Subarachnoidné krvácanie

Subarachnoidné krvácanie - náhle krvácanie do subarachnoidného priestoru. Najčastejšou príčinou spontánneho krvácania je prasknutie aneuryzmy. Subarachnoidné krvácanie sa prejavuje náhlou akútnou bolesťou hlavy, zvyčajne so stratou alebo poškodením vedomia. Často sa často pozorujú sekundárne vaskulárne spazmy (vyvolávajúce fokálnu cerebrálnu ischémiu), fenomény meningizmu a hydrocefalus (vedúce k pretrvávajúcej bolesti hlavy a letargii). Diagnóza sa vykonáva na základe výsledkov CT a analýzy CSF. Lekárska starostlivosť - neurochirurgická intervencia a symptomatická liečba - sa poskytuje v špecializovaných centrách.

Subarachnoidné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku uvoľnenia krvi z roztrhnutej aneuryzmy do priestoru medzi arachnoidom a pia mater. Najčastejšou príčinou subarachnoidného krvácania je traumatické poranenie mozgu, ale traumatické subarachnoidné krvácanie sa považuje za nezávislú nozológiu. Spontánne (primárne) subarachnoidné krvácanie v približne 85% prípadov je spôsobené ruptúrou intrakraniálnych aneuryziem, najčastejšie vrodených sakrálnych alebo hroziacich. Krvácanie sa môže spontánne zastaviť. Ruptúra aneuryzmy môže nastať v každom veku, ale častejšie sa vyskytuje vo veku 40-65 rokov. Menej časté príčiny sú mykotické aneuryzmy, arteriovenózne malformácie a ochorenia s hemoragickým syndrómom.

Krv vstupujúca do subarachnoidného priestoru spôsobuje podráždenie meningeálnych membrán, aseptickú meningitídu a zvýšenie intrakraniálneho tlaku počas niekoľkých dní alebo týždňov. Sekundárny vaskulárny spazmus môže viesť k fokálnej cerebrálnej ischémii; u približne 25% pacientov sa vyvinú príznaky TIA alebo ischemická cievna mozgová príhoda. Najvýraznejší mozgový edém a riziko vaskulárneho spazmu s následným vznikom miest infarktu (opuch mozgu) sa pozoruje medzi 72 hodinami a 10 dňami po krvácaní. Často sa vyvíja sekundárny akútny hydrocephalus. Niekedy sa opakuje ruptúra aneuryzmy a opakované krvácanie, najčastejšie počas prvého týždňa ochorenia. 

Kódy ICD-10:

I60.0-I60.9. Subarachnoidné krvácanie.

Podľa registrov cievnych mozgových príhod v rôznych krajinách je výskyt subarachnoidného krvácania 14-20 na 100 000 obyvateľov ročne. Podiel subarachnoidného krvácania medzi inými typmi mŕtvice nepresahuje 5%. Subarachnoidné krvácanie môže nastať v každom veku, ale najčastejšie sa vyskytuje v 40-60 rokoch.

[1]

Čo spôsobuje subarachnoidné krvácanie?

Príčiny subarachnoidného krvácania sú rôznorodé, ale najčastejšie je výsledkom ruptúry mozgových aneuryziem, predstavuje 70-80% všetkých subarachnoidných hemorágií. Choroby, pre ktoré je možné subarachnoidné krvácanie, sú uvedené nižšie.

• Primárne vaskulárne ochorenia centrálneho nervového systému:
  • arteriálna aneuryzma mozgových ciev;
  • vaskulárne malformácie centrálneho nervového systému (arterio-venózne malformácie, kavernómy, arterio-venózne fistuly);
  • abnormality cievneho systému mozgu (Nisimoto ochorenie, exfoliačný mozgový aneuryzmus).
• Sekundárna vaskulárna patológia centrálneho nervového systému:
  • arteriálnej hypertenzie;
  • vaskulitída;
  • ochorenia krvi;
  • porušením systému zrážania krvi pri užívaní antikoagulancií, antitrombocytov, antikoncepcií a iných liekov.

Ak nie je možné stanoviť etiologický faktor subarachnoidného krvácania, použite pojem "subarachnoidné krvácanie neznámeho pôvodu". Takéto krvácania predstavujú približne 15%.

