Žlčové kamene: typy a ich zloženie

Žlčové kamene môžu mať rôzne zloženie a štruktúry. Hlavné typy žlčových kameňov sú:

1. Cholesterolové kamene: Cholesterolové kamene sú najbežnejším typom žlčových kameňov. Vznikajú, keď sa v žlči nahromadí priveľa cholesterolu a kryštalizuje. Cholesterolové kamene môžu byť žlté alebo zelené.

2. Pigmentové kamene: Pigmentové kamene sa tvoria z bilirubínu, pigmentu, ktorý vzniká pri rozpade červených krviniek. Môžu mať čiernu alebo hnedú farbu. Existujú dva typy pigmentových kameňov:

   • Bilirubínové kamene: Vznikajú z priameho bilirubínu a sú častejšie u pacientov s ochoreniami žlčových ciest.
   • Vápnikové bilirubínové kamene: Obsahujú vápenaté usadeniny a zvyčajne majú menšiu hustotu.

3. Zmiešané kamene: Zmiešané kamene, ako už názov napovedá, sú zložené zo zmesi cholesterolu a pigmentu. Môžu mať rôzne farby a textúry.

4. Žlčové bahenné kamene: Tento typ kameňov pozostáva z útvaru kameňa zachyteného v žlčovom bahne. Môžu byť tvrdé alebo mäkké a môžu mať rôzne veľkosti.

Žlčové kamene sa môžu líšiť v zložení a štruktúre, čo môže ovplyvniť ich klinický obraz a možné možnosti liečby. Žlčové kamene môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné a ich veľkosť sa môže pohybovať od malých kryštálov až po veľké kamene. Na určenie typu a charakteristík kameňov sa často používajú vyšetrenia, ako je ultrazvuk žlčníka a žlčovodov, počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenéza tvorby žlčových kameňov

Patogenéza je zložitá a zahŕňa niekoľko kľúčových bodov. Medzi hlavné štádiá patogenézy žlčových kameňov patria:

1. Nerovnováha zložiek žlče: Zdravá žlč obsahuje vodu, žlčové kyseliny, fosfolipidy a cholesterol. Ak je medzi týmito zložkami nerovnováha, najmä ak je cholesterol alebo žlčové kyseliny príliš vysoké, môže to prispieť k tvorbe žlčových kryštálov.
2. Tvorba kryštálov: Keď je medzi cholesterolom a žlčovými kyselinami nerovnováha, v žlči sa môžu začať tvoriť kryštály. Tieto kryštály môžu byť drobné a nepostrehnuteľné, ale ak nerovnováha pretrváva dlhší čas, môžu sa spojiť a zväčšiť.
3. Rast a zväčšovanie veľkosti kameňov: Kryštály v žlči môžu rásť a spájať sa, čím vytvárajú kamene rôznych veľkostí. Rast kameňov môže byť postupný a trvať mnoho rokov.
4. Zápal a príznaky: Keď kamene dosiahnu určitú veľkosť alebo upchajú žlčovody, môže to viesť k zápalu žlčníka alebo žlčovodov. Zápal môže spôsobiť príznaky, ako je bolesť v pravom hornom kvadrante brucha a ďalšie dyspeptické príznaky.
5. Komplikácie: V niektorých prípadoch môžu žlčové kamene spôsobiť komplikácie, ako je žltačka, pankreatitída (zápal pankreasu), choledocholitiáza (prítomnosť kameňov v spoločnom žlčovom ceste), infekcie a iné.

Patogenéza tvorby žlčových kameňov môže byť multifaktoriálna a závisí od rôznych faktorov vrátane genetickej predispozície, životného štýlu, stravovacích návykov a zdravotného stavu. Pochopenie tohto procesu pomáha pri vývoji preventívnych a terapeutických opatrení pre tých, ktorí sú vystavení riziku vzniku žlčových kameňov alebo sa s týmto ochorením už stretli.

