Rakovina tela maternice

Malígne nádory tela maternice zahŕňajú: rakovinu, sarkóm. Mezodermálne nádory a chorionický karinóm. Pri rakovine tela maternice je implicitná rakovina endometria (sliznica maternice). Rakovina endometria sa týka nádorov závislých od hormónov, t.j. V dôsledku endokrinných metabolických porúch, často kombinovaných s maternicovým myómom, endometriózou, hyperplaziou vaječníkových tkanív.

[1], [2],

Epidemiológia

Rakovina endometria je bežný malígny nádor. V štruktúre onkologických ochorení sú na druhom mieste ženy. Toto je štvrtý najbežnejší typ rakoviny po rakovine prsníka, pľúc a hrubého čreva. Rakovina tela maternice sa vyskytuje hlavne v postmenopauze u pacientov s krvácaním počas tohto obdobia života, je zistená v 10% prípadov. Diagnostické chyby u žien v tomto veku sú spôsobené nesprávnym vyhodnotením krvavého výtoku, ktoré sa často vysvetľuje klimakterickou dysfunkciou.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Príčiny rakovina maternice

Osobitné miesto v rozvoji rakoviny endometria zaberajú pozadia (glandulární hyperplázia, polypy endometria) a pre-rakovinové (atypická hyperplázia a adenomatózna) endometrium.

[9]

Rizikové faktory

Riziková skupina zahŕňa ženy, ktoré majú vysokú pravdepodobnosť vzniku malígneho nádoru za prítomnosti určitých ochorení a stavov (rizikové faktory). Riziková skupina pre rakovinu maternice môže zahŕňať:

1. Ženy v období menopauzy so škvrnami z genitálneho traktu.
2. Ženy s pokračovaním menštruačnej funkcie po 50 rokoch, najmä s maternicovým myómom.
3. Ženy všetkých vekových skupín, ktoré trpia hyperplasticitou s endometriálnymi procesmi (recidivujúca polypóza, adenomatóza, glandulárna-cystická endometriálna hyperplázia).
4. Ženy s poškodeným metabolizmom tukov a uhľohydrátov (obezita, diabetes) a hypertenzia.
5. Ženy s rôznymi hormonálnymi poruchami, spôsobuje anovuláciou a giperestrogeniey (Stein-Leventhal syndróm, postnatálny ochorenie neuroendokrinné, myómy, adenomyóza, endokrinný neplodnosti).

Ďalšie faktory prispievajúce k rozvoju rakoviny endometria:

• Terapia nahradzujúca estrogén.
• Syndróm polycystických vaječníkov.
• Nedostatok narodenia v anamnéze.
• Skorý začiatok menarche, oneskorená menopauza.
• Zneužívanie alkoholu.

[10], [11], [12], [13], [14]

Príznaky rakovina maternice

1. Beli. Sú najčastejším prejavom prejavov rakoviny maternice. Boli štíhle, vodnaté. K týmto sekrétom sa krv často pripája, najmä po fyzickej námahe
2. Svrbenie vulvy. Môže sa objaviť u pacientov s rakovinou endometria kvôli podráždeniu s výtokom z vagíny.
3. Krvácanie - neskorý príznak spôsobený dezintegráciou nádoru sa môže prejaviť ako sekréty vo forme mäsových "splátok", roztierania alebo čistej krvi.
4. Bolesť - cramp charakter, dávať v dolných končatinách, vznikajú, keď sekréty z maternice sa oneskorí. Tupú bolesť, bolesti, najmä v noci, v závislosti od spôsobu šírenia mimo maternice a sú vysvetlené lisovaním nádorové infiltrácie nervového plexu v panvici.
5. Porušenie funkcií priľahlých orgánov v dôsledku klíčenia nádoru v močovom mechúre alebo konečníku.
6. Charakteristické pre týchto pacientov obezita (zriedkavo stráca hmotnosť), diabetes, hypertenzia.

[15], [16], [17]

Etapy

V súčasnosti sa v klinickej praxi používa niekoľko klasifikácií rakoviny maternice: klasifikácia v roku 1985 a medzinárodná klasifikácia FIGO a TNM.

