Rakovina tela maternice

Medzi zhubné nádory tela maternice patria: rakovina, sarkóm, mezodermálne nádory a choriokarínóm. Rakovina tela maternice znamená rakovinu endometria (sliznice maternice). Rakovina endometria je hormonálne závislý nádor, t. j. je spôsobená endokrinno-metabolickými poruchami a často sa kombinuje s myómom maternice, endometrioidným ochorením a hyperpláziou tkaniva vaječníkov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Rakovina endometria je rozšírený malígny nádor. V štruktúre onkologických ochorení u žien sa radí na druhé miesto. Je to štvrtý najčastejší typ rakoviny po rakovine prsníka, pľúc a hrubého čreva. Rakovina tela maternice sa vyskytuje prevažne u postmenopauzálnych pacientok s krvácaním; v tomto období života sa zistí v 10 % prípadov. Diagnostické chyby u žien v tomto veku sú spôsobené nesprávnym posúdením krvácavého výtoku, čo sa často vysvetľuje klimakterickou dysfunkciou.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny rakovina maternice

Zvláštne miesto vo vývoji rakoviny endometria zaujímajú základné (glandulárna hyperplázia, endometriálne polypy) a prekancerózne (atypická hyperplázia a adenomatóza) stavy endometria.

[ 9 ]

Rizikové faktory

Riziková skupina zahŕňa ženy, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť vzniku malígneho nádoru pri určitých ochoreniach a stavoch (rizikové faktory). Riziková skupina pre vznik rakoviny maternice môže zahŕňať:

1. Ženy v období zavedenej menopauzy s krvavým výtokom z genitálneho traktu.
2. Ženy s pokračujúcou menštruačnou funkciou po 50. roku života, najmä s maternicovými myómami.
3. Ženy akéhokoľvek veku trpiace hyperplastickými procesmi endometria (recidivujúca polypóza, adenomatóza, glandulárno-cystická hyperplázia endometria).
4. Ženy s poruchou metabolizmu tukov a sacharidov (obezita, cukrovka) a hypertenziou.
5. Ženy s rôznymi hormonálnymi poruchami spôsobujúcimi anovuláciu a hyperestrogéniu (Stein-Leventhalov syndróm, popôrodné neuroendokrinné ochorenia, myómy, adenomyóza, endokrinná neplodnosť).

Ďalšie faktory, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny endometria:

• Estrogénová substitučná terapia.
• Syndróm polycystických vaječníkov.
• Žiadna história pôrodu.
• Skorý nástup menarché, neskorá menopauza.
• Zneužívanie alkoholu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky rakovina maternice

1. Leukorea. Je najskorším príznakom rakoviny maternice. Leukorea je riedka, vodnatá. K tomuto výtoku sa často pridáva krv, najmä po fyzickej námahe.
2. Svrbenie vonkajších genitálií. Môže sa vyskytnúť u pacientok s rakovinou endometria v dôsledku podráždenia vaginálnym výtokom.
3. Krvácanie je neskorý príznak, ktorý sa objavuje v dôsledku rozpadu nádoru a môže sa prejaviť ako výtok vo forme mäsovitých „pomíj“, rozmazania alebo čistej krvi.
4. Bolesť - kŕčovitý charakter, vyžarujúci do dolných končatín, sa vyskytuje pri oneskorení výtoku z maternice. Tupá bolesť, bolestivý charakter, najmä v noci, naznačuje šírenie procesu mimo maternice a vysvetľuje sa kompresiou nervových plexov v malej panve nádorovým infiltrátom.
5. Dysfunkcia susedných orgánov v dôsledku rastu nádoru do močového mechúra alebo konečníka.
6. Títo pacienti sa vyznačujú obezitou (zriedkavo úbytkom hmotnosti), cukrovkou a hypertenziou.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapy

V súčasnosti sa v klinickej praxi používa niekoľko klasifikácií rakoviny maternice: klasifikácia z roku 1985, medzinárodná klasifikácia FIGO a TNM.

