Nefroptóza (prolaps obličiek)

Nefroptóza (prolaps obličky) je stav patologickej pohyblivosti obličky, pri ktorom sa posúva zo svojho lôžka a jej pohyblivosť pri zaujatí vertikálnej polohy tela presahuje fyziologické limity. Rozsah normálnej pohyblivosti obličky v stoji kolíše od 1 do 2 cm a vo výške hlbokého nádychu od 3 do 5 cm. Prekročenie týchto parametrov určilo ďalší názov ochorenia - patologická pohyblivosť obličky (ren mobile). U pacientov s nefroptózou oblička ľahko zaujme normálnu aj nezvyčajnú polohu.

Pred viac ako štyristo rokmi položili Mesus (1561) a Fr. de Pedemontium (1589) základy štúdia nefroptózy, ale záujem o ňu pretrváva dodnes.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Výskyt nefroptózy do značnej miery súvisí s konštitučnými vlastnosťami tela, životnými podmienkami, povahou vykonávanej práce atď. Prevalencia tohto urologického ochorenia u žien (1,54 %) je desaťkrát alebo viackrát vyššia ako u mužov (0,12 %). To možno vysvetliť zvláštnosťami štruktúry a fungovania ženského tela: širšou panvou, oslabením tonusu brušnej steny po tehotenstve a pôrode. V priemere sa nefroptóza zisťuje u 1,5 % žien a 0,1 % mužov vo veku 25 – 40 rokov a u detí vo veku 8 – 15 rokov. Patologická pohyblivosť pravej obličky sa pozoruje oveľa častejšie, čo súvisí s jej nižšou polohou a slabým väzivovým aparátom v porovnaní s ľavou obličkou. V polovici storočia sa predpokladalo, že patologické posunutie obličky môže byť dôsledkom nesprávneho vývoja krvného obehu orgánu, v dôsledku čoho sa cievna pedikula tvorí dlhšie. Okrem toho je perirenálne tkanivo u takýchto pacientok menej vyvinuté, čo prispieva k ďalšiemu posunutiu obličky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny nefroptóza

K zmenám v obličkovom väzivovom aparáte a predisponuje k rozvoju nefroptózy prispieva množstvo patogenetických faktorov. Hlavnými príčinami nefroptózy (prolapsu obličiek) sú infekčné ochorenia, ktoré znižujú aktivitu mezenchýmu, ako aj náhla strata hmotnosti a znížený svalový tonus brušnej steny. V druhom prípade môže byť nefroptóza súčasťou splanchnoptózy.

Brušné väzy, obličkové lôžko tvorené fasciou, bránicou a svalmi brušnej steny a vlastný fasciálny a tukový aparát zohrávajú úlohu pri udržiavaní obličky v jej normálnej polohe. Pravá oblička je fixovaná peritoneálnymi záhybmi, ktoré ju pokrývajú spredu a tvoria sériu väzov - lig. hepatorenal a lig. duodenorenale. Ľavá oblička je fixovaná lig. pancreaticorenale a lig lienorenale. Veľkú úlohu pri fixácii orgánu zohráva vláknité puzdro, pevne zrastené s obličkovou panvičkou a pri prechode do obličkového pedikula sa spája s jej membránou. Niektoré z vláknitých vlákien vlastného obličkového puzdra sú súčasťou fascie pokrývajúcej bránicovú krížovú kosť. Hlavnú fixačnú úlohu zohráva táto časť puzdra - lig. suspensorium rents.

Tukové puzdro obličky - capsula adiposa renis - zohráva významnú úlohu pri udržiavaní správnej polohy orgánu. Zníženie jeho objemu prispieva k rozvoju nefroptózy a rotácii obličky okolo ciev obličkového pedikula. Okrem toho správnu polohu orgánu udržiava obličková fascia a vláknité pásy v oblasti horného pólu obličky, ako aj husté tukové tkanivo medzi ňou a nadobličkou. V posledných rokoch viacero autorov vyjadrilo názor, že príčinou nefroptózy je generalizovaná lézia spojivového tkaniva v kombinácii s poruchami hemostázy.

Napriek stáročiam štúdia nefroptózy stále neexistuje konsenzus o význame jednotlivých anatomických štruktúr pre fixáciu obličky v lôžku pri zachovaní jej fyziologickej mobility, ktorá je nevyhnutná pre normálne fungovanie.

