Psoriatická artritída

Psoriatická artritída je chronické zápalové ochorenie kĺbov, chrbtice a entézy spojené s psoriázou. Ochorenie patrí do skupiny séronegatívnych spondyloartropatií. Screening pacientov pre včasnú diagnózu nesie reumatológ a / alebo kožného u pacientov s rôznymi formami psoriázy, aktívne identifikovanie charakteristické klinické a rádiologické známky poškodenia kĺbu, a / alebo chrbtice a / alebo enthesis. Pri absencii psoriázy, berúc do úvahy prítomnosť príbuzných prvého alebo druhého stupňa príbuzenstva.

[1], [2], [3],

Epidemiológia

Psoriatická artritída sa považuje za druhú najčastejšiu zápalovú chorobu kĺbov po reumatoidnej artritíde, diagnostikuje ju u 7-39% pacientov s psoriázou.

Vzhľadom na klinickú heterogenitu psoriatickej artritídy a relatívne nízku citlivosť diagnostických kritérií je ťažké presne posúdiť prevalenciu tejto choroby. Hodnotenie je často brzdené neskorším vývojom typických príznakov psoriázy u pacientov trpiacich zápalovým ochorením kĺbov.

Podľa rôznych autorov je výskyt psoriatickej artritídy 3,6 - 6,0 na 100 000 obyvateľov a prevalencia je 0,05 - 1%.

Psoriatická artritída sa rozvíja vo veku 25-55 rokov. Muži a ženy trpia rovnako často, okrem psoriatickej spondyloartritídy, ktorá je u mužov dvojnásobne vyššia. U 75% pacientov dochádza k poškodeniu kĺbov v priemere po 10 rokoch (ale nie viac ako 20 rokov) po výskyte prvých príznakov psoriatických kožných lézií. V 10-15% psoriatickej artritídy predchádza vývoj psoriázy a u 11-15% sa vyvíja súčasne s kožnými léziami. Treba poznamenať, že u väčšiny pacientov neexistuje žiadna korelácia medzi závažnosťou psoriázy a závažnosťou zápalového procesu v kĺboch, s výnimkou prípadu synchrónneho výskytu dvoch ochorení.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny psoriatická artritída

Príčiny psoriatickej artritídy nie sú známe.

Ako environmentálne faktory sa diskutuje o úlohe traumy, infekcie a neurofyzikálneho preťaženia. 24,6% pacientov uviedlo zranenie na začiatku ochorenia.

[11]

Patogenézy

Predpokladá sa, že choroba psoriatickej artritídy sa vyskytuje ako dôsledok zložitých interakcií medzi vnútornými faktormi (genetickými, imunologickými) a environmentálnymi faktormi.

Genetické faktory

Mnohé štúdie poukazujú na genetické predispozície k rozvoju ako psoriázy a psoriatickej artritídy: viac ako 40% pacientov s týmto ochorením majú prvoradé príbuzné s psoriázou a výskyt týchto ochorení sa zvyšuje v rodinách s identickými alebo bratská dvojčatá.

Od tejto chvíle sa určila sedem gény PSORS, zodpovedné za rozvoj lupienky, ktoré sú lokalizované v nasledujúcom chromozomálnych miest: 6P (PSORS1 gén), 17q25 (PSORS2 gén), 4q34 (PSORS3 gén), LQ (PSORS4 gén), 3q21 (PSORS5 gén). 19p13 (PSORS6 gén), 1p (PSORS7 gén).

Výsledky imunogenetického fenotypu u pacientov s psoriatickou artritídou sú rozporuplné. Populačné štúdie odhalili zvýšený výskyt génov pre hlavný histokompatibilný komplex HLA: B1Z, B17, B27, B38, DR4 a DR7. U pacientov s psoriatickou artritídou a s röntgenovými príznakmi sakroiliitídy sa častejšie deteguje HLAB27. S polyartikulárnou, erozívnou formou ochorenia - HLADR4.

