Poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach

Príčiny poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny hyperkalcémie

Trieda	Najčastejšie dôvody
Idiopatické	Idiopatická hyperkalcémia v detstve (Williamsov syndróm)
Spôsobené zvýšenou reabsorpciou vápnika v čreve	Intoxikácia vitamínom D a liekmi obsahujúcimi vápnik Sarkoidóza
Spôsobené zvýšenou resorpciou vápnika z kostného tkaniva	Hyperparatyreóza Metastázy a primárne nádory kostného tkaniva Mnohopočetný myelóm

Nefrokalcinóza rôznej závažnosti sa pozoruje pri mnohých chronických progresívnych ochoreniach obličiek, najmä pri analgetickej nefropatii.

Faktory predisponujúce k rozvoju nefrokalcinózy:

• hyperkalcémia;
• zvýšená reabsorpcia vápnika v čreve (hyperparatyreóza, intoxikácia vitamínom D);
• hyperkalciúria spôsobená zhoršenou reabsorpciou vápnika v tubuloch;
• nedostatok faktorov v moči, ktoré udržiavajú vápenaté soli v rozpustnej forme (citrát).

[ 5 ]

Poškodenie obličiek pri hyperoxalúrii

Hyperoxalúria je jednou z najčastejších príčin nefrolitiázy. Rozlišuje sa primárna a sekundárna hyperoxalúria.

K ukladaniu oxalátu dochádza prevažne v tubulointersticiu obličiek. Pri ťažkej hyperoxalúrii (najmä pri primárnej hyperoxalúrii typu I) sa niekedy vyvinie terminálne zlyhanie obličiek.

Varianty primárnej hyperoxalúrie

Možnosť	Príčina	Prietok	Liečba
Typ I.	Deficit peroxizomálnej alanín-glykolátaminotransferázy (AGT)	Intenzívna nefrolitiáza Debut vo veku 20 rokov Je možný rozvoj závažného zlyhania obličiek.	Pyridoxín Veľký príjem tekutín (3-6 l/deň) Fosfáty Citrát sodný
Typ II	Deficit hepatálnej glycerátdehydrogenázy	Debut vo veku 20 rokov Hyperoxalúria je menej výrazná ako pri type I. Nefrolitiáza je menej intenzívna ako pri type I	Veľký príjem tekutín (3-6 l/deň) Ortofosfát

Varianty sekundárnej hyperoxalúrie

Trieda	Najčastejšie dôvody
Vyvolané liekmi a toxínmi	Etylénglykol Xylitol Metoxyflurán
Spôsobené zvýšenou absorpciou oxalátov v čreve	Stav po resekcii častí tenkého čreva (v Vrátane chirurgickej liečby obezity) Malabsorpčný syndróm Cirhóza Konzumácia živočíšnych bielkovín vo veľkom množstve

Poškodenie obličiek v dôsledku porúch metabolizmu kyseliny močovej

Poruchy metabolizmu kyseliny močovej sú v populácii rozšírené. Väčšina z nich sa považuje za primárne - geneticky podmienené (napríklad mutácia génu urikázy), ale klinický význam nadobúdajú až pod vplyvom exogénnych faktorov spojených so životným štýlom (pozri „Životný štýl a chronické ochorenia obličiek“), vrátane užívania liekov (diuretík).

Sekundárna hyperurikémia sa často pozoruje u pacientov s myelo- a lymfoproliferatívnymi ochoreniami, ako aj pri systémových ochoreniach. Závažnosť sekundárnej hyperurikémie do istej miery závisí aj od dedičnej predispozície.

Tendencia k poruchám metabolizmu kyseliny močovej sa častejšie pozoruje u pacientov s inými príznakmi metabolického syndrómu ( obezita, inzulínová rezistencia, diabetes mellitus 2. typu, dyslipoproteinémia). Rodinná anamnéza je zaťažená metabolickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami, ako aj chronickou nefropatiou.

