Krčná hernia

Cervikálna hernia zahŕňa posunutie pulpózneho (želatínového) jadra medzistavcovej platničky za okolitý fibrozný kruh.

Aké sú nebezpečenstvá cervikálnych herniovaných platničiek? Vysunutie časti alebo celého nucleus pulposus cez fibrózny prstenec medzistavcovej platničky môže viesť k kompresii nervov alebo k priamej kompresii miechy nachádzajúcej sa v miechovom kanáli. Okrem toho, keď herniovaný krčný stavec vyvíja tlak na jednu z vertebrálnych artérií, môže byť narušený mozgový obeh.

Epidemiológia

Prevalencia herniácie krčnej platničky sa zvyšuje s vekom a zvyčajne sa vyskytuje u ľudí nad 50 rokov. U žien sú hernie tejto lokalizácie diagnostikované častejšie ako u mužov a predstavujú viac ako 60 % prípadov. [ 1 ], [ 2 ]

Príčiny krčné prietrže

Mnohí vertebrológovia považujú vek za hlavnú príčinu hernie disku krčnej chrbtice, pretože časom – v priebehu prirodzeného starnutia alebo opotrebovania – dochádza na platničkách k degeneratívnym a dystrofickým zmenám: postupne strácajú objem tekutiny (jadrá miazgy, ktoré sa nachádzajú v strede platničiek, sú takmer z dvoch tretín tvorené vodou viazanou na chondroitínsulfát). [ 3 ]

Časť negatívnych zmien na medzistavcovej platničke, ktoré spôsobujú jej oslabenie a vyklenutie jadra pulposus, je spôsobená zmenami v zložení kolagénu, hlavného štrukturálneho proteínu extracelulárnej matrice rôznych spojivových tkanív. Súvislosť herniácie s poklesom kolagénu typu II - hlavnej zložky extracelulárnej matrice chrupavky zosieťovanej proteoglykánmi (sulfátované glykozaminoglykány) a nárastom kolagénu typu I, ktorý má väčší priemer fibríl a odlišný systém ich usporiadania a nachádza sa v celom organizme, okrem chrupavkového tkaniva. S vekom sa znižuje syntéza fibrilárneho kolagénu typu II chondrocytmi (bunkami chrupavkového tkaniva), čo je zjavne spojené so znížením množstva mRNA (matrix ribonukleovej kyseliny) prokolagénu typu II.

Okrem toho, príčiny degenerácie medzistavcových platničiek môžu byť geneticky podmienené. Ide o kolagenopatie typu II s mutáciou v géne COL2A1, ktorý kóduje proteínové filamenty (alfa reťazce), ktoré tvoria kolagén typu II.

Expresia matrixovej metaloproteinázy (MMP) môže byť tiež zvýšená v dôsledku mutácií v skupine génov kódujúcich proteíny tohto proteolytického enzýmu. Podieľa sa na normálnych fyziologických procesoch prestavby tkanív, ale pri zvýšenej aktivite ničí kolagén a proteoglykány, čo negatívne ovplyvňuje stav medzistavcových platničiek.

Intervertebrálna hernia tejto lokalizácie je etiologicky často spojená s traumou krčnej chrbtice, ako aj s osteochondrózou krčných stavcov. [ 4 ]

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku herniovaného disku krčnej chrbtice, patria:

• Vek 50+;
• Rodinná anamnéza stavcovej hernie;
• Zakrivenie chrbtice - skolióza v krčných stavcoch;
• Nadmerné vonkajšie vplyvy na krčnú oblasť (statické zaťaženie, vibrácie celého tela, opakujúce sa pohyby, pracovné pohyby a polohovanie hlavy a krku);
• Autoimunitné ochorenia, predovšetkým systémový lupus erythematosus a reumatoidná artritída;
• Sedavý životný štýl;
• Nedostatok vitamínu C (kofaktor syntézy kolagénu chondrocytmi).

Patogenézy

Krčná chrbtica má sedem krčných stavcov (C1-C7); rovnako ako všetky stavce, sú od seba oddelené vláknito-chrupavčitými medzistavcovými platničkami, ktoré slúžia ako tlmiče nárazov a zabezpečujú stavcom relatívnu pohyblivosť.

