Auskultácia srdca

Auskultácia je jednou z najdôležitejších metód vyšetrenia srdca. Najlepšie je použiť stetoskop, ktorý by mal mať membránu pre najlepšie vnímanie vysokofrekvenčných zvukov (fonendoskop). V tomto prípade sa membrána prikladá k hrudníku pomerne pevne. Informačný obsah auskultácie je najvyšší pri identifikácii srdcových chýb. V tomto prípade sa konečná diagnóza často stanovuje na základe počúvania srdca. Na zvládnutie tejto metódy je potrebná každodenná prax, počas ktorej je potrebné sa spočiatku naučiť správne vnímať normálny auskultačný obraz srdca.

Zvon fonendoskopu sa prikladá pomerne pevne k povrchu hrudníka v oblasti projekcie srdca. U niektorých pacientov je auskultácia sťažená nadmerným rastom ochlpenia, ktoré sa niekedy musí oholiť alebo navlhčiť mydlovou vodou. Auskultácia by sa mala vykonávať predovšetkým v polohe pacienta ležiaceho na chrbte, v niektorých prípadoch (pozri nižšie) doplnená auskultáciou v polohe na ľavom boku, na bruchu, v stoji alebo sede, so zadržaním dychu pri nádychu alebo výdychu, po fyzickej námahe.

Všetky tieto techniky nám umožňujú odhaliť množstvo symptómov, ktoré majú dôležitú diagnostickú hodnotu a často určujú taktiku liečby pacienta.

Srdcové zvuky

U zdravých ľudí sú v celej oblasti srdca počuť dva tóny:

1. I. tón, ktorý sa objavuje na začiatku systoly komôr a nazýva sa systolický, a
2. Druhý tón sa objavuje na začiatku diastoly a nazýva sa diastolický.

Pôvod srdcových zvukov je spojený predovšetkým s vibráciami, ktoré sa vyskytujú v jeho chlopniach počas kontrakcií myokardu.

Prvý tón sa objavuje na začiatku systoly komôr už v čase, keď sa cípy ľavej (mitrálnej) a pravej (trikuspidálnej) atrioventrikulárnej chlopne prudko zatvorili, teda počas izometrickej kontrakcie komôr. Najväčší význam pri jeho vzniku sa pripisuje napätiu ľavej a pravej atrioventrikulárnej chlopne, ktoré pozostávajú z elastického tkaniva. Okrem toho pri tvorbe prvého tónu zohrávajú úlohu oscilačné pohyby myokardu oboch komôr počas ich systolického napätia. Ostatné zložky prvého tónu majú menší význam: cievna je spojená s kmitmi počiatočných úsekov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú naťahované krvou, predsieňová je spojená s ich kontrakciou.

Druhý tón sa objavuje na začiatku diastoly v dôsledku zabuchnutia chlopní aorty a pľúcnej tepny.

Za normálnych podmienok je relatívne ľahké rozlíšiť prvý tón od druhého tónu, pretože medzi nimi je určená relatívne krátka systolická pauza. Medzi prvým a druhým tónom počas diastoly bude pauza výrazne dlhšia. Keď sa rytmus zvyšuje, môže byť ťažké tóny identifikovať. Treba mať na pamäti, že prvý tón zodpovedá úderu srdca alebo ľahko určitej pulzácii krčnej tepny.

Body auskultácie srdca

Výskyt tónov, ako aj iných zvukov v srdci, ako už bolo spomenuté, je spojený predovšetkým s vibráciami srdcových chlopní, ktoré sa nachádzajú medzi predsieňami a komorami a medzi komorami a veľkými cievami. Každý otvor chlopne zodpovedá určitému bodu pre počúvanie. Tieto body sa presne nezhodujú s miestami projekcie chlopní na prednú hrudnú stenu. Zvuky, ktoré vznikajú v otvoroch chlopní, sú vedené pozdĺž prietoku krvi.