Treba poznamenať, a nie gény spojené s HLA vstupujúcimi do oblasti hlavného histokompatibilného komplexu, najmä génu kódujúceho TNFa. Pri štúdiu polymorfizmu génu TNF-a sa zistil spoľahlivý vzťah medzi alelami TNF-308, TNF-b + 252 a erozívnou psoriatickou artritídou. Na začiatku roka ochorenia, táto skutočnosť má prediktívnu hodnotu pre rýchly vývoj deštruktívnych zmien v kĺboch a prepravu TNF-a, 238 zástupcov kaukazskej populácie je považovaná za rizikový faktor pre ochorenie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Imunologické faktory

Psoriáza a psoriatická artritída sa považujú za choroby spôsobené porušením T-bunkovej imunity. Hlavnú úlohu pre TNF-kľúčový prozápalový cytokín, ktorý reguluje zápalové procesy rôznymi mechanizmami: génovej expresie, migrácia, diferenciácia, bunkovej proliferácie, apoptózy. Zistilo sa, že pri psoriáze keratocyty dostávajú signál na zvýšenú proliferáciu, keď sa T-lymfocyty uvoľňujú rôznymi cytokínmi, vrátane FIO-a,

V samotných psoriatických plakoch sa deteguje vysoká hladina TNF-a. Predpokladá sa, že TNF-a podporuje produkciu iných zápalových cytokínov, ako sú IL-1, IL-6, IL-8 a faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov.

Vysoké koncentrácie TNF-a v krvi pacientov s psoriatickou artritídou sú spojené s takými klinickými prejavmi, ako sú:

• horúčka;
• entezopatie;
• osteolýza;
• výskyt deštruktívnych zmien v kĺboch:
• ischemickej nekrózy.

V počiatočnej psoriatickej artritíde sa cerebrospinálna tekutina v CSF detekuje vo vysokých koncentráciách s IL-10. TNF-a a matricových metaloproteináz. Je zobrazená priama korelácia medzi hladinami TNF-a. Matrixovej metaloproteinázy typu 1 a markerov degradácie chrupavky. U pacientov so biopsii synoviálnej synkopy bola detegovaná intenzívna infiltrácia T- a B-lymfocytov, najmä CD8 + T buniek. Tiež sú identifikované na miestach, kde sa šľachy pripájajú k kosti aj v počiatočnom štádiu zápalu. T bunky CD4 produkujú ďalšie cytokíny: IL-2, interferón y a lymfotoxín, ktoré sa nachádzajú v cerebrospinálnej tekutine a synovii pacientov s touto chorobou. Časté sporadické prípady psoriázy pri infekcii HIV sú jedným z dôkazov o zapojení buniek CD8 / CD4 do patogenézy psoriatickej artritídy.

V posledných rokoch sa diskusia o dôvodoch pre posilnenie kostného obratu v psoriatickej artritídy, ako vstrebávanie koncových článkov prstov, vznik veľkých excentrických kĺbových erózií, charakteristickú deformácii typu "ceruzka v sklenenej» ( «ceruzky v šálke»). Biopsia kostnej resorpcie v oblastiach našiel veľké množstvo viacjadrových osteoklastov. Ak chcete previesť bunky - prekurzorov osteoklastov do osteoklastov vyžaduje dve signálne molekuly: prvá - je faktor stimulujúci kolónie makrofágov tvorbu kolónií makrofágov, ktoré sú prekurzory osteoklastov, druhá - RANKL proteín (ligand pre receptor aktivujúci NF-kV ligand - aktivátor ligand receptora NF-kV) , ktorý spúšťa proces ich diferenciácie na osteoklasty. Konečne existuje prirodzený antagonista - osteoprotegerínu, ktoré blokujú fyziologické reakcie RANKL. Predpokladá sa, že mechanizmus osteoklastogeneze riadený pomer medzi aktivitou RANKL a osteoprotegerínu. Za normálnych okolností by mali byť v rovnováhe, v rozpore s pomerom RANKL / osteoprotegerínu v prospech RANKL, nekontrolované tvorbe osteoklastov. V biopsiách synovie pacientov s psoriatickou artritídou odhalila zvýšenie úrovne RANKL a poklesu osteoprotegerínu a zvýšenie sérových hladín cirkulujúceho CD14- monocytov, prekurzorov osteoklastov.

Mechanizmus pationitídy a ankylózy pri psoriatickej artritíde ešte nie je jasný; zahŕňajú účasť transformujúceho rastového faktora b, vaskulárneho endotelového rastového faktora, kostného morfogénneho proteínu. Zvýšená expresia transformujúceho rastového faktora b bola nájdená v synoviách pacientov s psoriatickou artritídou. V experimente na zvieratách kostný morfogénny proteín (najmä typ 4), pôsobiaci v spojení s vaskulárnym endoteliálnym rastovým faktorom, podporoval proliferáciu kostného tkaniva.