Medzistavcové platničky majú vonkajší vláknitý prstenec zložený z buniek spojivového tkaniva a pulposus nucleus, vnútornú gélovitú časť platničky, ktorá sa skladá z vody, kolagénu typu II, buniek podobných chondrocytom a proteoglykánov, najmä agrekánu. Tento glykozaminoglykán obsahuje viacero reťazcov negatívne nabitého chondroitínsulfátu a keratansulfátu, ktoré viažu vodu a tým držia pohromade sieť kolagénových fibrilárnych vlákien. Toto zloženie poskytuje nucleus pulposus elasticitu, flexibilitu pri zaťažení a odolnosť voči kompresii – prerozdeľuje zaťaženie na anulus fibrosus a chrupavkové uzatváracie platničky, ktoré pripevňujú medzistavcové platničky k susedným stavcom. [ 5 ]

Starnutie modifikuje kolagénové fibrily akumuláciou neenzymatických glykačných konečných produktov, ktoré zvyšujú tuhosť kolagénových vlákien.

Patogenéza degeneratívnych a dystrofických zmien v štruktúrach medzistavcovej platničky – nucleus pulposus a annulus fibrosus – je zvyčajne spojená so stratou proteoglykánových molekúl, ktoré viažu vodu. Strata vody spôsobuje, že jadro sa stáva vláknitým a tuhším, čo znižuje jeho schopnosť znášať stres a nadmerné zaťaženie sa prenáša na fibrozný prstenec. Degeneratívny proces však ovplyvňuje aj štruktúru fibrozného prstenca, a to v podobe jeho stenčenia, straty elasticity a tvorby mikrotrhlín, do ktorých sa pulpozné jadro presúva. Dochádza k protrúzii disku – jeho premiestneniu do miechového kanála bez pretrhnutia okolitého fibrozného prstenca. A keď sa fibrozný prstenec pretrhne, jadro sa premiestni do epidurálneho priestoru miechového kanála, kde sa nachádza miecha. [ 6 ]

Herniácie sa s väčšou pravdepodobnosťou vyskytujú posterolaterálne, kde je fibrozný kruh tenší a nie je podopretý pozdĺžnym väzivom na zadnej ploche stavcov.

Príznaky krčné prietrže

Herniované platničky sú často asymptomatické alebo môžu spôsobovať príznaky vo forme bolesti pri ohýbaní, naťahovaní a rotácii krku, ktorá môže vyžarovať do horných končatín. Pacienti môžu tiež pociťovať svalovú slabosť, necitlivosť a parestéziu (zhoršenú citlivosť kože) v horných končatinách.

Pri cervikálnej herniácii bolesť nespôsobuje len pretrhnutie fibrozného prstenca. Inerváciu miechových jadier a medzistavcových platničiek zabezpečujú sinuvertebrálne (rekurentné miechové) nervy a sivé spojovacie vetvy susedných paravertebrálnych ganglií sympatického kmeňa. Preto v dôsledku podráždenia senzorických nervov v platničke dochádza k bolesti a keď platnička stláča alebo dráždi nervový koreň, dochádza k segmentálnej cervikálnej radikulopatii [ 7 ] – s bolesťou (tupou, bolestivou a ťažko lokalizovateľnou alebo ostrou a pálivou); obmedzením pohyblivosti krku; slabosťou a necitlivosťou v krku, ramenách alebo pažiach.

Môžu sa vyskytnúť aj bolesti hlavy spôsobené herniou krčnej platničky a závraty z krčnej diskogénnej bolesti.

Herniácia krčnej chrbtice C3-C4 sa môže prejaviť bolesťou v spodnej časti krku až po ramennú kosť a v oblasti kľúčnej kosti; slabosťou bičových svalov hlavy a krku, trapézového a najdlhšieho svalu krku, zdvihača lopatky, ako aj bolesťou na hrudníku.

Keď sa jadro pulposusu posunie do otvoru medzi stavcami C4-C5, bolesť krku vyžaruje do ramena, v deltoidnom svale ramena sa cíti slabosť a zhoršená citlivosť sa dotýka vonkajšieho povrchu ramena.

Herniácia krčnej platničky sa najčastejšie vyskytuje medzi stavcami C5-C6 a C6-C7. Herniácia krčnej platničky C5-C6 sa prejavuje bolesťami hlavy, bolesťami krku, lopatky a paže; slabosťou bicepsu ramena, znecitlivením prstov ruky (palca a ukazováka).

Bolesti hlavy a krčnej chrbtice, ktoré vyžarujú pod lopatku a do ramena a na dorzálnej strane predlaktia - do ukazováka a prostredníka ruky; zhoršená citlivosť prstov ruky, slabosť tricepsového svalu ramena, stuhnutosť pohybov hlavy sa prejavuje herniáciou krčnej chrbtice C6-C7.