Zvláštne miesto vo výskyte a vývoji nefroptózy zaujíma trauma, pri ktorej v dôsledku pretrhnutia väzov alebo hematómu v oblasti horného segmentu obličiek dochádza k ich posunutiu zo svojho lôžka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky nefroptóza

Pre normálnu funkciu obličiek je nevyhnutná stabilita tlaku v retroperitoneálnom priestore a pohyblivosť orgánu v rámci prvého bedrového stavca. Keď sú tieto podmienky splnené, zabezpečí sa správny krvný obeh v obličkách a dochádza k úplnému odtoku moču. Mierne zvýšenie rozsahu pohybov obličiek, ortostatických aj respiračných, do istej miery mení hemodynamiku orgánu a vytvára podmienky pre odtok moču z panvy pod zvýšeným tlakom. Tieto zmeny sú zvyčajne slabo vyjadrené a často nespôsobujú príznaky nefroptózy.

Preto sa zistil veľký rozdiel medzi počtom ľudí s nefroptózou a počtom ľudí trpiacich touto chorobou.

Táto skutočnosť naznačuje veľké kompenzačné schopnosti obličiek, čo nám umožňuje hovoriť o asymptomatickom priebehu nefroptózy. Často lekár zistí zvýšenú pohyblivosť obličiek náhodou pri vyšetrení pacienta na iné ochorenie. Niekedy sa tento náhodný nález stáva chronologickým začiatkom ochorenia nefroptózy, pretože pacienti a často aj lekári si začnú všetky príznaky nefroptózy, ktoré sa u pacienta prejavujú alebo vyvíjajú, vysvetľovať iba objavenou nefroptózou a v tomto blude sa rozhodnú pre neodôvodnenú operáciu.

Príznaky mobilnej obličky pri absencii zmien v jej hemo- a urodynamike sú skromné a sotva viditeľné. Príznaky nefroptózy sú zvyčajne obmedzené na miernu tupú bolesť v bedrovej oblasti, ktorá sa zintenzívňuje pri fyzickej námahe a mizne v pokoji alebo v horizontálnej polohe tela. Bolesť má reflexný charakter a je spôsobená napätím v nervových vetvách obličkového hilu a jeho lôžka. Súčasne sa vyskytuje celková slabosť, strata chuti do jedla, črevné poruchy, úbytok hmotnosti, depresia a neurasténia.

Progresia nefroptózy ďalej vedie k objaveniu sa nových alebo významnému zhoršeniu predtým existujúcich príznakov nefroptózy. Bolesť môže nadobudnúť charakter renálnej koliky. V tomto období sa zvyčajne vyvinú komplikácie nefroptózy: pyelonefritída, renálna venózna hypertenzia, arteriálna hypertenzia, hydronefrotická transformácia. V mnohých pozorovaniach sú prvými príznakmi nefroptózy atak pyelonefritídy, celková makrohematúria a arteriálna hypertenzia.

Etapy

• Fáza I: pri nádychu je možné jasne nahmatať dolný segment obličiek cez prednú brušnú stenu, ktorá pri výdychu opäť prechádza do hypochondria;
• II. štádium: celá oblička vystupuje z hypochondria, keď je človek vo zvislej polohe, ale v horizontálnej polohe sa vracia na svoje obvyklé miesto alebo ju tam palpačná ruka ľahko a bezbolestne vloží;
• Štádium III: oblička nielen úplne opúšťa hypochondrium, ale sa tiež ľahko posúva do veľkej alebo malej panvy.

Vzhľadom na osobitosti retroperitoneálneho priestoru, rôznu silu a dĺžku väzivového aparátu oblička nezostupuje v striktne vertikálnom smere. Orgán sa pri kĺzaní nadol v retroperitoneálnom priestore otáča okolo priečnej osi (cievy-brána-telo obličky), v dôsledku čoho sa jeho spodný pól približuje k strednej osi tela a horný sa posúva na bočnú stranu, t. j. oblička je zaklonená dozadu. Ak sú v I. štádiu nefroptózy tieto zmeny vyjadrené nevýznamne, potom v II. štádiu rotácia obličky okolo osi dosahuje významný stupeň. V tomto prípade sa obličkové cievy prudko naťahujú a ich priemer sa znižuje. Zaklonenie a rotácia obličky vedie ku krúteniu ciev, zatiaľ čo priemer renálnej artérie sa znižuje 1,5-2-krát (čo zodpovedá zväčšeniu jej dĺžky). Venózny odtok zo zníženej obličky je ešte viac zvýšený, čo je spojené s krútením hlavnej žily okolo tepny. S narastajúcim patologickým posunom orgánu sa zvyšuje stupeň ohnutia močovodu, ktorý je normálne dlhý, takže v štádiu III nefroptózy sa toto ohnutie môže fixovať a viesť k vzniku pretrvávajúceho rozšírenia obličkovej panvičky a kalichov v dôsledku chronickej obštrukcie odtoku moču z panvičky, teda k vzniku pyelektázy.

