Bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza je ochorenie, ktoré sa vyskytuje ako dôsledok komplexného porušenia vaginálnej mikroflóry, v ktorej počet laktobacilov klesá a prevažujú anaeróbne infekčné agens. Charakteristika nasledujúcich príznakov: sivá, chudá, nepríjemná zápach vaginálneho výtoku a svrbenie. Diagnóza sa uskutočňuje na základe klinických údajov a štúdiu vaginálnej sekrécie. Liečba sa uskutočňuje s použitím perorálneho metronidazolu alebo jeho kombinácie s miestnym klindamycínom.

[1],

Epidemiológia

Bakteriálna vaginóza je najčastejšou vaginálnou infekciou u žien v reprodukčnom veku a pohybuje sa v rozmedzí od 5% do 70% v rôznych obdobiach života.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Príčiny bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza je nešpecifická infekcia pošvy, ktorej príčina nie je známa. Toto ochorenie spôsobujúce anaeróbne patogény, ako sú Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis koncentrácie, ktoré sa zvýšili o 10-100 krát, a vedú k poklesu laktobacilov. Rizikové faktory zahŕňajú faktory špecifické pre pohlavne prenosné choroby. Bakteriálna vaginóza sa môže vyskytnúť u panien. Je potrebné liečiť sexuálneho partnera, aby sa zabránilo opakovaniu choroby u sexuálne aktívnych žien. Použitie intrauterinnej antikoncepcie je tiež rizikovým faktorom.

Predtým sa bakteriálna vaginóza považovala za nedôležitú. To je teraz veril, že bakteriálne zvyšuje riziko zápalových ochorení panvových orgánov, podporuje rast endometritídy po potrate alebo pôrodu, vaginálne infekcie po hysterektómii, chorioamnionitídy, predčasný odtok plodovej vody membrány, predčasný pôrod.

[8], [9]

Rizikové faktory

Rizikové faktory zahŕňajú:

• časté dúchanie;
• promiskuitný sexuálny život alebo prítomnosť viacerých sexuálnych partnerov;
• systémová antibiotická liečba;
• použitie vnútromaternicových špirál;
• kúpanie vo verejných bazénoch a kúpeľoch.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogenézy

Bakteriálna vaginóza je spôsobená nerovnováhou vaginálnej mikroflóry so znížením počtu laktobacilov (Lactobacillus). Mikroflóra bakteriálnej vaginózy bola nájdená na penis koronárneho sulca, uretrálna samica. Neopracovaní partneri môžu pôsobiť ako "rezervoár" zvyšujúci pravdepodobnosť infekcie po pohlavnom styku. Ďalším mechanizmom prenosu je kontakt, koža-koža.

[17], [18], [19], [20], [21],

Príznaky bakteriálna vaginóza

Vaginálny výtok je štipľavý, sivý, tekutý, bohatý. Zvyčajne majú sekréty rybí zápach, sú zosilnené, stávajú sa bohaté a zásadité, po pohlavnom styku a menštruácii. Najčastejšími príznakmi sú svrbenie a podráždenie. Menej časté sú hyperémia a edém.

Prvými a často sa vyskytujúcimi príznakmi bakteriálnej vaginózy sú sťažnosti ťažkých bielych s nepríjemným zápachom. Na začiatku ochorenia majú bieli tekutú konzistenciu, bielu alebo so šedivým sfarbením. Pri dlhšom priebehu ochorenia získavajú žltozelenú farbu. Stali sa hustšími, často pripomínajú sýto hmoty. Majú vlastnosti penenia, mierne viskózne, lepkavé, rovnomerne rozložené na stenách vagíny. Množstvo bielej v priemere je asi 20 ml denne (asi 10 krát vyššia ako normálne). Niektorí pacienti zaznamenajú lokálne nepríjemné pocity, pocit svrbenia a pálenia v vulve, dyspareúniu. Pri objektívnej kontrole je potrebné venovať pozornosť stavu vonkajších genitálií, vonkajšej apertúre močovej trubice, sliznice vagíny, krku maternice, charakteru vydeleny. Zvláštnosťou bakteriálnej vaginózy je absencia príznakov zápalu (edém, hyperémia) vaginálnych stien. Sliznica bežnej ružovej farby. Kolposkopický obraz je charakterizovaný prítomnosťou dystrofických zmien.

