Aplasia kostnej drene

Aplázia kostnej drene (aplázia alebo krvotvorných) - kostnej drene zlyhanie syndrómy, ktoré zahŕňajú skupinu porúch, v ktorých výrazne potlačená hematopoetických funkciu vykonávanú v kostnej dreni. Dôsledkom tejto poruchy je vývoj pancytopénie (nedostatok všetkých krviniek: leukocyty, erytrocyty a tiež krvné doštičky). Hlboká pancytopénia je život ohrozujúca podmienka.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Aplasia kostnej drene sa vyskytuje u ľudí s frekvenciou 2,0 / 1 000 000 ľudí ročne. Tento ukazovateľ sa líši v závislosti od krajiny, takže môže dôjsť k rozšíreniu medzi 0,6-3,0 + / 1 000 000 ľudí ročne.

[4], [5], [6], [7], [8]

Príčiny aplázia kostnej drene

Medzi príčiny aplázie kostnej drene patria:

• Chemoterapia a rádioterapia.
• Autoimunitné poruchy.
• Pracovné podmienky ohrozujúce životné prostredie.
• Rôzne vírusové infekcie.
• Kontakt s herbicídmi a insekticídmi.
• Niektoré lieky, napríklad lieky na liečbu reumatoidnej artritídy alebo antibiotiká.
• Nočná hemoglobinúria.
• Hemolytická anémia.
• Choroby spojivového tkaniva.
• Tehotenstvo - kostná dreň je ovplyvnená zvrátenou reakciou imunitného systému.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pre apláziu kostnej drene sú tie, ktoré sú opísané nižšie.

• chemické zlúčeniny: cytostatiká - prispievajú k ukončeniu bunkového delenia, zvyčajne sa používajú na liečbu nádorov. Určitá dávka takýchto liekov môže poškodiť kostnú dreň, čím sa narušuje tvorba krvných buniek; imunosupresíva - potláčajú imunitný systém tela, používajú sa pri nadmernej aktivácii imunity, pri ktorej sú poškodené vlastné zdravé tkanivá. Ak zruší ich príjem, hemopoéza sa často obnoví;
• látky, ktoré postihujú telo, ak má pacient osobnú precitlivenosť na ne. Ide o antibiotiká (antibakteriálne lieky), benzín, ortuť, rôzne farbivá, chloramfenikol a tiež prípravky zlata. Takéto látky môžu spôsobiť reverzibilnú i nevratnú deštrukciu funkcie kostnej drene. Môžu vstúpiť do tela cez kožu, keď dýchajú aerosólom, perorálne - spolu s vodou a jedlom;
• ožarovanie s iónovými časticami (žiarenie) - napríklad, ak sú porušené bezpečnostné predpisy v jadrových elektrárňach alebo v lekárskych zariadeniach, kde sa nádory liečia rádioterapiou;
• vírusové infekcie - ako je chrípka, vírus hepatitídy atď.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenézy

Patogenéza aplázie kostnej drene ešte nebola úplne študovaná. V súčasnosti sa zvažuje niekoľko rôznych mechanizmov jeho vývoja:

• Kostná dreň je postihnutá polypotentnou kmeňovou bunkou;
• Krvotvorný proces je potlačený kvôli vplyvu humorálnych alebo bunkových imunitných mechanizmov;
• Komponenty mikroprostredia začínajú fungovať nesprávne;
• Vývoj nedostatku faktorov, ktoré prispievajú k hematopoetickému procesu.
• Mutácie v génoch, ktoré spôsobujú dedičné syndrómy nedostatku kostnej drene.