Nefroptóza v štádiu II-III môže spôsobiť významné narušenie renálnej hemo- a urodynamiky a odtoku lymfy. Zúženie renálnej artérie v dôsledku jej napätia a rotácie spôsobuje ischémiu obličiek a narušenie odtoku cez renálnu žilu z rovnakých dôvodov vedie k venóznej hypertenzii. Tá v kombinácii s narušením odtoku lymfy prispieva k rozvoju zápalového procesu - pyelonefritídy, a do značnej miery spôsobuje jej chronický priebeh. Pyelonefritída môže viesť k vzniku zrastov okolo obličky (paranefritída), čím sa orgán fixuje v patologickej polohe (fixovaná nefroptóza)! Neustále zmeny v patologickom rozsahu pohybov obličiek ovplyvňujú nervové plexy (paraaortálne) brány orgánu a jej inerváciu.

Zmeny hemodynamiky a urodynamiky sú hlavnými faktormi, ktoré vytvárajú predpoklady pre rozvoj pyelonefritídy alebo vazorenálnej hypertenzie, čo následne tvorí celý klinický obraz ochorenia. Navyše, hemodynamické poruchy pri nefroptóze sú typickejšie ako poruchy urodynamiky horných močových ciest. Treba poznamenať, že venózna hypertenzia a ischémia, ktoré sa vyskytujú pri nefroptóze, môžu viesť k skutočnej nefrogénnej hypertenzii. Tá je často prechodná a závisí od polohy tela. Často nie je diagnostikovaná alebo je diagnostikovaná nesprávne (vegetatívno-vaskulárna hypertenzia atď.). Zároveň je arteriálna hypertenzia u takýchto pacientov rezistentná na liečbu liekmi.

Predtým sa predpokladalo, že morfologické a funkčné zmeny v obličkách s nefroptózou sú slabo vyjadrené. Pri vyšetrení bioptického materiálu z patologicky mobilnej obličky sa to však nepotvrdilo. Za najčastejšie morfologické zmeny pri nefroptóze sa považujú tyreoidizácia tubulov a atrofia ich epitelu, infiltrácia lymfoidno-histiocytárnymi bunkami a neutrofilmi. Menej časté sú intersticiálna, periglomerulárna a perivazálna skleróza, glomeruloskleróza. Pri kombinácii nefroptózy a chronickej pyelonefritídy sa častejšie pozorujú stromálno-celulárne a tubulo-stromálne zmeny, menej časté sú stromálno-vaskulárne zmeny. Sú zistené už v štádiu I ochorenia a krátkom období klinických prejavov a považujú sa za indikáciu chirurgickej liečby nefroptózy.

Faktory určujúce maximálnu mobilitu obličiek a zmeny v ich intraorgánovej hemodynamike:

• anatomická a topografická variabilita pôvodu cievneho pedikula a jeho smeru (vzostupný, horizontálny, zostupný);
• obmedzená štrukturálna a fyziologická rozťažnosť ciev (av renalis).

Preto sa oblička zriedka posúva do panvy, ale ak sa tak stane, rotuje okolo cievneho pedikula, čo je určujúcim faktorom pri výskyte hemodynamických porúch. Tie závisia od uhla rotácie vo všetkých rovinách a dosahujú 70° alebo viac. Hemodynamické poruchy, ktoré sa vyskytujú pri rotácii obličky, sú výraznejšie ako pri jej zostupe.

Štádium I a II nefroptózy sú častejšie diagnostikované u detí vo veku 8-10 rokov a štádium III - v staršom veku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikácie a následky

Pyelonefritída je najčastejšou komplikáciou nefroptózy.

Chronická pyelonefritída komplikuje priebeh posledného menovaného ochorenia v 45 % prípadov, akútna hnisavá pyelonefritída v 3 % a akútna neobštrukčná pyelonefritída v 8,7 % prípadov. Obštrukčný venózny odtok a zhoršený prechod moču hornými močovými cestami vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie v intersticiálnom tkanive obličiek. Pyelonefritída výrazne zhoršuje priebeh ochorenia. Vyskytujú sa bolesti hlavy, zvýšená únava, bolesti brucha, horúčka, prechodná hypertenzia.