Príznaky psoriatická artritída

Hlavné klinické príznaky psoriatickej artritídy:

• psoriáza kože a / alebo nechtov;
• porážka chrbtice;
• porážať sacroiliac kĺbov;
• entyezit.

Psoriáza kože a nechtov

Psoriatické poškodenie kože môže byť obmedzené alebo bežné, u niektorých pacientov sa pozoruje psoriatická erytrodermia.

Hlavná lokalizácia psoriatických plakov:

• pokožku hlavy;
• oblasť lakťových a kolenných kĺbov;
• oblasť pupka;
• axilárne oblasti; o mezhyagodichnaya záhybu.

Jedným z častých prejavov psoriázy, s výnimkou vyrážok na koži trupu a pokožky hlavy, je psoriáza nechtov, ktorá môže byť niekedy jediným prejavom ochorenia.

Klinické prejavy psoriázy nechtov sú rôznorodé. Najbežnejšie sú:

• psychedelická psoriáza;
• oniholizis:
• podnoggevye krvácanie, ktoré sú založené na papilomatózou papíl s dilatačnou nádoby koncom (synonymum hyponychial psoriatickej erytém, "olejové škvrny");
• podnogtevoj hyperkeratoz.

Periférna psoriatická artritída

Nástup ochorenia môže byť buď akútny, alebo postupný. U väčšiny pacientov choroba nie je sprevádzaná rannou stuhnutím, môže byť dlhý čas obmedzená a lokalizovaná na jednom alebo viacerých kĺboch, ako napríklad:

• interfalangeálne kĺby rúk a nôh, najmä distálne;
• PIAST-falangovыe;
• metatarzofalangeálního;
• temporomandibular;
• zápästia;
• členku;
• lakeť;
• kolena.

Menej častá psoriatická artritída sa môže objaviť s léziami bedrového kĺbu.

Často sa zapájanie nových kĺbov vyskytuje asymetricky, v kĺboch rúk náhodne (chaoticky). Charakteristika periférneho zápalu kĺbov:

• účasť distálnych interfanglických kĺbov rúk a nôh s vytvorením deformácie v tvare reďkovky; o daktyláte;
• axiálne psoriatická artritída periartikulárnom javy (simultánne zlyhanie troch kĺbov prsta: pyastno- alebo metatarzofalangeálního, proximálnej a distálnej interfalangeálne kĺby s unikátnym cyanotická purpurovo farbenie kože nad postihnutého kĺbu).

5% pacientov má mutantnú (osteolytickú) formu - "vizitku" psoriatickej artritídy. Vonkajšie to zlyhá pri skrátení prstov a nôh v dôsledku resorpcie terminálnych falangov. Súčasne dochádza k mnohonásobnému subluxácii prstov, dochádza k symptóme "uvoľnenia" prsta. Kosti zápästia, interfalangeálne kĺby rúk a nôh, styloidné procesy ulnarových kostí, hlavice temporomandibulárnych kĺbov sú tiež podrobené osteolýze.

Dactylite sa vyskytuje u 48% pacientov s psoriatickou artritídou, z ktorých mnohé (65%) zahŕňajú prsty s následnou tvorbou rádiografických znakov poškodenia kĺbových povrchov. Predpokladá sa, že sa vyvíja ako daktilitída kvôli zápalu šliach flexorov a v dôsledku zápalu interfalangeálne, metatarsofalangeálním alebo metakarpofalangeálních / metatarzofalangeálního kĺby jedným prstom. Klinické prejavy akútnej daktylitidy:

• silná bolesť;
• opuch, opuch celého prsta;
• bolestivé obmedzenie mobility, hlavne kvôli flexii.

V kombinácii s periartikulárnymi javmi vytvára axiálny zápalový proces v kĺboch deformáciu prstov v tvare klobásy. Daktylitida môže byť nielen akútna, ale aj chronická. Zaznamenalo sa zahustenie prsta bez bolesti a sčervenania. Pretrvávajúca daktylitida bez adekvátnej liečby môže viesť k rýchlej tvorbe kontrakcií prstov a funkčných obmedzení rúk a nôh.