Pri tejto chorobe zložky (a vitamín B12, železa a protoporfyrínovej), ktoré sú priamo zapojené krvotvorbu nie je znížený, ale v rovnakom čase, môže krvotvorné tkaniva je nepoužívať.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Príznaky aplázia kostnej drene

Aplázia kostnej drene sa prejavuje v závislosti od toho, ktorý bunkový prvok krvi je ovplyvnený:

• Ak dôjde k zníženiu hladiny erytrocytov, objaví sa dyspnoe a všeobecná slabosť a iné príznaky anémie;
• Ak dôjde k poklesu hladiny leukocytov, dôjde k vzniku horúčky a zvýši sa náchylnosť organizmu na infekcie;
• Ak sa zníži hladina krvných doštičiek, existuje tendencia vývoja hemoragického syndrómu, výskytu petechií, ako aj krvácania.

Pri čiastočnej aplácii červenej bunky kostnej drene sa pozoruje prudké zníženie produkcie erytrocytov, hlboká retikulocytopénia a tiež izolovaná normochrómna anémia.

Existuje vrodená a získaná forma ochorenia. Druhý pohľad je znázornený na získané primárne eritroblastoftiza a syndrómu, ktorý nastane, keď iné ochorenia (ktoré môžu byť rakovinu pľúc, hepatitída, leukémie, infekčnú mononukleózu alebo zápal pľúc, rovnako ako kosáčikovitou anémiou, mumpsu alebo ulcerózna kolitída, atď).

[30], [31]

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie aplázie kostnej drene:

• Anemická kóma, pri ktorej dochádza k strate vedomia, k rozvoju kómy. Žiadna odpoveď na všetky vonkajšie podnety, pretože kyslík nedosiahne mozog v dostatočnom množstve - to je vzhľadom k tomu, že úroveň červených krviniek podstatne a rýchlo znížené;
• Zahajujú sa rôzne krvácania (hemoragické komplikácie). Najhoršou možnosťou je v tomto prípade hemoragická mozgová príhoda (časť mozgu je nasiaknutá krvou a preto zomrie);
• Infekcie - mikroorganizmy (rôzne huby, baktérie alebo vírusy) spôsobujú infekčné choroby;
• Porucha funkčného stavu niektorých vnútorných orgánov (ako je oblička alebo srdce), najmä pri sprievodnej chronickej patológii.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostika aplázia kostnej drene

Pri diagnostike aplázie kostnej drene sa skúma história ochorenia, ako aj sťažnosti pacienta: ako dlho sa objavili príznaky ochorenia a čo pacient spája s ich výskytom.

Ďalej sa ukáže anamnéza života:

• Prítomnosť sprievodných chronických ochorení u pacienta.
• Prítomnosť dedičných ochorení.
• Má pacient zlé návyky.
• Uvádza sa, či sa nedávno uskutočnilo dlhodobé užívanie akéhokoľvek lieku.
• Prítomnosť nádorov u pacienta.
• Bol kontakt s rôznymi toxickými prvkami.
• Bol pacient vystavený pôsobeniu žiarenia alebo iným žiarením?  

Potom sa vykoná fyzické vyšetrenie. Stanoví sa farba kože (s apláziou kostnej drene, pozoruje sa bledosť), určuje sa frekvencia tepu (najčastejšie je častá) a indexy krvného tlaku (znižuje sa). Sliznice a koža sa vyšetrujú na krvácanie a purulentné vezikuly atď. 

[37], [38]

Analýzy

Počas diagnostiky choroby sa vykonávajú aj niektoré laboratórne testy.

Vykoná sa krvný test - ak pacient má apláziu kostnej drene, zistí sa zníženie hladiny hemoglobínu, ako aj počet červených krviniek. Farebný index krvi zostáva v tomto stave. Počet krvných doštičiek s leukocytmi klesá a okrem toho sa porušuje správny pomer bielych krviniek, pretože obsah granulocytov klesá.

Práca je tiež test moču pre stanovenie prítomnosti červených krviniek v moči - je to znamenie syndrómu hemoragickej, alebo prítomnosť bielych krviniek a mikroorganizmov, čo je príznakom infekcie organizmu.

Vykonáva sa aj biochemický krvný test. Vzhľadom k tomu vyčistenej ukazovatele glukózy, cholesterolu, kyseliny močovej (pre identifikáciu súčasne stratu orgánov), kreatinín a elektrolytov (sodík, draslík a vápnik). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Inštrumentálna diagnostika

Pomocou inštrumentálnej diagnostiky sa vykonávajú nasledujúce postupy.