Symptomatológia závisí od smeru posunutia jadra pulposusu a štádia cervikálnej hernie:

• Ak posunutie nucleus pulposus nepresiahne 2 mm a vláknitý prstenec zostane nezmenený, ide o 1. štádium;
• Ak vnútorná gélovitá časť disku vyčnieva za fibrozný prstenec o 4 mm, definuje sa 2. štádium;
• V 3. štádiu sa jadro buničiny posunie o 5-6 mm s pretrhnutím vláknitého kruhu;
• Keď je posunutie väčšie ako 6 mm, diagnostikuje sa hernia 4. štádia.

Podľa smeru posunutia pulpózneho jadra špecialisti určujú typy alebo druhy herniácií krčnej chrbtice:

• Mediálna krčná hernia: vydutie v strede miechového kanála chrbtice (prebiehajúceho za stavcami) v smere jeho osi;
• Paramediálna hernia krčnej chrbtice (pravá alebo ľavá): posunutie sa pozoruje v strede a na strane miechového kanála;
• Zadné krčné hernie sú definované, keď jadro medzistavcovej platničky vyčnieva dozadu;
• Posterolaterálne (posterolaterálne) hernie sú definované v prípadoch, keď je jadro miechy posunuté dozadu a laterálne vzhľadom na os chrbtice;
• Dorzálna hernia krčnej chrbtice: vydutina smeruje k miechovému kanálu;
• Ďaleká laterálna alebo foraminálna hernia krčnej chrbtice je definovaná, keď fragment disku vyčnieva pod a tesne po boku oblúkovitého (fazetového) kĺbu stavca v oblasti medzistavcového (foraminálneho) otvoru.
• Difúzna cervikálna hernia je nepravidelné vyklenutie disku v rôznych smeroch.

Keď sa fragment oddelí (sekvestruje) od posunutého jadra disku, definuje sa sekvestrovaná cervikálna hernia. Otvor, cez ktorý fragment jadra drene vychádza, sa nazýva „herniácia brány“.

Komplikácie a následky

Medzi hlavné komplikácie hernie krčnej platničky v krčnej chrbtici patria:

• Segmentálna radikulopatia (radikulárny syndróm) s parestéziami, slabosťou a paralýzou svalov krku, horných končatín a tvárových svalov;
• Kompresná vertebrogénna myelopatia (ktorá sa vyvíja v dôsledku kompresie miechy);
• Syndróm prednej spinálnej alebo vertebrálnej artérie;
• Thyroid disorder.

Diagnostika krčné prietrže

Pri diagnostike hernie krčnej chrbtice je dôležitá podrobná anamnéza pacienta a fyzikálne vyšetrenie s dôrazom na neurologické vyšetrenie pomocou provokačných testov (Sperlingov, Hoffmanov, Lhermitteov príznak).

Inštrumentálna diagnostika – na vizualizáciu herniovaného posunutia sa používa magnetická rezonancia (MRI) krčnej oblasti; môže byť potrebná elektromyografia a CT myelografia. [ 8 ]

Okrem toho pacienti s alarmujúcimi príznakmi môžu vyžadovať laboratórne vyšetrenia: krvné testy (celkový krvný obraz, krvný obraz a C-reaktívny proteín), ako aj testy MMP (matrix metaloproteinázy).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí s osteochondrózou, spondylózou [ 9 ] a vertebrálnou spondyloartrózou; retrolistézou (dislokáciou) krčných stavcov, fazetovým syndrómom, stenózou miechového kanála a stenózou cervikálneho foraminálneho kanála, myogelózou krčnej chrbtice, cervikálnou migrénou (Barré-Lieuov syndróm), krčnou myozitídou a syringomyéliou krčnej miechy.

Liečba krčné prietrže

Liečba liekmi je symptomatická a používajú sa lieky rôznych farmakologických skupín. [ 10 ]

V prvom rade sa pri cervikálnej herniácii predpisujú lieky proti bolesti, a to NSAID (nesteroidné protizápalové lieky): ibuprofén, ketoprofén, dexketoprofén, neurodiklovit (s diklofenakom), meloxikam a ďalšie.

Na cervikálne herniované platničky sa môžu zvonka používať gély a masti: dolgit a Deep Relief (s ibuprofénom), Febrofid alebo ultrafastin (s ketoprofénom), naproxénový gél, masti proti bolesti vipratox, Viprosal, Apizartron atď. Viac informácií nájdete v článku - účinné masti na bolesť krku.

V prípadoch neznesiteľnej bolesti sa vykonáva vertebrálna a paravertebrálna blokáda pri cervikálnej herniácii - lokálne anestetiká (novokaín) alebo kortikosteroidy (prednizolón alebo hydrokortizón).