Hydronefrotická transformácia nie vždy sprevádza nefroptózu, pretože obštrukcia odtoku moču pri tomto ochorení je dočasná. Táto komplikácia je typickejšia pre fixovanú nefroptózu s fixovaným zalomením močovodu. Vývoj hydronefrózy je možný v prítomnosti ďalšej cievy, striktúry močovodu, ale hydronefrotická transformácia alebo megaureter sa vyskytujú zriedkavo.

Makro- a mikrohematúria pri nefroptóze sú zvyčajne dôsledkom renálnej venóznej hypertenzie. Sú vyvolané fyzickou námahou, vyskytujú sa častejšie ku koncu pracovného dňa a môžu úplne vymiznúť po tom, čo je pacient v pokoji alebo v horizontálnej polohe. Renálna venózna hypertenzia, charakteristická pre nefroptózu, vytvára potrebné podmienky pre rozšírenie žíl fornikálnych zón a tvorbu venózneho fornikálneho kanála.

Arteriálna hypertenzia ako príznak nefroptózy má vazorenálny charakter, teda je spôsobená zúžením renálnej artérie v reakcii na jej napätie a torziu. Najprv sa vyskytuje ortostatická arteriálna hypertenzia. Pri dlhodobej existencii nefroptózy sa vyvíja fibromuskulárna stenóza renálnej artérie v dôsledku mikrotraumy jej steny s pravidelným napätím a torziou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptóza

Diagnóza nefroptózy (prolaps obličiek) spočíva vo výsluchu pacienta. Pri výsluchu sa dá zistiť, že výskyt tupej bolesti v zodpovedajúcej polovici brucha alebo v bedrovej oblasti má jasnú súvislosť s fyzickou námahou, zosilňuje sa vo vertikálnej polohe (zvyčajne v druhej polovici dňa) a ustupuje v horizontálnej polohe a v pokoji. Podobný vzorec možno zistiť aj v prípade hematúrie spojenej s nefroptózou. Je potrebné objasniť, aké ochorenia pacient prekonal, či došlo k nedávnym zraneniam, úbytku hmotnosti.

Počas vyšetrenia sa pozornosť venuje astenickému typu postavy, slabému vývoju tukového tkaniva a zníženému svalovému tonusu prednej brušnej steny. Počas vyšetrenia pacienta a rozhovoru s ním sa osobitná pozornosť venuje jeho neuropsychiatrickému stavu, objasňuje sa povaha bolesti hlavy a prítomnosť zmien vo funkcii čriev. Zvyčajne je u pacienta, najmä vo vzpriamenej polohe, možné nahmatať poklesnutú obličku! U každého pacienta s podozrením na nefroptózu sa krvný tlak meria v dvoch polohách - v sede a v ľahu. Napríklad ráno (v pokoji) sa krvný tlak meria v horizontálnej polohe pacienta, potom vo vzpriamenej polohe po miernom cvičení (chôdza, ľahké skákanie). Za najpresnejšiu metódu diagnostiky arteriálnej hypertenzie pri nefroptóze sa považuje denné monitorovanie arteriálneho tlaku.

Chromocystoskopia pri nefroptóze pomerne zriedkavo umožňuje odhaliť oneskorenie vylučovania indigokarmínu. Iba pacienti s makrohematúriou, u ktorých je možné presne určiť, z ktorého močovodu sa krv vylučuje do močového mechúra, potrebujú urgentnú cystoskopiu.

V súčasnosti diagnostika nefroptózy zahŕňa najmä použitie neinvazívnych a minimálne invazívnych techník: ultrazvuk, ultrazvukové Dopplerovské zobrazovanie obličkových ciev (na detekciu hemodynamických porúch), CT, MRI a digitálna subtrakčná angiografia. Vo väčšine prípadov tieto metódy umožňujú presnú diagnózu. Dôležitá zostáva exkrečná urografia vykonaná s pacientom v horizontálnej a vertikálnej polohe. Posun obličky vo vzťahu k stavcom sa určuje porovnaním jej polohy na röntgenových snímkach zhotovených v určených polohách. Normálna pohyblivosť obličky je výška jedného až jedného a pol stavca. Výraznejšia pohyblivosť obličky naznačuje nefroptózu, ktorú možno potvrdiť ultrazvukom.