Symptómy subarachnoidného krvácania

Akútne intenzívne vrcholy bolesti hlavy v priebehu niekoľkých sekúnd. V čase prasknutia aneuryzmy alebo bezprostredne po ňom dochádza často k krátkodobej strate vedomia; niekedy sa to stane po niekoľkých hodinách. Pacienti sa správajú veľmi nepokojne, sú možné kŕče. Niekedy sa fokálne neurologické príznaky spoja s obrazom lézie, ktoré sa môže stať nezvratným v priebehu niekoľkých minút alebo hodín. V prvých hodinách ochorenia v neprítomnosti výrazného edému a syndrómu penetrácie cerebelárneho tonzilu sa tuhosť krčných svalov nevykazuje. Ale počas prvých dní s rozvojom chemickej meningitídy a zvýšením podráždenia mozgových blán, stredne ťažkých alebo ťažkých symptómov meningizmu, zvracania, bilaterálnych patologických plantárnych reflexov, zmien frekvencie pulzu a respirácie. Horúčka, dlhotrvajúce bolesti hlavy a zmätenosť môžu pretrvávať 5-10 dní. Sekundárny hydrocefalus môže spôsobiť bolesti hlavy, omráčenie a motorické poruchy, ktoré pretrvávajú niekoľko týždňov. Opakujúce sa krvácanie môže zhoršiť existujúce príznaky a pridať nové.

Subarachnoidné krvácanie sa vyvíja akútne, bez akýchkoľvek prekurzorov a je charakterizované výskytom náhlej intenzívnej difúznej bolesti hlavy typu „rana“, „šírenia horúcej tekutiny v hlave“, nevoľnosti, vracania. Typická je krátkodobá strata vedomia a rýchly rozvoj meningálneho syndrómu v neprítomnosti fokálnych neurologických porúch. Dlhodobá strata vedomia indikuje závažné krvácanie, zvyčajne s prelomom krvi do ventrikulárneho systému a rýchlou adherenciou fokálnych symptómov k subarachnoidnému parenchymálnemu krvácaniu.

Meningeálne symptómy a meningálny syndróm sú hlavným diferenciálnym diagnostickým znakom subarachnoidného krvácania. V závislosti od mohutnosti subarachnoidného krvácania môžu byť vyjadrené v rôznych stupňoch a pretrvávajú od niekoľkých dní do 3-4 týždňov.

Spolu s rozvojom neurologických symptómov môže byť subarachnoidné krvácanie sprevádzané rôznymi viscero-vegetatívnymi poruchami.

Najčastejšie v čase krvácania sa zaznamenáva zvýšenie krvného tlaku. Zvýšenie arteriálneho tlaku je reakciou na stresovú situáciu, ktorá má zároveň kompenzačný charakter, pretože zabezpečuje udržanie cerebrálneho perfúzneho tlaku v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie, ku ktorej dochádza v čase subarachnoidného krvácania. Vysoký krvný tlak v čase krvácania, najmä u pacientov trpiacich arteriálnou hypertenziou, môže spôsobiť chybnú interpretáciu akútneho stavu ako hypertenznej krízy.

V prípadoch závažného subarachnoidného krvácania sa môžu vyskytnúť srdcové a respiračné poruchy.

V akútnom štádiu subarachnoidného krvácania sa často pozoruje zvýšenie telesnej teploty až na febrilné počty a rozvoj leukocytózy. Tieto príznaky môžu byť nesprávne interpretované ako príznaky infekčného ochorenia.

Závažnosť stavu pacienta v čase subarachnoidného krvácania a ďalší priebeh ochorenia závisí predovšetkým od mohutnosti krvácania a jeho etiológie. Subarachnoidné krvácania sú najťažšie, keď sa aneuryzmy mozgových ciev roztrhnú.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikácia subarachnoidného krvácania

Subarachnoidné krvácanie sa klasifikuje podľa etiologického faktora a prevalencie. Toto je možné len na základe údajov CT alebo MRI. Toto berie do úvahy tak masivitu krvácania, ako aj jeho kombináciu s inými zložkami intrakraniálneho krvácania - parenchymálneho a ventrikulárneho. V závislosti od tohto faktora sa izolujú izolované subarachnoidné krvácanie, subarachnoidné parenchymálne, subarachnoidno-ventrikulárne a subarachnoidno-parenchymálne-komorové krvácanie. Vo svetovej praxi je rozšírená klasifikácia subarachnoidného krvácania, ktorú navrhol M. Fisher (1980). Charakterizuje prevalenciu subarachnoidného krvácania podľa výsledkov CT

