Trauma pažeráka

Mechanické poranenia pažeráka patria medzi najzávažnejšie poranenia, ktoré často končia smrťou aj napriek včasným a plne vykonaným liečebným opatreniam. Anatomické poranenia pažeráka (rany, ruptúry, perforácie cudzími telesami) sú v kompetencii hrudných chirurgov, tradične však nekomplikované cudzie telesá, chemické popáleniny pažeráka, niektoré typy jeho striktúr, ktoré nevyžadujú chirurgickú liečbu, naďalej liečia otorinolaryngológovia na celom svete, hoci iné chirurgické ochorenia pažeráka patria do rúk všeobecných a hrudných chirurgov a terapeutické ochorenia sú v kompetencii gastroenterológov.

Pre otorinolaryngológov majú vedomosti a zručnosti týkajúce sa poranení pažeráka, s ktorými sa stretávajú v ich každodennej praxi, nepochybný praktický význam. Rovnaký praktický význam má však aj otázka priamej a diferenciálnej diagnostiky tých poranení pažeráka, ktoré sú pod dohľadom hrudných chirurgov, pretože takíto pacienti často prichádzajú k ORL špecialistovi ako prví a život pacienta môže závisieť od toho, ako kompetentne tento špecialista stanoví predpokladanú diagnózu a cielene určí liečebnú taktiku. Preto by podľa nášho názoru mali byť všetci praktizujúci ORL lekári oboznámení so zoznamom možných traumatických poranení pažeráka a aspoň vo všeobecnosti poznať príznaky, ktoré sa pri týchto stavoch objavujú.

Táto klasifikácia je založená na veľkom množstve faktického materiálu (v rokoch 1968 až 1979 autori pozorovali 489 pacientov s rôznymi poraneniami pažeráka; v rovnakom období vyhľadalo pomoc v Inštitúte urgentnej starostlivosti N. V. Sklifosovského 56 595 pacientov so sťažnosťami na uviaznutie cudzích telies v pažeráku; u 5 959 pacientov bola prítomnosť cudzích telies potvrdená) a je uvedená s niekoľkými skratkami a textovými doplnkami a zmenami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčina poranenia pažeráka

Podľa tohto kritéria sa všetky mechanické poranenia pažeráka delia na poranenia spôsobené cudzími telesami, nástrojmi, spontánne, hydraulické a pneumatické ruptúry, poranenia spôsobené stlačeným vzduchom, strelné a bodné poranenia, tupé poranenia; krk, hrudník a brucho.

Uvedená klasifikácia odpovedá na mnohé otázky, ktoré vznikajú v probléme klinického popisu mechanických poranení pažeráka. Podľa pôvodu poranenia sa všetky poranenia pažeráka delia na vonkajšie a vnútorné. Medzi vonkajšie poranenia patria poranenia pažeráka, ktoré sa môžu vyskytnúť v jeho krčnej, hrudnej a brušnej časti. Ako vyplýva z uvedenej klasifikácie, tieto poranenia sa delia na izolované a kombinované.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Poranenia pažeráka

Izolované poranenia pažeráka (bodné, porezacie) sú zriedkavé; často sú kombinované s poškodením susedných tkanív a orgánov. Strelné poranenia pažeráka sú obzvlášť závažné.

Poranenia krčného pažeráka

Pri poškodení krčného pažeráka môže dôjsť k súčasnému poraneniu priedušnice, štítnej žľazy, veľkých ciev, rekurentného nervu a miechy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky poranenia pažeráka

Príznaky poranenia pažeráka sú nasledovné: bolesť pri prehĺtaní, sliny, krv a jedlo vytekajú z rany pri jedení. Subkutánny emfyzém sa môže často vyvinúť aj vtedy, keď sa kanál rany spája s hrtanom alebo krčnou priedušnicou. Akékoľvek poranenie pažeráka predstavuje vážne riziko infekčných a hnisavých komplikácií, ktoré sú zvyčajne spôsobené anaeróbnou infekciou. Ezofagitída sa často vyvíja do 24 hodín po poranení, periezofagitída na 2. deň a mediastinitída na 3. deň. Mediastinitída sa často vyvíja v dôsledku hnisavého úniku. Tieto komplikácie sú sprevádzané opuchom v oblasti krku a vyhladením jeho reliéfu, serózno-krvavým, potom hnisavým výtokom z rany, ostrou bolesťou v hrdle a krku pri otáčaní hlavy, ktorá sa zintenzívňuje pri zaklonení hlavy. To spôsobuje vynútenú flexiu v krčnej chrbtici. Telesná teplota dosahuje 39 °C, výsledný septický stav sa prejavuje silnou zimnicou, bledou pokožkou a srdcovou dysfunkciou. Celkový stav pacienta sa postupne zhoršuje.