[18]

Klasifikácia rakoviny maternice FIGO postupne

Výška škody

• 0 - Preinvazívny karcinóm (atypická glandulárna hyperplázia endometria)
• 1 - Nádor je obmedzený na telo maternice, regionálne metastázy nie sú určené
  • 1a - nádor obmedzený endometriom
  • 1b - Invázia myometrie na 1 cm
• 2 - Nádor ovplyvňuje telo a krček maternice, regionálne metastázy nie sú určené
• 3 - nádor presahuje maternicu, ale nie za malú panvu
  • 3a - nádor infiltruje sérovú obličkovú obálku a / alebo existujú metastázy v maternicových prídavných látkach a / alebo v regionálnych lymfatických uzlinách panvy
  • 3b - Nádor infiltruje panvové dno a / alebo existujú metastázy v pošve
• 4 - nádor sa rozprestiera za malú panvu a / alebo dochádza k klíčeniu močového mechúra a / alebo konečníka
  • 4a - nádor vyrastie močový mechúr a / alebo konečník
  • 4b - Nádor akéhokoľvek stupňa lokálnej a regionálnej distribúcie s detegovateľnými vzdialenými metastázami

[19], [20], [21]

Medzinárodná klasifikácia rakoviny maternice TNM

• T0 - primárny nádor nie je detegovaný
• Tis - preinvazívny karcinóm
• T1 - nádor je obmedzený na telo maternice
  • Т1а - dutina maternice dlhšia ako 8 cm
  • T1b - dutina dutiny dlhšia ako 8 cm
• T2 - nádor sa šíri po cervix, ale nie za maternicu
• T3 - nádor presahuje maternicu, ale zostáva v malej panve
• T4 - nádor sa rozširuje na sliznicu močového mechúra, konečníka a / alebo prechádza za malú panvu

N - regionálne lymfatické uzliny

• Nx - nedostatočné údaje na posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín
• Nie sú žiadne známky metastáz regionálnych lymfatických uzlín
• N1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

M - vzdialené metastázy

• Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz
• M0 - Žiadne príznaky metastáz
• M1 - Existujú vzdialené metastázy

G - histologická diferenciácia

• G1 - Vysoký stupeň diferenciácie
• G2 - Priemerný stupeň diferenciácie
• G3-4 - Nízky stupeň diferenciácie

Formuláre

Existujú obmedzené a rozptýlené formy rakoviny maternice. S obmedzenou formou nádor rastie vo forme polypu, ktorý je jasne vymedzený z nepoškodenej sliznice maternice; keď difúzna - infiltrácia rakoviny presahuje celé endometrium. Nádor sa najčastejšie vyskytuje v oblasti dna a rúrok rohov maternice. Približne 80% pacientov s adenokarcinómom určené rôznym stupňom diferenciácie, od 8-12% - adenoacanthoma (benígne prostatickej adenokarcinóme s skvamóznych rozdielov), ktorý má dobrú prognózu.

Pre viac zriedka sa vyskytujúcich nádorov líšiacich horšiu prognózu, odkazuje ploskokletochiy rakoviny žliaz, spinocelulárny kde zložka podobná dlaždicového karcinómu prognózu, pokiaľ to ešte horšie vzhľadom k prítomnosti nediferencovaného zložky železa.

Karcinóm skvamóznych buniek, podobne ako jasná bunka, má veľa spoločného s podobnými nádormi krčka maternice, vyskytuje sa u starších žien a vyznačuje sa agresívnym priebehom.

Nediferencovaná rakovina je bežnejšia u žien nad 60 rokov a vyskytuje sa na pozadí endometriálnej atrofie. Má tiež nepriaznivú prognózu.

Jednou zo zriedkavých morfologických variantov rakoviny endometria je serózna-papilárna rakovina. Morfologicky má veľa spoločného so sérovým ovariálnym karcinómom, charakterizuje ho extrémne agresívny priebeh a vysoká potencia pre metastázu.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostika rakovina maternice

Gynekologické vyšetrenie. Pri vyšetrení pomocou zrkadiel sa objasnia podmienky krčka maternice a povaha výtoku z cervikálneho kanálika - extrakty sa odoberajú na cytologické štúdie. Pri vaginálnej (rekto-vaginálnej) štúdii sa venuje pozornosť veľkosti maternice, stavu príveskov a peri-endopatii.

Aspiračná biopsia (cytológia aspirátu z maternicovej dutiny) a vyšetrenie odsávacej vody z dutiny maternice a krčka maternice. Posledne uvedená je vykonaná vo veku po menopauze, ak neexistuje žiadna možnosť biopsie pri aspirácii a diagnostická kyretáž.

Cytologické vyšetrenie vaginálnych škvŕn odobratých z zadného fornixu. Táto metóda dáva pozitívny výsledok v 42% prípadov.

Napriek malému percentu pozitívnych výsledkov môže byť metóda široko používaná pri polyklinických podmienkach, vylučuje trauma, nezačne stimulovať proces nádoru.