[ 18 ]

Klasifikácia rakoviny maternice podľa štádií podľa FIGO

Rozsah lézie

• 0 - Preendometrický karcinóm (atypická glandulárna hyperplázia endometria)
• 1 - Nádor je obmedzený na telo maternice, regionálne metastázy nie sú detekované
  • 1a - Nádor je obmedzený na endometrium
  • 1b - Invázia do myometria do 1 cm
• 2 - Nádor postihuje telo a krčok maternice, regionálne metastázy nie sú určené
• 3 - Nádor presahuje maternicu, ale nepresahuje panvu
  • 3a - Nádor infiltruje seróznu membránu maternice a/alebo sú prítomné metastázy v maternicových príveskoch a/alebo v regionálnych lymfatických uzlinách panvy.
  • 3b - Nádor infiltruje panvové tkanivo a/alebo sú prítomné metastázy do vagíny
• 4 - Nádor presahuje panvu a/alebo dochádza k invázii močového mechúra a/alebo konečníka
  • 4a - Nádor preniká do močového mechúra a/alebo konečníka
  • 4b - Nádor akéhokoľvek stupňa lokálneho a regionálneho rozšírenia s detekovateľnými vzdialenými metastázami

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Medzinárodná klasifikácia rakoviny maternice podľa systému TNM

• T0 - Primárny nádor nie je detekovaný
• Tis - Preinvazívny karcinóm
• T1 - Nádor je obmedzený na telo maternice
  • T1a - Dutina maternice nie je väčšia ako 8 cm
  • T1b - Dutina maternice dlhšia ako 8 cm
• T2 - Nádor sa rozšíril do krčka maternice, ale nie za hranice maternice.
• T3 - Nádor sa rozšíril za hranice maternice, ale zostáva v panve.
• T4 - Nádor zasahuje do sliznice močového mechúra, konečníka a/alebo presahuje panvu.

N - regionálne lymfatické uzliny

• Nx - Nedostatočné údaje na posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín
• N0 - Žiadne dôkazy o metastázach do regionálnych lymfatických uzlín
• N1 - Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

M - vzdialené metastázy

• Mx - Nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz
• M0 - Žiadne známky metastáz
• M1 - Sú prítomné vzdialené metastázy

G - histologická diferenciácia

• G1 - Vysoký stupeň diferenciácie
• G2 - Priemerný stupeň diferenciácie
• G3-4 - Nízky stupeň diferenciácie

Formuláre

Existujú obmedzené a difúzne formy rakoviny maternice. Pri obmedzených formách nádor rastie ako polyp, jasne ohraničený od nepostihnutej sliznice maternice; pri difúznych formách sa rakovinová infiltrácia šíri do celého endometria. Nádor sa najčastejšie vyskytuje v oblasti fundusu a vajíčkovodov maternice. Približne 80 % pacientok má adenokarcinóm rôzneho stupňa diferenciácie, u 8 – 12 % – adenoakantóm (adenokarcinóm s benígnou dlaždicobunkovou diferenciáciou), ktorý má priaznivú prognózu.

Medzi menej časté nádory s horšou prognózou patrí glandulárny spinocelulárny karcinóm, pri ktorom je spinocelulárna zložka podobná spinocelulárnemu karcinómu, ale prognóza je horšia kvôli prítomnosti nediferencovanej glandulárnej zložky.

Spinocelulárny karcinóm, podobne ako karcinóm svetlobunkových buniek, má veľa spoločného s podobnými nádormi krčka maternice, vyskytuje sa u starších žien a vyznačuje sa agresívnym priebehom.

Nediferencovaná rakovina je častejšia u žien nad 60 rokov a vyskytuje sa na pozadí atrofie endometria. Má tiež nepriaznivú prognózu.

Jedným zo zriedkavých morfologických variantov rakoviny endometria je serózno-papilárny karcinóm. Morfologicky má veľa spoločného so seróznym karcinómom vaječníkov, vyznačuje sa extrémne agresívnym priebehom a vysokým potenciálom metastáz.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika rakovina maternice

Gynekologické vyšetrenie. Počas vyšetrenia pomocou zrkadiel sa objasní stav krčka maternice a povaha výtoku z krčka maternice - výtok sa odoberie na cytologické vyšetrenie. Pri vaginálnom (rektovaginálnom) vyšetrení sa pozornosť venuje veľkosti maternice, stavu príveskov a parauterinného tkaniva.

Aspiračná biopsia (cytológia aspirátu z dutiny maternice) a vyšetrenie aspiračných výplachov z dutiny maternice a krčka maternice. Posledná menovaná sa vykonáva v postmenopauzálnom veku, ak nie je možnosť aspiračnej biopsie a diagnostickej kyretáže.

Cytologické vyšetrenie vaginálnych sterov odobratých zo zadného fornixu. Táto metóda poskytuje pozitívny výsledok v 42 % prípadov.

Napriek malému percentu pozitívnych výsledkov sa metóda môže široko používať v ambulantných podmienkach, eliminuje traumu a nestimuluje nádorový proces.

Samostatná diagnostická kyretáž dutiny maternice a krčka maternice pod kontrolou hysteroskopie. Odporúča sa odobrať stery z oblastí, kde sa prekancerózne procesy najčastejšie vyskytujú: oblasť vonkajšieho a vnútorného ústia, ako aj vajíčkovodov.

