Zlomenina spodiny lebky

Zlomenina bazálnej časti lebky zahŕňa zlomeninu kostí, ktoré tvoria základ jej vonkajšieho povrchu (basis cranii externa), ako aj štruktúr vnútorného povrchu spodiny lebky (basis cranii interna). [ 1 ]

Podľa ICD-10 má zlomenina lebečnej bázy kód S02.1 a zahŕňa zlomeniny spánkovej, klinovej a tylovej kosti; lebečné jamy tvorené časťami rôznych kostí, hornú stenu očnice (orbitálna platnička čelovej kosti); dutiny etmoidálnej a čelovej kosti. [ 2 ]

Epidemiológia

Podľa štatistík sa v prípadoch závažných kraniocerebrálnych poranení frekvencia zlomenín bazálnej časti lebky pohybuje od 3,5 do 24 % a tvoria približne 20 % zlomenín lebečných kostí. 70 % zlomenín sa vyskytuje v prednej lebečnej jame a 20 % v strednej.

Výskyt zlomenín bazálnej časti lebky u detí po úrazoch hlavy je podľa niektorých údajov 11 %. [ 3 ]

Pri izolovaných poraneniach štruktúr vonkajšieho a/alebo vnútorného povrchu lebečnej bázy dosahuje úmrtnosť 29 %; posttraumatické postihnutie rôzneho stupňa sa pozoruje u 55 – 60 % pacientov. Súčasná zlomenina kostí klenby a lebečnej bázy vedie takmer v 45 % prípadov k smrti obetí. [ 4 ]

Príčiny zlomenina lebečnej spodiny

Príčiny zlomenín bazálnej kosti lebky, ako aj rizikové faktory poškodenia integrity kostných štruktúr jej vonkajšieho alebo vnútorného povrchu, sú závažné kraniocerebrálne poranenia a poranenia hlavy/krku. Môžu byť utrpené vodičmi, spolujazdcami a chodcami pri dopravných nehodách; pri pracovných úrazoch a v mnohých športoch (predovšetkým tých, ktoré sú spojené s rýchlosťou a extrémnym zaťažením), ako aj v dôsledku pádov, ťažkých pomliaždenín a priamych úderov do hlavy. [ 5 ]

Zlomenina lebečnej bázy u dojčiat je etiologicky spojená s traumou hlavy pri páde a u novorodencov môže byť takáto zlomenina spôsobená traumou lebky počas pôrodu (ak nie je hlava správne vytiahnutá).

Ako ukazujú klinické skúsenosti, tieto zlomeniny najčastejšie postihujú skalnú časť (pyramídu), hrebeň a výbežky (styloid a mastoid) spánkovej kosti; lebečné jamy; oblasti sfenoidálneho sinus, foramen magnum a okcipitálnych kondylov. Takéto zlomeniny môžu byť izolované, ale pri traumatickom poranení lebky je často postihnutá aj lebečná klenba, t. j. ide o kombinovanú zlomeninu kostí klenby a bázy lebky. Pozri – Štruktúra lebky [ 6 ]

Takmer 10 % zlomenín bazálnej časti lebky (najmä okcipitálneho kondylu) je spojených so zlomeninou krčnej chrbtice (horné dva stavce kraniovertebrálnej zóny).

Rozlišuje sa uzavretá zlomenina lebečnej spodiny v prípade uzavretého traumatického poranenia mozgu (TBI), keď nie je poškodená koža pokrývajúca oblasť zlomeniny, a otvorená zlomenina lebečnej spodiny v prípade otvoreného TBI s pretrhnutím kože a odkrytím kosti.

Zlomenina kostí lebečnej bázy môže byť rozdrvená - ak je kosť rozdrvená na samostatné fragmenty a ak sú zlomené segmenty posunuté dovnútra (smerom k mozgovým blánam a mozgu), zlomenina sa nazýva vtlačená. Kostná trhlina, pri ktorej nedochádza k posunutiu, sa definuje ako lineárna zlomenina lebečnej bázy.

Zlomenina lebky s prechodom do bázy sa pozoruje, keď trhlina v lebečnej klenbe pokračuje na kosti jej bázy.