Pri poranení hrudného pažeráka môže dôjsť k poraneniu srdca, pľúc, veľkých ciev mediastina, priedušnice a priedušiek, ktoré vo väčšine prípadov vedú buď k okamžitej smrti obete, alebo k závažným oneskoreným komplikáciám s rovnakým fatálnym koncom. Ak je pacient pri vedomí, sťažuje sa na bolesť na hrudníku pri prehĺtaní, ohýbaní a najmä pri naťahovaní hrudnej chrbtice. V soporóznom stave sa môže vyskytnúť krvavé vracanie. Pri poranení pažeráka v kombinácii s poškodením priedušnice alebo priedušiek sa vyvíja závažný syndróm mediastinálneho emfyzému s kompresiou pľúc, srdca a aorty. Rýchlo sa rozvíja mediastinitída, pleuritída, perikarditída, ktoré zvyčajne končia smrťou.

Rany brušného pažeráka sa môžu kombinovať s ranami žalúdka, parenchymatóznych orgánov brušnej dutiny, veľkých ciev. Pri takýchto ranách sa okrem syndrómu celkovej bolesti vyvíjajú príznaky peritonitídy, vnútorného krvácania a črevnej obštrukcie.

Morfologické zmeny v perforáciách pažeráka

Dynamika týchto zmien prechádza niekoľkými fázami.

Štádium serózneho zápalu sa vyznačuje rýchlo sa zvyšujúcim traumatickým edémom voľného periezofageálneho tkaniva, emfyzémom tkanív krku a mediastina. Komplikáciou mediastinálneho emfyzému môže byť ruptúra mediastinálnej pleury.

Štádium fibropurulentného zápalu nastáva 6-8 hodín po poranení: okraje pažerákovej rany sú pokryté fibrínovým povlakom a infiltrované leukocytmi. V pleurálnej dutine zodpovedajúcej strane poranenia sa tvorí reaktívny hemoragický výpotok. Často sa vyvíja primárny alebo sekundárny pneumotorax. Peptický faktor, ktorý vzniká pri vstupe žalúdočnej šťavy do mediastina, zintenzívňuje nekrotické a lytické procesy v mediastinálnom tkanive a prispieva k rýchlejšiemu priebehu mediastinitídy. Čo sa týka emfyzému, pri priaznivom priebehu pooperačného obdobia zvyčajne ustúpi do 8-10 dní a významne neovplyvňuje ďalší priebeh procesu.

Štádium hnisavého vyčerpania a neskorých komplikácií je podľa citovaných autorov charakterizované tzv. hnisavou resorpčnou horúčkou a vyčerpaním rany. V tomto štádiu, 7-8 dní po perforácii, dochádza k šíreniu hnisavého výtoku, čo má za následok sekundárny pleurálny empyém, hnisavú perikarditídu a tvorbu abscesu pľúcneho tkaniva. Takíto pacienti zomierajú na erózne krvácanie z veľkých ciev mediastina, ku ktorému dochádza v dôsledku silného fibrinolytického účinku hnisavého exsudátu. Medzi neskoršie komplikácie daného patologického stavu patrí hnisavá fibrinózna perikarditída, ktorá sa vyskytuje pri perforáciách dolnej tretiny pažeráka, ako aj v prípadoch, keď falošný priechodový kanál prechádza v tesnej blízkosti perikardu.

Štádium reparácie (hojenia) zvyčajne nastáva po otvorení, vyprázdnení a drenáži abscesu, najmä ak je hnisavé ložisko obmedzené alebo zapuzdrené.

