Syndróm mimomaternicovej produkcie ACTH - prehľad informácií

V roku 1928 WH Brown prvýkrát opísal pacienta s rakovinou pľúc z ovsených buniek, ktorý mal klinické prejavy hyperkorticizmu: charakteristickú obezitu, strie, hirsutizmus a glukozúriu. Pitva odhalila zväčšené nadobličky. Neskôr sa získali dôkazy o tom, že rôzne nádory môžu vylučovať látky podobné ACTH. V roku 1960 boli v pľúcnych nádoroch objavené peptidy s adrenokortikotropnou aktivitou. To viedlo k identifikácii nového ochorenia nazývaného „syndróm ektopickej produkcie ACTH“.

Nádory žliaz s vnútornou sekréciou a neendokrinných orgánov môžu vylučovať rôzne biologicky aktívne látky a sú sprevádzané výskytom určitých klinických príznakov. Boli opísané nádory produkujúce ACTH, ADH, prolaktín, parathormón, kalcitonín a rôzne uvoľňujúce hormóny. Frekvencia ektopickej hormonálnej sekrécie stále nie je dobre známa. Ukázalo sa, že 10 % všetkých pacientov s rakovinou pľúc má ektopickú sekréciu rôznych hormónov. Jedným z prvých opísaných syndrómov bol syndróm ektopickej produkcie ACTH a je najčastejším spomedzi podobných syndrómov.

Príčiny syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Syndróm hyperkorticizmu spôsobený ektopickou produkciou ACTH sa vyskytuje v nádoroch neendokrinných orgánov aj žliaz s vnútornou sekréciou. Najčastejšie sa tento syndróm vyvíja pri nádoroch hrudníka (rakovina pľúc, karcinoid a rakovina priedušiek, malígne tymómy, primárne karcinoidy týmusu a iné nádory mediastina). Menej často syndróm sprevádza nádory rôznych orgánov: príušnej žľazy, slinných žliaz, močového mechúra a žlčníka, pažeráka, žalúdka, hrubého čreva. Bol opísaný vývoj syndrómu pri melanóme a lymfosarkóme. Ektopická produkcia ACTH sa zistila aj v nádoroch žliaz s vnútornou sekréciou. Sekrécia ACTH sa často nachádza pri rakovine Langerhansových ostrovčekov. Medulárny karcinóm štítnej žľazy a feochromocytóm, neuroblastóm sa vyskytujú s rovnakou frekvenciou. Oveľa menej často sa ektopická produkcia ACTH zisťuje pri rakovine krčka maternice, vaječníkov, semenníkov a prostaty. Zistilo sa tiež, že pri mnohých malígnych nádoroch, ktoré produkujú ACTH, sa klinické prejavy hyperkorticizmu nepozorujú. V súčasnosti príčiny produkcie ACTH v bunkových nádoroch ešte neboli objavené. Podľa Pearseovho predpokladu z roku 1966, založeného na koncepte APUD systému, sú skupiny buniek vytvorených z nervového tkaniva prítomné nielen v centrálnom nervovom systéme, ale aj v mnohých ďalších orgánoch: pľúcach, štítnej žľaze a pankrease, urogenitálnej oblasti atď. Bunky nádorov týchto orgánov za podmienok nekontrolovaného rastu začínajú syntetizovať rôzne hormonálne látky.

Príčiny a patogenéza syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Príznaky ektopického ACTH syndrómu

Príznaky syndrómu ektopickej produkcie ACTH sú rôzne stupne hyperkorticizmu. V prípade rýchlej progresie nádorového procesu a vysokej produkcie hormónov kôrou nadobličiek sa vyvíja typický Itsenko-Cushingov syndróm. Pacienti majú nadmerné ukladanie podkožného tuku v oblasti tváre, krku, trupu a brucha. Tvár nadobudne vzhľad „splnu“. Končatiny sa stenčia, koža sa stáva suchou a získava fialovomodrú farbu. Na koži brucha, stehien a vnútorných plôch ramien sa objavujú červenofialové „strečové“ pruhy. Zaznamenáva sa celková aj trecia hyperpigmentácia kože. Na koži tváre, hrudníka a chrbta sa objavuje hypertrichóza. Existuje sklon k furunkulóze a erysipelu. Krvný tlak je zvýšený. Kostra je osteoporotická, v závažných prípadoch sa vyskytujú zlomeniny rebier a stavcov. Steroidný diabetes sa vyznačuje inzulínovou rezistenciou. Hypokaliémia rôzneho stupňa závisí od stupňa hyperkorticizmu. Vývoj jeho symptómov závisí od biologickej aktivity a množstva hormónov vylučovaných nádorom a vylučovaných kôrou nadobličiek kortizolom, kortikosterónom, aldosterónom a androgénmi.