Samostatná diagnostická kyretáž dutiny maternice a krčka maternice pod kontrolou hysteroskopie. Odporúča sa získať soskob z oblastí, kde sa často vyskytujú nádory: oblasť vonkajšieho a vnútorného hltana a tiež uhly trubice.

Hysteroskopia. Metóda pomáha identifikovať rakovinový proces na miestach, ktoré sú ťažko dostupné na škrabanie, umožňuje odhaliť lokalizáciu a šírenie nádorového procesu, čo je dôležité pre výber spôsobu liečby a pre následné monitorovanie účinnosti rádioterapie.

Oncomarkery. Na stanovenie proliferačnej aktivity buniek karcinómu endometria je možné stanoviť monoklonálne protilátky Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Na identifikáciu vzdialených metastáz sa odporúča vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk a počítačovú tomografiu brušných orgánov a retroperitoneálnych lymfatických uzlín.

Ultrazvukové vyšetrenie. Presnosť ultrazvukovej diagnostiky je približne 70%. V niektorých prípadoch sa rakovinový uzol pre akustické vlastnosti prakticky nelíši od svalu maternice.

Počítačová tomografia (CT). Vykonáva sa tak, aby sa vylúčili metastázy v maternicových výbežkoch a primárne vo viacerých ovariálnych nádoroch.

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MPT). MPT v rakovine endometria umožňuje určiť presnú lokalizáciu procesu, rozlíšiť štádia I a II od III a IV a tiež určiť hĺbku invázie do myometria a rozlíšiť stupeň I ochorenia medzi ostatnými. MRI je informatívnejšia metóda pri určovaní prevalencie procesu mimo maternice.

[26], [27]

Liečba rakovina maternice

Pri výbere metódy terapie u pacientov s rakovinou maternice je potrebné zvážiť tri hlavné faktory:

• vek, všeobecný stav pacienta, stupeň prejavu metabolických a endokrinných porúch;
• histologická štruktúra nádoru, stupeň jeho diferenciácie, veľkosť, lokalizácia v maternicovej dutine, prevalencia nádorového procesu;
• inštitúcia, kde bude liečba vykonávaná (nielen onkologické školenie a chirurgické zručnosti lekára sú dôležité, ale aj vybavenie inštitúcie).

Iba vzhľadom na tieto faktory môže byť správne zastavenie procesu a primerané zaobchádzanie.

Asi 90% pacientov trpiacich rakovinou maternice podstupuje chirurgickú liečbu. Uskutočňuje sa obvykle exstirpácia maternice s prídavkami. Na pitve brušnej dutiny sa vyšetrujú orgány malého panvového útvaru a brušnej dutiny, retroperitoneálne lymfatické uzliny. Navyše dostanú splachovanie z priestoru Douglas pre cytologické vyšetrenie.

Chirurgická liečba rakoviny maternice

Rozsah chirurgického zákroku je určený etapou procesu.

1a fáza: s porážkou endometria len, bez ohľadu na histologické štruktúry nádoru a jeho stupňom rozlíšenia vykonáva jednoduchý hysterektómii s prídavkami bez ďalšej liečby. S príchodom metód endoskopického chirurgického zákroku sa v tomto štádiu ochorenia stala ablácia (diatermokoagulácia) endometria.

Krok 1b: povrchné invázie nádoru lokalizácia malú veľkosť, vysoký stupeň diferenciácie v hornej zadnej časti maternice je jednoduché extirpácia maternice s adnexov.

Keď invázia do 1/2 myometria, G2- a G3-grade, väčšiu veľkosť nádoru a umiestnenie v dolnej časti maternice ukazuje hysterektómiu s prídavkami a lymfadenektómia. Pri absencii metastáz v lymfatických uzlinách malého panvica sa po operácii uskutoční endovaginálne vnútrožilové ožarovanie. Keď unsatisfiability lymfadenektómia operácie by mali vykonávať panvové vonkajšiemu ožiarenia až do celkovej dávky 45-50 Gy fokálnej.

V etape 1b-2a, G2-G3; 2b G1 produkujú extirpáciu maternice doplnkami, lymfadenektómiu. V neprítomnosti metastáz lymfatických uzlín z malígnych buniek a peritoneálnej tekutinu, v plytkej invázie po operácii by mala byť vykonaná endovaginální intrakavitární ožarovanie. S hlbokou inváziou a nízkym stupňom diferenciácie nádoru sa uskutočňuje ožarovanie.