Klasifikácia krvácania M. Fisherom (1980)

Gradácie	Krvný CT
1	Žiadne známky krvi
2	Difúzne alebo vertikálne zrazeniny s hrúbkou menej ako 1 mm
3	Miestne zrazeniny alebo zvislé vrstvy viac ako 1 mm hrubé
4	Intracerebrálna alebo intraventrikulárna zrazenina v prítomnosti alebo neprítomnosti difúzneho subarachnoidného krvácania

[9], [10], [11], [12]

Diagnóza subarachnoidného krvácania

Klinická diagnóza subarachnoidného krvácania musí byť potvrdená inštrumentálnymi štúdiami. Najspoľahlivejšia a cenovo dostupná metóda diagnózy subarachnoidného krvácania zatiaľ zostáva lumbálnou punkciou. Alkohol s subarachnoidným krvácaním je intenzívne zafarbený krvou. Prísada krvi v mozgovomiechovom moku, postupne klesajúca, pretrváva 1-2 týždne od nástupu ochorenia. V budúcnosti dostane CSF xantochrómnu farbu.

Pacienti s bedrovou punkciou v bezvedomí by sa mali vykonávať s veľkou opatrnosťou z dôvodu rizika dislokácie mozgu.

Diagnóza sa vykonáva na základe charakteristických príznakov a je potvrdená výsledkami výpočtovej tomografie vykonanej čo najrýchlejšie pred tým, ako sa poškodenie stane nezvratným. Citlivosť CT bez kontrastu pri detekcii subarachnoidného krvácania presahuje 90%. Falošne negatívne výsledky sú možné len s malým množstvom krvi, ktoré vytečie. Ak je CT vyšetrenie negatívne, alebo nie je možné ho vykonať u pacienta s klinickou diagnózou subarachnoidného krvácania, vykoná sa lumbálna punkcia. Lumbálna punkcia je však kontraindikovaná v prípade podozrenia na zvýšený intrakraniálny tlak, pretože náhly pokles tlaku CSF môže vyrovnať tamponový účinok krvnej zrazeniny na roztrhnutú aneuryzmu, čo spôsobuje krvácanie.

V prípade subarachnoidného krvácania CSF uniká pod zvýšeným tlakom, obsahuje veľké množstvo červených krviniek alebo má xantochrómne farbenie. Erytrocyty v CSF sa môžu dostať po traumatickej lumbálnej punkcii, čoho dôkazom je postupné znižovanie intenzity farby v každej nasledujúcej skúmavke s cerebrospinálnou tekutinou získanou v priebehu jednej lumbálnej punkcie. Po 6 alebo viac hodinách po hemorágii sú erytrocyty zničené, a preto cerebrospinálna tekutina získava xantochrómne sfarbenie a mikroskopické vyšetrenie CSF centrifugátu odhalí zubaté erytrocyty. Ak sú výsledky pochybné, lumbálna punkcia by sa mala opakovať po 8-12 hodinách, za predpokladu, že došlo k krvácaniu. Keď sa potvrdí subarachnoidné krvácanie, indikuje sa okamžitá cerebrálna angiografia na vyhodnotenie všetkých 4 hlavných arteriálnych ciev mozgu, pretože sú možné viaceré aneuryzmy.

Subarachnoidné krvácanie môže viesť k zmenám v EKG (elevácia alebo depresia segmentu ST), ktoré imitujú infarkt myokardu, čo uľahčuje mdloby pacienta. Ďalšie možnosti neurogénnych zmien EKG môžu byť predĺženie QRS alebo QT intervalov a symetrická inverzia špičatých alebo hlbokých T zubov .

