Zovrel nerv ulnaru

Keď je ulnárny nerv zaseknutý - jedna z troch hlavných nervov ruky, potom sa jej kompresná lézia vyvinie vo forme mononeuropatie hornej končatiny; jeho kód pre ICD-10 je G56.2. Kompresívna neuropatia je jedným z najzaujímavejších, ale zároveň najťažších aspektov chirurgie rúk. K kompresii alebo zachyteniu neuropatie dochádza v dôsledku kompresie alebo stlačenia nervu v určitom okamihu počas jeho priebehu v hornej končatine. To môže viesť k zmene funkcie a, ak sa nelieči, k významnému obmedzeniu funkcie ruky. Preto je potrebné diagnostikovať a liečiť tieto stavy v ranom štádiu. [1] 

Epidemiológia

Ultárový nerv v lakťovom kĺbe je druhou najbežnejšou kompresnou neuropatiou v ramene. Choroba môže vážne narušiť každodenný život a prácu. Epidemiologické štúdie založené na riziku sú však zriedkavé. [2]

Presná štatistika prípadov zovretého ulnarového nervu nie je známa, ako však ukazujú klinické skúsenosti, jeho kompresia v lakťovom kĺbe je druhou najčastejšou príčinou  neuropatie horných končatín . Mondelli však vykonal retrospektívnu štúdiu založenú na elektromyografii a odhadol štandardizovanú ročnú frekvenciu kompresie ulnárneho kĺbu v lakťovom kĺbe na 20,9 na 100 000.  [3] Prevalencia kompresie ulnára sa v Spojených štátoch odhaduje na 1%. [4]

Odborníci poznamenávajú, že medzi periférnymi mononeuropatiami je v prvom rade, pokiaľ ide o prevalenciu, syndróm karpálneho alebo karpálneho tunela, ku ktorému dochádza, keď je stlačený stredný nerv ruky; pri syndróme druhého kubitálneho tunela, keď je ulnárny nerv stlačený v lakťovom kĺbe.

Príčiny zovretý ulnárny nerv

Neuropatológovia zdôrazňujú hlavné príčiny vylisovania ulnárneho nervu (nervus ulnaris) z väčšej časti jeho traumatický pôvod v dôsledku poškodenia na úrovni predlaktia (kód S54.0 podľa ICD-10), ktorý sa pripisuje  zraneniam periférnych nervov . Zvieranie môže byť tiež dôsledkom zranenia ramenného pletenca; zlomenina kondylu alebo epicondyle humeru; silné modriny lakťa (najmä priamy úder do jeho vnútra); dislokácia alebo zlomenina lakťového kĺbu; poranenia zápästia.

Často po úrazoch vznikajú lokálne jazvy v dôsledku nesprávnej fúzie zlomeniny, sú kostné štruktúry deformované a pozdĺž nervu sa vyskytujú posttraumatické kontrakcie mäkkých tkanív.

Bežnými príčinami kompresie sú dlhá ohnutá poloha lakťového kĺbu a nadmerné mechanické namáhanie - viacnásobné ohýbanie lakťa alebo zápästia (intenzívne opakujúce sa pohyby); spoliehanie sa na lakť (tlak na ulnárnu kosť) na dlhú dobu.

Ak sa nerv štípne v lakťovom kĺbe - v tuneli za vnútornou časťou lakťa, je diagnostikovaný  syndróm kubitálneho kanála . [5]

Odborníci berú do úvahy prítomnosť vrodených a získaných deformácií lakťového kĺbu - valgus alebo varus lakťa, ktoré sú náchylné na zovretie ulnárneho nervu. Cubitus valgus je deformácia, pri ktorej sa predlaktie pretiahnuté pozdĺž tela od neho odchyľuje (o 5 - 29 °). Vrodený hallux valgus je pozorovaný pri Turnerovom alebo Noonanovom syndróme a získané ochorenie môže byť komplikáciou zlomeniny laterálneho kondylu humeru. Deformácia cubitus varus je vyjadrená v odchýlke časti predĺženého predlaktia od stredovej čiary tela.