Spondylitída

Vyskytuje sa u 40% pacientov s psoriatickou artritídou. Často je snimilitída asymptomatická, s izolovaným poškodením chrbtice (bez známok periférneho zápalu kĺbov) - zriedkavosť: je to len u 2-4% pacientov. Zmeny sú lokalizované a sacroiliac kĺby, vaginálne aparát chrbtice s tvorbou syndesmofytes, paravertebral ossitis.

Klinické prejavy sú podobné Bekterovovej chorobe. Charakterizovaná bolesťou zápalového rytmu a stuhnutia, ktoré sa môžu vyskytnúť v ľubovoľnej časti chrbtice (hrudnej, bedrovej, krčnej, sakrovej oblasti). U väčšiny pacientov zmeny a chrbtica nevedú k výraznému funkčnému poškodeniu. Avšak 5% pacientov vyvinulo klinický a röntgenový obraz typickej ankylozujúcej spondylitídy až po vytvorenie "bambusovej tyčinky".

Enthesitis (enthesopathy)

Epteziz - miesto pripojenia väzov, šliach a kĺbových puzdier do kosti, entezitidě - časté klinické prejavy psoriatickej artritídy, prejavujúce sa zápalom v mieste upevnenia väzy a šľachy na kosť po fúkanie subchondrálnej kostnej resorpciu.

Najtypickejšie lokalizácie entezitu sú:

• posterolaterálny povrch pätovej kosti priamo v mieste pripojenia Achilovej šľachy;
• miesto pripojenia plantárnej aponeurózy k spodnému okraju kalnénovej hľuzy;
• tuberosita holennej kosti;
• miesto pripojenia svalov väzov "rotačná manžeta" rameno (v menšom rozsahu).

Môžu byť zahrnuté enthy a iné lokalizácie:

• Prvý kostný chondrálny kĺb vpravo a vľavo;
• 7. Kostný chondrálny kĺb vpravo a vľavo;
• Zadnevruzhnye a anteroposterizované markanty ileálnych kostí;
• Crest of the ilul;
• Trnový proces 5. Bedrového stavca.

Röntgenové lúče sa prejavujú vo forme periostitídy, erózie, osteofytov.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formuláre

Existuje päť hlavných klinických variantov psoriatickej artritídy.

1. Psoriatická artritída distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh.
2. Asymetrická mono / aligoartritída.
3. Mutilácia psoriatickej artritídy (osteolýza kĺbových plôch s vývojom skracovania prstov a / alebo prstov).
4. Symetrická polyartritída ("reumatoidný" variant).
5. Psoriatická spondylitída.

Distribúcia do týchto klinických skupín sa uskutočňuje na základe nasledujúcich charakteristík.

• Primárna lézia distálnych interfalangeálnych kĺbov: viac ako 50% z celkového počtu kĺbov je distálnym interfalangeálnym kĺbom rúk a chodidiel.
• Oligoartritída / polyartritída: účasť menej ako 5 kĺbov je definovaná ako oligoartritída, 5 kĺbov a viac - ako polyartritída.
• Mutilácia psoriatickej artritídy: odhalenie príznakov osteolýzy (rádiologickej alebo klinickej) v čase vyšetrenia.
• Psoriatická spondiloartit: zápalová bolesť v oblasti chrbtice a lokalizácia v niektorej z troch oddelení - bedrovej, hrudnej alebo krčnej, čo znižuje pohyblivosť chrbtice, identifikáciu rádiologickými známkami sakroiliitidy, vrátane jednotlivých sakroiliitidy.
• Symetrická polyartritída: viac ako 50% postihnutých kĺbov (spárované malé kĺby rúk a nôh).

[24], [25], [26]

Diagnostika psoriatická artritída

Ctavyat diagnózy založený na detekcii psoriázy kože a / alebo nechtov pacienta alebo jeho blízkych príbuzných (od slova pacienta), charakteristické lézie periférnych kĺbov, príznaky spinálnych lézií, sakroiliakálneho kĺbu, entezopatie.

V prieskume pacienta treba stanoviť, že predchádza ochorení, najmä sleduje sa, či sťažností z gastrointestinálneho traktu alebo urogenitálneho systému, očí (konjunktivitída), ktorá je nevyhnutná pre diferenciálnu diagnostiku iných chorôb Skupina séronegatívne spondyloartropatií, najmä s reaktívnym postenterokoliticheskim alebo urinogenous zápalu kĺbov, ochorení Reiter (sekvencie zahŕňajúce kĺby, sú sťažnosti chrbtice, krížovodriekové kĺbov).

