Šelesty srdca

Okrem tónov sa počas auskultácie srdca často počujú aj ďalšie zvuky dlhšieho trvania, nazývané šelesty. Šelesty srdca sú zvukové vibrácie, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v srdci, keď krv prechádza zúženými otvormi. Prítomnosť užšieho ako normálne otvoru možno vysvetliť nasledujúcimi dôvodmi:

1. chlopne chlopne sú zrastené, čo má za následok ich neúplné otvorenie, teda stenózu - zúženie otvoru chlopne;
2. zmenšenie povrchu chlopní alebo zväčšenie otvoru chlopne, čo vedie k neúplnému uzavretiu zodpovedajúceho otvoru a spätnému toku krvi cez zúžený priestor.

Okrem toho sa v srdci môžu nachádzať abnormálne otvory, napríklad medzi komorami. Vo všetkých týchto prípadoch dochádza k rýchlemu prúdeniu krvi cez úzky priestor.

V tomto prípade vznikajú vírivé prúdy krvi a kmitanie chlopní, ktoré sa šíria a počujú na povrchu hrudníka. Okrem týchto tzv. intrakardiálnych šelestov sa niekedy určujú aj extrakardiálne šelesty spojené so zmenami v perikarde a pohrudnici, ktorá je s ním v kontakte – tzv. extrakardiálne šelesty.

Podľa povahy (zafarbenia) môžu byť zvuky fúkanie, škrabanie, pílenie atď. Okrem toho treba mať na pamäti zvuky s vyššou frekvenciou - hudobné.

Srdcové šelesty sa vždy vzťahujú na určitú fázu srdcového cyklu. V tomto ohľade sa rozlišujú systolické a diastolické šelesty.

Systolické srdcové šelesty

Systolické šelesty sú počuť po prvom tóne (medzi prvým a druhým tónom) a vznikajú v dôsledku toho, že počas kontrakcie komory je z nej krv vytlačená cez zúžený otvor, pričom zúženie lúmenu otvoru môže byť v dráhe prirodzeného prietoku krvi (napríklad stenóza aortálnej alebo pľúcnej tepny) alebo keď sa krv pohybuje v smere opačnom k hlavnému prietoku krvi (regurgitácia), ku ktorej dochádza pri insuficiencii mitrálnej chlopne.

Systolické šelesty sú zvyčajne intenzívnejšie na samom začiatku a potom slabnú.

Diastolické šelesty sú počuť po druhom tóne (medzi druhým a prvým tónom) a sú detekované, keď počas diastoly krv vstupuje do komôr cez zúžené otvory chlopne. Najtypickejším príkladom je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Diastolické šelesty sú počuť aj v prípade insuficiencie aortálnej chlopne, keď sa krv vracia späť do ľavej komory cez neúplne uzavretý otvor aortálneho otvoru.

Ako je zrejmé z uvedených príkladov, lokalizácia šumu má veľký význam pri určovaní povahy poruchy ventilu.

V tomto prípade sú zvuky počuteľné obzvlášť dobre v rovnakých bodoch, kde sú počuť tóny tvorené v zodpovedajúcich chlopniach alebo častiach srdca.

Auskultácia zvukov vznikajúcich v oblasti mitrálnej chlopne, a to ako pri jej insuficiencii (systolický šum), tak aj pri stenóze atrioventrikulárneho otvoru (diastolický šum), sa vykonáva na srdcovom hrote.

Počúvanie zvukov vznikajúcich v oblasti trikuspidálnej chlopne sa vykonáva nad dolným koncom hrudnej kosti.

Auskultácia zvukov v závislosti od zmien aortálnej chlopne sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti. Tu sa zvyčajne zisťuje hrubý systolický zvuk spojený so zúžením aortálneho otvoru a diastolický zvuk s insuficienciou aortálnej chlopne.

Počúvanie zvukov spojených s vibráciami pľúcnej chlopne sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti. Tieto zvuky sú podobné aortálnym.

Srdcové šelesty sú počuť nielen v určených oblastiach, ale aj na väčšej ploche srdcovej oblasti. Zvyčajne sú dobre vedené pozdĺž prietoku krvi. Pri zúžení aortálneho otvoru sa teda systolický šelest šíri aj do veľkých ciev, napríklad do krku. Pri insuficiencii aortálnej chlopne sa diastolický šelest určuje nielen v druhom medzirebrovom priestore vpravo, ale aj vľavo v treťom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, v tzv. bode V; pri insuficiencii mitrálnej chlopne sa systolický šelest môže viesť do ľavej axilárnej oblasti.