Rádioizotopová diagnostika nefroptózy je nevyhnutná na určenie funkcie obličiek a jej zmien v stoji, keď je možné zaznamenať a zmerať stupeň zníženej sekrécie a pomalšej evakuácie moču. V tomto prípade sa zistené porušenie sekrečnej funkcie obličiek, ktoré sa zvyšuje počas dynamického pozorovania, považuje za ďalšiu indikáciu chirurgickej liečby nefroptózy.

Retrográdna pyelografia pri nefroptóze sa vykonáva extrémne zriedkavo a s veľkou opatrnosťou.

Pri diagnostike nefroptózy (prolapsu obličiek), najmä komplikovanej arteriálnou hypertenziou alebo krvácaním z forniky, arteriografia a venografia obličiek vo vertikálnej polohe pacienta nestratili svoj význam. Tieto štúdie umožňujú diferenciálnu diagnostiku s renálnou dystopiou (podľa úrovne pôvodu renálnej artérie) a určiť prítomnosť zmien v arteriálnom a venóznom systéme orgánu.

Na výber metódy liečby, stanovenie indikácií pre chirurgický zákrok a diagnostiku splanchnoptózy sa vykonáva röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu (GIT).

Laboratórne testy krvi a moču majú veľký význam pri odhaľovaní komplikácií nefroptózy, čo umožňuje diagnostikovať latentnú pyelonefritídu (bakteriúria, leukocytúria) alebo renálnu venóznu hypertenziu. V druhom prípade sa pozoruje ortostatická hematúria a/alebo proteinúria.

[ 21 ]

Odlišná diagnóza

V prvom rade sa vykonáva diferenciálna diagnostika nefroptózy a renálnej dystopie. Na tento účel sa používa palpácia, exkrečná urografia a zriedkavo retrográdna ureteropyelografia, ale úplne presnú diagnózu je možné stanoviť iba pomocou CT a angiografie. Renálna dystopia sa vyznačuje absenciou posunu orgánov v hypochondriu po prechode pacienta z vertikálnej do horizontálnej polohy, ale to sa môže pozorovať aj pri fixnej nefroptóze.

Na vylučovacích urogramoch má dystopická oblička, ktorá ešte nedokončila svoju fyziologickú rotáciu pozdĺž vertikálnej osi, skrátený, natiahnutý močovod, ktorý vychádza z obličkovej panvičky umiestnenej vpredu alebo laterálne. Iba angiografia dokáže určiť prítomnosť dystopie a jej typ, o čom svedčia tepny vychádzajúce z aorty pod normálnou úrovňou. CT a angiografia pomáhajú odhaliť patologickú mobilitu dystopickej obličky (napríklad pri lumbálnej dystopii) a určiť potrebnú úroveň fixácie obličiek pri vykonávaní nefropexie v budúcnosti.

Pri palpácii obličiek sa často objavuje podozrenie na nádor brušných orgánov, vodnatielku žlčníka, splenomegáliu, cysty a nádory vaječníkov a ak je prítomná hematúria, lekár musí vylúčiť možný nádor obličiek. Hlavnými diagnostickými metódami používanými na diferenciálnu diagnostiku nefroptózy a uvedených ochorení sú ultrazvuk, CT a aortografia.

V prípade renálnej koliky sa vykonáva diferenciálna diagnostika nefroptózy s akútnymi ochoreniami brušných orgánov a ženských pohlavných orgánov.

Liečba nefroptóza

Používa sa konzervatívna a chirurgická liečba nefroptózy. Konzervatívna liečba nefroptózy (prolaps obličiek) zahŕňa použitie individuálne zvoleného elastického obväzu, ktorý si pacienti nasadia ráno v horizontálnej polohe tela pri výdychu pred vstaním z postele. Nosenie obväzu sa kombinuje so špeciálnym súborom terapeutických cvičení na posilnenie svalov prednej brušnej steny a lumbosakrálnych svalov. Väčšina týchto cvičení sa vykonáva v ľahu alebo na špeciálnom trenažéri so zdvihnutým koncom chodidla. Cvičenia so záťažou v stoji, niektoré športy súvisiace s behom, skákaním, zdvíhaním závaží, pádmi sú výrazne obmedzené alebo dočasne zakázané.

Výnimkou je plávanie, ktoré má pozitívny vplyv pri komplexnej liečbe nefroptózy. Niektorí pacienti musia zmeniť zamestnanie spojené s dlhými chôdzami, nosením ťažkých predmetov, vibráciami. Ak pacient výrazne schudol pred objavením sa klinických príznakov nefroptózy, liečba nefroptózy (prolapsu obličiek) sa kombinuje so zvýšenou výživou na zvýšenie vrstvy tukového tkaniva okolo obličky. Dodržiavanie týchto odporúčaní na jednej strane pomáha znížiť stupeň nefroptózy. Na druhej strane slúži ako prevencia komplikácií spôsobených patologickým posunom obličky.