[27], [28], [29], [30], [31]

Klinická diagnostika psoriatickej artritídy

Pri vyšetrení venujte pozornosť:

• prítomnosť kožnej psoriázy charakteristickej lokalizácie:
• chlpaté časti hlavy, za ušnicami:
• oblasť pupka:
• rozkroková oblasť:
• medzigodný záhyb;
• axilárne dutiny;
• a / alebo prítomnosť psoriázy kňaza.

Pri skúmaní kĺbov sa odhalili charakteristické príznaky psoriatickej artritídy:

• daktilitída;
• zápal distálnych interfalangeálnych kĺbov.

Zachyťte pripevňovacie miesta šľachy.

Zistite prítomnosť alebo neprítomnosť klinických príznakov sakroiliitídy priamym alebo bočným tlakom na krídlach ilických kostí, určite pohyblivosť chrbtice.

Stav vnútorných orgánov sa posudzuje podľa všeobecných terapeutických pravidiel.

[32], [33],

Laboratórna diagnostika psoriatickej artritídy

Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na psoriatickú artritídu.

Medzi klinickou aktivitou a laboratórnym výkonom sa často vyskytuje disociácia. RF zvyčajne chýba. Súčasne je 12% pacientov s psoriatickou artritídou diagnostikovaných RF, čo vytvára určité ťažkosti pri diagnostike, ale nie je dôvodom na revíziu diagnózy.

Analýza cerebrospinálnej tekutiny neposkytuje konkrétne výsledky, v niektorých prípadoch sa zistí vysoká cytóza.

Aktivita periférneho zápalu kĺbov s psoriatickou artritídou sa hodnotí počtom bolestivých a zapálených kĺbov, hladinou CRP, závažnosťou bolesti v kĺboch a aktivitou ochorenia.

Inštrumentálna diagnostika psoriatickej artritídy

Veľkú pomoc pri diagnostike poskytujú údaje z röntgenového vyšetrenia rúk, chodidiel, panvy, chrbtice, kde sa nachádzajú charakteristické znaky choroby, ako napríklad:

• osteolýza kĺbových povrchov s tvorbou zmien ako "ceruzka v pohári";
• veľká excentrická erózia;
• resorpcia terminálnych falangov prstov;
• proliferácia kostí:
• asymetrická bilaterálna sakroileitída:
• paravertebrálna ossitída, syndesmofyty.

Rôzni autori navrhli varianty klasifikačných kritérií, ktoré zohľadnili najživšie prejavy psoriatickej artritídy, ako sú:

• potvrdená psoriáza kože alebo nechtov pacienta alebo jeho príbuzných;
• asymetrická periférna psoriatická artritída s prevažujúcou léziou kĺbov dolných končatín:
  • bedra,
  • kolena.
  • členok,
  • metatarzofalangeálního,
  • kĺby zle,
  • interfalangeálne kĺby prstov.
• poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov,
• prítomnosť daktylu,
• zápalová bolesť v chrbtici,
• poraziť sakroilické kĺby,
• entezopatie;
• Röntgenové príznaky osteolýzy;
• prítomnosť proliferácie kostí;
• absencia RF.

Ako diagnostické kritériá v roku 2006 Medzinárodný panel pre štúdium psoriatickej artritídy navrhol kritériá CASPAR (Klasifikačné kritériá pre psoriatickú artritídu). Diagnóza môže byť stanovená za prítomnosti zápalového ochorenia kĺbov (lézie chrbtice alebo zápalu) a najmenej troch príznakov z nasledujúcich piatich.