Na účely vyšetrenia kostnej drene sa vykoná punkcia (prepichnutie, pri ktorom sa extrahuje vnútorný obsah) nejakej kosti, zvyčajne hrudnej kosti alebo bedrovej kosti. Pomocou mikroskopického vyšetrenia sa stanoví výmena hematopoetického tkaniva metastatickým alebo mastným.

Trepanobiopsy, ktorá skúma kostnú dreň, ako aj jej vzťah s blízkymi tkanivami. Počas tohto postupu sa používa špeciálne zariadenie nazývané trepan - s ním sa kostná dreň, spolu s periostomom a kosťou, odoberá z ilickej kosti.

Elektrokardiografia, ktorá umožňuje identifikovať problémy s výživou srdcového svalu, srdcového rytmu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s týmito ochoreniami:

• Nočná paroxysmálna hemoglobinúria;
• Hypoplastická anémia  (ako aj prechodná erytroblastopénia u detí);
• Hyperplenizmus;
• Myelodysplastický syndróm;
• Akútna leukémia ako aj chlpatá bunka;
• SCR;
• DIC-syndróm;
• Vyvinutý v dôsledku hypopituitarizmu, hypotyreózy alebo anémie pečeňových ochorení.

Liečba aplázia kostnej drene

Etiotrop eliminovaný liečenie choroby (vplyv na príčinu), je takmer nemožné. Môže pomôcť odstrániť provokujúce faktor (napr prijatú zrušenie liečivo z jej opustenia žiarenia a tak ďalej.), Ale v tomto prípade iba znižuje rýchlosť deštrukcie kostnej drene, ale stabilný hematopoézou táto metóda zlyhá obnoviť.

Imunosupresívna liečba sa vykonáva, ak sa nedá uskutočniť transplantácia (pre pacienta nie je vhodný darca). V tomto prípade sa používajú lieky zo skupín cyklosporínu A alebo antilymfocytového globulínu. Niekedy sa používajú spolu.

Použitie GM-CSF (lieky stimulujúce produkciu leukocytov). Táto liečba sa používa, ak klesne počet bielych krviniek na menej ako 2 x 109 g / l. Aj v tomto prípade sa môžu používať kortikosteroidy.

Používajú sa anabolické steroidy, ktoré stimulujú produkciu bielkovín.

Pri liečení aplázie kostnej drene sa používajú nasledujúce metódy:

• Transfúzia krvných zložiek.

Transfúzia sa uskutočňuje premytými červenými krvinkami (sú to darcovské červené krvinky, ktoré sa uvoľňujú z proteínov) - táto metóda znižuje závažnosť a počet negatívnych reakcií na transfúzny postup. Urobte takúto transfúziu len vtedy, ak existuje ohrozenie života pacienta. Toto sú tieto stavy:

• pacient sa dostane do anémickej kómy;
• anémia s ťažkou závažnosťou (v tomto prípade hladina hemoglobínu klesne pod 70 g / l).

Transfúzia krvných doštičiek sa uskutočňuje, ak má pacient krvácanie a zjavný pokles počtu krvných doštičiek.

Hemostatická liečba sa vykonáva v závislosti od oblasti, v ktorej začalo krvácanie.

V prípade infekčných komplikácií sa vykonávajú nasledujúce metódy liečby:

• antibakteriálna liečba. Vykonáva sa po odobratí výterov z nosohltanu, ako aj moču a krvi na výseve, s cieľom určiť, ktorý mikroorganizmus je príčinou infekcie, a odhaliť jej citlivosť na antibiotiká;
• nevyhnutne vykonáva systémovú antifungálnu liečbu;
• lokálna liečba antiseptickými miestami, ktoré sa môžu stať vstupnými bránami infekcie (to sú miesta, cez ktoré baktérie, huby alebo vírusy vstupujú do tela). Za takýchto postupov sa zvyčajne myslí, že sa ústne vypláchnu pomocou rôznych liekov.

