Distálne uhryznutie u detí a dospelých

Nesprávne umiestnenie hornej a dolnej čeľuste s narušeným uzatvorením chrupu je častým ortodontickým problémom a najčastejším typom patologickej oklúzie je distálna oklúzia (kód K07.20 podľa ICD-10).

Epidemiológia

Podľa štatistík WHO je medzi belošskými pacientmi s problémami s oklúziou frekvencia distálnej oklúzie skeletu 38%a u čiernych - nie viac ako 20%. Podľa iných údajov detekcia prognatickej distálnej oklúzie v populácii nepresahuje 26%.

Tento typ maloklúzie v 80 - 85% prípadov sa súčasne pozoruje v detstve - počas erupcie mliečnych zubov a ich nahradenia trvalými. A iba v 15-20% prípadov sa distálne uhryznutie tvorí u dospelých. [1]

Príčiny distálna oklúzia

Anatomické príčiny  maloklúzie  vo forme distálnej oklúzie môžu byť spojené s:

• s nárastom veľkosti hornej čeľuste - makrognatia (gnathos v gréčtine - čeľusť);
• s  nadmerným vývojom hornej čeľuste (horná prognóza)  a jej rozšírením dopredu, v ktorom je zaznamenaný výčnelok horných predných zubov;
• s mandibulárnou mikrognatiou, hypopláziou, mikrogéniou alebo  nedostatočným rozvojom dolnej čeľuste  (ktorá sa v latinčine nazýva mandibula);
• s polohou spodnej čeľuste prehĺbenou do ústnej dutiny so správnou polohou hornej čeľuste - mandibulárna retrognatia;
• so súčasným retrognáciou dolnej čeľuste a prognózou hornej časti;
• so zadnou odchýlkou zubného oblúka dolnej čeľuste alebo so zadnou polohou jeho alveolárneho procesu - mandibulárna alveolárna retruzia.

Mnohé z uvedených defektov chrupu sú dôsledkom nesprávnej tvorby viscerálnej (tvárovej) kostry počas vnútromaternicového vývoja. Navyše vrodený kostný (čeľusť) distálny a meziálny zhryz (pri ktorom je naopak horná čeľusť nedostatočne vyvinutá a dolná čeľusť tlačená dopredu) má ústavne dedičný charakter a je možné ju pozorovať v rode. [2], [3]

Hlboký distálny skus u dieťaťa môže byť spôsobený:

• bilaterálne palatinové štrbiny -  vrodené spojenia podnebia , ako aj alveolárny proces hornej čeľuste a pery;
• vrodená dolná mikrognatia, ktorá je izolovaná iba v 20% prípadov, je znakom veľkého počtu syndrómových porúch s rôznym stupňom oneskorenia vývoja, najmä Marfanovho, Seckelovho, Noonanovho, Apertovho, Crusonovho, Pierre Robinovho syndrómu, trizómie 13 ( Patauov syndróm ), hemifaciálne  mikrosómie, syndróm mačacieho plaču , maxilofaciálna dysostóza ( Tricher Collinsov syndróm ) atď.  [4], [5]

Prečítajte si tiež:

• Anomálie a deformácie čeľustí
• Nesprávny skus u dieťaťa

Distálna oklúzia u dospelých sa môže vytvoriť v dôsledku maxilofaciálnych poranení alebo patologických zlomenín čeľustí a / alebo ich alveolárnych častí s anamnézou chronickej osteomyelitídy alebo vláknitej osteitídy, ako aj v dôsledku degeneratívnych zmien v  temporomandibulárnom kĺbe  (napríklad s deformujúcou osteoartritídou) )...

Rizikové faktory

Skutočné a možné rizikové faktory pre vznik distálnej oklúzie zahŕňajú:

• dedičnosť, to znamená prítomnosť tejto ortodontickej patológie v rodinnej anamnéze;
• patológie tehotenstva a rôzne teratogénne účinky na plod, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vrodených chýb lebky tváre;
• nesprávne umelé kŕmenie v detstve, dlhodobé používanie cumlíka;
• dysfágia (poruchy prehĺtania);
• zvyk sania dieťaťa na palci, jazyku alebo perách;
• anomália jazyka (glosoptóza) alebo skrátenie jeho frenu;
• nesprávna erupcia mliečnych zubov a porušenie jej poradia;
• chronické zväčšenie mandlí a adenoidov;
• obvyklé dýchanie ústami;
• zmeny chrupu - skorá strata prvých trvalých stoličiek alebo rezákov;
• abnormálny rast trvalých rezákov;
• poranenia tvárových kostí, čeľustí a zubov;
• slabosť žuvacích a orbulárnych (kruhových) svalov úst.