Komplikácie a následky

Je možné vyvinúť endometritídu, salpingitídu, chorioamnionitídu, cervicitídu zápalových ochorení panvy, najmä po invazívnych gynekologických zákrokoch.

U gravidných žien v dôsledku vzostupnej infekcie je možná infekcia fetálnych membrán a plodovej vody, čo vedie k spontánnym potratom a predčasnému pôrodu. Plod sa môže nakaziť tak prenatálne, ako aj intranatálne. Ak existuje história tehotenských komplikácií (predčasný odtok plodovej vody, pôrod plodu s nízkou telesnou hmotnosťou, stillbirth, endometritídy, predčasného pôrodu, predčasného pôrodu), je vhodné vykonávať štúdie v čase 12-16 týždňov diagnostikovať bakteriálne.

[22], [23], [24]

Diagnostika bakteriálna vaginóza

Na diagnostiku by mali byť prítomné 3 zo 4 kritérií: sivý výtok, pH vaginálnych sekrétov nad 4,5, zápach rýb a prítomnosť kľúčových buniek. Kľúčové bunky sa identifikujú mikroskopicky na skle s fyziologickým roztokom (baktérie adsorbované na epiteliálnych bunkách a ich okraje sa zatienú). Pri identifikácii leukocytov sklo západkový soľankou môže detekovať oportúnnych infekcií, ako je Trichomonas, gonorrheal alebo chlamýdiové cervicitída, ktoré vyžadujú ďalšie skúmanie.

Diagnóza bakteriálnej vaginózy sa môže robiť na základe klinických kritérií alebo v Gramovej škvrne. Klinické kritériá sa určujú prítomnosťou aspoň troch z nasledujúcich príznakov alebo znakov:

• Homogénne, biele, prilepené na stenách vaginálneho výtoku bez prítomnosti príznakov zápalu;
• Prítomnosť kľúčových buniek počas mikroskopického vyšetrenia;
• pH vaginálnej tekutiny> 4,5;
• Rybej zápach vaginálneho výtoku pred alebo po pridaní 10% roztoku KOH.

Keď sa skúma Gramovo škvrny, určenie relatívnej koncentrácie bakteriálnych morfotypov charakterizujúcich zmenu mikroflóry je prijateľnou laboratórnou metódou na diagnostiku bakteriálnej vaginózy. Kultúrny test Gardnerella vaginalis na diagnostiku bakteriálnej vaginózy sa neodporúča, pretože nie je špecifický.

Fyzikálne vyšetrenie bakteriálnej vaginózy

Pri pohľade na zrkadlá - prítomnosť hojného vypúšťania pri absencii príznakov zápalu vagíny.

[25], [26], [27], [28]

Laboratórne metódy pre štúdium bakteriálnej vaginózy

• Mikroskopické metódy sú základné. Mikroskopia sa podrobí vlhkým (natívnym) prípravkom sekrétov odobraným z prednej steny pošvy a zo zadného fornixu a tiež sa pripraví náter na zafarbenie metylénovou modrou. Pozornosť sa venuje charakteristikám vaginálneho náteru na bakteriálnu vaginózu:
  • Neprítomnosť leukocytov v nátere alebo slabý počet leukocytov;
  • neprítomnosť laktobacilov alebo ich malý počet;
  • početný počet baktérií pokrývajúci celé zorné pole: malé koksobaktérie, koky, vibrióny;
  • prítomnosť "kľúčových" buniek - buniek plochého vaginálneho epitelu, ktoré sú pokryté množstvom baktérií vďaka priamej adhézii na bunkový povrch a tiež "superadhézii" na priľnutých mikrobiálnych bunkách.
• Kultúrna diagnostika sa nepoužíva.

Najviac informatívny laboratórne metódy diagnostiky je detekcia bakteriálnej v náteroch zafarbených Gramovo farbenie, kľúčové bunky (znížená vaginálne epitelové bunky potiahnuté malé gramnegatívne tyčinky). Tento ukazovateľ sa odhalil u 94,2% pacientov, zatiaľ čo u zdravých žien nie je určený. Vzhľad kľúčových buniek v bakteriálnej môžu byť spojené s degeneratívnymi zmenami vo vaginálnej sliznice, zvýšená deskvamácia epitelu a zvýšenú priľnavosť gramnegatívnych mikroorganizmov v týchto bunkách. Veľký význam pri diagnostike bakteriálnej vaginózy je pH-meter a aminotest. Odkazujú na metódy skríningu, môžu sa použiť priamo počas ambulantnej schôdzky. U pacientov je hodnota pH vagíny vždy medzi 5,0 a 7,5. Aminotest pozitívne v 83,1% prípadov (vzhľadu alebo zvýšenej vôní skazeného rýb - izonitrida zmiešaním rovnakého množstva obsahu vagíny a 10% roztoku hydroxidu draselného) ..

