Genitourinálna fistula

Genitourinárne fistuly vedú k viacnásobným orgánovým dysfunkciám s predĺženou a pretrvávajúcou neschopnosťou a spôsobujú vážne morálne a fyzické utrpenie pacientov.

[1], [2], [3]

Príčiny urogenitálne fistuly

Podľa etiologických faktorov sa rozlišujú tri skupiny urogenitálnych fistúl:

• traumatické, vyplývajúce z pôrodných a gynekologických operácií, spontánneho pôrodu, násilnej traumy;
• zápal, ktorý je dôsledkom spontánnej perforácie abscesu malého panvového dna do dutého orgánu;
• onkologických, vyplývajúcich z dezintegrácie nádoru alebo pod vplyvom radiačnej terapie.

V Európe sú príčiny urogenitálnych fistúl častejšie komplikácie gynekologických operácií. "Africké" genitourinálne fistuly, ktoré sú výsledkom rôznych pôrodných poranení, predstavujú vážny sociálny problém nielen v rozvojových krajinách, ale aj na celom svete.

Pôrodná urogenitálna fistula je spravidla spojená s nekvalifikovanou antikoncepciou. Ich formovanie je uľahčené dlhotrvajúcim pôrodom, úzkou panvou a slabosťou práce. V takýchto prípadoch je močový mechúr trvale poškodený medzi panvovými kosťami a plodovou hlavou, čo vedie k narušeniu močového traktu a trofizmu pohlavných orgánov. Často vzniknú urogenitálne fistuly po cisárskom rezu.

Na pozadí prudkého poklesu výskytu pôrodných fistúl sa nedávno zvýšil počet pacientov s fistulami po gynekologických operáciách. Lee a kol. (1988) hlásilo 303 žien s genitourinárnymi fistulami prevádzkovaných na klinike Mayo už pätnásť rokov. Gynekologické operácie spôsobili tvorbu píšťalu v 82% prípadov, pôrodnícka intervencia v 8%, rádioterapia v 6% a trauma v 4% prípadov.

Zvýšenie frekvencie detekcie gynekologických píšťaliek je spojené so zvýšením operačnej aktivity, zvýšením indikácií pre chirurgickú liečbu pacientov s rakovinou, neskorou diagnostikou poranení genitourinárneho traktu a nie vždy s primeranou starostlivosťou. V USA predstavujú urogenitálne fistuly asi 03% komplikácií všetkých gynekologických procedúr (70-80% všetkých zistených urogenitálnych fistúl). V 20-30% prípadov vznikajú urogenitálne fistuly v dôsledku urologických, kolorektálnych a cievnych zákrokov.

V gynekologickej praxi sa urogenitálne fistuly tvoria hlavne po hysterektómii  rakoviny krčka maternice. V Spojených štátoch av iných vyspelých krajinách sa urogenitálne fistuly často objavujú po abdominálnej hysterektómii. Podľa Lee et al. (1988), u 65% z 303 pacientov vznikli urogenitálne fistuly ako dôsledok hysterektómie na benígne lézie. P. Harkki-Siren a kol. (1998), po analýze národnej databázy Fínska, uviedla, že. že vezikovaginálne urogenitálne fistuly komplikujú hysterektómiu na 0,08%. Podľa S. Mulvey et al., Riziko fistuly vezikovaginální je 0,16% po hysterektómii, 0,17% po vaginálnej hysterektómii a 1,2% po radikálnej hysterektómii.

Ureterín-vaginálne urogenitálne fistuly sú takmer vždy považované za traumatické a ureterálna trauma sa zvyčajne vyskytuje počas operácie. Podľa V.I. Krasnopolsky a SN. Buyanova (2001) tvoria 2-5,7% všetkých močových pohlavných orgánov. Uretil-vaginálne urogenitálne fistuly často vznikajú v dôsledku abdominálnej hysterektómie s odstránením prídavných látok. Panvový ureterálny úsek je zvyčajne poškodený v oblasti voronkotazického ligamentu počas ligácie vaječníkových ciev. Ďalším obvyklým miestom poškodenia močovodov je kardinálny väz, kde močovod prechádza pod maternicové cievy. Môže byť tiež zranený v bode priesečníku špičky vagíny, v spodnej časti močového mechúra.