Patogenézy

Ortodontisti vysvetľujú patogenézu distálnej oklúzie génovými abnormalitami alebo vrodenými nerovnováhami viscerálneho skeletu, ktoré sa prejavujú posunom hornej čeľuste dopredu (prognathia) alebo posunutím dozadu (retrognatiou) dolnej čeľuste tak, že horná zuby sú vpredu príliš vyspelé.

Okrem toho mechanizmus vzniku čeľusti prognathia-retrognathia u malých detí môže byť spôsobený vyššie uvedenými fyziologickými a funkčnými faktormi. U dojčiat je teda spodná čeľusť spočiatku posunutá mierne dozadu a potom - so začiatkom výskytu prvých mliečnych zubov - zaujme normálnu polohu; kŕmenie z fľaše nevyvíja potrebné napätie na žuvacie svaly, a preto môže dolná čeľusť zostať nedostatočne vyvinutá s fixáciou mandibulárnej retrognatie. V tomto prípade je situácia zhoršená, keď ide o dedičný ústavný znak viscerálnej lebky. [6]

Pokiaľ ide o dýchanie ústami, ovplyvňuje to polohu jazyka v ústnej dutine: nemôže vykonávať podpornú funkciu pre horný zubný oblúk a počas formovania chrupu dieťaťa to vedie k bočnému zúženiu hornej čeľuste, jeho prognóza a následné vychýlenie horných rezákov dopredu...

Príznaky distálna oklúzia

Existujú také vonkajšie a ortodontické príznaky nesprávneho zatvárania zubov s distálnou oklúziou, ako napríklad:

• predný čelný posun hornej čeľuste;
• rozšírenie horného zubného oblúka a skrátenie prednej časti dolného zubného oblúka;
• posunutie spodnej čeľuste dozadu alebo posunutie (retruzia) dolných rezákov smerom dovnútra;
• prekrývanie dolného zubného oblúka hornými prednými zubami;
• zvýšenie interokluzálnej medzery medzi hornými a dolnými prednými zubami, ktoré bráni normálnemu uzavretiu chrupu;
• tlak rezných hrán dolných rezákov na sliznicu tvrdého podnebia.

Pri hlbokom distálnom uhryznutí je spodná časť tváre skrátená a zuby horného radu môžu takmer úplne zakryť dolný chrup.

Zjavné vonkajšie znaky prognatickej distálnej oklúzie: tvárová časť lebky je konvexná; brada je šikmá a zatlačená dozadu; môže existovať dvojitá brada; dolný ret a nasolabiálne ryhy sú vyhladené a záhyb medzi bradou a dolným perom je hlboký; horný ret je skrátený a pri usmievaní alveolárny proces hornej čeľuste vyčnieva von. Tiež u pacientov s vynikajúcou prognózou môžu byť medzery (tri) medzi korunkami horných predných zubov. [7]

A so silne vystupujúcou hornou čeľusťou sú ústa pacientov neustále otvorené (kvôli nemožnosti zatvorenia pier) a spodný ret môže byť za hornými rezákmi.

Formuláre

Typy alebo typy distálneho uhryznutia identifikované odborníkmi závisia od povahy anomálie: môže ísť o čeľusť a pri abnormálnej polohe hornej čeľuste (prognathia) je definovaná ako prognatické distálne uhryznutie.

Existuje aj dento-alveolárny typ distálnej oklúzie: keď dôjde k prednému rozšíreniu maxilárneho zubného oblúka a / alebo alveolárneho procesu (alveolárna prognathia) alebo sú horné rezáky naklonené dopredu. Rovnaký typ uhryznutia je diagnostikovaný, keď je mandibulárny zubný oblúk alebo alveolárna časť dolnej čeľuste vychýlené späť alebo dochádza k odchýlke predných dolných zubov do ústnej dutiny.

Okrem toho môže existovať kombinovaný skus - dentoalveolárny.

Keď keď sú zuby zatvorené, horné rezáky prekrývajú korunky dolných rezákov o viac ako tretinu, určí sa hlboká distálna oklúzia. A distálny otvorený skus je charakterizovaný absenciou zatvárania časti horných a dolných molárov a prítomnosťou veľkej vertikálnej medzery medzi ich žuvacími plochami. [8]

Komplikácie a následky

Hlavné negatívne dôsledky a komplikácie v prítomnosti distálnej oklúzie, a najmä v prípadoch hlbokej alebo otvorenej distálnej oklúzie, sa prejavujú:

• Obtiažne hryzenie a žuvanie (a následné žalúdočné problémy v dôsledku nedostatočného prežúvania tuhých potravín)
• ťažkosti s prehĺtaním;
• funkčná porucha temporomandibulárneho kĺbu (s bolesťou pri otváraní úst a chrumkaním pri žuvaní);
• trauma mäkkého podnebia so spodnými rezákmi;
• hypertonicita žuvacieho svalu a  bruxizmus ;
• zvýšená tvorba  zubného kameňa ;
• zvýšené vymazanie zadných molárov a ich zhoršenie;
• problémy s artikuláciou a dikciou.

