Panhypopituitarizmus: prehľad informácií

Pangipopituitarizmus sa týka syndrómu endokrinného deficitu, ktorý spôsobuje čiastočnú alebo úplnú stratu funkcie predného laloku hypofýzy. Pacienti majú veľmi rozdielny klinický obraz, ktorého výskyt je spôsobený nedostatkom špecifických tropických hormónov (hypopituitarizmus). Diagnóza zahŕňa vykonanie špecifických laboratórnych testov s meraním bazálnych hladín hormónov hypofýzy a ich hladín po rôznych provokačných testoch. Liečba závisí od príčiny patológie, ale zvyčajne pozostáva z chirurgického odstránenia nádoru a menovania substitučnej liečby.

[1], [2], [3],

Príčiny zníženej funkcie hypofýzy

Príčiny priamo súvisiace s hypofýzou (primárny hypopituitárny systém)

• nádory:
  • Adenómy hypofýzy.
  • kraniofaryngiom
• Infarkt alebo ischemická nekróza hypofýzy:
• Hemoragický infarkt (apoplexia alebo prasknutie hypofýzy) - po pôrode (Shiena syndróm) alebo vyvíjajú sa u diabetes mellitus alebo kosáčikovej anémie.
• Vaskulárna trombóza alebo aneuryzma, najmä vnútorná karotidová artéria
• Infekčné a zápalové procesy: Meningitída (tuberkulózna etiológia spôsobená inými baktériami, hubová alebo malarická etiológia). Abscesy hypofýzy. Sarkoidóza
• Infiltračné procesy: hemochromatóza.
• Granulomatóza buniek Langerhans (histiocytóza - Khand-Shuler-kresťanská choroba)
• Idiopatická, izolovaná alebo viacnásobná, nedostatok hormónov hypofýzy
• iatrogénna:
• Radiačná terapia.
• Chirurgické odstránenie
• Autoimunitná dysfunkcia hypofýzy (lymfocytárna hypofýza)

Príčiny priamo súvisiace s patológiou hypotalamu (sekundárny hypopituitarizmus)

• Nádory hypotalamu:
  • Epidendimomı.
  • Meningiom.
  • Nádorové metastázy.
  • Pinealóm (opuch trupu z pupočníka)
• Zápalové procesy, ako je sarkoidóza
• Izolované alebo viacnásobné deficity neurohormónov hypotalamu
• Chirurgia na podklade hypofýzy
• Trauma (niekedy spojená so zlomeninami základne lebky)

Ďalšie príčiny panhypopituitarizmu

[4]

Symptómy panhypopituitarizmu

Všetky klinické príznaky a príznaky sú v priamom spojení s bezprostrednou príčinou, ktorá spôsobila túto patológiu a sú spojené s vývojom deficitu alebo úplnou absenciou vhodných hormónov hypofýzy. Manifestácie sa zvyčajne prejavujú postupne a pacienti ich nemôžu poznať; Príležitostne sa choroba vyznačuje akútnymi a živými prejavmi.

Spravidla sa najprv zníži množstvo gonadotropínov, potom sa zníži GH a nakoniec TTG a ACTH. Napriek tomu existujú prípady, keď hladiny TSH a ACTH klesajú ako prvé. Nedostatok ADH je zriedkavo výsledkom primárnej patológie hypofýzy a je najvýraznejší pri poškodení hypofýzy a hypotalamu. Funkcia všetkých cieľov endokrinnej žľazy sa znižuje v podmienkach celkovej nedostatočnosti hormónov hypofýzy (panhypopituitarizmus).

Nedostatok luteinizujúcich (LH) a folikuly stimulujúcich hormónov hypofýzy (FSH) u detí vedie k oneskoreniu pohlavného vývoja. Ženy v premenopauzálnej dobe vyvíjajú amenoreu, klesá libido, dochádza k zmiznutiu sekundárnych sexuálnych charakteristík a neplodnosti. Muži rozvinú erektilnú dysfunkciu, atrofiu semenníkov, znížené libido, sekundárne sexuálne charakteristiky zmiznú a spermatogenéza klesá s následnou neplodnosťou.