Uretrogénne urogenitálne fistuly sa pozorujú menej často vesikovaginálne (v pomere 1: 8,5); tvoria 10-15% z celkového počtu urogenitálnej fistuly. Najčastejšie sa vyskytujú v dôsledku chirurgických zákrokov na divertikuláciu močovej rúry, predné vaginálne prolapsy (cystocele), zákroky s močovou stresovou inkontinenciou.

Menej často ich príčinou sú zranenia, závažné nezávislé pôrodenie,  cisársky rez  a radiačná terapia. Prognostická uretrovlagalischnye močovej fistuly ťažšie, ako často vo patologického procesu podieľa nielen močovú trubicu, ale aj sfinktera zariadenie, ktoré poskytuje ľubovoľný močenie.

Široké zavedenie laparoskopických operácií v gynekológii je spojené s vysokým rizikom poškodenia močovodu a močového mechúra v dôsledku koagulácie alebo orezania ciev. Tvorba vesikoureterálnych alebo ureterálnych vaginálnych fistúl s krutým prúdom a oneskorenými klinickými prejavmi (často po vypustení z nemocnice) možno vysvetliť zvýšením objemu endoskopických intervencií. Podľa P. Harkki-Siren a kol. (1998). Laparoskopická hysterektómia v 0,22% prípadov je komplikovaná vesikovaginálnymi fistulami. Podľa Depresta et al. (1995), ureterálne poškodenie sa vyskytlo u 19 (0,42%) 4502 laparoskopickej hysterektómie.

Pri vývoji genitálnych fistúl zápalovej genézy sa hlavný etiologický faktor považuje za purulentný zápal a nie za sekundárne zápalové zmeny v fistulóznom priebehu.

Najvážnejšou formou urogenitálnej fistuly je tzv. Onkologická urogenitálna fistula, ktorá vzniká v dôsledku rakoviny krčka maternice v dôsledku klíčenia nádoru do vezikovaginálnej septa. Priemerná dĺžka života týchto pacientov je 5 mesiacov. Vďaka preventívnym vyšetreniam sa táto forma urogenitálnych fistúl každoročne stáva vzácnejšou.

[4], [5]

Formuláre

Najčastejšie sa používa nasledujúca anatomická klasifikácia urogenitálnej fistuly:

• vezikálne-vaginálne močové-genitálne fistuly;
• uretrovaginalné urogenitálne fistuly;
• vredové urogenitálne fistuly maternice;
• vezikulárne krčné urogenitálne fistuly;
• uretrálne-vaginálne urogenitálne fistuly;
• uretero-uterinná urinofilitálna fistula;
• kombinované (vesikoureterálne-vaginálne, vesikoureterálne-uterinné, vesikovo-vaginálne-rektálne).

Najbežnejšia vezikovaginálna vestibulárna fistula, ktorá predstavuje 54-79% všetkých urogenitálnych fistúl.

[6], [7]

Diagnostika urogenitálne fistuly

Diagnóza urogenitálnych fistúl spravidla nespôsobuje veľké ťažkosti.

Je založený na sťažnosti pacienta, anamnézy, vyšetrenie pacienta,  ultrazvuk, a X-ray endourogické výskumné metódy (cystoskopia, vylučovací urografia, vaginografiya vzostupne cystografii, CT Niet pochýb o tom, že vytvorenie správnej diagnóze močovej fistuly. - Garancia budúcu úspešnú liečbu.

[8], [9], [10],

Liečba urogenitálne fistuly

Konzervatívna liečba urogenitálnych fistúl je neúčinná. V niektorých prípadoch vedie drenáž močového mechúra na dlhú dobu (od desiatich dní do šiestich týždňov) k uzavretiu píšťaly. častejšie - s bodovými, včasnými diagnostikovanými vezikovaginálnymi fistulami.