Sekundárna hyperurikémia

Trieda	Najčastejšie dôvody
Choroby krvného systému	Pravá (Vaquezova-Oslerova choroba) a sekundárna (adaptácia na vysokú nadmorskú výšku, chronické respiračné zlyhanie) polycytémia Plazmobunkové dyskrázie (mnohopočetný myelóm, Waldenstromova makroglobulinémia) Lymfómy Chronická hemolytická anémia Hemoglobinopatie
Systémové ochorenia	Sarkoidóza Psoriáza
Poruchy endokrinných žliaz	Hypotyreóza Nadobličková insuficiencia
Intoxikácia	Chronická intoxikácia alkoholom Otrava olovom
Lieky	Slučkové a tiazidové diuretiká Lieky proti tuberkulóze (etambutol) NSAID (vysoké dávky spôsobujúce analgetickú nefropatiu)

Existuje niekoľko variantov urátovej nefropatie.

• Akútna nefropatia kyseliny močovej s oligurickým akútnym zlyhaním obličiek je zvyčajne spôsobená súčasnou masívnou kryštalizáciou urátov v lúmene tubulov. Tento typ poškodenia obličiek sa pozoruje u pacientov s hemoblastózami, rozpadajúcimi sa malígnymi nádormi a menej často - primárnymi poruchami metabolizmu kyseliny močovej, pri ktorých je kryštalizácia urátov v tubulointersticiu vyvolaná konzumáciou veľkého množstva alkoholu a mäsových výrobkov a najmä ťažkou hypohydratáciou (vrátane po návšteve sauny, intenzívnej fyzickej aktivite).
• Chronická urátová tubulointersticiálna nefritída: typický je skorý rozvoj arteriálnej hypertenzie. Zvýšený arteriálny tlak sa zvyčajne zaznamenáva v štádiu hyperurikozúrie; s tvorbou pretrvávajúcej hyperurikémie sa arteriálna hypertenzia stáva trvalou. Chronická urátová tubulointersticiálna nefritída je príčinou terminálneho zlyhania obličiek.
• Urátová nefrolitiáza je zvyčajne spojená s chronickou urátovou tubulointersticiálnou nefritídou.
• Imunokomplexná glomerulonefritída sa často nepozoruje a potvrdenie úlohy kyseliny močovej ako etiologického faktora je v týchto prípadoch zvyčajne ťažké.

Poškodenie renálneho tubulointersticiá pri hyperurikozúrii nenastáva len v dôsledku tvorby soľných kryštálov. Nemenej dôležitá je schopnosť kyseliny močovej priamo vyvolať procesy tubulointersticiálneho zápalu a fibrózy indukciou expresie prozápalových chemokínov a endotelínu-1 rezidentnými makrofágmi a aktiváciou migrácie týchto buniek do renálneho tubulointersticiá.

Kyselina močová priamo vedie k endotelovej dysfunkcii, čím prispieva k progresii poškodenia obličiek a rozvoju arteriálnej hypertenzie.

Patogenézy

Poškodenie obličiek pri hyperkalcémii

Pri pretrvávajúcom zvýšení koncentrácie vápnika v sére sa tento ukladá v tkanive obličiek. Hlavným cieľom vápnika sú štruktúry drene obličiek. V tubulointersticiu sa pozorujú atrofické zmeny, fibróza a fokálne infiltráty pozostávajúce prevažne z mononukleárnych buniek. Hyperkalcémia je spôsobená rôznymi dôvodmi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach

Pri chronickej urátovej tubulointersticiálnej nefritíde sa zistí mierna erytrocytúria; pri vykonávaní Zimnitského testu je charakteristický pokles relatívnej hustoty moču.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach

Liečba hyperoxalúrie spočíva v predpisovaní pyridoxínu a ortofosfátu, ako aj citrátu sodného. Je potrebné piť veľké množstvo tekutín (najmenej 3 l/deň).

Základom liečby urátovej nefropatie je korekcia porúch metabolizmu kyseliny močovej neliečivými (nízkopurínová diéta) a liekmi (alopurinol) opatreniami. Pacientom užívajúcim alopurinol je vhodné odporučiť pitie dostatočného množstva alkalických tekutín. Lieky s urikozurickým účinkom sa v súčasnosti nepoužívajú. Pacienti s poruchami metabolizmu kyseliny močovej podstupujú aj antihypertenzívnu liečbu (diuretiká sú nežiaduce) a vykonáva sa liečba sprievodných metabolických porúch (dyslipoproteinémia, inzulínová rezistencia/diabetes mellitus 2. typu).