Pre diagnostiku angiospazmu - jednej z komplikácií subarachnoidného krvácania - aplikujte transkraniálny Doppler. Táto štúdia vám umožňuje identifikovať angiospazmus v cievach mozgu, určiť jeho prevalenciu a závažnosť.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Liečba subarachnoidného krvácania

Ak je to možné, subarachnoidné krvácanie by sa malo liečiť v špecializovanom centre. Pacientovi je predpísaný prísny odpočinok na lôžku, symptomatická liečba vzrušenia a bolesti hlavy. Zvýšený krvný tlak sa zastaví, ak priemerná hodnota presiahne 130 mm Hg; Na udržanie euvolémie sa vstrekne alebo intravenózne injikuje dostatočné množstvo tekutiny. Titrácia nikardipínu sa uskutočňuje ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. Aby sa zabránilo fyzickej námahe a stresu, bránia zápche. Kontraindikované Prima Nie je antikoagulanciá a protidoštičkové tary prípravky .

Aby sa zabránilo vaskulárnemu spazmu a zabránilo sa ischemickému poškodeniu, nimodipín sa podáva perorálne v dávke 60 mg 6-krát denne počas 21. Dňa, pričom sa udržiava krvný tlak na správnej úrovni. Klinické príznaky akútneho hydrocefalusu sú indikáciou komorovej drenáže.

Obliterácia aneuryzmy znižuje riziko recidívy krvácania, preto ak je prístup k aneuryzme, odporúča sa chirurgický zákrok. Uprednostňovanou metódou je orezanie aneuryzmy, ale aj iné, ako napríklad obtok krvi u pacientov s akútnym hydrocefalom alebo s hematómami, ktoré sa môžu vyprázdniť. Ak je pacient pri vedomí, väčšina neurochirurgov uprednostňuje chirurgický zákrok v prvý deň, aby sa minimalizovalo riziko opätovného krvácania, pooperačného vazospazmu, mozgového infarktu a ďalších sekundárnych komplikácií. Ak sa vynechajú prvé dni, operácia sa vykoná o 10 dní neskôr a neskôr, čo znižuje prevádzkové riziká, ale zvyšuje riziko opätovného krvácania, čo sa stáva častejšie, čo nakoniec zvyšuje celkovú mieru úmrtnosti. Ako alternatívna intervencia sa používa angiografická intravaskulárna embolizácia aneuryzmy so špirálami, najmä ak je aneuryzma lokalizovaná v prednom mozgovom tepnovom bazéne alebo v zadnej cievnej oblasti.

Primárna hospitalizácia pacientov s klinickým obrazom subarachnoidného krvácania urgentne vykonaná v neurologickej nemocnici. Pri nesprávnej interpretácii symptómov alebo pri vymazanom alebo atypickom klinickom obraze subarachnoidného krvácania sa pacienti niekedy mylne hospitalizujú na terapeutických, infekčných, neurotraumatických, toxikologických a psychiatrických oddeleniach.

V nemocnici je potrebné vykonať CT vyšetrenie (MRI) mozgu na overenie subarachnoidného krvácania a určiť anatomickú formu krvácania, a ak je to možné, jednorazovú neinvazívnu štúdiu cievneho systému mozgu (CT, MRI angiografia). Pri absencii príznakov krvácania na CT (MRI) alebo ak sú tieto metódy nedostupné, má sa vykonať lumbálna punkcia.

Po inštrumentálnom potvrdení diagnózy subarachnoidného krvácania je potrebné urgentné konzultácie s neurochirurgom, aby sa vyriešili tieto problémy:

• potreba angiografického vyšetrenia na objasnenie zdroja krvácania;
• indikácie pre prenos do neurochirurgickej nemocnice.

Terapeutické taktiky pre subarachnoidné krvácanie

Terapeutické taktiky u pacientov s subarachnoidným krvácaním závisia od výsledkov angiografického vyšetrenia.

Keď sa zistia mozgové aneuryzmy (najčastejšia a najčastejšia príčina subarachnoidného krvácania) alebo iná vaskulárna patológia vyžadujúca neurochirurgický zákrok, načasovanie a metódy operácie sa určujú individuálne v závislosti od typu patológie, celkového stavu pacienta, veku, závažnosti existujúceho neurologického deficitu, prevalencie krvácania. Závažnosť sprievodného krvácania angiospazmu, vybavenie a skúsenosti pacientov v nemocnici.

Pri absencii indikácií pre chirurgický zákrok sa vykonáva lekárska terapia. Hlavnými úlohami sú stabilizácia stavu pacienta, udržanie homeostázy, prevencia recidívy subarachnoidného krvácania, prevencia a liečba vaskulárneho spazmu a mozgovej ischémie, špecifická liečba ochorenia, ktoré spôsobilo krvácanie.