Nedostatok GH môže prispieť k rozvoju zvýšenej únavy, ale zvyčajne sa vyskytuje asymptomaticky a nie je klinicky detegovaný u dospelých pacientov. Predpoklad, že nedostatok GH urýchľuje vývoj aterosklerózy, sa nepreukázal. Nedostatok vedie k hypotyreózy TTG prítomnosť príznakov, ako je opuch tváre, chrapot, bradykardia a citlivosť na chlad. Nedostatok ACTH vedie k zníženiu funkcie kôry nadobličiek a vzniku zodpovedajúcich symptómov (zvýšená únava, impotencia, znížená odolnosť voči stresu a odolnosť proti infekciám). Hyperpigmentácia, charakteristická pre primárnu adrenálnu insuficienciu, nie je detekovaná nedostatkom ACTH.

Poškodenie hypotalamu, ktorého výsledkom je hypopituitarizmus, môže tiež viesť k porušeniu centra kontroly chuti do jedla, ktoré sa prejavuje syndrómom podobným anorexii nervóznej.

Skien syndróm, ktorý sa vyvíja u žien v období po pôrode je dôsledkom nekrózy hypofýzy, ktorý sa objavil v dôsledku hypovolémie a šoku, náhle vyvinutý v dobe pôrodnej. Po pôrode ženy nemajú laktáciu a pacienti sa môžu sťažovať na zvýšenú únavu a vypadávanie vlasov v oblasti verejnosti a v podpazuší.

Hypofyzárnej apoplexie je príznak, alebo v dôsledku rozvoja hemoragickú myokardu žľazy alebo hypofýzy tkaniva pozadia neporušený, alebo častejšie stlačenie hypofýzy nádorového tkaniva. Akútne príznaky zahŕňajú vážne bolesti hlavy, stuhnutý krk, horúčku, poruchy zraku a ochrnutie očných svalov. V takomto prípade môže opuch spôsobiť stlačenie hypotalamu, v dôsledku čoho môže dôjsť k spánkovej poruche vedomia alebo kóme. Rôzne stupne zhoršenej funkcie hypofýzy sa môžu rozvinúť náhle a pacient môže vyvinúť kolaplaziu v dôsledku nedostatku ACTH a kortizolu. V mozgovomiechovej tekutine je často prítomná krv a MRI vykazuje príznaky krvácania.

Diagnóza panhypopituitarizmu

Klinické príznaky sú často nešpecifické a diagnóza sa musí potvrdiť predtým, než sa pacientovi odporúča náhradná liečba počas celej doby života.

Hypofýzy možno rozpoznať prítomnosťou klinických príznakov pacienta mentálna anorexia, chronické ochorenie pečene, svalová dystrofia, syndróm autoimunitné polyendocrine choroby a iných endokrinných orgánov. Zvlášť môže byť zmäteným klinickým obrazom, keď súčasne klesá funkcia viac ako jedného endokrinného orgánu. Je potrebné preukázať prítomnosť štruktúrnej patológie hypofýzy a neurohormonálnej nedostatočnosti.

[5], [6], [7],

Vzorky potrebné na vizualizáciu

Všetci pacienti by mali mať pozitívne CT výsledky (s vysokým stupňom rozlíšenia) alebo MRI vykonané s použitím kontrastných látok v špeciálnych technikách (s cieľom vylúčiť štrukturálne abnormality, ako sú adenómy hypofýzy). Pozitrónová emisná tomografia (PET), ktorá sa používa ako metóda výskumu v niekoľkých špecializovaných centrách, sa však v širokej klinickej praxi vykonáva veľmi zriedkavo. V prípade, že neexistuje žiadna možnosť, aby vedenie prúdu neuroradiologických vyšetrenie, pomocou jednoduchého zužujúci sa bočné craniography Sella, ktorá môže byť použitá na detekciu macroadenomas priemer hypofýzy väčší ako 10 mm. Cerebrálna angiografia je predpísaná iba vtedy, ak výsledky iných diagnostických testov naznačujú prítomnosť parazelárnych vaskulárnych anomálií alebo aneuryziem.