Nefroptóza, objavená náhodne alebo ako dôsledok či súčasť všeobecnej splanchnoptózy, sa nepovažuje za povinnú indikáciu k operácii.

Nefroptóza sa lieči prevažne konzervatívnymi metódami a len v zriedkavých prípadoch (u 1-5 % pacientov) sa vykonáva chirurgická liečba nefroptózy. Spočíva vo fixácii obličky do jej normálneho lôžka. Nevyhnutnou požiadavkou na operáciu je kombinácia pevnej a spoľahlivej fixácie so zachovaním fyziologickej pohyblivosti obličky. Súčasne s elimináciou patologického posunu obličky sa eliminuje aj jej rotácia okolo vertikálnej osi. Okrem toho by operácia nemala zmeniť polohu fyziologickej osi obličky a viesť k rozvoju zápalového procesu okolo nej (najmä v oblasti jej pedikulu a LMS).

Indikácie pre chirurgický zákrok pri nefroptóze:

• bolesť, ktorá pacienta zneschopní:
• pyelonefritída odolná voči konzervatívnej liečbe;
• vazorenálna hypertenzia, zvyčajne ortostatická arteriálna hypertenzia;
• renálna venózna hypertenzia s forepálnym krvácaním;
• hydronefróza;
• nefrolitiáza.

Kontraindikácie: celková splenomegália, starší pacienti, závažné interkurentné ochorenia, ktoré neprimerane zvyšujú riziko chirurgického zákroku.

Predoperačná príprava závisí od komplikácií nefroptózy, ktoré si vyžadujú nefropexiu. V prípade pyelonefritídy sa predpisuje antibakteriálna a protizápalová liečba; v prípade krvácania z forniky hemostatická liečba; v prípade arteriálnej hypertenzie antihypertenzíva atď. Tri dni pred operáciou sa noha pacienta zdvihne o 20-25 cm, aby sa pacient prispôsobil polohe, v ktorej bude po operácii. Štúdium koagulogramu je obzvlášť dôležité, pretože pacient bude po operácii pomerne dlho na lôžku. Okrem toho táto poloha tela zabezpečuje pohyb obličky nahor a pomáha zmierniť alebo odstrániť bolesť. Zároveň by sa pacienti mali naučiť močiť v ľahu v posteli.

Od konca minulého storočia bolo opísaných viac ako 150 metód nefropexie. Nadšenie pre rôzne metódy jej vykonávania pred 30. rokmi 20. storočia vystriedalo sklamanie z chirurgickej liečby nefroptózy, spojené s vysokou frekvenciou neúspešných výsledkov. Nové patogenetické aspekty nefroptózy, objasnené v 50. rokoch 20. storočia, znovu prebudili záujem o problém chirurgickej liečby tohto ochorenia. V tomto období mnohé z predtým opísaných metód fixácie obličky stratili svoj význam a už sa nepoužívali. Niektoré z nich si zachovali, ak nie praktickú, tak aspoň historickú hodnotu.

Všetky existujúce chirurgické metódy liečby nefroptózy možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• fixácia obličky stehmi vloženými do vláknitej kapsuly alebo parenchýmu orgánu;
• fixácia na vláknitú kapsulu obličky bez jej zošitia alebo použitia jej chlopní s čiastočnou dekapsuláciou orgánu;
• fixácia extrarenálnymi tkanivami (perinefrické tkanivo, svaly) bez zošitia alebo so zošitím fibróznej kapsuly.

Medzi najbežnejšie intervencie prvej skupiny patria:

• operácia podľa SP Fedorova: fixácia obličky katgutom č. 5 za fibróznu kapsulu k 12. rebru;
• podobná technika podľa Kelly Dodsonovej (1950) s fixáciou nielen k 12. rebru, ale aj k bedrovým svalom;
• modifikácia Domingueovej metódy (1980), pri ktorej je fixácia zavesením doplnená prišitím paranefrického tuku k bedrovým svalom, čím sa oblička podopiera pod dolným pólom.

Druhá skupina operácií zahŕňa metódy Alberran-Marion, Vogel a Narath, ktorých všeobecným princípom je fixácia obličky k 12. rebru pomocou vyrezaných lalokov alebo v tuneli fibrozného puzdra.