Často dochádza k zlomenine lebečnej bázy spánkovej kosti, pretože jej spodná časť je zahrnutá v lebečnej báze, dlaždicová časť je laterálnou stenou lebečnej klenby a predná a zadná plocha (spolu s časťami iných kostí) tvoria strednú a zadnú lebečnú jamku vnútornej lebečnej bázy. Okrem toho je spánková kosť vzdušná kosť, je tenšia ako ostatné kosti lebky (čelová kosť je 1,4-krát tenšia a tylová kosť je 1,8-krát tenšia), má dva výbežky (styloidný a mamilárny) a je tiež preniknutá niekoľkými kanálikmi, priehlbinami, drážkami a trhlinami. Čítajte viac - Zlomenina spánkovej kosti [ 7 ]

Patogenézy

Ako je známe, patogenéza akýchkoľvek zlomenín kostí je spôsobená významným mechanickým (vysokoenergetickým) nárazom, pri ktorom sa kosť deformuje a ničí v dôsledku prekročenia limitu biomechanických vlastností kostného tkaniva (ktoré má vrstevnato-kryštalickú lamelárnu štruktúru) - odolnosti voči aplikovanej sile (elasticita) a pevnosti.

Viac informácií v materiáli - Štruktúra a chemické zloženie kostí

Príznaky zlomenina lebečnej spodiny

Prvé príznaky zlomeniny bazálnej kosti lebky sú určené jej lokalizáciou a povahou poškodenia kostných štruktúr. V každom prípade však obeť pociťuje silnú bolesť, závraty a stráca vedomie, môže sa vyskytnúť vracanie a zaznamenáva sa nestabilita krvného tlaku a srdcového rytmu (tachykardia alebo bradykardia).

Ak zlomenina postihuje skalnú časť (pars petrosa) spánkovej kosti, krv sa hromadí v bubienkovej dutine uší (hemotympanum) a je možné krvácanie z vonkajších zvukovodov.

Ruptúra časti mozgovej membrány pri zlomeninách lebečnej bázy je spojená s únikom mozgovomiechového moku z nosa alebo uší - liquorheou, ktorá sa vo väčšine prípadov pozoruje niekoľko hodín po poranení. [ 8 ]

Okrem toho, charakteristické príznaky takejto zlomeniny zahŕňajú retroaurikulárnu ekchymózu - intradermálne krvácanie za ušami - v oblasti mastoidného výbežku spánkovej kosti (Battleov príznak alebo znak), ako aj okolo očí - periorbitálnu ekchymózu (ktorá sa nazýva „oko mývala“). Pri zlomenine strednej lebečnej jamy (fossa cranii media), teda častí sfénoidnej a spánkovej kosti, ktoré ju tvoria, sa pozoruje ekchymóza v retroaurikulárnej oblasti a otolikvorea (únik mozgovomiechového moku z uší), a ďalšími prejavmi sú strata citlivosti strednej časti tváre, zhoršený dávivý reflex, tinnitus a vodivá hluchota.

U pacientov so zlomeninou lokalizovanou v zadnej lebečnej jame (fossa cranii posterior) a foramen occipitale magnum umiestnenom v tylovej kosti sa pozoruje vracanie, únik mozgovomiechového moku z nosa a krvácanie z nosa a uší, Battleov príznak a ekchymóza periorbitálnej oblasti.

Krvácanie v oblasti očí môže naznačovať zlomeninu kostí vnútorného povrchu lebečnej bázy, tvoriaci prednú lebečnú jamu (fossa cranii anterior), ktorú sprevádza aj anosmia (strata čuchu), krvácanie z nosa, krvácanie pod spojivkou a edém rohovky, ťažká oftalmoplégia (porucha pohybu očí) a pokles horného viečka - ptóza. [ 9 ]

Komplikácie a následky

V prípade zlomenín lebečnej bázy (izolovaných alebo so zlomeninou kostí klenby) môžu vzniknúť závažné komplikácie a môžu sa vyvinúť následky, ktoré môžu byť nezvratné.

Zlomeniny bazálnej časti lebky môžu byť komplikované meningitídou kvôli zvýšenej pravdepodobnosti vniknutia baktérií z paranazálnych dutín, nosohltana a zvukovodu (pretože zlomenina v mnohých prípadoch postihuje pyramídu spánkovej kosti, bubienok a zvukovod).

Pomerne často dochádza k narušeniu integrity vnútornej karotickej tepny v kavernóznej časti tejto cievy, čo vedie k tvorbe arteriovenóznej fistuly – priamej karoticko-kavernóznej anastomózy medzi tepnou a kavernóznym sínusom dura mater.

Dôsledky zahŕňajú:

• pneumocefalus (intrakraniálna akumulácia vzduchu);
• mozgový edém s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie;
• kompresia mozgu úlomkami kostí alebo subdurálnym hematómom (vzniknutým v dôsledku subarachnoidálneho krvácania);
• disekcia, pseudoaneuryzma alebo trombóza karotickej artérie;
• poškodenie hlavových nervov (okulomotorických, tvárových, vestibulocochleárnych), čo vedie k neurologickým prejavom vo forme parézy a paralýzy;
• mozgová kóma.