Rozsah liečby závisí od závažnosti stavu pacienta.

Odporúčanie

• Ochranný režim.
• Zdvihnutie hlavového konca lôžka o 30 °.
• Analgézia a sedácia počas excitácie a všetky manipulácie.
• Udržať normotermiu.
• Inštalácia žalúdočnej sondy u pacientov v stave omráčenia alebo kómy v dôsledku hrozby možného vdýchnutia.
• Inštalácia močového katétra u pacientov, ktorí sú v stave omračovania alebo kómy.
• Vymenovanie antikonvulzív v prípadoch epileptiformného záchvatu v čase krvácania.

[19], [20], [21],

Normalizácia dýchania a výmeny plynov

Pacienti bez poškodenia intubácie vedomia a pomocného IVL sa vykonávajú v prítomnosti klinických príznakov respiračného zlyhania: cyanózy, tachypnoe viac ako 40 za minútu, s p _a O ₂ menším ako 70 mm Hg. Pacienti s poškodením vedomia (sopor, kóma) sa majú intubovať a preniesť na ventilátor kvôli riziku hypoxie a aspirácie. Odporúčaná systolická hladina krvného tlaku je 120-150 mm Hg. Pri hypertenzii sa používajú perorálne a intravenózne antihypertenzíva. Ak dôjde k arteriálnej hypotenzii, je potrebné udržiavať normovolemický alebo mierne hypervolemický stav (centrálny žilový tlak 6-12 cm vody), čo sa dosiahne infúziou koloidných a kryštaloidných roztokov.

[22], [23], [24], [25]

Liečba edému mozgu

S klinickými a CT príznakmi zvyšujúceho sa edému mozgu, ktoré ohrozujú rozvoj dislokačného syndrómu, sa spolu s vyššie uvedenými opatreniami odporúča použitie osmodiuretiki (15% manitol) v kombinácii so saluretikami (furosemidom). Liečba by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia elektrolytu v krvi (najmenej 2-krát denne). Liečba edému mozgu, najmä u ťažkých pacientov, je žiaduca, aby sa uskutočňovala za podmienok monitorovania intrakraniálneho tlaku pomocou komorových alebo subdurálnych senzorov.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Prevencia a terapia cerebrálneho angiospazmu a cerebrálnej ischémie

V súčasnosti neexistujú overené metódy liečby angiospazmu. Na profylaxiu sa odporúča použiť blokátory kalciových kanálov (nimodipín) vo forme tabliet, 60 mg každé 4 hodiny perorálne. Liečba by mala začať pred objavením sa inštrumentálnych alebo klinických príznakov angiospazmu, pretože liek je neúčinný v už vyvinutom spazme. Pri liečbe angiospazmu a jeho účinkov je veľmi dôležité zachovanie adekvátnej perfúzie mozgového tkaniva. To možno dosiahnuť pomocou metódy tzv. ZN-terapie (arteriálna hypertenzia, hypervolémia, hemodilúcia) alebo jej elementov. S rozvojom segmentového symptomatického spazmu je možné dosiahnuť pozitívny účinok pomocou balónikovej angioplastiky v kombinácii s intraarteriálnym podávaním papaverínu.

Indikácie na určenie antioxidantov a neuroprotektorov pri prevencii a liečbe ischemických komplikácií subarachnoidného krvácania sú protichodné, pretože klinický účinok liekov týchto skupín nebol dokázaný.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Výhľad

Prognóza ochorenia u pacientov s subarachnoidným krvácaním závisí od mnohých faktorov. Počas prvého krvácania z aneuryzmy je miera úmrtnosti okolo 35%, ďalších 15% pacientov zomrie s opakovaným roztrhnutím v najbližších týždňoch. Po 6 mesiacoch je pravdepodobnosť opakovaného roztrhnutia asi 3% ročne. Vo všeobecnosti je prognóza cerebrálnych aneuryziem veľmi závažná, o niečo lepšia pre AVM a najpriaznivejšia v prípadoch, keď angiografia štyroch ciev neodhaľuje patológiu, pravdepodobne preto, že zdroj krvácania bol malý a bol schopný sám sa uzavrieť. Zvyšní pacienti majú často reziduálny neurologický defekt, dokonca aj po optimálnej liečbe v akútnom období.

[43], [44], [45], [46], [47]