Genitourinárne fistuly sú liečené hlavne operačnými metódami. Plastická chirurgia má za cieľ normalizovať funkciu močových orgánov a prirodzene obnoviť svojvoľné močenie. Iba pacienti s relapsom malígneho nádoru nepodliehajú chirurgickej korekcii. Podľa WG Davila et al. (2006), pred pokusom o uzavretie fistuly je potrebné vylúčiť rekurenciu nádoru vykonaním biopsie postihnutého tkaniva.

Bohužiaľ, zriedka uspeje v menej ako 8 týždňov na prípravu pacientov trpiacich Vezikovaginální fistuly, aby fistuloplastike, ktorá je spojená s ťažkou zápalu pošvy pahýľ a fistuly zóny ani spôsobená nielen trofické poruchy v tkanivách vezikovaginalnoy prepážkou spôsobené chybami chirurgická technika, ale aj za použitia zastarané stehy -. Hodváb, Dacron, atď. švové matka spôsobuje perifokální reakciu, zosilňovanie zápalový proces pošvovej fistuly pahýľ alebo zónu. Podľa CR chlapík (2003), fistula by mal fungovať po 2 týždňoch ich vývoj alebo na konci 3 mesiacov.

Zložitosť operácie sa počas tohto obdobia zvyšuje a pravdepodobnosť úspechu klesá. V súčasnosti sú optimálne termíny pre fistuloplastiku pijaragickej fistuly považované za 3-4 mesiace od ich vzniku. Vývoj antibakteriálnej terapie, zlepšenie materiálu na šitie a chirurgických techník prinúti mnohých chirurgov k pokusu o predčasné uzavretie fistúl, čo pomáha predchádzať dlhotrvajúcim ťažkostiam u pacientov. AM Weber a kol. (2004) podporujú včasnú chirurgickú liečbu len v nekomplikovaných prípadoch (pri absencii akútneho zápalu).

Princípy chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl sa vyvinuli pred viac ako sto rokmi a opísali ich Sims a Trendelenburg. Je založená na excízii zúžených častí píšťaly, rozsiahlej mobilizácii tkanív vagíny a močového mechúra. Potom sa oddeľuje zvarenie pomocou povinného posunutia švovej línie voči sebe navzájom a predĺženého odtoku močového mechúra, aby sa zabránilo zlyhaniu kĺbov.

Rutinná chirurgia je možná len po dlhom predoperačnom podaní (lokálne protizápalové liečenie, v prípade potreby -  antibiotická liečba ). Zahŕňa odstránenie nekrotických tkanív, fibrinóznych prekryvov ligatúr, sekundárnych a ligatúrnych kameňov; premytie vagíny antiseptickými roztokmi a injekcia tampónov s rôznymi antiseptickými a protizápalovými látkami; použitie proteolytických enzýmov na urýchlenie čistenia tkanív, inštaláciu roztokov antiseptických látok a stimulantov regeneračných procesov v močovom mechúre; ošetrenie kože perinea a bokov s dezinfekčným mydlom nasledovaným mazaním s indiferentnými krémami na odstránenie dermatitídy.

V prípade potreby použite hormonálne krémy. Keď je fistula umiestnená priamo v blízkosti ureterálneho konečníka, pred operáciou vykonáva svoju katetrizáciu. Je potrebné vykonať sanáciu, ale, bohužiaľ, nie je nikdy úplná, čo súvisí s existenciou fistuly podporujúcej infekciu moču. Potreba dôkladnej predoperačnej prípravy je dôsledkom skutočnosti, že plastická chirurgia v podmienkach prebiehajúceho zápalového procesu je plná vývoja pooperačných komplikácií a relapsov.

Fistuloplastika sa vykonáva z rôznych operatívnych prístupov. CR Chappie (2003) sa domnieva, že voľba prístupu závisí na zručnosti a preferencie chirurga, ale veľkú úlohu hrá veľkosť a umiestnenie fistuly. Pri operáciách na Vezikovaginální fistulas transvaginálna prístup k najviac fyziologické, ale legitímne a ďalší prístup (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopické), z ktorých každý má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. So. Plastová vesikovaginálna fistula s transvesickým prístupom je absolútne indikovaná, ak:

• fistuly umiestnené v blízkosti úst močovodov, ktorých predbežná katetrizácia nie je možná;
• účasť ureterálneho anusu v procese jaziev alebo ich posun do lúmenu píšťaly;
• kombinované ureterálne-vezikovaginálne fistuly;
• kombinácia vezikovaginálnej fistuly s obštrukciou panvového ureterálneho rozdelenia;
• radiálna stenóza vagíny.

