Otogénna rozliata purulentná meningitída

Otogénna difúzna hnisavá meningitída (leptomeningitída) je zápal pia a arachnoidálnych membrán mozgu s tvorbou hnisavého exsudátu a zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Na základe prevládajúcej lokalizácie procesu sa otogénna hnisavá meningitída klasifikuje ako bazálna, to znamená, že sa vyznačuje poškodením membrán spodiny lebky a mozgu s postihnutím koreňov hlavových nervov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza otogénnej difúznej hnisavej meningitídy

Pri leptomeningitíde sa zápalový proces šíri do mozgového tkaniva a vyvíja sa encefalitída. U detí trpí mozgové tkanivo vo väčšej miere ako u dospelých, preto sú častejšie diagnostikované s difúznou purulentnou meningoencefalitídou.

Príznaky otogénnej difúznej hnisavej meningitídy

Príznaky meningitídy a celkový klinický obraz typickej formy meningitídy pozostávajú z všeobecných mozgových a meningeálnych syndrómov. Meningeálny syndróm zase pozostáva z príznakov podráždenia mozgových blán a charakteristických zápalových zmien v mozgovomiechovom moku.

Otogénna meningitída sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi meningitídy: akútny nástup, horúčka (do 39-40 °C), ktorá má remitujúci alebo hektický charakter, tachykardia a narastajúci úbytok hmotnosti pacienta. Celkový stav pacienta je závažný. Pozoruje sa psychomotorická agitácia alebo zahmlené vedomie, delírium. Pacient leží na chrbte alebo na boku so zaklonenou hlavou. Poloha ležania na boku so zaklonenou hlavou a pokrčenými nohami sa nazýva póza „zbraňovej spúšte“ alebo „ukazováčka“. Extenzia hlavy a ohýbanie končatín sú spôsobené podráždením mozgových blán.

Pacienta trápia silné bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie. Tieto príznaky súvisia s príznakmi centrálneho pôvodu a sú spojené so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Bolesť hlavy sa zintenzívňuje pri vystavení svetlu, zvuku alebo dotyku pacienta.

Klasifikácia otogénnej difúznej hnisavej meningitídy

Z praktických dôvodov možno hnisavú meningitídu rozdeliť na akútnu, chronickú a recidivujúcu. Každý z týchto typov je spojený so špecifickým typom mikroorganizmu a má svoje vlastné klinické prejavy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnóza otogénnej difúznej hnisavej meningitídy

Diagnózu potvrdzuje prítomnosť meningeálnych symptómov (stuhnutý krk, Kernigov príznak, horný a dolný Brudzinského príznak) spôsobených podráždením zadných koreňov miechy.

Pri meningitíde sa rigidita okcipitálnych svalov môže prejaviť buď miernymi ťažkosťami pri nakláňaní hlavy smerom k hrudníku, alebo úplnou absenciou ohybu krku a opistotonusu.

Kernigov príznak je neschopnosť pasívne natiahnuť nohu, predtým ohnutú v pravom uhle v bedrových a kolenných kĺboch.

Horný Brudzinského príznak sa prejavuje mimovoľným ohýbaním nôh a ich ťahaním smerom k žalúdku pri skúmaní rigidity okcipitálnych svalov.

Brudzinského dolný príznak spočíva v mimovoľnej flexii nohy v bedrovom a kolennom kĺbe s pasívnou flexiou druhej nohy v rovnakých kĺboch.

Vývoj encefalitídy sa diagnostikuje, keď sa objavia reflexy, ktoré naznačujú poškodenie pyramídového traktu (reflexy Babinského, Rossolimo, Žukovského, Gordona, Oppenheima).

V závažných prípadoch ochorenia môžu byť postihnuté hlavové nervy a v súvislosti s tým sa môžu objaviť ložiskové neurologické príznaky. Najčastejšie trpí funkcia abducens nervus (dochádza k paralýze okulomotorických svalov). 1/3 pacientov má zmeny na funduse.

Atypické formy meningitídy sa vyznačujú absenciou alebo slabým prejavom meningeálnych symptómov. Príznaky meningitídy u dospelých sú atypické na pozadí ťažkého stavu a vysokej pleocytózy mozgovomiechového moku. Táto forma procesu („meningitída bez meningitídy“) je typická pre oslabených, vyčerpaných pacientov a naznačuje nepriaznivú prognózu.

[ 9 ]

Laboratórny výskum

V krvi - výrazná neutrofilná leukocytóza, dosahujúca 10-15x10 ⁹ /l. posun vzorca doľava, prudký nárast ESR.