Cholesterolové žlčové kamene

Cholesterolové kamene, najbežnejší typ žlčových kameňov, sú buď zložené iba z cholesterolu, alebo je cholesterol hlavnou zložkou kameňov. Žlčové kamene obsahujúce iba cholesterol sú zvyčajne veľké, biele alebo žltkasté, mäkké, pomerne ľahko sa rozpadajú a často majú vrstevnatú štruktúru. Mikroskopicky sú čisté cholesterolové kamene reprezentované početnými tenkými, dlhými, monohydrátovými kryštálmi cholesterolu, ktoré sú navzájom spojené mucín-glykoproteínmi s tmavými vláknami pozostávajúcimi z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubínu.

Zmiešané cholesterolové kamene obsahujú viac ako 50 % cholesterolu a sú o niečo častejšie ako čisté cholesterolové kamene. Zvyčajne sú menšie a častejšie sa ich vyskytuje viac.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pigmentové žlčové kamene

Pigmentové kamene tvoria 10 – 25 % všetkých žlčových kameňov u pacientov v Európe a Spojených štátoch, ale ich výskyt je výrazne vyšší u ázijských populácií. Rovnako ako cholesterolové kamene, aj pigmentové kamene sú častejšie u žien a zvyčajne sú malé, krehké, čiernej alebo tmavohnedej farby a ich výskyt sa zvyšuje s vekom.

Čierne pigmentové kamene

Čierne pigmentové kamene pozostávajú buď z čierneho polyméru - bilirubinátu vápenatého, alebo z polymérom podobných zlúčenín vápnika, medi a veľkého množstva mucínových glykoproteínov. Neobsahujú cholesterol. V kameňoch nie je možné zistiť žiadnu jasnú kryštalickú štruktúru. Častejšie sa vyskytujú u pacientov s cirhózou pečene, chronickými hemolytickými ochoreniami (hereditárna sférocytová alebo kosáčikovitá anémia, cievne protézy, umelé srdcové chlopne atď.). Tvoria približne 20 – 25 % žlčových kameňov a môžu migrovať do žlčovodov.

V mechanizme tvorby čiernych pigmentových kameňov je známa úloha pripisovaná presýteniu žlče nekonjugovaným bilirubínom a zmenám jej pH.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hnedé pigmentové kamene

Hnedé pigmentové kamene pozostávajú prevažne z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubínu (bilirubinát vápenatý, polymerizovaný menej ako v čiernych pigmentových kameňoch) s prídavkom rôzneho množstva cholesterolu a bielkovín. Tvorba hnedých pigmentových kameňov je spojená s prítomnosťou infekcie (cholecystitída, ascendentná cholangitída); mikroskopické vyšetrenie v nich odhaľuje bakteriálne cytoskelety. Kamene sa môžu tvoriť v žlčníku aj v žlčníkových kanálikoch a v druhom prípade sa tvoria častejšie ako kamene iného zloženia. V posledných desaťročiach sa zaznamenal pokles frekvencie pigmentových žlčových kameňov, čo mnohí výskumníci spájajú so znížením úrovne infekčných ochorení žlčových ciest.

V mechanizme tvorby kameňov sa veľký význam pripisuje hydrolýze bilirubínglukuronidu už v žlčovodoch pôsobením bakteriálnej beta-glukuronidázy s následnou precipitáciou bilirubínu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tvorba pigmentových kameňov

Čierne pigmentové kamene sa spravidla tvoria v žlčníku pacientov s cirhózou pečene (až 30 % pozorovaní), chronickou hemolýzou, chronickou pankreatitídou. Zloženie kameňov zahŕňa predovšetkým bilirubinát vápenatý, ako aj uhličitan vápenatý, fosforečnan vápenatý, mucín-glykoproteín (až 20 % hmotnosti) atď.

Ako je známe, bilirubín je hydrofóbna (nerozpustná vo vode) a potenciálne toxická látka, ktorá cirkuluje v plazme v pevne viazanej zlúčenine s albumínom a nemôže sa vylúčiť močom. Schopnosť tela vylučovať bilirubín je spojená s jeho odstránením z krvnej plazmy pečeňovými bunkami konjugáciou s kyselinou glukurónovou a následným vylúčením vo vode rozpustnej zlúčeniny do žlče - viazaného alebo priameho bilirubínu (bilirubín diglukuronid, bilirubín monoglukuronid). Zjednocujúcim faktorom predisponujúcim k tvorbe prvých pigmentových kameňov je zvýšené vylučovanie bilirubínových zlúčenín (najmä bilirubín monoglukuronidu) do žlče. Napríklad počas hemolýzy sa vylučovanie bilirubínových zlúčenín do žlče môže zvýšiť až 10-násobne.