Diagnostika distálna oklúzia

Diagnostika začína vizuálnym vyšetrením zubov a čeľustí pacienta, vyriešením jeho sťažností a vykonaním anamnézy.

Vykonaním telerádiografie (alebo počítačovej 3D cefalometrie) a vykonaním vhodných meraní sa určia anatomické parametre lebky a chrupu tváre: výška tváre; veľkosť nasolabiálneho uhla; pomer polohy hornej a dolnej čeľuste vzhľadom na prednú časť základne lebky; uhly sklonu alveolárnych procesov čeľustí, samotných zubov a ich okluzálnej roviny.

Inštrumentálna diagnostika tiež zahŕňa:

• ortopantomogram - panoramatický röntgen maxilofaciálnej oblasti ;
• počítačové alebo magnetické rezonančné  zobrazenie maxilofaciálnej oblasti ;
• štúdium tónu svalov čeľuste (elektromyografia).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika založená na dátach cefalometrickej analýzy by mala jasne určiť typ maloklúzie, aby sa mohla vybrať optimálna metóda na jej korekciu.

Liečba distálna oklúzia

Na korekciu distálnej oklúzie existujú rôzne modifikácie ortodontických štruktúr a zariadení. V prvom rade pri zubno-alvelarovom type distálnej oklúzie sú nainštalované strojčeky na korekciu polohy zubov a chrupu u detí (po výmene mliečnych zubov za trvalé), mladistvých a dospelých.

Navyše, v rovnátkach, ktoré vyvíjajú tlak na chrup, sa na distálnu oklúziu kostrového typu používa individuálne vyrobený viaclúčový oblúk. S jeho pomocou môžete opraviť defekty chrupu, často sprevádzajúce prognózy. Rovnátka a slučka sa nosia nepretržite a dlho a po vybratí na konsolidáciu výsledkov korekcie sa na určitý čas na vnútorný povrch zubov umiestnia odnímateľné alebo stacionárne zadržiavacie zariadenia: ortodontické retenčné platničky alebo ortodontické dlahy ( držiaky).

A aby sa zmenil abnormálny sklon predných zubov horného radu a stimuloval orbikulárny sval, pre deti sa cvičí inštalácia vestibulárnych platničiek.

Namiesto platničiek sa niekedy používa tréner na distálnu oklúziu dentálno-alvelarového typu, čo je silikónový zarovnávací trenažér, nasadený na zuboch pre ich správne umiestnenie. Pred ortodontickým ošetrením (pretože inštalácia strojčekov sa vykonáva iba pre trvalé zuby) môžu byť deti s problémami so zhryzom vybavené pred ortodontickým trénerom od šiestich rokov (s nástupom obdobia zmiešaného skusu). [9]

V niektorých prípadoch distálnej oklúzie pôvodu čeľuste počas rastu viscerálnej lebky je možné liečiť distálnu oklúziu bez chirurgického zákroku. Na tento účel je možné použiť funkčné ortodontické prístroje na distálnu oklúziu:

• bionátory (Balters a Janson), pozostávajúce z dosiek a oblúkov, ktorých nastaviteľný silový účinok prispieva k zvýšeniu tela a vetiev dolnej čeľuste a jej prednému posunutiu;
• funkčný regulátor Frenkel (dve modifikácie), ktorý sa používa na nápravu tohto porušenia oklúzie počas aktívneho rastu detí na konci obdobia erupcie mliečnych zubov a na začiatku ich nahradenia trvalými;
• aparát Herbst a Katz podoprený zubami, ktoré stimulujú rast dolnej čeľuste korekciou kontrakcie orofaciálnych svalov;
• stacionárne zariadenie Forsus pre horný a dolný chrup, ktoré vám umožňuje súčasne posunúť vyčnievajúce horné rezáky dozadu a vytiahnuť spodné zuby dopredu u dospievajúcich pacientov;
• Polotuhé korekčné zariadenie Twin-Force na hlbokú distálnu oklúziu s mandibulárnou retrognáciou, upevnené na oboch zubných oblúkoch. Podobne použitie zariadenia Twin Block - TwinBlock na distálnu oklúziu s mandibulárnou hypopláziou; konštrukcia je pripevnená k zubným oblúkom tak, aby bola zaistená predná poloha spodnej čeľuste a normalizovala oklúzny vzťah chrupu. [10]