Lekárstvo

Ak sa aplázia kostnej drene nevyhnutne používa pri liečení. Najčastejšie sa používajú drogy, ktoré patria do troch skupín liekov: it cytostatiká (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotrexát, cyklosporín A a azatioprin), imunosupresíva (dexametazón a metylprednizolón), a antibiotiká (makrolidy, cefalosporíny, hlorhinolony a azalides ). Niekedy môžu byť aplikované lieky opravuje porúch črevnej mikroflóry a problémy s krvným tlakom liekov a ďalších enzýmov.

Metylprednizolón sa predpisuje ústami. Pri transplantácii orgánov - v dávke nie vyššej ako 0,007 g / deň.

Vedľajšie účinky lieku: voda, ako aj sodík môžu zostať v tele, zvyšuje krvný tlak, možno pozorovať stratu draslíka, osteoporózu, svalovú slabosť, gastritídu; môže sa znížiť rezistencia na rôzne infekcie; potlačenie nadobličiek, niektoré duševné poruchy, problémy s menštruačným cyklom.

Liek je kontraindikovaný v ťažkom štádiu hypertenzie; v štádiu 3 zlyhania obehu, ale aj v tehotenstve a akútnej endokarditíde, ako aj nefritíde, rôznych psychózach, osteoporóze, vredoch dvanástnika alebo žalúdka; po nedávnej operácii; s aktívnou fázou tuberkulózy, syfilisu; starším ľuďom a deťom do 12 rokov.

Metylprednizolón s opatrnosťou predpísaný v prítomnosti diabetu, iba ak existujú absolútne indikácie, alebo na liečbu u pacientov s rezistenciou na inzulín s vysokými titrami protilátok proti inzulínu. S tuberkulózou alebo infekčnými ochoreniami môžete tento liek používať iba v kombinácii s antibiotikami alebo liekmi, ktoré liečia tuberkulózu.

Azatioprin - na prvý deň povolené aplikovať dávku najviac 5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti za deň (na spotrebu za 2-3 hodiny), ale dávka zvyčajne závisí od režimu imunosupresie. Veľkosť udržiavacej dávky je 1-4 mg / kg telesnej hmotnosti za deň. Stanovuje sa v závislosti od tolerancie organizmu pacienta a jeho klinického stavu. Štúdie naznačujú, že liečba liekom Imuran by sa mala uskutočňovať dlhý priebeh, a to aj pri aplikácii malých dávok.

V prípade predávkovania sa môžu objaviť vredy v krku, krvácanie a podliatina a môžu sa objaviť infekcie. Takéto príznaky sú typickejšie pre chronické predávkovanie.

Vedľajšie účinky - po transplantácii kostnej drene pri liečbe azatioprínom v kombinácii s inými imunosupresormi sa u pacientov často pozorujú bakteriálne, hubové alebo vírusové infekcie. Medzi ďalšie nežiaduce reakcie patria arytmia, príznaky meningizmu, bolesti hlavy, lézie pier a úst, parestézia atď.

Cyklosporín A sa používa intravenózne - denná dávka sa rozdelí na 2 dávky a vstrekne sa 2-6 hodín. Pri počiatočnej dennej dávke postačuje 3-5 mg / kg. Intravenózna aplikácia je optimálna pri liečbe pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene. Pred transplantáciou (4-12 hodín raz pred operáciou) sa pacientovi podá dávka 10-15 mg / kg a potom sa rovnaká denná dávka použije počas nasledujúcich 1-2 týždňov. Neskôr sa dávka zníži na obvyklú udržiavaciu dávku (približne 2-6 mg / kg).

Symptómy predávkovania sú ospalosť, ťažké vracanie, tachykardia, bolesti hlavy, rozvoj ťažkého zlyhania obličiek.