V dôsledku narušenia acidifikácie v žlčníku (napríklad počas jeho zápalu) dochádza k presýteniu žlče uhličitanom a fosfátom vápenatým, čo sa v kyslom prostredí nevyskytuje a čo následne uľahčuje proces zrážania bilirubínových zlúčenín a následnú tvorbu kameňov. Je dôležité poznamenať, že u pacientov s čiernymi žlčovými kameňmi sa nezistilo žiadne narušenie motorickej funkcie žlčníka.

Predpokladá sa, že tvorba hnedých pigmentových kameňov je výsledkom anaeróbnej infekcie, pričom v kameňoch sa nachádzajú bakteriálne cytoskelety. Prítomnosť stázy žlče môže uľahčiť bakteriálnu infekciu, hromadenie hlienu a bakteriálnych cytoskeletov v žlčovodoch. Pôsobením enzýmov produkovaných enterobaktériami sa produkujú nekonjugované žlčové kyseliny (kyslá hydroláza) a z fosfolipidov sa produkujú kyseliny palmitové a stearové (fosfatáza A).

Aniónové produkty opísaného enzymatického procesu sa môžu viazať s vápnikom, čím vznikajú nerozpustné vápenaté soli a vedú k tvorbe žlčových kameňov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikácie

Žlčové kamene môžu spôsobiť rôzne komplikácie, ktoré môžu byť závažné a vyžadujú si lekársky zásah. Medzi najčastejšie komplikácie patria:

1. Žltačka: Kameň, ktorý blokuje žlčovody, môže spôsobiť žltačku. Žltačka sa vyznačuje žltým sfarbením kože a bielka (očného bielka) v dôsledku narušenia normálneho toku žlče a zvýšenej hladiny bilirubínu v krvi.
2. Pankreatitída: Zápal pankreasu (pankreatitída) môže byť spôsobený žlčovými kameňmi, ktoré blokujú spoločný žlčovod a narúšajú normálny tok tráviacich enzýmov. Pankreatitída môže spôsobiť silnú bolesť v hornej časti brucha, vracanie a ďalšie príznaky.
3. Choledocholitiáza: Kamene sa môžu presunúť zo žlčníka do spoločného žlčovodu, čo sa nazýva choledocholitiáza. To môže spôsobiť upchatie žlčovodu, čo následne vedie ku komplikáciám, ako je žltačka a pankreatitída.
4. Cholecystitída: Zápal žlčníka (cholecystitída) sa môže vyvinúť, ak žlčový kameň upchá alebo dráždi žlčník. To môže spôsobiť akútnu alebo chronickú bolesť v pravom hornom kvadrante brucha.
5. Absces pečene: Niekedy sa infekcia môže dostať do pečene cez žlčovody, čo spôsobí vznik abscesu pečene. Ide o závažnú komplikáciu, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.
6. Perforácia žlčníka: Žlčové kamene môžu zriedkavo spôsobiť perforáciu (prasknutie) steny žlčníka, čo vedie k syndrómu akútnej bolesti brucha vyžadujúcemu chirurgický zákrok.
7. Hnisavé kamene: Niektoré kamene sa môžu presunúť zo žlčníka do žlčovodov a spôsobiť opakované záchvaty bolesti spôsobenej žlčovými kameňmi.
8. Sepsa: Ak dôjde k infekcii alebo sa infekcia rozšíri v dôsledku upchatia žlčovodov, môže sa vyvinúť sepsa (závažné infekčné ochorenie).

Komplikácie žlčových kameňov môžu byť nebezpečné, preto je dôležité navštíviť lekára, ak máte príznaky alebo ste vystavení riziku ich vzniku. Liečba môže zahŕňať odstránenie žlčových kameňov a liečbu súvisiacich ochorení.