Diagnostika zlomenina lebečnej spodiny

Diagnóza zlomeniny kostí základne a klenby lebky je prevažne klinická a vykonáva sa podľa rovnakého algoritmu ako diagnóza traumatického poranenia mozgu s povinným posúdením závažnosti poranenia.

Na vykonanie antibakteriálnej liečby sú potrebné krvné testy (všeobecné, elektrolytové a oxygenačné), ako aj analýza mozgovomiechového moku a bakteriologická kultivácia.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa röntgenové vyšetrenia lebky a krčnej chrbtice, CT vyšetrenia lebky, magnetickú rezonanciu (MRI) mozgu a elektroencefalografiu.

Odlišná diagnóza

U novorodencov zahŕňa diferenciálna diagnostika vrodený nedostatočný vývoj lebečných kostí, intrakraniálne krvácanie (ktoré sa môže vyskytnúť v dôsledku pôrodných poranení) a encefalokélu, ktorá môže byť sprevádzaná únikom mozgovomiechového moku.

Liečba zlomenina lebečnej spodiny

Ako sa poskytuje prvá pomoc (prednemocničná) na mieste úrazu pred príchodom lekárskeho tímu a čo je potrebné urobiť, je podrobne opísané v publikácii - Pomoc pri traumatickom poranení mozgu [ 10 ]

Po hospitalizácii obetí sa liečba vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a pozostáva z protišokových opatrení, zastavenia krvácania, podpory dýchacích funkcií, stabilizácie krvného tlaku a srdcového rytmu (pomocou vhodných liekov). [ 11 ]

Na zmiernenie mozgového edému sa dehydratácia vykonáva diuretickými injekciami. Aby sa zabránilo vzniku meningitídy, keď infekcia prenikne do mozgových membrán, profylakticky sa používajú antibakteriálne lieky (hoci účinnosť používania antibiotík na profylaktické účely je už dlho spochybňovaná). Prečítajte si tiež - Liečba traumatického poranenia mozgu

V prípadoch pretrvávajúceho úniku mozgovomiechového moku, ako aj v prípadoch komplikovaných poškodením ciev a intrakraniálnym krvácaním, vtlačením zlomených segmentov do lebky, kompresiou mozgu, významným poškodením hlavových nervov je nevyhnutná chirurgická liečba – neurochirurgický zákrok s kraniotomiou. [ 12 ]

Ako dlho trvá hojenie zlomeniny bazálnej kosti lebky? Proces hojenia môže trvať niekoľko mesiacov (lineárna zlomenina sa hojí oveľa rýchlejšie). Zároveň rýchlosť reparačnej regenerácie, vďaka ktorej sa zlomeniny kostí hoja, môže závisieť od individuálnych charakteristík pacientov a ich rastu. Týka sa to metabolizmu kostí, regeneračnej aktivity osteoblastov kambiálnej vrstvy periostu, ako aj intenzity deštrukcie kostného tkaniva osteoklastmi. [ 13 ]

Rehabilitácia po zlomenine bazálnej kosti lebky, podobne ako rehabilitácia po traumatickom poranení mozgu, sa vykonáva podľa individuálneho plánu - v závislosti od povahy neurologických, oftalmologických a iných porúch, ktoré má každý pacient. Na obnovenie stratených funkcií a zlepšenie stavu sa používa fyzioterapia, cvičebná terapia, masáže, logopédia atď. [ 14 ]

Prevencia

Iba prevencia traumatických poranení mozgu u všetkých účastníkov cestnej premávky, pri športe, v priemyselnom sektore a doma môže zabrániť zlomenine bazálnej časti lebky.

Predpoveď

U pacientov so zlomeninami bazálnej časti lebky závisí prognóza od toho, či je zlomenina dislokovaná. Izolované zlomeniny bez dislokácie majú priaznivý výsledok. Vo všeobecnosti však väčšina pacientov s týmito zlomeninami bude mať funkčné alebo neurologické problémy.

Väčšina únikov mozgovomiechového moku spontánne ustúpi do 5 až 10 dní, ale niektoré môžu pretrvávať mesiace. Meningitída sa môže vyskytnúť u menej ako 5 % pacientov, ale riziko sa zvyšuje s trvaním úniku mozgovomiechového moku. Konduktívna strata sluchu zvyčajne ustúpi do 7 až 21 dní.[ 15 ],[ 16 ]

Po zlomenine lebečnej bázy (berúc do úvahy jej závažnosť) je miera prežitia 48-71%, po zlomenine kostí klenby a lebečnej bázy - nie viac ako 55%.