• Prítomnosť psoriázy, psoriázy v minulosti alebo rodinná anamnéza psoriázy.
• Prítomnosť psoriázy je definovaná ako psoriatická lézia pokožky alebo pokožky hlavy, ktorú potvrdil dermatológ alebo reumatológ.
• Podrobnosti o psoriázy v minulosti môžu byť získané od pacienta, rodinného lekára, dermatológa alebo reumatológa, rodinná anamnéza lupienky je definovaná ako majú lupienku v prvej alebo druhej príbuzným (od slova pacientov).
• Typické pre lézie psoriázy nechtov: onycholýza, "tymiánový symptóm" alebo hyperkeratóza - zaznamenané pri fyzikálnom vyšetrení.
• Negatívny výsledok štúdie na prítomnosť RF pomocou akejkoľvek metódy, s výnimkou latexového testu: s výhodou ELISA v pevnom stave alebo nefelometria.
• Daktylitida v čase vyšetrenia (definovaná ako opuch celého prsta) alebo indikácia daktylitidy v anamnéze zaznamenanej reumatológa.
• Röntgenové potvrdenie proliferácie kostí (osifikácia kĺbových okrajov) s vylúčením tvorby osteofytov na snímkach rúk a nôh.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Psoriatická artritída je často spojená s takými ochoreniami, ako sú:

• hypertenzná choroba;
• ischemická choroba srdca;
• diabetes mellitus.

Ak sú príznaky týchto ochorení, pacienti potrebujú konzultácie s príslušnými odborníkmi: kardiológ, endokrinológ.

S rozvojom príznakov progresívnej deštrukcii a deformácie kĺbov rúk, ischemická nekróza odkazu (bedro, koleno) kĺbu je poradné ortopedický chirurg rozhodnúť o vykonávaní kĺbových náhrad,

Príklad formulácie diagnózy

• Psoriatická artritída, monoartritída kolenného kĺbu, mierna aktivita, stupeň II, funkčná nedostatočnosť 2. Psoriáza, obmedzená forma.
• Psoriatická artritída, chronická asymetrická polyartritída s prevažujúcou léziou kĺbov chodidiel, vysoká aktivita, stupeň III, funkčná nedostatočnosť 2.
• Psoriatická spondylitída, asymetrická bilaterálna sakroileitída, stupeň 2 vpravo, stupeň 3 vľavo. Paravertebrálna osifikácia na úrovni Th10-11. Psoriáza je bežná, psoriáza nechtov.

Na stanovenie aktivity, rádiologického štádia a funkčného nedostatku sa v súčasnosti používajú rovnaké metódy ako pre reumatoidné.

Odlišná diagnóza

Na rozdiel od reumatoidnej artritídy, psoriatickej artritídy sa vyznačuje výrazným nedostatkom ranná stuhnutosť kĺbov, symetrických poranení kĺbov, časté lézie distálnej interfalangeálnych kĺboch rúk a nôh, nedostatok krvi v Ruskej federácii.

Erozívnej osteoartritídy distálnej interfalangeálne kĺby rúk s reaktívnym synovitídy tiež môže pripomínať psoriatickú artritídu (distálnej tvar). Avšak, ako pravidlo, osteoartritída nie je sprevádzaná zápalovými zmenami v krvi, príznaky spinálnych lézií (zápalové bolesti v niektorom z chrbtice), lupienka, kože a nechtov. Naproti tomu, ankylozujúca spondylitída, psoriatická spondylitída nie je spojené s významnou funkčným poškodením, často asymptomatické, asymetrické sakroiliitidy, často pomaly progresívne, v spinálnej röntgenové snímky ukazujú hrubú paravertebrálne osifikácia.

Určité ťažkosti spojené s diferenciáciou sú psoriatická artritída, ak sa vyskytuje s keratodermiou dlaní a chodidiel, porážkou nechtov. Diferencovať tieto ochorenia podľa povahy kožných lézií a tiež na základe chronologického spojenia medzi nástupom zápalu kĺbov a akútnou urogenitálnou a intestinálnou infekciou. Pri psoriatickej artritíde sú vyrážky trvalého charakteru. Pacienti často identifikujú hyperurikémiu, ktorá si vyžaduje odstránenie dny. Diagnózu možno napomôcť vyšetrením mozgovomiechovej tekutiny, biopsie tkaniva (ak je tofus k dispozícii) na detekciu kryštálov kyseliny močovej.

[34], [35], [36], [37], [38]

Liečba psoriatická artritída

Účelom terapie je primerane ovplyvniť hlavné klinické prejavy psoriatickej artritídy:

• psoriáza kože a nechtov;
• spondylitída;
• daktilitída;
• entyezit.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu sú:

• komplexné diferenciálne diagnostické prípady;
• poškodenie poly- alebo oligonukleárnych kĺbov;
• recidivujúca psoriatická artritída kolenných kĺbov; potreba zaviesť dolné končatiny do kĺbov;
• výber terapie pre BPD;
• vykonávanie terapie biologickými činidlami;
• hodnotenie tolerancie predtým predpísanej liečby.