Liečba bakteriálna vaginóza

Priraďte vaginálny gél 0,75% metronidazolu počas 5 dní alebo 2% klindamycínu vo forme vaginálneho krému 1 krát denne počas 7 dní. Efektívne je menovanie metronidazolu do gingiválu 500 mg dvakrát denne počas 7 dní alebo 2 g raz perorálne. Môžu sa však zaznamenať systémové nežiaduce účinky. Ženy, ktoré používajú klindamycín ako krém, nemôžu používať latexové výrobky (napríklad kondóm alebo membránu) na antikoncepciu, pretože liek znižuje latex. Liečba sexuálnych partnerov pri absencii príznakov choroby sa nevyžaduje. Pri vaginóze počas prvého trimestra gravidity je potrebné vymenovať vaginálny gél metronidazol; aj keď liečba metronidazolom sa vykonáva počas tehotenstva, neexistuje žiadny dôkaz o zníženom riziku komplikácií tehotenstva. Metronidazol sa môže predpisovať profylakticky pred potratovaním u všetkých pacientov alebo iba u tých, ktorí majú pri skúmaní vaginálnej sekrécie pozitívne kritériá na bakteriálnu vaginózu.

Poradie lekárskych činností s diagnózou bakteriálnej vaginózy

• Pacient je informovaný o diagnóze.
• Predložte informácie o sexuálnom správaní počas liečby.
• Zhromažďovanie sexuálnej anamnézy.
• Diskutuje s pacientom o možnosti a potrebe vyšetrenia pre iné ICHS. Odporúča sa očkovanie proti hepatitíde B.
• Identifikácia predisponujúcich faktorov a ich eliminácia.
• Pri absencii výsledkov liečby by sa mali zvážiť nasledujúce možné príčiny:
  • výsledok falošne pozitívneho testu
  • nedodržanie liečebného režimu, neprimeraná liečba;
  • prítomnosť iných predisponujúcich a podporných faktorov.

Platí liečebný postup v dvoch krokoch, základným princípom je vytvorenie optimálnych fyziologických podmienok pošvového prostredia a obnovu mikrobiocenózy. V prvej fáze liečby sa vykonáva lokálne antibakteriálne terapiu (metronidazol, klindamycín, chloramfenikol, atď), ktorý je určený kyseliny mliečnej pre zníženie pH, laserová terapia, ak je uvedená immunnokorrektory, estrogény, inhibítory prostaglandínov, a antihistaminiká. V prítomnosti svrbenia, pálenia, bolesti sa používajú lokálne anestetiká. Druhý stupeň zahŕňa použitie bakteriálnych biologických látok: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokálne obnoviť vaginálnej mikroflóry. Účelom týchto prípravkov, bez toho, aby v prvej fáze márnej kvôli tvrdej konkurencii medzi organizmami pošvy. V skutočnosti, zavedenie, pošvy živé kultúry Lactobacillus je,transplantace'těchto mikroorganizmov a jejich,přežití ', do značnej miery závisí od stavu lokálnej imunity, a stavu endokrinné z rizikových faktorov.

Hlavným cieľom terapie je riešenie vaginálnych symptómov a symptómov. V dôsledku toho sú všetky ženy (iné ako gravidné a tehotné), ktoré majú príznaky, potrebujú liečbu. Bakteriálna počas tehotenstva je spojené s nepriaznivými výsledkami tehotenstva, a niektoré štúdie ukazujú, že liečba tehotných žien s bakteriálnou a vyššie riziko predčasného pôrodu (teda tých, od ktorých boli v histórii) môžu znížiť počet predčasných pôrodov. Preto je pre asymptomatické tehotné ženy s vysokým rizikom vhodné rozhodnúť o potrebe liečby. Niektoré autority odporúčajú liečbu bakteriálnej u tehotných žien s vysokým rizikom, zatiaľ čo iní sa domnievajú, že je nutné mať k dispozícii viac údajov z klinických štúdií na túto tému. V súčasnej dobe vykonané veľké randomizovanej štúdie liečby bakteriálnej u asymptomatických žien, budú výsledky, ktoré určujú prínos pri liečbe bakteriálnej u tehotných žien v krajinách s nízkymi a vysokým rizikom.

