Apostematózna pyelonefritída

Apostematózna pyelonefritída je hnisavo-zápalové urologické ochorenie s tvorbou viacerých malých pustúl (apostemov) v parenchýme, najmä v kôre obličiek. Ide o jeden z typov akútnej hnisavej pyelonefritídy.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny apostematózna pyelonefritída

Existujú štyri patogenetické štádiá vedúce k rozvoju apostematóznej nefritídy.

• Opakujúca sa krátkodobá bakterémia. Mikroorganizmy sa môžu dostávať do krvi pyelolymfatickým a pyelovenóznym refluxom z extrarenálnych ložísk infekcie nachádzajúcich sa v močovom systéme. Malé množstvo infekcie nevedie k rozvoju sepsy. Baktérie umierajú a ich produkty rozpadu sa vylučujú močom. V tomto prípade je membrána glomerulárnych hemokapilár poškodená, čo vedie k ich priepustnosti pre mikroorganizmy.
• Pri opakovanom vstupe baktérií do krvi môžu niektoré z nich prejsť cez membránu a vstúpiť do lúmenu kapsuly a potom do lúmenu spletitého tubulu prvého rádu. Ak nie je narušený odtok cez intrarenálne tubuly, proces sa môže obmedziť na výskyt bakteriúrie.
• V prípade intrarenálnej stagnácie moču alebo spomalenia odtoku cez tubuly (obštrukcia močových ciest, relatívna dehydratácia tela) sa mikroorganizmy, ktoré vstúpili do lúmenu glomerulárnej kapsuly a stočeného tubulu prvého rádu, začnú rýchlo množiť. Napriek kontaktu s ložiskami infekcie nie je epitel a bazálna membrána v týchto úsekoch poškodená.
• Pri pohybe pozdĺž stočeného tubulu sa namnožené mikroorganizmy dostávajú do moču, čo je pre ne nepriaznivé prostredie. Začína sa masívna bakteriálna agresia proti relatívne slabo chráneným bunkám tubulárneho epitelu. Súčasne dochádza k prudkej, ale oneskorenej leukocytovej reakcii, sprevádzanej prenikaním veľkého počtu leukocytov do lúmenu tubulov. Epitelové bunky sa rozpadajú a odumierajú. Bazálna membrána na mnohých miestach praská. Silne infikovaný obsah stočeného tubulu druhého rádu preniká do intersticiálneho tkaniva obličky. Ak je mikroflóra dostatočne virulentná a obranyschopnosť tela je oslabená, primárne peritubulárne infiltráty sa stávajú hnisavými. Hnis je lokalizovaný v povrchových vrstvách obličkovej kôry, pretože práve tu sa nachádza väčšina stočených tubulov druhého rádu. Abscesy sú malé (peritubulárne infiltráty nemôžu dosiahnuť veľké rozmery), je ich veľa (k masívnej invázii infekcie dochádza cez značný počet glomerúl). Sú zle ohraničené leukocytovým a spojivovým tkanivovým driekom. V dôsledku nedostatočnej izolácie sa pozoruje významná resorpcia hnisavých zápalových produktov. To môže viesť k lokálnym (akútna degenerácia, až po nekrózu tubulárneho epitelu), aj k všeobecným poruchám spôsobeným akútne rozvinutou infekčno-septickou toxémiou. Medzi všeobecnými poruchami sa do popredia dostávajú zmeny vo funkcii kardiovaskulárneho, nervového, dýchacieho systému a pečene. Možné sú sekundárne (toxicko-septické) degeneratívne zmeny v kontralaterálnej obličke, až po úplnú nekrózu tubulárneho epitelu a kortikálnu nekrózu, čo vedie k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Pri dlhotrvajúcom priebehu apostematóznej nefritídy možno pozorovať aj ďalšie prejavy patologického procesu. Pri uspokojivej ochrannej reakcii a normálnej virulencii flóry sa jednotlivé apoémy spájajú, sú ohraničené hustejším bunkovým a potom spojivovým tkanivom, ktoré sa menia na abscesy. Súčasne sa zintenzívňuje fibroplastická reakcia. Spojivové tkanivo obličky rastie, zhrubne. Objavujú sa v ňom ložiskové infiltráty pozostávajúce z lymfocytov a plazmatických buniek. Intima mnohých intrarenálnych artérií sa zahusťuje. Niektoré žily trombózujú. V dôsledku toho sa môžu vyskytnúť zóny relatívnej ischémie renálneho parenchýmu. V iných prípadoch sa zápalový proces šíri do celej strómy spojivového tkaniva orgánu, ktorá je vystavená difúznej masívnej infiltrácii polymorfonukleárnymi leukocytmi. Preto dochádza k závažným zmenám v intrarenálnych cievach (arteriálna trombóza) s tvorbou lokálnych ischemických zón. Superinfekcia môže často viesť k vzniku renálneho karbunku na pozadí apostematóznej nefritídy.