Nežiaduce liečenie psoriatickej artritídy

Použitie komplexu terapeutickej gymnastiky v nemocnici aj doma je obzvlášť dôležité pre pacientov s psoriatickou spondylartrózou, aby sa znížila bolesť, stuhnutosť a zvýšila sa celková mobilita.

Pacienti s nízkou aktivitou sa odporúčajú na ošetrenie sanatória s použitím sirovodíka a radónových kúpeľov.

Liečba psoriatickej artritídy

Štandardná terapia psoriatickej artritídy zahŕňa NSAID, BPVP, intraartikulárne injekcie HA.

[39], [40]

NPVP

Použite hlavne diklofenak, indometacín v priemerných terapeutických dávkach. Nedávno sa v praktickej reumatológii používajú selektívne NSAID na zníženie nežiaducich účinkov z gastrointestinálneho traktu.

Systémové glukokortikosteroidy

Dôkaz o ich účinnosti, založený na výsledkoch kontrolovaných štúdií, s psoriatickou artritídou nie je, s výnimkou názorov odborníkov a opisov jednotlivých klinických pozorovaní. Použitie glukokortikosteroidov sa neodporúča z dôvodu rizika exacerbácie psoriázy.

Intraartikulárnej podanie kortikosteroidov používa vo forme monooligoartikulyarnoy psoriatickej artritídy, a znížiť závažnosť príznakov sakroiliitidy podávanie glukokortikoidov v sakroiliakálneho kĺbe.

Základné protizápalové lieky

Sulfasalazín: účinný proti symptómom zápalu kĺbov, ale neinhibuje vývoj rádiologických príznakov deštrukcie kĺbov, je zvyčajne dobre znášaný pacientmi, predpísanými v dávke 2 g / deň.

Metotrexát: Boli vykonané dve placebom kontrolované štúdie. Voda ukazuje účinnosť intravenóznej pulznej terapie metotrexátom v dávke 1-3 mg / kg telesnej hmotnosti, v ďalšom - metotrexát v dávke 7,5-15 mg / týždeň dovnútra, tretí -, tým vyššia je účinnosť metotrexátu v dávke 7,5-15 mg / týždeň v porovnaní s cyklosporínom A v dávke 3-5 mg / kg. Metotrexát má pozitívny vplyv na hlavnú klinickú manifestáciou psoriázy a psoriatickej artritídy, ale nebude brániť rozvoju rádiografického dôkazy o deštrukcii kĺbu.

Keď bol metotrexát použitý vo vysokých dávkach, jeden pacient zomrel na apláziu kostnej drene.

Cyklosporín : Neuskutočnili sa žiadne placebom kontrolované štúdie. V kontrolovanom porovnávacích skúšok cyklosporínu dávke 3 mg / kg za deň, a ďalšie DMARD znázornených jeho pozitívny vplyv na klinické prejavy artritídy a psoriázy, podľa celkového posúdenia aktivity psoriatickej artritídy lekárom a pacientom (stredný kumulatívny účinok). Pri sledovaní 2 rokov sa zistilo, že progresia rádiologických príznakov poškodenia kĺbov sa spomalila.

Leflunomid: účinnosť lieku je preukázaná v medzinárodnej dvojito zaslepenej kontrolovanej štúdii. Leflunomid mal pozitívny vplyv na priebeh psoriatickej artritídy podľa skóre bolestivých a opuchnutých kĺbov, globálne hodnotenie aktivity choroby lekárom a pacientom. V 59% pacientov v dôsledku liečby bolo dosiahnuté zlepšenie kritérií účinnosti terapie PsARC (kritériá psoriatická artritída Response), zlepšenie hlavných ukazovateľov kvality života, zníženie závažnosti psoriázy (slabý kumulatívny efekt). Zároveň leflunomid spomalil vývoj deštruktívnych zmien v kĺboch.

Liečivo sa podáva perorálne v dávke 100 mg / deň počas prvých troch dní a potom 20 mg / deň.

Zlaté soli, prípravky aminochinolínu (hydroxychlorochín, chlorochín) pri psoriatickej artritíde sú neúčinné.