Pri chronickom štiepení ulnárneho nervu, keď prechádza zápästím, sa vyvíja syndróm ulnarálneho tunela, syndróm Guillonovho kanála alebo syndróm  ulnárneho zápästia .

Mimochodom, oba syndrómy môžu byť idiopatické. Prečítajte si viac:

• Typy neuropatie nervu ulnaru
• Tunelové syndrómy

Rizikové faktory

Niektoré rizikové faktory stlačenia nervu ulnaru sú:

• reumatoidná artritída;
• ulnárna artritída, osteoartritída alebo deformujúca artróza;
• opuch lakťového kĺbu;
• zápal šliach (zápal šliach);
• synoviálna chondromatóza;
• synoviálna cysta (hygróm alebo ganglia) v zápästí;
• prítomnosť suprakondylických osteofytov;
• osteóm, kortikálna hyperostóza, lipóm a iné malformácie;
• napríklad prítomnosť svalových abnormalít horných končatín, napríklad 12 až 15% ľudí má ďalší epitrochlearus krátkeho svalu, ktorý sa tiahne nad ulnárny nerv, ktorý prechádza zadným nervom za ulnarský tunel.
• mužské pohlavie a zlomenina lakťového kĺbu predisponujú k rozvoju kompresie ulnarového nervu v lakťovom kĺbe. [6], [7]
• fajčenie bolo zistené ako rizikový faktor pre ulnárnu kompresiu. [8]

Patogenézy

Anatomické a topografické rysy  ulnárneho nervu , ktorý je jednou z piatich koncových vetiev brachiálneho plexu (brachiálny plexus) - stredný zväzok subklaviálnej časti, do značnej miery vysvetľujú patogenézu štípania, pretože v mieste nervu sú miesta možnej kompresie.

Od počiatočného bodu leží cesta nervus ulnaris pozdĺž mediálneho povrchu humeru (humerus); v strede ramena nerv prechádza cez strednú intermusulárnu septum (nazývaná Struthersova pasáž) a sleduje ju vnútri triceps brachii (musculus triceps brachii). Tu sa môže občas vyskytnúť stlačenie ulnárneho nervu, pretože v dolnej časti ramena je fixované tricepsom.

V oblasti lakťového kĺbu môže byť nerv priškrtený pri prechode suprakondyolárnym sulkusom (sulcus nervi ulnaris). A veľmi často sa štípanie vyskytuje v ulnárnom kanáli (canalis ulnaris) alebo v kubitálnom tuneli: v latinčine je ulna ulna a cubitus je lakť.

Tento tunel sa nachádza medzi stredným epicondyle (stredným epicondyle) ramena a procesom ulna (olecranon) a má elastickú „strechu“ oblúka šľachy - myofasciálny trojväzbový väz (fascia ulnárneho kanála alebo Osborneho ligamentu). Pri ohýbaní ramena v lakťom sa tvar kanála mení a zužuje sa na polovicu, čo vedie k dynamickému stlačeniu ulnarského nervu.

Nervou ulnaris, ktorý ide dolu predlaktím cez flexorové svaly ruky a pronátory predlaktia, vstupuje do ruky cez fibro-kostný tunel zápästia až do dĺžky 4 cm - kanál Guillon, čo je tiež typická lokalizácia stlačenia ulnárneho nervu. Zovretie v tomto kanáli je výsledkom jeho nadmerného stláčania zvonku ohnutým zápästím. Mechanizmus zovretia ulnárneho nervu v zápästí sa však líši v prítomnosti aberantného dlhého svalu dlane (musculus aberrant palmaris longus).

Príznaky zovretý ulnárny nerv

Ulnárny nerv poskytuje inerváciu malíčka, polovice prstenca a zmyslovej inervácie kože v oblasti hypotenaru - zvýšenie svalov v dlani (dole od malíčka) a chrbtovej oblasti ruky. Kontroluje tiež väčšinu malých svalov ruky (zapojených do flexie a predlžovania stredných a distálnych prstov prstov) a dvoch veľkých svalov prednej časti predlaktia, ktoré ohýbajú a predlžujú ruku v zápästí a podporujú vzrušujúce úsilie horných končatín.