Uzavreté poranenia pažeráka

Uzavreté poranenia pažeráka sú veľmi zriedkavé a vyskytujú sa pri ťažkých pomliaždeninách a stlačeniach hrudníka a brušnej dutiny v dôsledku dopravných nehôd, pádov z výšky, pri práci pri nedodržiavaní bezpečnostných opatrení medzi pohybujúcimi sa jednotkami. Uzavreté poranenia pažeráka sa môžu kombinovať s ruptúrami pečene, sleziny, žalúdka, hrubého čreva, brušnej aorty, čo výrazne zhoršuje celkový stav pacienta a často vedie k smrti na mieste nehody v dôsledku masívneho vnútorného krvácania a traumatického šoku. Reparatívna fáza trvá od 3 týždňov do 3 mesiacov a nezávisí ani tak od veľkosti abscesovej dutiny v periezofageálnom tkanive, ako od veľkosti steny pažeráka, pretože k zotaveniu môže dôjsť až po ukončení vtekania obsahu pažeráka do mediastina.

Defekt pažeráka sa uzavrie sekundárnym úmyslom. Nezošité defekty väčšie ako 1,5 cm sú nahradené jazvovým tkanivom, čo následne vedie k deformáciám pažeráka a tvorbe divertikúl s ich inherentnou dysfunkciou.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikácia mechanických poranení pažeráka

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lokalizácia poranenia

Podľa úrovne: krčné, hrudné, brušné časti pažeráka a ich kombinácia.

Poranenia krčného pažeráka sú najčastejšie a vznikajú v dôsledku zakliesnenia cudzích telies alebo neúspešného pokusu o ich odstránenie. Pri bougienage sú poranenia pažeráka lokalizované v hrudnom pažeráku, pri kardiodilatácii - v supradiafragmatickom a brušnom oddelení. Najnebezpečnejšou manipuláciou je „slepá“ bougienage pažeráka, ktorá často spôsobuje viacnásobné perforácie v dôsledku straty elasticity jeho steny. Zapojením stien do patologického procesu: predná, zadná, pravá, ľavá, ich kombinácie, kruhové poškodenie. Predná stena je poškodená relatívne zriedkavo. Cudzie telesá najčastejšie poranujú bočné steny. Inštrumentálne ruptúry krčného pažeráka sa najčastejšie nachádzajú na zadnej stene, hrudného pažeráka - na pravej stene. Hydraulické ruptúry sa pozorujú na pravej stene strednej tretiny hrudného pažeráka, spontánne - v dolnej tretine tohto oddelenia a častejšie na ľavej. Kruhové poranenia, charakterizované ruptúrami pažeráka, sa vyskytujú pri tupých poraneniach hrudníka a brucha.

Hĺbka poranenia

• Nepenetrujúce poranenia (odreniny, ruptúry sliznice a submukóznej vrstvy pokožky hlavy, submukózne hematómy) sú najčastejším typom poranenia pažeráka a sú spojené s cudzími telesami alebo hrubou manipuláciou s nástrojmi. Penetrujúce poranenia (perforácie, priechodné rany) môžu byť spôsobené rovnakým mechanizmom ako neprenikajúce alebo strelnými poraneniami. V závislosti od mechanizmu môžu byť poranenia izolované alebo kombinované s poškodením susedných orgánov a anatomických štruktúr. Mechanizmus poranenia
• Bodné, rezné, tržné, strelné rany, preležaniny s perforáciou, kombinované.
• Poškodenie cudzími telesami sa najčastejšie prejavuje ako bodná rana a oveľa menej často ako rezná rana, ktorá vzniká v dôsledku zakliesnenia dvojsečnej čepele do pažeráka. Inštrumentálne poškodenie sa prejavuje ako tržné rany a intraoperačné poškodenie ako lineárne rany s hladkými okrajmi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Stav steny pažeráka

• Jazvová stena postihnutá kŕčovými žilami, hlbokými chemickými popáleninami alebo rakovinou.

Výber tohto klasifikačného znaku má veľký praktický význam, pretože priebeh poranenia a chirurgická taktika do značnej miery závisia od: predchádzajúceho stavu stien pažeráka. Najmä hnisavé komplikácie v prípade ruptúry jazvového pažeráka sa vyvíjajú neskôr ako v prípade ruptúry nezmenenej steny. Okrem toho je pažerák s výraznými jazvovými zmenami funkčne chybným orgánom, ktorý stratil svoju elasticitu a poddajnosť - také dôležité vlastnosti pre bezpečné vykonávanie inštrumentálnych manipulácií. V prípade kŕčových žíl existuje riziko silného krvácania a v prípade poškodenia steny pažeráka rakovinovým nádorom existuje značná pravdepodobnosť jeho perforácie počas ezofagoskopie s rigidným ezofagoskopom.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Súvisiace poškodenie

• Perforácia steny pažeráka s komplexným priebehom bez poškodenia susedných orgánov.