Pri užívaní cyklosporínu je potrebné dodržiavať nasledujúce opatrenia. Liečbu by mali vykonávať v nemocnici lekári, ktorí majú rozsiahle skúsenosti s liečbou pacientov s imunosupresívami. Treba mať na pamäti, že v dôsledku užívania cyklosporínu sa predisponuje k rozvoju malígnych lymfoproliferatívnych nádorov. Preto sa musíte rozhodnúť pred začiatkom konania, či všetky riziká spojené s týmto liekom odôvodňujú pozitívny účinok jeho liečby. Počas tehotenstva je prípravok povolený na použitie iba s ohľadom na prísne indikácie. Vzhľadom na to, že riziko anafylaktoidných reakcií, v dôsledku intravenózneho príjmu by sa mali prijať, aby sa zabránilo antihistaminiká, a tak rýchlo, ako je to možné na prenos pacienta na orálnou cestou podania.

Vitamíny

Ak má pacient krvácanie, okrem gemoterapie by ste mali užívať 10% roztok chloridu vápenatého (vo vnútri), rovnako ako vitamín K (15-20 mg denne). Okrem toho sa kyselina askorbová podáva vo veľkom množstve (0,5 až 1 g / deň) a vitamínu P (v dávke 0,15 až 0,3 g / deň). Odporúča sa užívať kyselinu listovú vo vysokých dávkach (maximálne 200 mg / deň), ako aj vitamín B6, najlepšie vo forme injekcií (50 mg pyridoxínu denne).

Fyzioterapeutická liečba

Na aktiváciu práce kostnej drene sa používa fyzioterapeutická liečba - diatermia tubulárnych kostí v oblasti holenie alebo hrudnej kosti. Postupujte každý deň 20 minút. Treba poznamenať, že táto možnosť je možná len vtedy, ak nedošlo k výraznému krvácaniu.

Operatívna liečba

Transplantácia kostnej drene sa vykonáva v prípade závažného štádia aplázie. Účinnosť takejto operácie sa zvyšuje, ak je pacient v mladom veku, a tiež vykonal malý počet transfúzií zložiek darcovskej krvi (nie viac ako 10).

Pri takomto ošetrení sa kostná dreň extrahuje z darcu a ďalej sa transplantuje príjemcovi. Pred zavedením suspenzie kmeňových buniek sa liečia cytostatikami.

Po transplantácii bude mať pacient dlhý priebeh imunosupresívnej liečby, čo je nevyhnutné na zabránenie možnému odmietnutiu transplantátu telom a na prevenciu iných negatívnych imunitných odpovedí.

Prevencia

Primárne preventívne opatrenia pre apláziu kostnej drene sú nasledovné: musia sa zabrániť vonkajším negatívnym faktorom. Aby ste to dosiahli, musíte dodržiavať bezpečnostné techniky pri práci s farbami alebo predmetmi, ktoré môžu byť zdrojom ionizujúceho žiarenia, a tiež sledovať aplikáciu liekov.

Sekundárna prevencia, ktorá je nevyhnutná na prevenciu možného zhoršenia stavu osoby s už rozvinutou chorobou alebo na prevenciu relapsu, je v takýchto opatreniach:

• Dispenzárne záznamy. Pozorovanie by malo pokračovať aj vtedy, ak sa objavia známky zotavenia;
• Dlhodobá podporná liečba lekartsvennaya.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Predpoveď

Aplasia kostnej drene má zvyčajne nepriaznivú prognózu - ak liečba nie je včasná, pacient zomrie v 90% prípadov.

Vďaka transplantácii darcovskej kostnej drene môže 9 z 10 pacientov žiť viac ako 5 rokov. Preto sa táto metóda považuje za najefektívnejšiu metódu liečby.

Niekedy nie je možné vykonať transplantáciu, ale moderná liečebná terapia je tiež schopná poskytnúť výsledky. Asi polovica pacientov vďaka tomu môže žiť viac ako 5 rokov. Ale v tomto prípade, vo väčšine prípadov, prežiť pacientov, ktorí sú chorí vo veku nie viac ako 40 rokov.

[53], [54], [55], [56],