Preto sa v dôsledku jeho zovretia objavujú motorické, senzorické alebo zmiešané - motoricko-senzorické príznaky. V tomto prípade sú prvými príznakmi zmyslové prejavy, ktoré sa prejavujú stratou citlivosti prstenca a malíčka a parestéziou, tj zníženou citlivosťou alebo mravenčením (zvlášť výrazné pri ohnutí lakťa).

Motorické príznaky sa prejavujú slabosťou svalov (oslabenie priľnavosti) a ťažkosťami pri koordinácii prstov inervovaných ulnárnym nervom. Keď je stlačený v lakťovom kĺbe, vyskytuje sa neuralgická bolesť  v oblasti lakťa s rôznou intenzitou a trvaním , často siahajúcu až po rameno. Kompresia vo vnútri guyonského kanála vedie k svalovej slabosti a strate citlivosti vonkajšej strany a zadnej časti ruky.

Kategórie nervovej dysfunkcie (McGowan [9]a Dellon [10])

• Mierna nervová dysfunkcia zahŕňa periodickú parestéziu a subjektívnu slabosť.
• Mierna dysfunkcia je sprevádzaná prerušovanou parestéziou a merateľnou slabosťou.
• Ťažká dysfunkcia je charakterizovaná pretrvávajúcou parestéziou a merateľnou slabosťou.

Viac informácií v materiáli:  Príznaky poškodenia nervu ulnaru a jeho vetiev .

Komplikácie a následky

Bez ohľadu na umiestnenie zovretého ulnárneho nervu môžu byť následky vo forme čiastočného uzavretého poškodenia vlákien jeho kmeňa (axonotéza) alebo vážnejšieho otvoreného poškodenia celého kmeňa, perineúrie a epineúrie (neurotméza). V závislosti od toho, komplikácie, ako sú:

• ulnárna neuropatia ;
• ischémia a fibróza nervu ulnaru;
• poškodenie myelínového plášťa axónov, čo vedie k zastaveniu prenosu nervových impulzov.

Možné je aj neskoré ochrnutie ulnaru (a ochrnutie končatín) a ireverzibilné ochabnutie svalov - strata svalov  (amyotropia) ruky .

Diagnostika zovretý ulnárny nerv

Diagnóza tohto poškodenia sa začína anamnézou, fyzickým vyšetrením pacienta a analýzou príznakov. Na hodnotenie stupňa narušenej pohyblivosti rôznych častí končatiny a úrovne senzorickej deficiencie sa používa niekoľko špeciálnych neurodynamických testov.

Provokatívne testy: [11]

• Cínová skúška pozdĺž ulnarového nervu
• Skúška ohybom lakte.
• - provokatívna tlaková skúška (ak sa na kolenný tunel aplikuje priamy tlak počas 60 sekúnd) a -
• Kombinovaná skúška tlakom v kolene.

Pozitívny Tinel test je iba 70% citlivý, zatiaľ čo test flexie lakťa je 75% citlivý po 60 sekundách. Po 60 sekundách je však tlaková skúška 89% citlivá a kombinovaná skúška kolena a tlakového ohybu je 98% citlivá. Tieto výsledky testu sa môžu použiť v kombinácii na lepšiu diagnostiku syndrómu kubitálneho kanála.

Predispozičné dôvody:

• Detská supracondylarická zlomenina (neskorá ulnárna paralýza)
• Chronický Hallux Valgus
• Zlomeniny lakťového kĺbu, ktoré sa liečia bez transplantácie ulnárneho nervu (zlomeniny ulnárneho procesu, zlomeniny distálnej časti humeru, stredné suprakondylické zlomeniny).