Tieto poranenia sa týkajú iba pažeráka a vznikajú pri jeho perforácii cudzími telesami, balónikovými sondami, ezofagoskopom, bougie, bioptickou sondou, endotracheálnou trubicou, žalúdočnou sondou a sú vždy sprevádzané výskytom tzv. falošného priechodu rôznej dĺžky s deštrukciou periezofageálneho tkaniva krku alebo mediastina. Perforácia steny pažeráka s poškodením mediastinálnej pleury.

Takéto poškodenia môžu byť lokalizované vpravo, vľavo alebo byť bilaterálne. Môžu byť kombinované s poškodením tracheobronchiálneho stromu, veľkých ciev.

[ 32 ], [ 33 ]

Diagnóza traumy pažeráka

Diagnostika poranenia pažeráka je mimoriadne dôležitou fázou v opatreniach na liečbu tohto poranenia. Faktor včasnej diagnostiky so stanovením príčiny, veľkosti a hĺbky lézie pažeráka je mimoriadne dôležitý, pretože od toho závisí charakter lekárskej starostlivosti. Všeobecne sa akceptuje nasledujúca postupnosť diagnostických opatrení: prehľadová fluoroskopia krku a zadného mediastina, rádiologické vyšetrovacie metódy s kontrastom, diagnostická ezofagoskopia, punkcia pleurálnej dutiny. Výsledky týchto vyšetrení, ako aj anamnéza, posúdenie okolností, ktoré viedli k syndrómu poranenia pažeráka, a charakter klinického priebehu umožňujú diferenciálnu diagnostiku medzi rôznymi typmi poranení pažeráka, ako aj medzi nimi a inými formami ochorení pažeráka.

Počas všeobecného röntgenového vyšetrenia sú v periezofageálnom tkanive viditeľné vzduchové bubliny; tento jav sa nazýva hlboký emfyzém. Pneumotorax a hydrotorax naznačujú poškodenie pohrudnice.

Pri vykonávaní rádiografických vyšetrovacích metód s kontrastom niektorí hrudní chirurgovia a rádiológovia uprednostňujú kontrastné látky na báze oleja s obsahom jódu. Avšak pri úzkom perforačnom trakte olejový roztok nie vždy preniká doň kvôli svojej viskozite, čo neumožňuje diagnostikovať poškodenie. Okrem toho, keď sa tieto lieky dostanú do kontaktu s mediastinálnym tkanivom, pevne sa naň fixujú a je oveľa ťažšie ich zmyť ako suspenziu síranu bárnatého. Najprijateľnejšie sú vo vode rozpustné zlúčeniny obsahujúce di- a trijód, ktoré sa rozšírili v diagnostike ruptúr pažeráka. Nedráždia mediastinálne tkanivo a vďaka nízkej viskozite dobre prenikajú aj do malých defektov rany. Ako poznamenali B. D. Komarov a kol. (1981), tieto kontrastné látky sa rýchlo vstrebávajú, čo ich robí nevyhnutnými v prípadoch obštrukcie pažeráka a podozrenia na ezofageálno-respiračné fistuly, majú baktericídny účinok a môžu sa opakovane používať pri dynamickom monitorovaní procesu hojenia poškodenej oblasti v pooperačnom období.

Pri použití rádiologických vyšetrovacích metód s kontrastom je možné zistiť poškodenie sliznice, uvoľňovanie kontrastnej látky za kontúru pažeráka, určiť polohu, smer a veľkosť falošného priechodu, jeho vzťah k lúmenu pažeráka, mediastinálnej pleury, bránice, retroperitoneálneho priestoru. Toto všetko má rozhodujúci význam pri výbere liečebnej taktiky.

Diagnostická ezofagoskopia pri poraneniach pažeráka nie je taká rozšírená ako röntgenové vyšetrenie. Dôvody sú nasledovné: ezofagoskopiu nie je vždy možné vykonať kvôli závažnosti stavu pacienta; po tejto manipulácii sa stav vždy zhorší. Tieto prekážky sa eliminujú pomocou intratracheálnej anestézie so svalovou relaxáciou, ktorá umožňuje starostlivo a pokojne vyšetriť pažerák po celej jeho dĺžke a presne určiť miesto, veľkosť a hĺbku poranenia. Diagnostická ezofagoskopia má nielen diagnostickú, ale aj terapeutickú hodnotu, pretože sa dá použiť na odstránenie krvi a iných hmôt nahromadených v mediastíne z falošného priechodu, ako aj na zavedenie sondy do žalúdka.