Jedným z charakteristických a stálych príznakov ektopického ACTH syndrómu je progresívna svalová slabosť. Prejavuje sa rýchlou únavou a silnou únavou. Toto sa vo väčšej miere pozoruje na dolných končatinách. Svaly sa stávajú ochabnutými a mäkkými. Pacienti sa nedokážu bez pomoci postaviť zo stoličky alebo vyjsť po schodoch. Fyzickú slabosť u týchto pacientov často sprevádzajú duševné poruchy.

Príznaky ektopického ACTH syndrómu

Diagnóza syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Prítomnosť syndrómu ektopickej produkcie ACTH možno podozrievať rýchlym nárastom svalovej slabosti a zvláštnou hyperpigmentáciou u pacientov. Syndróm sa najčastejšie vyvíja medzi 50. a 60. rokom života s rovnakou frekvenciou u mužov aj žien, zatiaľ čo Itsenko-Cushingova choroba začína medzi 20. a 40. rokom života a u žien 3-krát častejšie ako u mužov. Vo väčšine prípadov ženy ochorejú po pôrode. Syndróm ektopickej produkcie ACTH spôsobený karcinómom kostných buniek je naopak častejší u mladých mužských fajčiarov. Syndróm ektopickej produkcie ACTH sa zriedkavo pozoruje u detí a starších ľudí.

U 5-ročného japonského dievčatka bol opísaný zriedkavý prípad ektopického syndrómu produkcie adrenokortikotropného hormónu spôsobeného nefroblastómom. Do 2 mesiacov sa u dieťaťa vyvinula Cushingovská obezita, zaoblenie tváre, stmavnutie kože a veku zodpovedajúci pohlavný vývoj. Krvný tlak stúpol na 190/130 mm Hg, obsah draslíka v plazme bol 3,9 mmol/l. V dennom moči sa zistilo významné zvýšenie 17-OCS a 17-CS. Intravenózna pyelografia preukázala abnormálnu konfiguráciu ľavej obličky a selektívna renálna arteriografia odhalila zhoršený krvný obeh v jej dolnej časti. Nádor, nefroblastóm, bol odstránený počas operácie a metastázy neboli zistené. Nádor syntetizoval „veľký“ ACTH, beta-lipotropín, beta-endorfín a aktivitu podobnú uvoľňovaniu kortikotropínu. Po odstránení nádoru obličky príznaky hyperkorticizmu ustúpili a funkcia nadobličiek sa vrátila do normálu.

Diagnóza syndrómu ektopickej produkcie ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH môže byť patogenetická a symptomatická. Prvá zahŕňa odstránenie nádoru - zdroja ACTH a normalizáciu funkcie kôry nadobličiek. Voľba liečby syndrómu ektopickej produkcie ACTH závisí od lokalizácie nádoru, rozsahu nádorového procesu a celkového stavu pacienta. Radikálne odstránenie nádoru je najúspešnejším typom liečby pacientov, ale často ho nemožno vykonať kvôli neskorej lokálnej diagnostike ektopického nádoru a rozšírenému nádorovému procesu alebo rozsiahlym metastázam. V prípadoch inoperability nádoru sa používa rádioterapia, chemoterapia alebo kombinácia oboch. Symptomatická liečba je zameraná na kompenzáciu metabolických procesov u pacientov: odstránenie elektrolytovej nerovnováhy, proteínovej dystrofie a normalizáciu metabolizmu sacharidov.

Prevažná väčšina nádorov spôsobujúcich syndróm ektopickej produkcie ACTH je malígna, preto sa po ich chirurgickom odstránení predpisuje rádioterapia. MO Tomer a kol. opísali 21-ročného pacienta s rýchlym klinickým rozvojom hyperkorticizmu spôsobeného karcinómom týmusu. Výsledky vyšetrenia umožnili vylúčiť zdroj hypersekrécie ACTH v hypofýze. Pomocou počítačovej tomografie hrudníka bol zistený nádor v mediastíne. Pred operáciou bol podaný metopirón (750 mg každých 6 hodín) a dexametazón (0,25 mg každých 8 hodín) na zníženie funkcie kôry nadobličiek. Počas operácie bol odstránený 28 g nádor týmusu. Po operácii bolo predpísané vonkajšie ožarovanie mediastina v dávke 40 Gy počas 5 týždňov. V dôsledku liečby pacient dosiahol klinickú a biochemickú remisiu. Mnohí autori považujú kombináciu chirurgických a radiačných metód pri nádoroch mediastina za najlepšiu metódu liečby ektopických nádorov.

Liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Prevencia syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Syndróm ektopickej produkcie ACTH je oveľa častejší u mužských fajčiarov a je spôsobený rakovinou pľúc, priedušiek a mediastina. V tomto ohľade môže boj proti fajčeniu zohrať pozitívnu úlohu v prevencii tohto ochorenia.

Prognóza ektopického ACTH syndrómu

Prognóza je vo väčšine prípadov zlá, v závislosti od stupňa malignity procesu, jeho rozšírenia, závažnosti hyperkorticizmu a času diagnózy. Väčšina pacientov stráca schopnosť pracovať.