Hysteroskopia. Metóda pomáha identifikovať rakovinový proces na miestach ťažko dostupných pre kyretáž, umožňuje identifikovať lokalizáciu a prevalenciu nádorového procesu, čo je dôležité pre výber liečebnej metódy a pre následné monitorovanie účinnosti rádioterapie.

Nádorové markery. Na stanovenie proliferačnej aktivity buniek karcinómu endometria je možné stanoviť monoklonálne protilátky Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Na detekciu vzdialených metastáz sa odporúča vykonať röntgen hrudníka, ultrazvuk a počítačovú tomografiu brušných orgánov a retroperitoneálnych lymfatických uzlín.

Ultrazvukové vyšetrenie. Presnosť ultrazvukovej diagnostiky je približne 70%. V niektorých prípadoch je rakovinový uzol prakticky nerozoznateľný od svaloviny maternice z hľadiska akustických charakteristík.

Počítačová tomografia (CT). Vykonáva sa na vylúčenie metastáz v maternicových príveskoch a primárnych viacnásobných nádorov vaječníkov.

Magnetická rezonancia (MRI). MRI pri rakovine endometria umožňuje určiť presnú lokalizáciu procesu, rozlíšiť štádiá I a II od III a IV, ako aj určiť hĺbku invázie do myometria a rozlíšiť štádium I ochorenia od zvyšku. MRI je informatívnejšou metódou pri určovaní prevalencie procesu mimo maternice.

[ 26 ], [ 27 ]

Liečba rakovina maternice

Pri výbere liečebnej metódy pre pacientky s rakovinou maternice je potrebné zohľadniť tri hlavné faktory:

• vek, celkový stav pacienta, závažnosť metabolických a endokrinných porúch;
• histologická štruktúra nádoru, stupeň jeho diferenciácie, veľkosť, lokalizácia v dutine maternice a prevalencia nádorového procesu;
• inštitúcia, kde sa bude liečba vykonávať (dôležité nie je len onkologické vzdelanie a chirurgické zručnosti lekára, ale aj vybavenie inštitúcie).

Iba s prihliadnutím na vyššie uvedené faktory je možné proces správne pripraviť a adekvátne liečiť.

Približne 90 % pacientok trpiacich rakovinou maternice podstúpi chirurgickú liečbu. Zvyčajne sa vykonáva extirpácia maternice s príveskami. Po otvorení brušnej dutiny sa vykonáva revízia panvových orgánov a brušnej dutiny, retroperitoneálne lymfatické uzliny. Okrem toho sa odoberú výtery z Douglasovho priestoru na cytologické vyšetrenie.

Chirurgická liečba rakoviny maternice

Rozsah chirurgickej liečby je určený štádiom procesu.

Štádium 1a: ak je postihnuté iba endometrium, bez ohľadu na histologickú štruktúru nádoru a stupeň jeho diferenciácie sa vykonáva jednoduchá extirpácia maternice s príveskami bez ďalšej terapie. S príchodom endoskopických chirurgických metód sa v tomto štádiu ochorenia stala možná ablácia (diatermokoagulácia) endometria.

Štádium 1b: v prípade povrchovej invázie, lokalizácie malého nádoru, vysokého stupňa diferenciácie v hornozadnej časti maternice sa vykoná jednoduchá extirpácia maternice s príveskami.

V prípade invázie do 1/2 myometria, stupňa diferenciácie G2 a G3, veľkých rozmerov nádoru a lokalizácie v dolných častiach maternice je indikovaná extirpácia maternice s príveskami a lymfadenektómia. Pri absencii metastáz v lymfatických uzlinách malej panvy sa po operácii vykonáva endovaginálne intrakavitárne ožarovanie. Ak lymfadenektómia po operácii nie je možná, malo by sa vykonať vonkajšie ožarovanie malej panvy v celkovej fokálnej dávke 45-50 Gy.

V štádiu 1b-2a G2-G3; 2b G1 sa vykonáva extirpácia maternice s príveskami a lymfadenektómia. Pri absencii metastáz v lymfatických uzlinách a malígnych buniek v peritoneálnej tekutine, pri plytkej invázii, by sa po operácii malo vykonať endovaginálne intrakavitárne ožarovanie. Pri hlbokej invázii a nízkom stupni diferenciácie nádoru sa vykonáva rádioterapia.