[41], [42], [43]

Inhibítory TNF-a

Indikácie používania inhibítorov TNF-a: nedostatok účinku liečby DPO v kombinácii alebo oddelene v primeraných terapeutických dávkach:

• konštantná vysoká "aktivita ochorenia (počet bolestivých kĺbov viac ako tri, počet opuchnutých kĺbov viac ako tri, daktylitis sa považuje za jeden kĺb);
• akútny daktylát;
• generalizovaná enterosopatia;
• psoriatická spondylitída.

Účinnosť infliximabu u psoriatickej artritídy a potvrdzuje, multicentrickej randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii, vplyvu a dopadu-2 (Infliximab Multinational psoriatická artritída Controlled Trial), u ktorých viac ako 300 pacientov.

Infliximab sa podáva v dávke 3-5 mg / kg v kombinácii s metotrexátom alebo vo forme monoterapie (s neznášanlivosťou alebo kontraindikáciami na použitie metotrexátu) podľa štandardnej schémy.

Algoritmus liečby psoriatickej artritídy závisí od klinických prejavov. Sekvencia podávania hlavných skupín liekov.

• Periférna psoriatická artritída:
  • NPVP;
  • BPVP;
  • intraartikulárna injekcia glukokortikosteroidov;
  • inhibítory TNF a (infliximab).
• Psoriáza kože a nechtov:
  • steroidné masti;
  • PUVA;
  • systémové použitie metotrexátu;
  • systémové použitie cyklosporínu;
  • inhibítory TNF-a (infliximab).
• Psoriatická spondylitída:
  • NPVP;
  • zavedenie glukokortikosteroidov do sacroilického kĺbu;
  • pulzná terapia glukokortikosteroidmi;
  • inhibítory TNF-a (infliximab).
• daktilitída:
  • NPVP;
  • intraartikulárne alebo periartikulárne podávanie glukokortikosteroidov;
  • inhibítory TNF-a (infliximab).
• Entyezit:
  • NPVP;
  • periartikulárne podávanie glukokortikosteroidov;
  • inhibítory TNF-a (infliximab).

Chirurgická liečba psoriatickej artritídy

Chirurgické metódy liečby sú potrebné v prípade deštruktívnej lézie veľkých oporných kĺbov (kolenné a bedrové kĺby, kĺby ruky a chodidla) s výraznými funkčnými poruchami. V týchto prípadoch sa vykonávajú endoprotézy bedrových a kolenných kĺbov, rekonštrukčné operácie na rukách a nohách. Napínavé zápalové procesy kolenných kĺbov sú indikáciou pre chirurgickú alebo artroskopickú synovektómiu.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Dĺžka trvania pracovnej neschopnosti pre psoriatickú artritídu je 16-20 dní.

[44], [45], [46]

Ďalšie riadenie

Po prepustení z nemocnice pacient musí byť pod dozorom a reumatológ dermatológ na bydlisko sledovať znášanlivosť a účinnosť liečby včas na liečbu akútnych zápalových procesov v kĺboch, aby posúdila potrebu biologickej liečby.

Čo má pacient vedieť o psoriatickej artritíde?

Keď sa objavia prvé príznaky zápalu v kĺboch pacienta so psoriázou, mal by sa obrátiť na reumatológa. Ak máte diagnostikovanú psoriatickú artritídu, ale za predpokladu, že dostanete adekvátnu a včasnú liečbu, môžete zostať aktívny a pracovať dlhé roky. Výber terapeutického programu závisí od klinickej formy ochorenia, aktivity zápalového procesu v kĺboch a chrbtici, prítomnosti sprievodných ochorení. Počas liečby sa snažte plne dodržiavať všetky odporúčania reumatológov a dermatológov, navštívte pravidelne svojho lekára, aby ste sledovali účinnosť a znášanlivosť všetkých liekov, ktoré ste predpísali.

Prevencia

Špecifická prevencia psoriatickej artritídy neexistuje.

[47], [48], [49], [50]

Predpoveď

Ak psoriatická artritída rýchlo postupuje, spolu s výskytom erozívnych zmien s výrazným zhoršením funkcie kĺbov, a to najmä v prípade mutiliruyuschey formy ochorenia alebo ischemická nekróza veľkých (podpora) kĺbov, prognóza je vážna.

Kombinovaná štandardná úmrtnosť pacientov je vyššia ako u populácie, v priemere 60% a je 1,62 (u žien 1,59 a u mužov 1,65).

[51]