Punkcia pleurálnej dutiny je neoddeliteľnou súčasťou predoperačnej prípravy ako terapeutické a diagnostické opatrenie. Jej úloha sa zvyšuje pri neskorej diagnostike perforácie pažeráka. Detekcia častíc potravy a žalúdočnej šťavy v punkcii potvrdzuje diagnózu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferenciálna diagnostika mechanických poranení pažeráka

V diferenciálnej diagnostike treba mať na pamäti, že pri otvorenej traume krku a hrudníka sa diagnóza poškodenia pažeráka stanoví počas primárnej chirurgickej liečby: pri intraoperačnej traume sa poškodenie pažeráka zvyčajne zistí počas operácie (manipulácia - sondáž, ezofagoskopia s rigidným ezofagoskopom); poškodenie pažeráka pri uzavretej traume hrudníka alebo brucha možno diagnostikovať iba rádiologicky, pretože v klinickom obraze prevládajú príznaky traumatického šoku.

Keď sa hrudný pažerák pretrhne, príznaky poranenia pažeráka, ktoré vznikajú, sa môžu podobať mnohým akútnym ochoreniam kardiovaskulárneho systému, dýchacích orgánov a hrudnej steny, ktorých výskyt je sprevádzaný syndrómom silnej bolesti (infarkt myokardu, disekujúca aneuryzma aorty, pleuropneumónia, spontánny pneumotorax, interkostálna neuralgia).

Uzavretá trauma hrudníka s ruptúrou pažeráka má v klinickom obraze určitú podobnosť s ruptúrou bránice. Ako ukazuje klinická prax, vzhľadom na to, že údaje z fyzikálneho vyšetrenia (tachykardia, hypotenzia, hydro- a pneumotorax), ako aj ďalší priebeh procesu (zvýšená intoxikácia, zvýšená telesná teplota, soporózny a kómatózny stav) nemajú špecifické príznaky poškodenia pažeráka, diferenciálna diagnostika v prípade jeho traumatickej ruptúry sa nedá s dostatočne vysokou pravdepodobnosťou vykonať pri väčšine vyššie uvedených ochorení. Ako však zdôrazňujú B. D. Komarov a kol. (1981), jasná anamnéza (vracanie so spontánnymi a hydraulickými ruptúrami, cudzie telesá alebo endoskopické manipulácie) umožňuje podozrenie na poškodenie pažeráka. Toto podozrenie možno potvrdiť alebo vyvrátiť iba röntgenovým vyšetrením pacienta, ale ak toto vyšetrenie neposkytne jasnú odpoveď na stav steny pažeráka, vykoná sa ezofagoskopia.

Ruptúra dolnej tretiny hrudného pažeráka a brušného pažeráka sa prejavuje príznakmi veľmi podobnými príznakom perforácie dutých orgánov brušnej dutiny, najmä perforovaného žalúdočného vredu.

Podľa B. D. Komarova a kol. (1981) by sa diferenciálna diagnostika ruptúr pažeráka mala vykonávať nielen pri ochoreniach, ako je pľúcna embólia a strangulovaná bráničná hernia, ale aj pri akútnych ochoreniach brušných orgánov (perforácia dutého orgánu, akútna pankreatitída a cholecystitída, trombóza mezenterických ciev).

V diferenciálnej diagnostike poranení pažeráka treba mať na pamäti určitú podobnosť s Hammanovým syndrómom, ktorý sa vyskytuje u rodiacich žien počas pôrodu: subkutánny emfyzém, pneumotorax, dýchavičnosť, cyanóza, poruchy krvného obehu, bolesť, extrakardiálne šelesty synchrónne so srdcovými kontrakciami. Rádiologicky - vzduch v mediastine.