Ak sú prítomné svalové kŕče, predpisujú sa myorelaxanciá, napríklad cyklobenzaprín (Myorix) alebo tizanidín.

Môžu sa chondroprotektory pre chrbticu použiť pri cervikálnej hernii? Keďže výsledky štúdií o účinnosti kombinácie chondroitín sulfátu a glukozamínu (zahrnutého v zložení chondroprotektívnych činidiel) pri herniách sú nejednoznačné, vertebrológovia sa neponáhľajú s ich predpisovaním pacientom s vertebrálnymi herniami akejkoľvek lokalizácie. Dôvodom je, že chondroprotektory (užívané perorálne alebo podávané parenterálne) nedokážu obnoviť medzistavcové platničky.

Fyzioterapeutická liečba hernie krčnej chrbtice využíva techniky ako:

• Elektroforéza (s analgetikami alebo kortikosteroidmi) a ultrafonoforéza;
• Expozícia magnetického poľa - magnetoterapia alebo magnetopunktúra;
• Akupunktúra alebo akupunktúra;
• Terapeutická masáž;
• Hirudoterapia (na krk sa umiestňujú lekárske pijavice, ktoré aktivujú trofizmus periorbitálnych tkanív).

Pokiaľ ide o to, že manuálna terapia môže pomôcť pri herniácii krčnej chrbtice, väčšina vertebrológov vyjadruje pochybnosti. A nie bezdôvodne: po prvé, mechanický vplyv na krčnú chrbticu neodstraňuje príčinu herniácie; po druhé, u významnej časti pacientov manuálne manipulácie iba zvyšujú bolesť krku. [ 11 ]

LFC pre cervikálnu herniu je terapeutická gymnastika, ktorá zahŕňa cvičenia pre dlhé svaly krku a hlavy a hlboké svaly krku: plynulé otáčanie hlavy (vpravo-vľavo) a nakláňanie hlavy (dopredu-dozadu).

Na zníženie zaťaženia stavcov, svalov a väzov krku počas spánku by sa mal používať polotuhý ortopedický vankúš na krčnú herniu (s elastickými výplňami).

Pevný korzet na herniáciu krčnej chrbtice sa neodporúča nosiť, ale pri exacerbácii syndrómu bolesti sa môže použiť cervikálny obväz - na znehybnenie stavcov a zníženie ich zaťaženia.

Športy spojené s náhlymi pohybmi, behom, skákaním a zdvíhaním závaží sú kontraindikované pri cervikálnej hernii a odborníci odporúčajú plávanie a chôdzu.

Chirurgický zákrok – operácia herniovanej platničky krčnej chrbtice – sa vykonáva iba v prípadoch závažnej cervikálnej radikulopatie, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu. [ 12 ], [ 13 ]

Môžu sa uplatniť tieto typy operácií:

• Laminektómia - chirurgické odstránenie fragmentu stavcovej kosti nad nervovým koreňom;
• Discektómia so spondylózou - odstránenie časti alebo celého medzistavcového disku a zrastenie susedných stavcov;
• Endoskopické odstránenie cervikálnej hernie - odstránenie posunutej časti pulpózneho jadra disku.

Prečítajte si tiež - Liečba spinálnej hernie

Prevencia

Chrbtica si vyžaduje pozornosť a ak sa vyhnete traume krčnej chrbtice a včas liečite cervikálnu osteochondrózu, je možné zabrániť vzniku krčnej hernie.

Musíte si dávať pozor na držanie tela a cvičiť. Keďže chrupavkové tkanivo neobsahuje krvné cievy, živiny sa do chondrocytov dostávajú difúziou, čo je uľahčené cvičením.

Predpoveď

Bolesť, obmedzenie pohyblivosti a radikulopatia spôsobené herniou disku zvyčajne u väčšiny pacientov samy odznejú do šiestich týždňov, a to vďaka enzymatickej resorpcii herniovanej krčnej chrbtice, v dôsledku čoho sa herniovaná vydutina môže výrazne zmenšiť alebo úplne zmiznúť. [ 14 ], [ 15 ]

Ak sa však príznaky vyskytujú dlhšie ako mesiac a pol, prognóza je menej upokojujúca. V závažných prípadoch môže radikulárny syndróm alebo kompresia miechy viesť k invalidite a nie je vylúčená ani invalidita z dôvodu cervikálnej hernie.

Herniácia krčnej chrbtice a armáda. V prípade lézií medzistavcových platničiek otázku vhodnosti, obmedzenej vhodnosti alebo nevhodnosti pre vojenskú službu rozhoduje vojenská lekárska komisia v závislosti od prítomných symptómov.