Diferenciálna diagnostika generalizovaného hypopituitarizmu s inými ochoreniami

Patológie	Diferenčné diagnostické kritériá
Neurogenická anorexia	Prevaha žien, kachexia, patologické dispozície k príjmu potravy a nedostatočné zhodnotenie organizmu, zachovanie sekundárnych pohlavných znakov, s výnimkou menštruácie, zvýšené bazálnej hladiny GH a kortizolu
Alkoholické poškodenie pečene alebo hemochromatóza	Overené ochorenie pečene, vhodné laboratórne parametre
Dystrofická myotónia	Progresívna slabosť, predčasná plešatosť, katarakta, vonkajšie príznaky zrýchleného rastu, vhodné laboratórne ukazovatele
Polyendokrinný autoimunitný syndróm	Vhodné hladiny hormónov hypofýzy

[8], [9]

Laboratórna diagnostika

Predovšetkým by mali byť zahrnuté testy do diagnostického arzenálu na určenie nedostatku TGG a ACTH, pretože obidva tieto neurohormonálne deficity potrebujú dlhodobú liečbu počas celého života. Testy na stanovenie iných hormónov sú uvedené nižšie.

Mali by sa stanoviť hladiny CT4 a TSH. V prípade generalizovaného hypopituitarizmu sú hladiny oboch hormónov zvyčajne nízke. Môžu existovať prípady, keď je hladina TGH normálna a hladina T4 je nízka. Naproti tomu vysoká hladina TSH s nízkym počtom T4 indikuje primárnu patológiu štítnej žľazy.

Intravenózna bolus syntetického thyrotropin uvoľňujúci hormón (TRH) v dávke 200 až 500 x g počas 15-30 sekúnd, môžu pomôcť identifikovať pacientov s hypotalame patológie spôsobuje dysfunkciu hypofýzy, aj keď tento test nie je veľmi často používa v klinickej praxi. Hladina TSH v plazme sa zvyčajne stanovuje v čase 0, 20 a 60 minút po podaní injekcie. Ak je funkcia hypofýzy nie je ovplyvnená, hladina v plazme TSH by sa mal zvýšiť o viac ako 5 IU / L s vrcholovou koncentráciou po dobu 30 minút po injekcii. Oneskorenie hladiny TSH v plazme sa môže vyskytnúť u pacientov s hypotalamickou patológiou. Avšak, niektorí pacienti s primárnym ochorením hypofýzy tiež našiel oneskorenie HBG vzostup hladiny.

Len jedna úroveň sérového kortizolu nie je spoľahlivým kritériom na zistenie poruchy funkcie osi hypofýzy a nadobličov. Preto je potrebné zvážiť jednu z niekoľkých provokatívnych vzoriek. Jeden test, ktorý sa používa na posúdenie rezervy ACTH (rovnako spoľahlivý na to možno posúdiť rezervu GR a prolaktínu), je test tolerancie voči inzulínu. Krátko pôsobiaci inzulín v dávke 0,1 U / kg telesnej hmotnosti intravenózne počas 15-30 sekúnd a potom študoval stanoviť žilovej krvnej hladiny GH, kortizolu a bazálnej hladina glukózy (na inzulín) a cez 20,30,45, 60 a 90 minút po injekcii. V prípade, že žilovej hladina glukózy v krvi klesne pod 40 mg / ml (menej ako 2,22 mmol / l) alebo hypoglykémie problémy, musí hydrokortizón zvýšiť na úroveň o> 7 ug / ml alebo až do> 20 mikrogramov / ml.

(POZOR. Tento test sa vykonáva rizikové u pacientov s dokázanou alebo panhypopituitarism s cukrovkou a starších osôb a hospodárstvo je kontraindikovaný v prítomnosti ischemickej choroby srdca pacienta alebo ťažkých foriem epilepsie. Štúdia musí byť nutne vykonávané pod dohľadom lekára.)