Je možné distálnu oklúziu korigovať pomocou vyrovnávačov alebo faziet? V skutočnosti sú priehľadné vyrovnávače vyrobené z odtlačku čeľuste pacienta modernizované zarovnávače a môžu fixovať chrup bez toho, aby to ovplyvnilo alveolárny hrebeň hornej čeľuste. Preto tieto zubné vložky (nosené nepretržite, odstránené pred jedlom) môžu pomôcť znížiť predný sklon horných rezákov. [11]

Dyhy, ktoré zlepšujú vzhľad predných zubov, však nie sú nainštalované na distálnej oklúzii: jedná sa o estetický stomatologický zákrok, ktorý nemôže narovnať abnormálne umiestnený chrup. Ich inštaláciu je možné vykonať až po ortodontickom ošetrení, napríklad na zmenu tvaru koruniek predných zubov v prítomnosti veľkých medzizubných priestorov.

Chirurgická liečba, operácie

Podľa zahraničných klinických štatistík sa chirurgická liečba distálnej oklúzie vykonáva asi u 5% pacientov so skeletálnym typom prognatického skusu s výraznými maxilofaciálnymi defektmi, ankylózou a degeneratívnymi zmenami v temporomandibulárnom kĺbe. [12]

V ortognatickej chirurgii sa cvičí operácia distálnej oklúzie, ktorá je zameraná na korekciu patologických zmien v chrupe - prognathia alebo micrognathia, ktoré sú len zriedka prístupné ošetreniu rovnátkami, platničkami a inými zariadeniami na korekciu oklúzie.

Orálne a maxilofaciálne operácie sa vykonávajú pri rázštepe pery a podnebia, osteotómii hornej čeľuste - s retrotranspozíciou (pohybom dozadu) jej prednej časti a fixáciou v požadovanej polohe (neodnímateľné titánové úchytky). U dospelých pacientov s otvorenou distálnou oklúziou je možné vykonať kompaktosteotómiu.

V prítomnosti mandibulárnej retrognatie je možné použiť rôzne metódy mandibulárnej osteotómie. [13]

Cvičenia na distálnu oklúziu

Na normálne fungovanie orofaciálnych svalov a temporomandibulárnych kĺbov sa odporúča vykonávať cvičenia na distálnu oklúziu a iné poruchy dentoalveolárneho systému. Cvičenia na žuvanie, pterygoidové, kruhové a iné maxilofaciálne svaly sa vzťahujú na myofunkčnú terapiu, ktorá pomáha zvýšiť účinnosť používania ortodontických aparátov. [14]

Špeciálna myogymnastika na distálnu oklúziu by sa mala vykonávať denne - dvakrát po dobu piatich až desiatich minút. Tu sú niektoré z hlavných cvičení:

• široké otváranie a zatváranie úst (niekoľko opakovaní);
• maximálne možné predĺženie spodnej čeľuste dopredu;
• násilím nafúknuť líca, držať vzduch 10 sekúnd a pomaly vyfukovať (toto cvičenie je možné vykonať s vodou);
• natiahnutie pier trubicou a potom ich natiahnutie (ako s úsmevom);
• abdukcia jazyka do spodnej časti podnebia (so zatvorenými ústami).

Prevencia

S dedičnými znakmi anatómie viscerálnej lebky a u detí so syndrómovými anomáliami čeľustí, ktoré sú vrodené a geneticky podmienené, je prevencia distálnej oklúzie nemožná.

Odborníci sa domnievajú, že hlavnými preventívnymi faktormi vzniku distálnej oklúzie u dieťaťa je jeho prirodzené dojčenie (a ak je umelé, potom správne organizované), odmietnutie cumlíka, odstavenie vyššie uvedených návykov atď. Je potrebné liečiť v načasujte všetko, čo môže dieťaťu zabrániť voľne dýchať nosom.

Predpoveď

Pri zubno-alveolárnom type distálnej oklúzie je prognóza výsledkov prístrojovej ortodoncie oveľa lepšia ako pri type čeľuste, keď je potrebné uchýliť sa k ortognatickej chirurgii.

U dospelých je oprava defektov chrupu veľmi náročná, časovo a finančne náročná a ešte ťažšie je predpovedať výsledok ich korekcie.