Mnoho členov bakteriálnej flóry, ktorá charakterizuje bakteriálne, sa extrahujú z endometrium alebo vajíčkovodov žien s PID. Bakteriálna vaginóza bola spojená s endometritídy, zápalové ochorenie, alebo vaginálne celulitídy po invazívnych procedúrach, napríklad biopsia endometria, hysterektómia, gisterosalpingofafiya, vloženie vnútromaternicového antikoncepčného prostriedku, cisárskym rezom alebo maternice kyretáž. Výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázali, že liečba bakteriálne metronidazolom výrazne znižuje výskyt po potrate zápalové ochorenie. Na základe týchto dát, má zmysel pre liečbu bakteriálnej (asymptomatické alebo sprevádzané príznakmi) pred chirurgickým potratom. Aby však bolo možné riešiť problém, že je potrebné na liečbu asymptomatické ženy s bakteriálnou pred vykonaním ďalších invazívnych zákrokov, je potrebný ďalší výskum.

Odporúčané režimy na liečbu bakteriálnej vaginózy u netehotných žien

Metronidazol 500 mg perorálne dvakrát denne počas 7 dní.

• alebo Clindamycin Cream, 2%, jeden kompletný aplikátor (5 g) intravaginálne v noci - počas 7 dní,
• alebo metronidazolový gél, 0,75%, jeden kompletný aplikátor (5 g) intravaginálne - jeden alebo dvakrát denne počas 5 dní.

POZNÁMKA: Pacienti majú byť upozornení na to, že počas liečby metronidazolom a do 24 hodín po ukončení liečby majú zabrániť konzumácii alkoholu. Clindamycinový krém je na báze oleja a môže poškodiť štruktúru latexových kondómov a membrán. Ďalšie informácie získate od spoločností, ktoré vyrábajú anotácie na kondómy.

Alternatívne liečebné režimy pre bakteriálnu vaginózu

Metronidazol 2 g perorálne jedenkrát alebo klindamycín 300 mg orálne 2-krát denne počas 7 dní.

Liečba metronidazolom, ktorá sa používa v jednorazovej dávke 2 g, je alternatívny režim kvôli jej nižšej účinnosti pri liečbe bakteriálnej vaginózy.

Perorálne metronidazol (500 mg dvakrát denne, denne), je uvedené v rade štúdií, že sú účinné pri liečbe bakteriálnej, čo spôsobí vymiznutie príznakov, klinické zlepšenie a disbakterioea. Podľa výskumu účinnosti štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdií, celkovú úroveň vytvrdnutí 4 týždne po ukončení liečby v rozmedzí od 7-denného režimu orálny metronidazol a klindamycín vaginálny krém, nemajú žiadny významný rozdiel (78% a, v uvedenom poradí, - 82%). Randomizovanej kontrolovanej štúdie tiež ukázali, že neexistuje žiadny významný rozdiel medzi hojenie 7-denného režimu orálny metronidazol a metronidazol vaginálneho gélu, po 7-dennom ošetrenie (84% a 75%). FDA schválil používanie Flagyl ER ™ (750 mg) raz denne počas 7 dní na liečbu bakteriálnej vaginózy.

Niektorí lekári majú pochybnosti o možných teratogénnych účinkov metronidazolu, čo bolo potvrdené na zvieratách za použitia extrémne vysoké dávky a dlhšie kurzy klinických štúdiách. Avšak nedávna metaanalýza nepreukázala žiadny dôkaz teratogenity metronidazolu u ľudí. Niektorí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti preferujú vnútrovaginálne cesty podania, pretože neexistuje riziko systémových nežiaducich účinkov (napr poruchy tráviaceho traktu sú zvyčajne mierne až stredne závažné, navyše droga má nepríjemnú chuť). Priemerná hodnota maxima sérové koncentrácie metronidazolu v vnútrovaginálne podávaní v 2% nižšia, ako pri použití štandardných orálny dávku 500 mg, a priemerná hodnota biologickej dostupnosti klindamycín krému je asi 4%).