Pre najlepšie počúvanie srdcových chlopní boli stanovené nasledujúce body:

1. mitrálna chlopňa - vrchol srdca;
2. trikuspidálna chlopňa - spodná časť tela hrudnej kosti;
3. aortálna chlopňa - druhý medzirebrový priestor vpravo na okraji hrudnej kosti;
4. pľúcna chlopňa - druhý medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti;
5. takzvaný bod V je tretí medzirebrový priestor vľavo v blízkosti hrudnej kosti; auskultácia tejto oblasti umožňuje jasnejšie počuť diastolický šelest, ktorý sa vyskytuje pri insuficiencii aortálnej chlopne.

Druhý srdcový zvuk a jeho zložky spojené s buchnutím semilunárnych chlopní aortálnej a pľúcnej artérie sú vždy lepšie počuteľné a hodnotené auskultatívnym obrazom v druhom medzirebrovom priestore vľavo alebo vpravo na okraji hrudnej kosti. Prvý srdcový zvuk, spojený predovšetkým s napätím cípov mitrálnej chlopne, sa hodnotí auskultáciou na srdcovom hrote, ako aj na dolnom okraji hrudnej kosti. Hovoríme teda o zosilnení alebo zoslabení druhého srdcového zvuku pri počúvaní na srdcovej báze (druhý medzirebrový priestor) a o zosilnení alebo zoslabení prvého srdcového zvuku pri počúvaní na vrchole. Ak sa druhý srdcový zvuk pri počúvaní na srdcovej báze skladá z dvoch zložiek, môžeme hovoriť o jeho rozdvojení. Ak počúvame ďalšiu zložku po druhom srdcovom zvuku na vrchole, nemali by sme hovoriť o rozdelení alebo rozdvojení druhého srdcového zvuku, ale o objavení sa ďalšieho srdcového zvuku nasledujúceho po druhom srdcovom zvuku a zjavne spojeného s vibráciami chlopne.

Hlasitosť srdcových ozvení sa môže meniť predovšetkým pod vplyvom extrakardiálnych faktorov. Môžu byť horšie počuteľné so zväčšením hrúbky hrudníka, najmä v dôsledku väčšej svalovej hmoty, s hromadením tekutiny v osrdcovníku. Naopak, pri tenšom hrudníku u štíhlych ľudí a najmä pri častejšom rytme (rýchlejší pohyb chlopní) môžu byť srdcové ozveny hlasnejšie.

U detí a astenikov je niekedy možné počuť tretí a štvrtý tón.

Tretí tón sa ozve krátko (0,15 s) po druhom tóne. Je spôsobený kmitmi svalov komôr počas ich rýchleho pasívneho plnenia krvou (z predsiení) na začiatku diastoly.

Štvrtý tón sa vyskytuje pred prvým tónom na konci diastoly komôr a je spojený s ich rýchlym plnením v dôsledku kontrakcií predsiení.

Patologické zmeny srdcových zvukov

Oslabenie oboch tónov možno pozorovať pri výraznom difúznom poškodení myokardu komôr a znížení ich kontraktility.

Oslabenie prvého tónu na srdcovom hrote sa pozoruje aj pri poškodení srdcových chlopní, predovšetkým mitrálnej chlopne, ako aj trikuspidálnej chlopne, čo vedie k absencii tzv. periódy zatvorených chlopní a poklesu chlopňovej zložky prvého tónu. Prvý tón oslabuje aj pri ťažkom srdcovom zlyhaní v dôsledku poklesu jeho svalovej zložky.

Zvýšenie prvého tónu možno pozorovať pri poklese plnenia komôr na začiatku systoly v dôsledku jej svalovej zložky, v takom prípade sa prvý tón často definuje ako „tlieskanie“.

Pri fibrilácii predsiení sa pozorujú významné výkyvy intenzity prvého tónu v dôsledku rozdielov v diastolických páuzach a následne aj v plnení ľavej komory.

