Pľúcne srdce

Cor pulmonale je rozšírenie pravej komory sekundárne k ochoreniu pľúc, ktoré spôsobuje pľúcnu arteriálnu hypertenziu. Vyvíja sa zlyhanie pravej komory. Medzi klinické prejavy patrí periférny edém, distenzia jugulárnej žily, hepatomegália a vydutie hrudnej kosti. Diagnóza je klinická a echokardiografická. Liečba zahŕňa odstránenie príčiny.

Cor pulmonale sa vyvíja ako dôsledok ochorenia pľúc. Tento stav nezahŕňa dilatáciu pravej komory (PK) sekundárnu k zlyhaniu ľavej komory, vrodené srdcové chyby alebo získanú chlopňovú patológiu. Cor pulmonale je zvyčajne chronické ochorenie, ale môže byť akútne a reverzibilné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akútne cor pulmonale sa zvyčajne vyvíja pri masívnej pľúcnej embólii alebo mechanickej ventilácii používanej pri syndróme akútnej respiračnej tiesne.

Chronické cor pulmonale sa zvyčajne vyvíja pri CHOCHP (chronická bronchitída, emfyzém), menej často pri rozsiahlej strate pľúcneho tkaniva v dôsledku chirurgického zákroku alebo traumy, chronickej pľúcnej embólie, pľúcnej venookluzívnej choroby, sklerodermie, intersticiálnej pľúcnej fibrózy, kyfoskoliózy, obezity s alveolárnou hypoventiláciou, neuromuskulárnych porúch postihujúcich dýchacie svaly alebo idiopatickej alveolárnej hypoventilácie. U pacientov s CHOCHP môže závažná exacerbácia alebo pľúcna infekcia spôsobiť preťaženie pravej komory. Chronické cor pulmonale zvyšuje riziko venóznej tromboembólie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pľúcne ochorenia spôsobujú pľúcnu arteriálnu hypertenziu niekoľkými mechanizmami:

• strata kapilárneho riečiska (napríklad v dôsledku bulóznych zmien pri CHOCHP alebo pľúcnej tromboembólii);
• vazokonstrikcia spôsobená hypoxiou, hyperkapniou alebo oboma faktormi;
• zvýšený alveolárny tlak (napríklad pri CHOCHP, počas umelej ventilácie);
• hypertrofia strednej vrstvy arteriálnej steny (bežná reakcia na pľúcnu arteriálnu hypertenziu spôsobená inými mechanizmami).

Pľúcna hypertenzia zvyšuje afterload pravej komory, čo vedie k rovnakej kaskáde udalostí, aké sa vyskytujú pri srdcovom zlyhaní, vrátane zvýšeného enddiastolického a centrálneho venózneho tlaku, hypertrofie komôr a dilatácie komôr. Afterload pravej komory môže byť zvýšený v dôsledku zvýšenej viskozity krvi v dôsledku polycytémie vyvolanej hypoxiou. Zlyhanie pravej komory občas vedie k patológii ľavej komory, keď medzikomorová priehradka vyduje do dutiny ľavej komory, čím bráni plneniu ľavej komory, a tým vytvára diastolickú dysfunkciu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prítomnosť klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov chronickej obštrukčnej choroby pľúc a iných ochorení pľúc, uvedených v článku „ Pľúcne srdce - príčiny a patogenéza “, nám už umožňuje predpokladať diagnózu chronického pľúcneho srdca.

Spočiatku je cor pulmonale asymptomatické, hoci pacienti majú zvyčajne významné prejavy základného ochorenia pľúc (napr. dýchavičnosť, únava pri cvičení). Neskôr, so zvyšujúcim sa tlakom v pravej komore, medzi fyzické príznaky zvyčajne patrí sternálna systolická pulzácia, hlasná pulmonálna zložka druhej srdcovej ozvy (S2 ₎ a šelesty funkčnej trikuspidálnej a pľúcnej insuficiencie. Neskôr sa môže vyvinúť cvalový rytmus pravej komory (tretí a štvrtý srdcový zvuk), ktorý sa zvyšuje s nádychom, distenzia jugulárnych žíl (s dominantnou vlnou α, ak nedochádza k regurgitácii krvi v dôsledku trikuspidálnej insuficiencie), hepatomegália a edém dolných končatín.

Pľúcne srdce - Príznaky

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikácia pľúcnej hypertenzie pri chronickom pľúcnom ochorení podľa N. R. Paleevu úspešne dopĺňa klasifikáciu pľúcneho srdcového ochorenia podľa B. E. Votchala.

• V I. štádiu (prechodnom) dochádza k zvýšeniu pľúcneho arteriálneho tlaku počas fyzickej námahy, často v dôsledku exacerbácie zápalového procesu v pľúcach alebo zhoršenia bronchiálnej obštrukcie.
• Štádium II (stabilné) sa vyznačuje existenciou pľúcnej arteriálnej hypertenzie v pokoji a mimo exacerbácie pľúcnej patológie.
• V treťom štádiu je stabilná pľúcna hypertenzia sprevádzaná zlyhaním krvného obehu.

Pľúcne srdce - Klasifikácia

Vyšetrenie na cor pulmonale by sa malo zvážiť u všetkých pacientov s jednou z možných príčin. RTG hrudníka ukazuje zväčšenie pravej komory a dilatáciu proximálnej pľúcnej artérie s distálnym útlmom. EKG nálezy hypertrofie pravej komory (napr. odchýlka osi pravej komory, QR vlna vo zvode V a dominantná R vlna vo zvodoch V1–V3) dobre korelujú so stupňom pľúcnej hypertenzie. Keďže však pľúcna hyperinflácia a buly pri CHOCHP vedú k remodelácii srdca, fyzikálne vyšetrenie, rádiografia a EKG môžu byť relatívne necitlivé. Na vyhodnotenie funkcie ľavej a pravej komory je potrebné zobrazovanie srdca s echokardiografiou alebo rádionuklidovým skenovaním. Echokardiografia môže posúdiť systolický tlak v pravej komore, ale často je technicky obmedzená pľúcnym ochorením. Na potvrdenie diagnózy môže byť potrebná katetrizácia pravého srdca.

Pľúcne srdce - Diagnóza

Tento stav je ťažké liečiť. Hlavné je odstrániť príčinu, najmä znížiť alebo spomaliť progresiu hypoxie.

Diuretiká môžu byť indikované v prítomnosti periférneho edému, ale sú účinné iba vtedy, ak je súčasne prítomné zlyhanie ľavej komory a preťaženie pľúc tekutinou. Diuretiká môžu stav zhoršiť, pretože aj malé zníženie predpätia často zhoršuje prejavy cor pulmonale. Pľúcne vazodilatanciá (napr. hydralazín, blokátory kalciových kanálov, oxid dusný, prostacyklín), hoci sú účinné pri primárnej pľúcnej hypertenzii, sú neúčinné pri cor pulmonale. Digoxín je účinný iba v prítomnosti súčasne dysfunkcie ľavej komory. Tento liek by sa mal používať s opatrnosťou, pretože pacienti s CHOCHP sú veľmi citliví na účinky digoxínu. Pri hypoxickom cor pulmonale sa odporúča venotómia, ale je nepravdepodobné, že by účinok zníženia viskozity krvi kompenzoval negatívne účinky zníženia objemu prenášajúceho kyslík, pokiaľ nie je prítomná významná polycytémia. U pacientov s chronickým cor pulmonale dlhodobá antikoagulácia znižuje riziko venóznej tromboembólie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]