Prístrojová diagnostika sa vykonáva: röntgenom lakťa alebo zápästia (na detekciu abnormalít kostných štruktúr); Ultrazvuk nervov ; elektromyografia (štúdium nervového vedenia). [12]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by mala brať do úvahy prítomnosť podobných neurologických symptómov pri: syndróme karpálneho tunela spojenom s kompresiou stredného nervu ruky; štípanie radiálneho nervu (s vývojom syndrómu podporujúceho oblúk alebo Frozeov syndróm); Kilo-Nevinov syndróm; stredná epicondylalgia (golfový lakeť); radikulopatia a spondylóza krčnej chrbtice; brachiálna plexopatia; periférna polyneuropatia; syndróm výstupu z hrudníka (scalene syndróm); amyotropná laterálna skleróza; Syndróm Pancost-Tobias pri rakovine pľúc, primárne kostné nádory.

Liečba zovretý ulnárny nerv

Syndróm mierneho kubitálneho kanála sa môže často liečiť konzervatívne. U pacientov s miernymi a / alebo prerušovanými symptómami existuje tendencia k spontánnemu zotaveniu, ak sa môžete vyhnúť provokatívnym príčinám a používať primeraný odpočinok.

Podľa prehľadu Cochrane Database Syst Review (2016) vyžaduje ošetrenie štipľavého nervu v prvom rade odstránenie fyzickej námahy z postihnutej končatiny a jej znehybnenie pomocou ortézy. Obmedzenie odbornej činnosti môže byť potrebné, ak sa počas práce symptómy tunelových syndrómov zosilnia. [13]

Lieky na stláčanie ulnárneho nervu sa používajú na zmiernenie bolesti a opuchu a zvyčajne sú to nesteroidné protizápalové lieky. Všetky podrobnosti v materiáloch:

• Neuralgia pilulky
• Liečba neuropatie horných končatín
• Liečba neuropatickej bolesti

Aj keď sú kortikosteroidy veľmi účinné, ich injekcie sa zvyčajne nepoužívajú kvôli vysokému riziku poškodenia nervov.

Masáž pri stlačení ulnárneho nervu je zameraná na jej dekompresiu a je účinná pri zmierňovaní príznakov. Predovšetkým pomáha zmierniť kompresiu nervov masážou napnutých a skrátených svalov s následným natiahnutím ich predĺžiť.

Prevencia stuhnutosti lakťa a zápästia je terapeutická gymnastika, keď je zvieraný ulnárny nerv, to znamená, špeciálne cvičenia na udržanie svalového tonusu a rozšírenie rozsahu pohybov, ktorým pacienti podstupujú fyzickú terapiu. Na obnovenie motorických funkcií a postupné budovanie stratenej svalovej sily je dôležitý celý komplex fyzioterapie. Podrobnejšie v publikácii -  Fyzioterapia na neuritídu a neuralgiu periférnych nervov .

V závažných prípadoch - ako posledná možnosť - sa uchyľujú k chirurgickému zákroku (rozšírenie kubitálneho tunela, dekompresia s transpozíciou nervu, epicondiektómia atď.). [14]

Alternatívne liečby zahŕňajú aplikáciu ľadu na lakte alebo zápästie (na bolesť a opuch), ako aj požitie vodných infúzií alebo alkoholových extraktov z rastlín s antioxidačnou a neuroprotektívnou aktivitou, ako je Ginkgo biloba, Salvia officinalis a bazalka. (Ocimum basilīicum).

Prevencia

Prevenciu vymačkania ulnárneho nervu možno považovať za vylúčenie predĺženého stresu na lakťových kĺboch a zápästiach, periodické prerušenie monotónnych pohybov s účasťou týchto anatomických štruktúr (narovnanie ramien), spánok s priamymi lakťami, primeranú fyzickú námahu (na zvýšenie svalovej sily) a včasnú lekársku starostlivosť - v prípade výskytu aspoň jedného z vyššie uvedených príznakov.

Predpoveď

Závislosť prognózy od stupňa kompresných účinkov na nerv a včasná návšteva neuropatológa je bezpodmienečná. Takže, ak sú príznaky zovretia mierne, potom takmer 90% pacientov začalo včasnú konzervatívnu liečbu, čo vedie k ich odstráneniu a obnoveniu všetkých funkcií ulnarového nervu. Pri závažnejších príznakoch a oneskorení pri hľadaní lekárskej pomoci prináša liečba pozitívny výsledok iba v 38% prípadov.