Nedávno laparoskopický prístup s vesikovaginálnymi fistulami získava čoraz viac priaznivcov.

Na uzavretie vesikovaginálnej fistuly používajú mnohí autori metódu Lacko. Podstata operácie spočíva v šití defektu močového mechúra po rozsiahlej mobilizácii tohto močového mechúra a vaginálnych tkanív okolo píšťaly a vyrezávaní okrajov fistuly. Potom, na rozdiel od fistuloplastiky podľa Sims, sú predné a zadné steny pošvy spojené v oblasti fistuly. Operácia vám umožňuje ušetriť časť vagíny, ktorá je dôležitá pre udržanie sexuálnej funkcie pacientov. AM Weber a kol. (2004) sa domnievajú, že táto metóda je vhodná na elimináciu jednoduchých vesikovaginálnych príhod po hysterektómii, keď sa fistula nachádza blízko kopuly vagíny.

Úspech akejkoľvek operácie, najmä plastickej chirurgie, závisí nielen od dôkladnej predoperačnej prípravy, ale aj od správneho manažmentu pooperačného obdobia. Močový mechúr sa odvodní pomocou močového katétra počas obdobia 7 dní až 3 týždňov (v závislosti od zložitosti operácie). Pred odstránením uretrálneho katétra odporúčajú niektorí autori vykonanie cystogramu. Antibakteriálne lieky sa predpisujú s ohľadom na citlivosť mikrobiálnej flóry moču.

Aby sa zabránilo kŕčeniu močového mechúra v pooperačnom období, rad autorov odporúča predpisovať anticholinergické lieky (oxybutynín, tolterodín). Odporúča sa tiež používať masti obsahujúce estrogény pred operáciou a do 2 týždňov po nej. Všetci pacienti po plastickej chirurgii na ochorenie, ako sú urogenitálne fistuly, sa odporúčajú, aby sa zdržali sexuálnej aktivity 2-3 mesiace.

Podľa rôznych autorov s transvaginálnou fistuloplastikou sa úspech môže dosiahnuť v 77-99% prípadov, s transabdominálnym prístupom v 68 až 100% prípadov. CR Chappie (2003) sa domnieva, že ak budú dodržané základné princípy operatívnej liečby jednoduchých vesikovaginálnych fistúl, je to úspešné v 100%. Existuje skúsenosť s operatívnou liečbou 802 pacientov s vezikovaginálnymi fistulami. Po prvom chirurgickom zákroku pre vezikovaginálnu fistulu sa 773 (96,4%) pacientov podarilo dosiahnuť pozitívne výsledky, za druhé - u 29 (99,5%) žien.

Pri ureterálno-vaginálnych fistulách závisí výber metódy rekonštrukčnej chirurgie od miesta poškodenia ureteru a jeho blízkosti močového mechúra. Vzhľadom na skutočnosť, že vo väčšine pozorovaní v dôsledku gynekologických operácií je močový mechúr poškodený v blízkosti močového mechúra, odporúča sa vykonať ureterocystoneostómiu. Podľa literatúry. Účinnosť chirurgickej liečby uretrálno-vaginálnych fistulov dosahuje 93%.

Operatívna korekcia uretrovo-vaginálnych fistúl je náročná úloha. Je to spôsobené malou veľkosťou orgánu, v súvislosti s ktorým sa po vyrezaní z jazvového tkaniva mení veľká chyba, pri šití existuje napätie tkanív a pravdepodobne aj výskyt striktúry močovej rúry. Jej vada je pokrytá vlastnými tkanivami, klapkou močového mechúra. Navyše použite klapku Martius, vaginálnu sliznicu, bukálnu chlopňu. V prípadoch, keď sa fistula nachádza v proximálnej časti močovej trubice, je lekárom úlohou nielen odstrániť chybu, ale aj obnoviť funkciu zvierača.