3. štádium: za optimálny objem chirurgického zákroku by sa mala považovať extirpácia maternice s príveskami s lymfadenektómiou. Ak sa zistia metastázy vo vaječníkoch, je potrebná resekcia veľkého omenta. Potom sa vykoná vonkajšie ožarovanie malej panvy. Ak sa zistia metastázy v paraaortálnych lymfatických uzlinách, je vhodné ich odstrániť. V prípade, že nie je možné odstrániť metastaticky zmenené lymfatické uzliny, je potrebné vykonať vonkajšie ožarovanie tejto oblasti. V štádiu IV sa liečba vykonáva podľa individuálneho plánu s použitím, ak je to možné, chirurgickej liečby, ožarovania a chemohormonálnej terapie.

Chemoterapia

Tento typ liečby sa vykonáva hlavne v prípade rozsiahleho procesu, autonómnych nádorov (hormonálne nezávislých), ako aj pri zistení relapsu ochorenia a metastáz.

V súčasnosti zostáva chemoterapia rakoviny maternice paliatívna, pretože aj pri dostatočnej účinnosti niektorých liekov je trvanie účinku zvyčajne krátke - až 8-9 mesiacov.

Používajú sa kombinácie liekov, ako sú deriváty platiny prvej generácie (cisplatina) alebo druhej generácie (karboplatina), adriamycín, cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil, fosfamid atď.

Medzi najúčinnejšie lieky, ktoré poskytujú úplný a čiastočný účinok vo viac ako 20 % prípadov, patrí doxorubicín (adriamycín, rastocín atď.), farmarubicín, platinové lieky prvej a druhej generácie (platidiam, cisplatina, platimit, platinol, karboplatina).

Najväčší účinok – až 60 % – sa dosiahne kombináciou adriamycínu (50 mg/m2 ⁾ s cisplatinou (50 – 60 mg/m2 ⁾.

Pri rozsiahlej rakovine maternice, jej recidívach a metastázach sa môže taxol použiť, a to ako v monochemoterapii, tak aj v kombinácii s inými liekmi. V monoterapii sa taxol používa v dávke 175 mg/m2 ^ako 3-hodinová infúzia každé 3 týždne. Pri kombinácii taxolu (175 mg/m2 ⁾, cisplatiny (50 mg/m2 ⁾ a epirubicínu (70 mg/m2 ⁾ sa účinnosť liečby výrazne zvyšuje.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonálna terapia

Ak sa v čase operácie nádor rozšíril za hranice maternice, lokálna regionálna chirurgická alebo rádioterapia nerieši hlavný problém liečby. Je potrebné použiť chemoterapiu a hormonálnu terapiu.

Na hormonálnu liečbu sa najčastejšie používajú gestagény: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace v kombinácii s tamoxifénom alebo bez neho.

V prípade metastatického procesu, v prípade neúčinnosti progestínovej liečby, sa odporúča predpísať Zoladec.

Akúkoľvek orgánovo-šetriacu liečbu je možné vykonávať iba v špecializovanom zariadení s podmienkami pre hĺbkovú diagnostiku pred liečbou aj počas nej. Je potrebné mať k dispozícii nielen diagnostické vybavenie, ale aj vysokokvalifikovaný personál vrátane morfológov. Toto všetko je potrebné na včasné odhalenie neúčinnosti liečby a následný chirurgický zákrok. Okrem toho je nevyhnutné neustále dynamické monitorovanie. Možnosti orgánovo-šetriacej hormonálnej liečby minimálneho karcinómu endometria u mladých žien s použitím progestogénov: 17-OPK alebo depo-provera v kombinácii s tamoxifénom. Pri stredne ťažkom stupni diferenciácie sa používa kombinácia hormonálnej terapie a chemoterapie (cyklofosfamid, adriamycín, fluóruracil alebo cyklofosfamid, metotrexát, fluóruracil).

Hormonálna liečba sa odporúča pacientkam s vysokým alebo stredným stupňom diferenciácie nádoru. Pri vysokom stupni diferenciácie nádoru, povrchovej invázii nádoru do myometria, lokalizácii nádoru v oblasti fundusu alebo horných 2/3 maternice. Pacientkam mladším ako 50 rokov bez metastáz sa hormonálna liečba podáva 2-3 mesiace. Ak nie je účinok, je potrebné prejsť na chemoterapiu.

Prevencia

Prevencia rakoviny maternice spočíva v identifikácii vysoko rizikových skupín. Tieto skupiny ľudí by mali absolvovať pravidelné gynekologické vyšetrenia s cytologickou kontrolou endometria. Ak sa u ženy diagnostikujú prekancerózne ochorenia a konzervatívna liečba je neúčinná, mala by podstúpiť chirurgickú liečbu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]