Pri operáciách tretej skupiny sa na fixáciu obličky k XII alebo XI rebru používajú rôzne aloplastické materiály: kaprón, nylon, perlón, teflón bez perforácie a s perforáciou vo forme pásikov, sietí, hojdacích sietí atď.

Vyššie uvedené operácie nenašli široké uplatnenie, pretože zabezpečujú spoľahlivú a silnú fixáciu obličky, často vedú k rozvoju relapsov, zbavujú obličku fyziologickej mobility, čím narúšajú jej hemo- a urodynamiku. Často po ich vykonaní je potrebná druhá operácia. Okrem toho syntetické materiály spôsobujú rozvoj významného zápalového procesu okolo obličky s tvorbou jaziev, ktoré tiež zbavujú orgán mobility a menia polohu jeho pozdĺžnej osi.

Za najfyziologickejšie operácie sa v súčasnosti považujú štvrtá skupina, ktoré umožňujú dosiahnuť nefropexiu pomocou svalových lalokov.

Za najúspešnejšiu sa považuje Rivoirova metóda (1954), pri ktorej sa oblička fixuje svalovou lalokovou vrstvou k 12. rebru, čo orgán prakticky zbavuje pohyblivosti. V roku 1966 bola navrhnutá modifikácia tohto zákroku - Pytel-Lopatkinova operácia, ktorá našla najširšie rozšírenie. Zvyčajne sa vykonáva v endotracheálnej anestézii s kontrolovaným dýchaním.

Bolo navrhnutých niekoľko modifikácií tohto zákroku. V prítomnosti ďalšej cievy v dolnom segmente obličky navrhol E. B. Mazo (1966) rozdelenie svalového laloku, aby sa zabránilo jeho kompresii. Yu. A. Pytel (1978) odporúčal vždy vykonať nefropexiu s rozdeleným svalovým lalokom nielen pre bezpečnejšiu fixáciu orgánu, ale aj pre zabránenie oscilačných pohybov obličky do laterálnych a mediálnych strán. MD. Javad-Zade (1976) navrhol viesť svalový lalok v priečnom subkapsulárnom tuneli pod dolným pólom obličky. Yu. S. Tashiev (1976) použil na fixáciu obličky fasciálno-svalový lalok z priečneho brušného svalu.

Po operácii pacient zvyčajne zostáva v lôžku do 14. dňa. Počas prvých siedmich dní sa noha lôžka zdvihne o 10-15 cm. Protizápalová liečba pokračuje 10-14 dní. Aby sa zabránilo namáhaniu pri defekácii, pacientom sa predpíše preháňadlo a mikroklyzmy. Po ukončení výtoku z rany sa drenáž odstráni.

V súčasnosti sa predstavuje niekoľko nových metód chirurgickej liečby nefroptózy. Zamestnanci Omskej štátnej lekárskej akadémie navrhli metódu miniprístupnej nefropexie, ktorá spočíva v použití prstencového retraktora s iluminátorom na vytvorenie chirurgického poľa typu „sud“, aby sa znížila trauma počas nefropexie a zachoval dostatočný funkčný účinok.

Autori z Jekaterinburgu vo svojej práci používajú metódu minimálne invazívnej nefropexie, ktorej zvláštnosťou je použitie retroperitoneoskopu a binokulárnej optiky so 4-6-násobným zväčšením, čo pomáha znižovať počet komplikácií v intra- a pooperačnom období, skrátiť čas chirurgického zákroku a skoršiu aktiváciu pacientov v pooperačnom období.

Zástancovia vykonávania nefropexie perkutánnou nefrostómiou tvrdia, že je účinná pri chirurgickej liečbe nefroptózy a vo výsledkoch môže byť porovnateľná s laparoskopickou nefropexiou (88,2 % uspokojivých výsledkov). Podstatou metódy je vykonanie perkutánnej nefrostómie pri nefroptóze. Nefrostomický drenáž sa odstráni niekoľko dní po operácii. Treba však vziať do úvahy, že táto operácia spôsobuje poranenie obličkového parenchýmu, čo zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií, ako je krvácanie do obličiek, subkapsulárny hematóm obličky, dlhodobo sa nehojace fistuly, únik moču, hnisavo-zápalové procesy v retroperitoneálnom priestore atď. V súvislosti s rozsiahlym zavedením minimálne invazívnych chirurgických liečebných metód do urologickej praxe sa v súčasnosti široko používa metóda laparoskopickej nefropexie.

Technika jeho implementácie sa líši od tradičnej operácie podľa N. A. Lopatkina.