Oslabenie druhého tónu nastáva pri nízkom tlaku vo veľkých cievach, čo vedie k zníženiu ich krvnej náplne. Oslabenie druhého tónu sa môže vyskytnúť pri poškodení chlopní aorty a pľúcnej tepny, čo vedie k porušeniu ich zabuchnutia.

Druhý tón sa zosilňuje so zvýšením tlaku vo veľkých cievach - aorte alebo pľúcnej tepne; v tomto prípade hovoria o prízvuku druhého tónu na jednej alebo druhej cieve. V tomto prípade je druhý tón, napríklad vpravo od hrudnej kosti, počuť výrazne intenzívnejšie ako vľavo a naopak. Prízvuk druhého tónu sa vysvetľuje rýchlejším zabuchnutím príslušných chlopní a hlasnejším zvukom, ktorý sa vníma počas auskultácie. Prízvuk druhého tónu na aorte sa určuje pri arteriálnej hypertenzii, ako aj pri výrazných sklerotických zmenách aorty so zníženou elasticitou jej stien. Prízvuk druhého tónu na pľúcnej tepne je určený zvýšením tlaku v nej u pacientov s chybami mitrálnej chlopne a pľúcnym srdcovým ochorením.

Rozdvojenie tónov sa vyskytuje, keď sú ich hlavné zložky detegované samostatne. Zvyčajne sa zaznamená rozdvojenie druhého tónu. Môže byť spojené s nesúčasným zabuchnutím aortálnej a pľúcnej chlopne, čo je spojené s rôznym trvaním kontrakcie ľavej a pravej komory v dôsledku zmien vo veľkom a malom obehu krvi. So zvýšením tlaku, napríklad v pľúcnej tepne, je druhá zložka druhého tónu spojená s neskorším zabuchnutím chlopne pľúcnej tepny. Okrem toho je rozdvojenie druhého tónu spojené so zvýšením krvného tlaku v malom alebo veľkom obehu.

Mierne štiepenie druhého tónu, ako vždy počuť na srdcovej báze, teda v druhom medzirebrovom priestore, sa môže vyskytnúť aj za fyziologických podmienok. Počas hlbokého nádychu môže byť v dôsledku zvýšeného prietoku krvi do pravého srdca trvanie systoly pravej komory o niečo dlhšie ako ľavej, v dôsledku čoho je na pľúcnej tepne počuť štiepenie druhého tónu, pričom jeho druhá zložka je spojená s buchnutím chlopne pľúcnej tepny. Toto fyziologické štiepenie druhého tónu je lepšie počuteľné u mladých ľudí.

Neskoré uzavretie pľúcnej chlopne v porovnaní s aortálnou chlopňou sa zistí s dilatáciou pravej komory, napríklad so stenózou otvoru pľúcnej artérie alebo s porušením vedenia excitácie pozdĺž pravej nohy atrioventrikulárneho zväzku (zväzok Hisa), čo tiež vedie k neskorému uzavretiu cípov tejto chlopne.

V prípade defektu predsieňového septa vedie zvýšenie objemu krvi v pravej predsieni a potom v pravej komore k širokému rozdeleniu druhého zvuku, ale keďže pravá a ľavá predsieň sú s takýmto defektom v neustálom spojení, objem krvi v ľavej a pravej komore v tejto súvislosti kolíše jedným smerom a zhoduje sa s dýchacím cyklom. To vedie k fixnému rozdeleniu druhého zvuku na pľúcnej tepne, čo je patognomické pre defekt predsieňového septa.

Pri pľúcnej hypertenzii u pacientov s chronickými ochoreniami pľúc je rozdelenie druhého zvuku menej výrazné a zreteľné, pretože pravá komora (hoci pôsobí proti zvýšenému tlaku v pľúcach) je zvyčajne hypertrofovaná, a preto jej systola nie je predĺžená.