Počas testu sa zvyčajne pozoruje len prechodná dyspnoe, tachykardia a úzkosť. Ak sa pacienti sťažujú na palpitácie, strácajú vedomie alebo majú útočenie, vzorky sa musia okamžite zastaviť a rýchlo injekčne podať 50 ml 50% roztoku glukózy intravenózne pacientovi. Výsledky iba testu tolerancie na inzulín neumožňujú diferencovať primárnu (Addisonovu chorobu) a sekundárnu (hypopituitalizmus) adrenálnu insuficienciu. Diagnostické testy, ktoré umožňujú takúto diferenciálnu diagnostiku a hodnotia funkciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, sú opísané nižšie po opise Addisonovej choroby. Alternatívou k vyššie uvedenému provokatívnemu testu je štúdia s hormónom uvoľňujúcim kortikotropín (CRF). CRF sa injikuje intravenózne v dávke 1 ug / kg. Úrovne ACTH a plazmatického kortizolu sa merajú 15 minút pred injekciou a 15, 30, 60, 90 a 120 minút po injekcii. Vedľajšie účinky zahŕňajú výskyt dočasnej hyperémie kože tváre, kovovej chuti v ústach a krátkodobej hypotenzie.

Obvykle sa meria hladina prolaktínu, ktorá je často zvýšená päťnásobne v porovnaní s normálnymi hodnotami, ak existuje veľký nádor hypofýzy, aj keď nádorové bunky nevyrábajú prolaktín. Nádor mechanicky stláča hypofýzu, čím zabraňuje uvoľňovaniu dopamínu, ktorý inhibuje produkciu a uvoľňovanie prolaktínu hypofýzou. Pacienti s takou hyperprolaktinémiou majú často sekundárny hypogonadizmus.

Meranie bazálnych hladín LH a FSH je optimálny spôsob, ako zhodnotiť poruchy prítomnosť gipopituitarnyh u žien po menopauze, a to bez použitia exogénny estrogén, v ktorých je koncentrácia cirkulujúcich gonadotropínov všeobecne vysoká (viac ako 30 mIU / ml). Hoci hladiny gonadotropínu majú tendenciu klesať u iných pacientov s panhypopituitarizmom, ich hladiny prekrývajú rozsah (tj prekrytie) normálnych hodnôt. Hladiny oboch hormónov musí byť zvýšená v reakcii na intravenóznej aplikácii hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH), v dávke 100 mg, s vrcholom LH do asi 30 minút a FSH vrcholu na 40 minút po podaní GnRH. A napriek tomu v prípade hypotalamo-hypofyzárnej dysfunkcie môže nastať normálna alebo znížená odpoveď alebo absencia akejkoľvek odpovede na podávanie gonadoliberínu. Stredné hodnoty zvýšených hladín LH a FSH ako odpoveď na stimuláciu gonadoliberínom sa značne líšia. Preto podávanie exogénnych stimulačných testov s GnRH nemôžu presne rozlíšiť primárne hypothalamic poruchy hypofýzy primárne patológie.

Screening pre nedostatok rastového hormónu sa neodporúča u dospelých, ak nie je v úmysle vymenovať terapie GH (napríklad v prípade nevysvetliteľné pokles svalovej sily a kvality života u pacientov s hypopituitarizmom, ktoré je priradené plné substitučná terapia). Nedostatok GH je podozrivý, ak má pacient nedostatok dvoch alebo viacerých hormónov hypofýzy. Vzhľadom k tomu, že hladiny GH v krvi sa veľmi líši v závislosti na dennej dobe a ďalších faktorov, existujú určité problémy pri výklade, v laboratóriu používa definíciu rastového faktora podobného inzulínu (IGF-1), úroveň, ktorá odráža obsah GH v krvi , Nízke hladiny IGF-1 naznačujú nedostatok GH, ale jeho normálne hladiny ho nevylučujú. V tomto prípade môže byť potrebné vykonať provokatívny test na uvoľnenie GH.