Základom diagnózy je vyšetrenie mozgovomiechového moku. Dôležité informácie možno získať aj pri jeho vonkajšom osmiagre. Prítomnosť aj mierneho zákalu naznačuje pleocytózu - zvýšený obsah bunkových prvkov (viac ako 1000x106 /l) v mozgovomiechovom moku (norma je ^3-6 buniek/μl). Výška pleocytózy sa používa na posúdenie klinickej formy meningitídy. Pri seróznej meningitíde obsahuje mozgovomiechový mok až 200-300 buniek/μl, pri serózno-hnisavej meningitíde ich počet dosahuje 400-600 buniek/μl, so zvýšením počtu leukocytov nad 600x106 ^/ l sa meningitída považuje za hnisavú. Dôležité je aj štúdium leukocytového vzorca mozgovomiechového moku. Prevaha neutrofilných leukocytov vo vzorci naznačuje progresiu procesu, zatiaľ čo zvýšenie obsahu lymfocytov a eozinofilov je spoľahlivým znakom stabilizácie procesu a prevahy sanačných mechanizmov.

Pri meningitíde dochádza k zvýšeniu tlaku mozgovomiechového moku (normálne je to 150-200 mm H2O) a ten vyteká z ihly rýchlosťou 60 kvapiek za minútu. Zvyšuje sa v ňom obsah bielkovín (normálne 150-450 mg/l), znižuje sa množstvo cukru a chloridov (normálny cukor je 2,5-4,2 mmol a chloridy 118-132 mmol/l), pozitívne sa zisťujú Pandyho a Nonne-Eieltove globulínové reakcie. Pri výseve mozgovomiechového moku sa zisťuje rast mikroorganizmov.

Inštrumentálny výskum

Najinformatívnejšie metódy na diagnostiku subdurálnych abscesov sú cerebrálna angiografia, CT a MRI.

Pri cerebrálnej angiografii sú hlavnými príznakmi subdurálneho abscesu prítomnosť avaskulárnej zóny, posunutie prednej mozgovej tepny na opačnú stranu a posunutie angiografického Sylvianovho bodu; závažnosť dislokačných zmien v cievach závisí od objemu a lokalizácie subdurálneho abscesu.

Subdurálne abscesy na CT a MRI sú charakterizované prítomnosťou ložísk konvexne-konkávneho (polmesiacového) tvaru s nerovným vnútorným povrchom, opakujúcimi sa kontúrami mozgového reliéfu, posunutím mozgu z vnútornej vrstvy dura mater. Na CT je hustota subdurálneho abscesu v rozmedzí +65... +75 HU.

Diferenciálna diagnostika

Otogénna meningitída sa na rozdiel od epidemickej cerebrospinálnej meningitídy vyvíja pomaly. Meningeálne príznaky sa postupne objavujú a zhoršujú, celkový stav nemusí zodpovedať závažnosti patologického procesu. Určenie povahy a zloženia mozgovomiechového moku je jednou z hlavných metód včasnej diagnostiky, ktorá posudzuje závažnosť ochorenia a jeho dynamiku.

U detí môže vystavenie mozgových blán toxínom viesť k seróznej meningitíde v neprítomnosti baktérií v mozgovomiechovom moku.

Zvýšený tlak mozgovomiechového moku je sprevádzaný miernou pleocytózou a chýbajúcou alebo slabo pozitívnou proteínovou reakciou.

Pri akútnom hnisavom zápale stredného ucha u detí sa niekedy vyskytujú fulminantné formy meningitídy. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s epidemickou cerebrospinálnou, seróznou vírusovou a tuberkulóznou meningitídou. Epidemická cerebrospinálna meningitída sa vyznačuje rýchlym nástupom a detekciou meningokokov v cerebrospinálnom moku. Pri diagnostike cerebrospinálnej a vírusovej meningitídy sa hodnotí epidemická situácia, prítomnosť katarálnych javov v horných dýchacích cestách a berie sa do úvahy aj normálny otoskopický obraz. Tuberkulózna serózna meningitída je častejšia u detí, vyznačuje sa pomalým priebehom a kombinuje sa s tuberkulóznymi léziami iných orgánov. Jej charakteristickým znakom je precipitácia jemného fibrínového filmu po usadení cerebrospinálneho moku počas 24 – 48 hodín. Pri tuberkulóznej a seróznej vírusovej meningitíde sa pozoruje mierna (najmä lymfocytová) pleocytóza. Pri tuberkulóznej meningitíde je počet buniek až 500-2000 buniek/μl, čo je o niečo viac ako pri vírusovej (až 200-300 buniek/μl). Tuberkulózna meningitída je zvyčajne sprevádzaná poklesom cukru v mozgovomiechovom moku a pri vírusovej meningitíde je obsah cukru často normálny.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]