Ďalšie srdcové ozvy sa vyskytujú z mnohých dôvodov. Mitrálna chlopňa sa zvyčajne ticho otvára na začiatku diastoly. Keď sú cípy mitrálnej chlopne sklerotizované u pacientov s mitrálnou stenózou, ich otvorenie na začiatku diastoly je obmedzené, takže prietok krvi spôsobuje vibrácie týchto cípov, vnímané ako dodatočný zvuk. Tento zvuk je počuť krátko po druhom zvuku, ale iba na srdcovom hrote, čo naznačuje jeho súvislosť s vibráciami mitrálnej chlopne. Podobný tón otvorenia trikuspidálnej chlopne je počuť v dolnej časti hrudnej kosti, ale pomerne zriedkavo.

Systolické ejekčné tóny sú počuť krátko po prvom srdcovom zvuku, vznikajú v dôsledku vibrácií aortálnej alebo pulmonálnej chlopne, preto sú lepšie počuteľné v druhom medzirebrovom priestore vľavo alebo vpravo na okraji hrudnej kosti. Ich výskyt je tiež spojený s výskytom vibrácií stien veľkých ciev, najmä počas ich expanzie. Ejekčný zvuk aorty je najlepšie počuť v mieste aorty. Najčastejšie sa kombinuje s vrodenou aortálnou stenózou. Bifurkáciu prvého zvuku možno pozorovať pri porušení intraventrikulárneho vedenia pozdĺž nôh atrioventrikulárneho zväzku, čo vedie k oneskoreniu systoly jednej z komôr.

Transplantácia aortálnej alebo mitrálnej chlopne sa v súčasnosti vykonáva pomerne často. Používa sa umelá guľová chlopňa alebo biologická protéza. Mechanické chlopne produkujú v každom srdcovom cykle dva tóny, otvárací tón a zatvárací tón. Pri mitrálnej protéze sa po prvom srdcovom ozve počuje hlasný zatvárací tón. Otvárací tón nasleduje po druhom srdcovom ozve, rovnako ako pri mitrálnej stenóze.

Galopový rytmus je trojdielny srdcový rytmus, ktorý sa počuje na pozadí tachykardie, t. j. zvýšeného rytmu, a naznačuje závažné poškodenie myokardu komôr. Ďalší tón v galopovom rytme možno počuť na konci diastoly (pred prvým tónom) - presystolický galopový rytmus a na začiatku diastoly (po druhom tóne) - protodiastolický galopový rytmus. Galopový rytmus sa určuje buď na srdcovom hrote, alebo v treťom - štvrtom medzirebrovom priestore vľavo v blízkosti hrudnej kosti.

Pôvod týchto dodatočných tónov sa spája s rýchlym plnením komôr na začiatku diastoly (dodatočný III. tón) a počas systoly predsiení (dodatočný IV. tón) za podmienok prudko zmenených vlastností myokardu s porušením jeho elasticity. Keď sa vyskytujú na pozadí tachykardie, počuť zvuky, ktorých rytmus pripomína cval bežiaceho koňa. V tomto prípade sú tieto III. a IV. srdcové tóny často počuť takmer súčasne, čo spôsobuje vznik trojčlenného rytmu. Na rozdiel od normálnych III. a IV. srdcových tónov, ktoré sa vyskytujú u mladých ľudí s normálnym srdcovým rytmom, sa cvalový rytmus vyskytuje pri ťažkom poškodení myokardu s dilatáciou ľavej komory a príznakmi srdcového zlyhania.

U starších ľudí s mierne zmeneným srdcom možno niekedy počuť ďalší tón predchádzajúci prvému tónu na pozadí relatívne zriedkavého srdcového rytmu. Tretí a štvrtý tón, vrátane tých, ktoré zodpovedajú cvalovému rytmu, sú lepšie počuteľné, keď pacient leží na ľavom boku.