Na pozadí primárnych príznakov spojených s ruptúrou pažeráka vznikajú značné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike akútnej mediastinitídy v dôsledku traumy pažeráka z chronickej sklerotizujúcej mediastinitídy, ktorá je dôsledkom dlhodobých zápalových procesov v hrudnej dutine a mediastine (nešpecifická pneumónia, bronchiektázia, pneumokonióza atď.) a je charakterizovaná difúznou infiltráciou mediastina, na pozadí ktorej možno rádiograficky určiť ložiská kalcifikácie. Tieto ložiská môžu simulovať únik kontrastnej látky za kontúry pažeráka, ak sa im pri všeobecnej fluoroskopii mediastina nevenuje náležitá pozornosť.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Liečba poranenia pažeráka

Liečba traumy pažeráka sa delí na neoperačnú a chirurgickú. Pri určovaní liečebnej taktiky a výbere jej metódy sa zohľadňuje príčina poranenia, jeho mechanizmus, morfologické znaky poškodených tkanív, lokalizácia, stav periezofageálneho tkaniva a čas, ktorý uplynul od poranenia pažeráka.

Neoperačná liečba traumy pažeráka je spravidla indikovaná u pacientov s neprenikajúcimi poraneniami pažeráka, perforáciami pažeráka cudzím telesom a inštrumentálnymi poraneniami pažeráka.

V prípade neprenikajúceho poškodenia pažeráka vzniká potreba hospitalizácie a nechirurgickej liečby, keď sa počas ezofagoskopie a röntgenového vyšetrenia zistia viacnásobné a hlboké odreniny sliznice a submukóznej vrstvy, sprevádzané edémom paraezofageálneho tkaniva krku a mediastinálneho tkaniva. Podľa B. D. Komarova a kol. (1981) sa pri povrchových odreninách sliznice bez výrazného edému paraezofageálneho tkaniva môžu pacienti podrobiť ambulantnej liečbe, ktorá v prevažnej väčšine prípadov vedie k zotaveniu. Odporúča sa jesť jemné teplé jedlo, slizničné odvary, užívať rozšľahaný surový vaječný bielok, piť malé porcie odvarov z ľubovníka bodkovaného, liečivého harmančeka a iných bylín s antiseptickými vlastnosťami, ktoré nie sú schopné dráždiť sliznicu. Pri tejto forme domácej liečby by mal byť pacient informovaný o možnom výskyte príznakov komplikácií existujúceho poranenia (zvýšená bolesť, ťažkosti s prehĺtaním, zimnica, zvýšená telesná teplota). Ak sa vyskytnú, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Ako uviedli vyššie uvedení autori, podľa ich pozorovaní sa u 1,8 – 2 % pacientov s nepenetrujúcimi poraneniami pažeráka z 372 po 5 – 6 dňoch vytvorili abscesy v periezofageálnom tkanive bezprostredne susediacom so zónou nepenetrujúceho poranenia.

Pri perforácii pažeráka cudzím telesom prenikajúcim do periezofageálneho tkaniva vždy dochádza v tejto oblasti k zápalovému procesu, ktorý je obmedzený na malú oblasť priliehajúcu k poškodenej stene pažeráka v prvý deň po poranení. Použitie masívnych dávok antibiotík počas tohto obdobia vedie vo väčšine prípadov k obmedzeniu zápalu a následne k zotaveniu. Indikácie na drenáž obmedzeného abscesu vytvoreného na pozadí antibakteriálnej liečby sa objavili iba v 5 – 8 % prípadov. Adekvátna drenáž abscesu tiež vedie k zotaveniu.

Prítomnosť cudzieho telesa v lúmene poškodeného pažeráka spôsobuje masívnu infekciu periezofageálnych tkanív a rozvoj flegmonózneho (často hnilobného) zápalu. Pokusy o nechirurgickú liečbu takýchto pacientov sú chybné, pretože oneskorenie chirurgického zákroku vedie k rozvoju difúznej mediastinitídy s nepredvídateľnými následkami.

V prípade inštrumentálnych poranení pažeráka je nechirurgická liečba traumy pažeráka možná iba za prítomnosti účinného odtoku hnisavého výtoku z poškodenej oblasti do lúmenu pažeráka, keď ruptúra jeho steny nie je väčšia ako 1-1,5 cm a nie je sprevádzaná poškodením okolitých orgánov a mediastinálnej pleury a falošný priechod v tkanive krku alebo mediastina nepresahuje 2 cm. V prípade inštrumentálnych ruptúr jazvovo zmenenej steny pažeráka, pri ktorých falošný priechod nepresahuje 3 cm, je možná aj nechirurgická liečba, pretože sklerotické zmeny v periezofageálnom tkanive, sprevádzajúce sklerózu pažeráka, zabraňujú šíreniu zápalového procesu.