V poslednom desaťročí sa nefropexia čoraz častejšie vykonáva laparoskopicky, ale keďže oblička nie je široko izolovaná, nie je možné eliminovať rotáciu orgánu jej zavesením za horný segment. V tejto súvislosti viacerí autori navrhujú modifikovanú fixáciu obličky umelými materiálmi, najmä rozdelenou lalokou vyrobenou z prolénovej sieťoviny, ktorá umožňuje vyrovnať vyššie uvedenú nevýhodu laparoskopickej nefropexie. Zároveň umožňuje dosiahnuť dobré a uspokojivé vzdialené výsledky v 98,3 % prípadov.

Technika laparoskopickej nefropexie

Chirurgický zákrok sa vykonáva zo štyroch laparoportov, pričom pacient leží na zdravej strane so zníženou hlavou operačného stola.

Na rozdiel od tradičnej operácie podľa N. A. Lopatkina sa prerezaný fibrózny mostík pozdĺž predného povrchu obličky prekríži v strede. Svalová lalok z m. iliopsoas, ktorej distálny koniec je uviazaný polysorbovou niťou, sa umiestni na predný povrch obličky medzi laloky odlupujúcej sa fibróznej kapsuly a je vysoko fixovaná niťou k tukovej kapsule. Odlupujúce sa listy fibróznej kapsuly sa umiestnia na svalový zväzok a fixujú sa 4-6 titánovými svorkami.

Po fixácii obličky sa zadný cíp parietálneho peritonea uzavrie niekoľkými titánovými svorkami alebo sa zošije atraumatickou niťou pomocou zariadenia Endostich alebo manuálnym stehom v brušnej dutine. Retroperitoneálny priestor sa drénuje tenkou trubicou počas 12 – 24 hodín.

Pacienti v pooperačnom období dodržiavajú prísny pokoj na lôžku počas šiestich dní (hlava lôžka je znížená). Nevýhodou tejto verzie laparoskopickej nefropexie (rovnako ako otvorenej nefropexie) je dlhý pobyt pacienta v lôžku.

Fixácia obličky polypropylénovou sieťkou umožňuje skorú aktiváciu pacienta: už nasledujúci deň môže chodiť.

Technika fixácie obličiek pri nefroptóze pomocou polypropylénovej sieťky je nasledovná. Prístup sa vykonáva z troch laparoportov umiestnených na postihnutej strane. Na prednú brušnú stenu sa umiestňujú trokary s priemerom 10 a 11 mm: trokar s priemerom 10 mm - pozdĺž strednej klavikulárnej čiary na úrovni pupka, 11 mm - pozdĺž prednej axilárnej čiary (pod rebrovým oblúkom) a jeden trokar s priemerom 5 mm - pozdĺž prednej axilárnej čiary nad krídlom bedrovej kosti.

Odporúča sa zaviesť trokar pre laparoskop so šikmou optikou pozdĺž prednej axilárnej línie na úrovni pupka.

Pás polypropylénovej sieťoviny široký 2 cm a dlhý 7-8 cm sa pripevní k svalom bedrovej oblasti kožušníckou ihlou pomocou dvoch ligatúr v tvare U cez 1 cm dlhý kožný rez pod 12. rebrom pozdĺž prednej čiary lopatky. Uzly stehov v tvare U sa ponoria hlboko do podkožného tkaniva a jeden prerušený steh sa aplikuje na kožnú ranu. Druhý koniec polypropylénovej sieťoviny sa pozdĺžne prereže o 3-4 cm a fixuje sa herniálnym staplerom v tvare písmena „V“ na prednom povrchu obličky, posunutým smerom nahor retraktorom.

Pri vykonávaní laparoskopickej nefropexie v skorom pooperačnom období sa fyziologické parametre mobility obličiek obnovia oveľa skôr (v porovnaní s otvorenou metódou). Túto skutočnosť možno vysvetliť šetrnejšou laparoskopickou technikou. Pacient je aktivovaný včas po operácii, čo výrazne zlepšuje jeho psychoemocionálny stav a predurčuje pokojný ďalší priebeh pooperačného obdobia.

Predpoveď

Prognóza nefroptózy je priaznivá. Recidívy ochorenia sú zriedkavé. Výber chirurgickej techniky a prognóza ochorenia ako celku závisia od sprievodných ochorení obličiek (hydronefróza, urolitiáza, pyelonefritída), pri ktorých je chirurgický zákrok sprevádzaný liečbou zistenej nefroptózy.