V závislosti od ich intenzity sa zvuky delia na 6 úrovní hlasitosti:

• 1. - sotva počuteľný hluk, ktorý môže občas zmiznúť;
• 2. - hlasnejší hluk, neustále detekovaný v srdci;
• 3. - ešte hlasnejší hluk, ale bez chvenia hrudnej steny;
• 4. - hlasný zvuk, zvyčajne s chvením hrudnej steny, počuteľný aj cez dlaň položenú na hrudníku na príslušnom mieste;
• 5. - veľmi hlasný zvuk, počuteľný nielen nad oblasťou srdca, ale v ktoromkoľvek bode hrudníka;
• 6. - veľmi hlasný zvuk počuť z povrchu tela mimo hrudníka, napríklad z ramena.

Medzi systolickými šelestami sa rozlišujú: ejekčné šelesty, pansystolické šelesty a neskoré systolické šelesty.

Systolické ejekčné šelesty sú spôsobené prietokom krvi zúženým aortálnym alebo pulmonálnym otvorom, ako aj zrýchlením prietoku krvi rovnakými nezmenenými otvormi. Intenzita šelestu sa zvyčajne zvyšuje smerom k polovici systoly, potom sa znižuje a ustáva krátko pred druhým zvukom. Šelestu môže predchádzať systolický zvuk. Ak je aortálna stenóza závažná a kontraktilná funkcia ľavej komory je zachovaná, šelest je zvyčajne drsného tónu, hlasný a sprevádzaný systolickým tremorom. Prenáša sa do krčných tepien. V prípade srdcového zlyhania sa šelest môže výrazne znížiť a jeho tón je tlmený. Niekedy je jasne počuteľný na srdcovom hrote, kde môže byť ešte hlasnejší ako na srdcovej báze.

Pri stenóze pľúcnej artérie je systolický ejekčný šelest podobný ako pri stenóze aorty, ale je lepšie počuteľný v druhom medzirebrovom priestore vľavo. Šelest sa prenáša do ľavého ramena.

Pri defekte predsieňového septa môže zvýšený prietok krvi v dôsledku preplnenia pravej strany srdca viesť k systolickému ejekčnému šelestu na pľúcnej tepne, ale nie hlasnejšiemu ako 3. stupeň. Zároveň prietok krvi cez samotný defekt zvyčajne šelest nespôsobuje.

Pansystolické šelesty sa tak nazývajú kvôli ich dlhému trvaniu počas celej systoly. Tento šelest má zvyčajne mierne zosilnenie v strede alebo v prvej polovici systoly. Zvyčajne začína súčasne s prvým tónom. Príkladom takéhoto šelestu je auskultačný obraz pri mitrálnej insuficiencii. V tomto prípade je pansystolický šelest počuť na srdcovom hrote, vedený do axilárnej oblasti a dosahujúci 5. stupeň hlasitosti.

Pri insuficiencii trikuspidálnej chlopne sa zvyčajne počuje pansystolický šelest, najlepšie je počuť nad pravou srdcovou komorou na ľavom okraji hrudnej kosti v štvrtom medzirebrovom priestore.

V prípade defektu komorového septa sa na ľavom okraji hrudnej kosti objavuje dlhotrvajúci systolický šelest v dôsledku prúdenia krvi zľava doprava. Zvyčajne má veľmi drsnú farbu a je sprevádzaný systolickým tremorom.

Neskoré systolické šelesty sa vyskytujú v druhej polovici systoly. Takéto šelesty sa pozorujú predovšetkým pri prolapse mitrálnej chlopne. Pri tomto stave dochádza k predĺženiu alebo pretrhnutiu akordov, čo vedie k rozvoju prolapsu cípov mitrálnej chlopne a mitrálnej insuficiencie s návratom krvi do ľavej predsiene. Samotný prolaps sa prejavuje systolickým tónom uprostred systoly a mitrálnou insuficienciou so systolickým šelestom po tomto tóne.

Diastolické srdcové šelesty

Diastolické šelesty môžu byť skoré, vyskytujúce sa po druhom tóne; strednodiastolické a neskorodiastolické alebo presystolické.

Pri aortálnej insuficiencii sa v druhom medzirebrovom priestore vpravo a v bode V objavuje fúkajúci skorý diastolický šelest rôznej intenzity. Pri slabom diastolickom šeleste ho možno niekedy počuť iba pri zadržaní dychu pri výdychu, pričom pacient je naklonený dopredu.

V prípade insuficiencie pľúcnej chlopne, ktorá vzniká pri výraznom rozšírení chlopne v dôsledku pľúcnej hypertenzie, je v druhom medzirebrovom priestore vľavo počuť diastolický šelest, ktorý sa nazýva Steeleov šelest.

Mitrálna stenóza sa typicky prejavuje ako diastolický šelest, najlepšie počuteľný na vrchole. Charakteristickým prejavom tejto chyby je presystolický šelest na vrchole, ktorý vzniká v dôsledku systoly ľavej predsiene.