Neoperačná liečba traumy pažeráka a zodpovedajúcich indikácií sa zvyčajne vykonáva buď na chirurgickom hrudníku, alebo na ORL oddelení, najmä ak bolo na ORL oddelení odstránené nekomplikované (nepenetrujúce) cudzie teleso, ktoré zanechalo poškodenie vyžadujúce iba nechirurgickú liečbu.

Z hľadiska metodiky pozostáva nechirurgická liečba traumy pažeráka, vykonávaná podľa príslušných indikácií v nemocničných podmienkach, z masívnej antibiotickej terapie a obmedzenia alebo vylúčenia perorálnej výživy na určité obdobie.

V prípade neprenikajúcich poranení pažeráka, ktoré nevyžadujú úplné vylúčenie perorálnej výživy, sa spolu s antibiotikami predpisuje perorálny roztok penicilínu (1 milión jednotiek v 200 ml vody) alebo roztok furacilínu 1:5000, ktorého účelom je umyť hlboké odreniny a rany na pokožke hlavy od fibrínu, hnisu a zvyškov jedla.

V prípade penetrujúcich poranení pažeráka sa dávka antibiotík zvyšuje na maximum, perorálna výživa sa vylučuje, kým sa defekt steny pažeráka nezahojí. Taktika liečby pacienta s takýmto poranením pažeráka by podľa odporúčaní B. D. Komarova a kol. mala byť nasledovná. Ak sa očakáva hojenie do týždňa, čo sa zvyčajne vyskytuje pri bodných ranách cudzím telesom, inštrumentálnych poraneniach do 5-8 mm s falošným priechodom rovnakej dĺžky, potom sa pacienti môžu počas tohto obdobia liečiť plnou parenterálnou výživou. V takýchto prípadoch by pacienti mali dostať 2000-2500 ml rôznych roztokov, vrátane 800 ml 10% roztoku glukózy s inzulínom (16 U), 400 ml 10% roztoku Aminozolu alebo Aminonu, 400 ml vyváženého roztoku elektrolytov a vitamínov. Nedostatok aminokyselín sa kompenzuje intravenóznym podaním Amnoplasmalu E.

Ak sa očakáva dlhé hojenie poranenia pažeráka, napríklad pri preležanine jazvovo deformovanej steny pažeráka, inštrumentálnej ruptúre väčšej ako 1 cm s falošným priechodom rovnakej dĺžky, pacienti by mali byť okamžite prevedení na sondovú výživu. Na to sa používajú iba tenké silikónové sondy, ktoré môžu byť v pažeráku až 4 mesiace bez podráždenia sliznice a bez toho, aby pacientovi spôsobovali akékoľvek nepohodlie. Kŕmenie sa vykonáva cez lievik alebo pomocou injekčnej striekačky na umývanie dutín produktmi krémovej konzistencie, vrátane pyré a varenej zeleniny, vývarov, fermentovaných mliečnych výrobkov. Po kŕmení sa má sonda umyť prepustením 100 – 150 ml prevarenej vody izbovej teploty. V prípade rozsiahleho poškodenia pažeráka, ktoré si vyžaduje rekonštrukčné chirurgické zákroky, sa pacient kŕmi gastrostómiou.

Liečba poranení pažeráka, ktoré nemožno liečiť nechirurgicky, spočíva v urgentnom chirurgickom zákroku, ktorý v závislosti od stupňa poranenia vykonáva chirurg špecializujúci sa na krčnú chirurgiu, hrudný chirurg alebo brušný chirurg. V závažných prípadoch sa pažerák obnaží v oblasti krku, vykoná sa mediastinotómia alebo laparotómia a diafragmotómia. V prípade poranenia krčného pažeráka sa rana jeho steny zašije, pričom zostávajúce tkanivá rany zostanú nezašité a dutina rany sa odvodní. Po operácii sa pacient uloží na lôžko so zníženou hlavou, aby sa zabránilo zatečeniu obsahu rany vrátane zápalového exsudátu (hnisu) do mediastina. Výživa sa vykonáva cez hadičku zavedenú cez nos; v obzvlášť závažných prípadoch sa aplikuje gastrostómia. Piť a jesť je 3 dni zakázané. Predpisujú sa antibiotiká.

V prípade mediastinitídy, pleuritídy alebo peritonitídy je indikovaná mediastinotómia, pleurotomia a laparotómia, ktoré vykonávajú príslušní špecialisti na príslušných oddeleniach.