[29], [30], [31], [32]

ďalšie pozorovania

Ak príznaky zmizli, nie je potrebné ďalšie sledovanie. Relapsy bakteriálnej vaginózy sa vyskytujú pomerne často. Pretože liečba bakteriálnej vaginózy u asymptomatických tehotných žien s vysokým rizikom môže zabrániť nepriaznivému výsledku tehotenstva, odporúča sa vykonať následné vyšetrenie jeden mesiac po liečbe na posúdenie vyliečenia. Na liečbu relapsov sa môžu použiť alternatívne režimy. V súčasnosti neexistuje schéma používania akéhokoľvek lieku na dlhodobú udržiavaciu liečbu.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Manažment sexuálnych partnerov pri bakteriálnej vaginóze

Klinické štúdie ukázali, že liečba sexuálnych partnerov neovplyvňuje ani účinnosť liečby vykonávanú ženou, ani frekvenciu recidív, preto sa neodporúča rutinná liečba sexuálnych partnerov.

Bakteriálna vaginóza a sprievodné ochorenia

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergia alebo neznášanlivosť

Pri alergii na metronidazol alebo jeho neznášanlivosť by mal byť uprednostňovaný klindamycínový krém. Metronidazol gél môže byť predpísaný pacientov, ktorí pozorovaných systémovú neznášanlivosť metronidazolu však u pacientov s alergiou na orálny metronidazol nemožno priradiť jeho intra-vaginálne.

[48], [49], [50]

Tehotenstvo a bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza bola spojená s nepriaznivými výsledkami tehotenstva (skoré pretrhnutie membrán, predčasný pôrod, a predčasného pôrodu), Okrem toho sú mikroorganizmy, ktoré sa nachádzajú v zvýšených koncentráciách v bakteriálnej sa často uvoľní počas popôrodnej endometritídy alebo endometritídy po cisárskym rezom. Pretože liečba bakteriálnej u asymptomatických tehotných žien s vysokým rizikom (predčasný histórie práce) môže znížiť riziko predčasného pôrodu, tieto tehotné ženy by mali byť testované a detekciu bakteriálnej vyliečenie. Screening a liečba sa majú vykonať na začiatku druhého trimestra tehotenstva. Odporúčaný liečebný režim: Metronidazol 250 mg perorálne 3 krát denne počas 7 dní. Alternatívne schéma - 2 g metronidazolu orálne v jednej dávke alebo 300 mg klindamycín orálne 2x denne po dobu 7 dní.

Tehotné ženy s nízkym rizikom (ženy, ktoré nemajú v anamnéze predčasnú prácu) s príznakmi bakteriálnej vaginózy by sa mali liečiť pred vymiznutím príznakov. Odporúčaná schéma: metronidazol 250 mg orálne 3-krát denne počas 7 dní. Alternatívne schéma - 2 g metronidazolu orálne v jednej dávke alebo 300 mg klindamycín orálne 2x denne po dobu 7 dní alebo metronidazolom gélu, 0,75%, jeden celý aplikátor (5 g), intravaginálne 2 krát denne po dobu 5 dní. Niektorí odborníci dávajú prednosť použitiu systémovej terapie pre ženy s nízkym rizikom pri liečbe možných infekcií horných reprodukčných ciest so subklinickými prejavmi.

Nižšie dávky liekov počas tehotenstva sa odporúčajú z dôvodu túžby obmedziť účinky liekov na plod. Existujú len málo údajov o použití metronidazol-vaginálneho gélu počas tehotenstva. V tehotenstve sa neodporúča používať klindamycín-vaginálny krém, tk. Podľa dvoch randomizovaných štúdií došlo k zvýšeniu počtu predčasných pôrodov po liečbe klindamycínovým-vaginálnym krémom.

Infekcia HIV

Osoby s HIV infekciou a bakteriálna vaginóza by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.

Prevencia

Včasná korekcia hormonálneho a imunologického stavu, normalizácia intestinálnej mikrobiocenózy.

[51], [52], [53]

Predpoveď

Bakteriálna vaginóza má zvyčajne priaznivú prognózu. Pri nedostatočnej liečbe sa môžu objaviť komplikácie.