Predĺžené šelesty sa vyskytujú pri arteriovenóznej fistule a sú počuť v systole aj diastole. Takéto šelesty sa vyskytujú pri neuzávere arteriálneho (Botallovho) vývodu. Najvýraznejšie sú v druhom medzirebrovom priestore vľavo a zvyčajne sú sprevádzané trasom. Šelesty perikardiálneho trenia sú počuť pri zápalových zmenách v jeho chlopniach. Tento šelest je definovaný ako hlasnejší, nezodpovedá presne definovanej fáze srdcovej činnosti a vyznačuje sa variabilitou. Šelest sa niekedy zosilňuje tlakom stetoskopu a pri naklonení tela dopredu.

Kombinované srdcové chyby (dve alebo viac chlopní) sú pomerne časté, rovnako ako kombinácia dvoch chýb jednej chlopne. To vedie k vzniku viacerých zvukov, ktorých presná identifikácia spôsobuje ťažkosti. V tomto prípade by sa mala venovať pozornosť tak zafarbeniu zvuku, ako aj oblasti jeho počúvania, ako aj prítomnosti iných príznakov chyby jednej alebo druhej chlopne, najmä zmenám srdcových tónov.

Ak sú nad tým istým otvorom súčasne dva šumy (systolický a diastolický), čo sa stáva pomerne často, existuje predpoklad dvojitého poškodenia, zúženia otvoru a chlopňovej insuficiencie. V praxi sa však tento predpoklad nie vždy potvrdí. Je to spôsobené tým, že druhý šum je často funkčný.

Intrakardiálne šelesty môžu byť organické, t. j. spojené s anatomickými zmenami v štruktúre chlopní, alebo funkčné, t. j. objavujú sa pri nezmenených srdcových chlopniach. V druhom prípade je šelest spojený s vibráciami vznikajúcimi v dôsledku rýchlejšieho prietoku krvi, najmä tekutej krvi, t. j. obsahujúcej menší počet formovaných prvkov. Takýto rýchly prietok krvi, aj pri absencii zúžených otvorov, spôsobuje víry a vibrácie v intrakardiálnych štruktúrach, medzi ktoré patria papilárne svaly a akordy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkčné srdcové šelesty

Funkčné zvuky sa od organických zvukov líšia v mnohých vlastnostiach. Sú premenlivejšie v zvukovej gramotnosti, najmä pri zmene polohy a dýchaní. Zvyčajne sú tichšie a tichšie, nie viac ako 2-3 stupne hlasitosti. Škrabanie a iné drsné zvuky nie sú funkčné.

Funkčný systolický šelest je u detí a mladých ľudí pomerne častý. Medzi príčiny funkčných systolických šelestov spojených so zvýšeným prietokom krvi patria horúčkovité stavy a anémia, ktoré vedú k zníženej viskozite krvi a zvýšenému prietoku krvi.

Diastolické šelesty sú pomerne zriedkavo funkčné; vyskytujú sa najmä pri anémii u pacientov s renálnym zlyhaním a najčastejšie sú počuteľné na srdcovej báze v druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti.

Množstvo fyziologických a farmakologických účinkov vedie k zmenám v auskultátornom obraze srdca, ktoré môžu mať diagnostickú hodnotu. Pri hlbokom nádychu sa teda zvyšuje venózny návrat krvi do pravých srdcových komôr, zvyčajne sa zosilňujú šelesty vznikajúce v pravej polovici srdca, často s rozdelením druhej srdcovej ozvy. Pri Valsalvovom manévri (namáhanie so zatvorenou hlasivkovou štrbinou) sa znižuje arteriálny tlak, znižuje sa venózny prítok do srdca, čo môže viesť k zosilneniu šelestu pri obštrukčnej kardiomyopatii (svalová subaortálna stenóza) a k zníženiu šelestu spojeného s aortálnou stenózou a mitrálnou insuficienciou. Pri prechode z ľahu do stoja sa venózny prítok do srdca znižuje, čo vedie k práve opísaným zmenám v auskultátornom obraze pri defektoch ľavej polovice srdca. Po podaní amylnitritu sa znižuje krvný tlak a zvyšuje sa srdcový výdaj, čo zvyšuje šelesty pri aortálnej stenóze a obštrukčnej kardiomyopatii.

Faktory, ktoré menia auskultačný obraz srdca

1. Hlboký nádych - Zvýšený venózny návrat krvi do srdca a zosilnené šelesty pri pravostranných srdcových chybách.
2. Stojaca poloha (rýchle vstávanie) - Znižuje návrat krvi do srdca a oslabuje šelesty pri stenóze aortálnej a pľúcnej artérie.
3. Valsalvov manéver (namáhanie so zatvorenou hlasivkovou štrbinou) - Zvýšený intratorakálny tlak a znížený venózny prietok krvi do srdca.
4. Vdýchnutie amylnitritu alebo požitie nitroglycerínu - Vazodilatácia - zvýšenie ejekčných šelestov v dôsledku aortálnej alebo pulmonálnej stenózy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]