Vyhodnotenie laboratórnych reakcie na zavedenie niekoľkých hormónov je najúčinnejší spôsob hodnotenia funkcie hypofýzy. GH - uvoľňujúci hormón (1 mg / kg), kortikotropín uvoľňujúci hormón (1 mg / kg), tyreotropín uvoľňujúci hormón (TRH) (200 ug / kg) a hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) (100 ug / kg) sa intravenózne injekčne podávajú v priebehu 15-30 sekúnd. Potom sa v určitých pravidelných intervaloch po dobu 180 minút merajú hladinu glukózy v krvnom kortizolu, GR, HBG, prolaktín, LH, FSH a ACTH. Záverečná časť faktora uvoľňujúceho kortikotropín (hormón) v zhodnotenia funkcie hypofýzy je stále nastavená. Interpretácia hodnôt všetkých úrovní hormónov v tomto vzorke je rovnaký, ako bolo popísané vyššie pre každú z nich.

Liečba panhypopituitarizmu

Liečba spočíva v náhradnej terapii hormónmi zodpovedajúcich endokrinných žliaz, ktorých funkcia je znížená. U dospelých až do veku 50 rokov výskyt GH niekedy liečí GH v dávke 0,002-0,012 mg / kg telesnej hmotnosti, subkutánne raz denne. Osobitnou úlohou v liečbe je zlepšenie výživy a zvyšovanie svalovej hmoty a boj proti obezite. Hypotéza, že substitučná terapia GR zabraňuje urýchleniu systémovej aterosklerózy indukovanej nedostatkom GR, nebola potvrdená.

Pri hypopituitarizmus kvôli nádoru hypofýzy, spolu so substitučná terapia by mali byť podávané a vhodná liečba nádoru. Terapeutická taktika v prípade vývoja takýchto nádorov je kontroverzná. V prípade, že nádor je malý a nie je prolaktínu, najviac uznávaných špecialistov endokrinológa odporúčame minúť transsfenoidálnou odstránenie. Väčšina endokrinológa verí, že agonisty dopamínu, ako je bromokriptín, pergolid a kabergolínu je dlhodobo pôsobiaci úplne prijateľné pre začatie farmakoterapie prolaktín, bez ohľadu na jeho veľkosť. Pacienti s hypofýzy macroadenomas (> 2 cm) a k výraznému zvýšeniu hladín cirkulujúcich prolaktínu v krvi môže vyžadovať chirurgickú liečbu alebo rádioterapiu okrem agonistov dopamínu terapiu. Vysoké napätie ožiarenia hypofýzy môže byť zahrnuté v komplexnej terapii alebo použité samostatne. V prípade veľkých nádorov supraselární rastu, kompletné chirurgické odstránenie nádoru, ako transsfenoidálnou a transfrontal nemusí byť možné; v tomto prípade je opodstatnené vymenovanie vysokonapäťovej rádioterapie. V prípade hypofýzy mŕtvice odôvodnené drží urgentný chirurgický zákrok, ak tavené patologických oblastí alebo naraz vyvíja ochrnutie očných svalov alebo ak sa zvyšuje spavosťou, až do vývoja kómy, pretože hypotalamu kompresie. Aj keď sa terapeutická stratégia s použitím vysoké dávky glukokortikoidov a konzervačné ošetrenie v niektorých prípadoch môže postačovať, že je stále ešte odporúča okamžite vyrábať transsfenoidálnou dekompresiu nádoru.

Chirurgická liečba a rádioterapia sa môžu použiť v prípade nízkeho obsahu hypofýzových hormónov v krvi. V prípade rádioterapie u pacientov môže dôjsť k zníženiu endokrinnej funkcie postihnutých oblastí hypofýzy po mnoho rokov. Avšak po takomto ošetrení je často potrebné vyhodnotiť hormonálny stav, najlepšie bezprostredne po 3 mesiacoch, potom 6 mesiacoch a potom ročne. Takéto monitorovanie by malo zahŕňať aspoň štúdiu funkcie štítnej žľazy a nadobličiek. Pacienti môžu tiež vyvolať poruchy zraku spojené s fibrózou v priestore krížového optického nervu. Obrázky oblasti tureckého sedla a vizualizácia postihnutých oblastí hypofýzy by sa mali robiť najmenej každé 2 roky počas 10-ročného obdobia, najmä ak je prítomné reziduálne nádorové tkanivo.