Stupeň 3: Optimálny objem operácie by sa mal považovať za extirpáciu maternice s prídavkami s výkonom lymfadenektómie. Pri detekcii metastáz vo vaječníkoch je potrebné vykonať veľkú resekciu omentu. V budúcnosti sa vykonáva vonkajšie ožarovanie panvy. Keď sú metastázy detegované v para- aortálnych lymfatických uzlinách, odporúča sa ich odstrániť. V prípade, že nie je možné odstrániť metastaticky zmenené lymfatické uzliny, je potrebné vykonať vonkajšie ožarovanie tejto oblasti. V štádiu IV sa liečba uskutočňuje podľa individuálneho plánu s použitím chirurgickej metódy liečby, ožarovania a chemoterapie, ak je to možné.

Chemoterapia

Tento typ liečby sa vykonáva hlavne v rozsiahlom procese s autonómnymi nádormi (hormón-nezávislý), ako aj pri detekcii recidívy ochorenia a metastáz.

V súčasnej dobe chemoterapia rakoviny maternice zostáva paliatívna, pretože aj pri dostatočnej účinnosti niektorých liekov je trvanie akcie zvyčajne krátke - až 8-9 mesiacov.

Použitie kombinácie liekov, ako sú deriváty platiny, I generácie (cisplatiny), alebo II generácie (karboplatina), adriamycín, cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil, phosphamide et al.

Medzi najviac účinných liekov, ktoré poskytujú úplné a čiastočné odpovede vo viac ako 20% prípadov, možno uviesť, doxorubicín (adriamycín rastotsin et al.), Farmarubitsin, platiny prípravky I a II generácie (PLATIDIAM, cisplatina, PlatyMO, platinol, karboplatina).

Najväčší efekt - 60% - umožňuje kombinácia adriamycín (50 mg / m ² ) s cisplatinou (50 až 60 mg / m ² ).

Pri bežnej rakovine maternice, jej relapsov a metastáz v monochemoterapeutickom režime av kombinácii s inými liekmi je možné použiť taxol. Mono Taxol podávaný v dávke 175 mg / m ², ako 3-hodinovej infúzie každé 3 týždne. Ak kombinácia Taxol (175 mg / m ² ), cisplatina (50 mg / m ² ) a epirubicín (70 mg / m ² ) Účinnosť uvelichivantsya liečby významne.

[28], [29]

Hormonálna terapia

Ak v čase chirurgického zákroku je nádor mimo maternice, lokálna regionálna chirurgická alebo radiačná expozícia nerieši základný problém liečby. Je potrebné použiť chemoterapiu a hormonálnu liečbu.

Na vykonávanie hormonálnej liečby najčastejšie používajú progestogény: 17-OPK. Depo-sonda, provera, farugal, depostat, megáza v kombinácii s alebo bez tamoxifénu.

Pri metastatickom procese v prípade neefektívnosti liečby progestínom je vhodné vymenovať zoladek

Konanie ľubovoľnej konzervácie orgánov je možné len v špecializovanej inštitúcii, kde existujú podmienky na vykonanie hĺbkovej diagnostiky pred a počas liečby. Je potrebné mať nielen diagnostické vybavenie, ale aj vysokokvalifikovaný personál vrátane morfológov. To všetko je potrebné na včasné zistenie neúčinnosti liečby a následnej operácie. Okrem toho je potrebné neustále dynamické pozorovanie. Možnosť hormonálnej liečby organosohranyayushego minimálne rakoviny endometria u mladých žien, ktoré používali progestogén: 17-DIC alebo Depo-Provera v kombinácii s tamoxifén. Na strednej stupeň diferenciácie použiť kombináciu hormonálna terapia s chemoterapiou (cyklofosfamid, adriamycín, fluorouracil alebo cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil).

Odporúča sa podávať hormonálnu liečbu pacientom s vysokým alebo stredným stupňom diferenciácie nádorov. S vysokým stupňom diferenciácie nádoru, povrchovou inváziou nádoru do myometria, lokalizáciou nádoru v oblasti dolnej alebo hornej 2/3 maternice. Vek pacienta mladšieho ako 50 rokov, neprítomnosť metastáz - hormonálna liečba sa vykonáva v priebehu 2 - 3 mesiacov. Ak nie je účinok, je potrebné prejsť na chemoterapiu.

Prevencia

Prevencia rakoviny maternice je identifikácia vysokorizikových skupín. Tieto skupiny jedincov by mali podstúpiť pravidelné gynekologické vyšetrenia s cytologickou kontrolou endometria. Ak má žena prekancerózne ochorenia a konzervatívna liečba je neúčinná, mala by byť okamžite liečená.

[30], [31], [32],