Oblička postihnutá apostematóznou nefritídou je zväčšená, má modro-čerešňovú alebo modrofialovú farbu. Jej vláknité puzdro je zhrubnuté, perirenálne tukové puzdro je edematózne. Po odstránení puzdra povrch krváca. Na ňom sú viditeľné viaceré ložiská zápalu, ktoré vyzerajú ako pustuly s priemerom 1-2,5 mm, umiestnené jednotlivo alebo v skupinách. Pri veľkom počte pustúl oblička ochabuje (v dôsledku edému a dystrofie parenchýmu). Malé pustuly sú viditeľné nielen v kôre, ale aj v dreni (v zriedkavých prípadoch sa nachádzajú iba v dreni).

[ 3 ]

Príznaky apostematózna pyelonefritída

Príznaky apostematóznej nefritídy do značnej miery závisia od stupňa poruchy močenia. Pri hematogénnej (primárnej) apostematóznej nefritíde sa ochorenie prejavuje náhle (často po podchladení alebo preťažení z interkurentnej infekcie). Ochorenie začína prudkým zvýšením telesnej teploty (až na 39-40°C alebo viac), ktorá potom rýchlo klesá; silná zimnica, nadmerné potenie. Objavujú sa príznaky ťažkej intoxikácie: slabosť, tachykardia, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, adynamia, znížený krvný tlak. Na 5.-7. deň sa zosilňuje bolesť v bedrovej oblasti, ktorá je na začiatku ochorenia tupá. Vysvetľuje sa to postihnutím fibróznej kapsuly obličky do procesu alebo prasknutím pustúl.

Zvyčajne sa od samého začiatku ochorenia pri palpácii zodpovedajúcej oblasti určuje bolestivosť, zväčšená oblička. Pri primárnej apostematóznej nefritíde môže byť proces bilaterálny, ale ochorenie nezačína vždy súčasne na oboch stranách. Spočiatku sa v moči nemusia vyskytnúť žiadne zmeny. Neskôr sa zistí leukocytúria, proteinúria, pravá bakteriúria, mikrohematúria. Krvný obraz je charakteristický pre sepsu: hyperleukocytóza, posun krvného zloženia doľava, toxická granularita leukocytov, hypochrómna anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov, hypoproteinémia.

Pri dlhodobom priebehu sa zvyšuje bolesť v oblasti obličiek, objavuje sa stuhnutosť svalov prednej brušnej steny na postihnutej strane a príznaky podráždenia pobrušnice. Infekcia cez lymfatické cesty môže preniknúť do pohrudnice a spôsobiť rozvoj exsudatívnej pleuritídy, empyému. Vyskytuje sa septikémia, septikopyémia. Môžu sa pozorovať extrarenálne ložiská hnisavého zápalu - v pľúcach (metastatická pneumónia), v mozgu (mozgový absces, bazálna meningitída), v pečeni (pečeňový absces) a iných orgánoch. Vyvíja sa akútne zlyhanie obličiek a zlyhanie pečene, objavuje sa žltačka.

Apostematózna nefritída, ak sa nelieči včas alebo nesprávne, môže viesť k urosepse.

Sekundárna apostematózna nefritída, na rozdiel od primárnej, zvyčajne začína 2-3 dni (niekedy neskôr) po záchvate renálnej koliky. Niekedy sa vyvíja na pozadí chronickej obštrukcie močových ciest, ako aj krátko po operácii obličky alebo močovodu pre urolitiázu, po resekcii močového mechúra, adenomektómii. Najčastejšie sa proces objavuje, keď je pooperačné obdobie komplikované obštrukciou močových ciest, močovou fistulou obličky alebo močovodu. Ochorenie začína zimnicou a zvýšenou bolesťou v bedrovej oblasti. Následne primárna a sekundárna apostematózna nefritída prebiehajú takmer identicky.

[ 4 ]

Formuláre

Rozlišuje sa medzi primárnou a sekundárnou akútnou hnisavou pyelonefritídou. Primárna akútna hnisavá pyelonefritída sa vyskytuje na pozadí predtým nezmenenej obličky, sekundárna - na pozadí existujúceho ochorenia (napríklad urolitiázy). V prípade obštrukcie močových ciest je proces jednostranný, v prípade hematogénneho pôvodu - obojstranný.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika apostematózna pyelonefritída

Diagnóza apostematóznej nefritídy je založená na analýze anamnestických údajov, klinických príznakov, výsledkov laboratórnych, röntgenových a rádiologických vyšetrovacích metód. Porovnáva sa hladina leukocytov v krvi odobratej z prsta a z oboch bedrových oblastí (leukocytóza bude na postihnutej strane vyššia). Na celkovom röntgenovom snímku bedrovej oblasti je tieň postihnutej obličky zväčšený, kontúra bedrového svalu na tejto strane chýba alebo je vyhladená a je zaznamenané zakrivenie chrbtice smerom k postihnutému orgánu. V dôsledku zápalového edému perirenálneho tkaniva je okolo obličky viditeľný okraj zriedenia. S rozvojom patologického procesu v panvičke alebo močovode sa pozoruje tieň močového kameňa. Vylučovacia urografia je informatívna. Na urogramoch nie je pozorovaná pohyblivosť obličky počas dýchania. Močová funkcia je znížená alebo chýba, intenzita tieňa kontrastnej látky vylučovanej postihnutou obličkou je nízka, orgán je zväčšený, kalichy druhého rádu nie sú kontúrované alebo sú deformované. Zväčšenie obličiek možno zistiť pomocou tomografie a ultrazvuku. Počas echografického vyšetrenia sa odhalia nasledujúce príznaky apostematóznej pyelonefritídy:

• hypoechoické ložiská v parenchýme s počiatočnými rozmermi do 2-4 mm:
• zhrubnutie kôry a drene obličiek:
• zvýšená echogenicita perirenálneho tkaniva:
• zhrubnutie kapsuly až do 1-2 mm:
• deformácia pohárikov a panvy;
• zhrubnutie stien obličkovej panvičky.

Dopplerografia odhaľuje lokálne vyčerpanie cievneho vzoru, najmä v kortikálnej vrstve.

Dynamická scintigrafia odhaľuje porušenie vaskularizácie, sekrécie a exkrécie. Obštrukčný typ renogramu naznačuje patologický proces v obličkách.

Pri vykonávaní špirálového CT je možné získať nasledujúce príznaky ochorenia:

• nerovnomerný pokles hustoty obličiek;
• zhrubnutie obličkového parenchýmu.

Primárna apostematózna nefritída sa odlišuje od infekčných chorôb, subfrenického abscesu, akútnej cholecystopankreatitídy, akútnej cholangitídy, akútnej apendicitídy, akútnej pleuritídy.

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba apostematózna pyelonefritída

Liečba apostematóznej nefritídy zahŕňa urgentný chirurgický zákrok. Oblička sa odkryje subkostálnou lumbotómiou a následne sa dekapsuluje. Abscesy sa otvoria. Retroperitoneálny priestor sa drenuje a ak je priechod moču narušený, jeho voľný odtok sa zabezpečí nefrostómiou. Renálna drenáž sa udržiava, kým sa neobnoví priechodnosť močových ciest, neodstráni sa akútny zápalový proces a normalizuje sa funkcia obličiek.

V poslednej dobe sa čoraz častejšie používa vnútorná drenáž obličiek zavedením stentu. Väčšina urológov vykonáva drenáž obličkovej panvičky, a to ako pri primárnej, tak aj pri sekundárnej apostematóznej nefritíde. Avšak, viacerí urológovia pri primárnej apostematóznej nefritíde obličku nedrenážujú. Ako ukazujú skúsenosti, nefrostomická drenáž zavedená počas operácie nefunguje pri normálnom odtoku moču po operácii. Moč sa vylučuje prirodzene. V prípade bilaterálneho závažného procesu je drenáž obličiek povinná. V pooperačnom období sa vykonáva antibakteriálna a detoxikačná liečba a korigujú sa celkové poruchy. Po ústupe akútneho zápalu sa liečba apostematóznej nefritídy vykonáva podľa schémy používanej pri chronickej pyelonefritíde.

V prípade úplného pustulárneho poškodenia obličiek u starších pacientov s ťažkou intoxikáciou a dobrou funkciou opačnej obličky sa odporúča okamžité vykonanie nefrektómie. Avšak vzhľadom na to, že pri primárnej apostematóznej pyelonefritíde nie je vylúčená možnosť poškodenia druhej obličky, indikácie pre nefrektómiu by mali byť výrazne obmedzené. Operácia zachovávajúca orgány, ak sa vykoná včas a správne s adekvátnou pooperačnou liečbou, poskytuje uspokojivý výsledok.

Bohužiaľ, niekedy je operácia príliš neskorá. Treba mať na pamäti, že zintenzívnenie antibakteriálnej liečby bez kombinovaného pôsobenia na lokálne ložisko neprináša očakávaný výsledok. V takom prípade by sa mala odporučiť včasná chirurgická liečba apostematóznej nefritídy.

Prevencia

Prevencia apostematóznej nefritídy spočíva vo včasnej diagnostike a liečbe pyelonefritídy, odstránení prekážok, ktoré bránia odtoku moču z horných močových ciest, a sanácii ložísk infekcie v tele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Predpoveď

Bilaterálna apostematózna pyelonefritída má nepriaznivú prognózu, pričom úmrtnosť dosahuje 15 %. Možnosť vzniku neskorých závažných komplikácií po operáciách zachovávajúcich orgány (časté exacerbácie chronickej pyelonefritídy, nefrogénna arteriálna hypertenzia, zmenšovanie operovanej obličky, tvorba kameňov atď.) diktuje potrebu celoživotného aktívneho lekárskeho sledovania pacientov.