Hysiocytóza X pľúc: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Pľúcne histiocytózou X (granulomatóza histiocytických pľúc, eozinofilná granulóm, pľúcne granulomatózy, X, histiocytózou X) - retikulogistiotsitarnoy systém ochorenie neznámej etiológie, vyznačujúci sa tým, proliferáciu histiocytov (bunka X) a tvorby v pľúcach a v iných orgánoch a tkanivách histiocytických granulómov.

Pľúcna granulomatóza spôsobená Langerhansovými bunkami je monoklonálna proliferácia týchto buniek v intersticiách a vzduchových priestoroch pľúc. Príčiny histiocytózy pľúc X nie sú známe, ale fajčenie má prvoradý význam. Zjavenia sú dýchavičnosť, kašeľ, únava a / alebo pleurálna bolesť v hrudníku. Diagnóza je založená na histórii, štúdiách žiarenia, spláchnutí bronchoalveolárnej laváže a biopsii. Liečba histiocytózy X pľúc zahŕňa ukončenie fajčenia. V mnohých prípadoch sú glukokortikoidy predpísané, ale účinnosť nie je známa. Transplantácia pľúc je účinná v kombinácii so zastavením fajčenia. Prognóza je všeobecne priaznivá, hoci pacienti majú zvýšené riziko malígnych nádorov.

Ochorenie pľúcnej histiocytózy X sa vyskytuje s frekvenciou 5 na 1 milión obyvateľov. Muži a ženy trpia rovnako často. U žien sa ochorenie vyvíja neskôr, ale akékoľvek rozdiely v načasovaní výskytu ochorenia u predstaviteľov rôznych pohlaví môžu odrážať rozdiely v postoji ku fajčeniu.

[1], [2], [3]

Čo spôsobuje histiocytózu pľúc X?

Príčiny tejto choroby nie sú známe. Patogenéza bola skúmaná dosť nedostatočne. Nie je vylúčené, hodnotu autoimunitných mechanizmov v rozvoji pľúcnej histiocytózou X. Granulomatóza Langerhansových buniek, - ochorenie, pri ktorom A monoklonálnej CD1-pozitívna Langerhansove bunky (subtyp histiocyty) intersticiálnu infiltrovať bronchiolov a alveol, kde sa nachádzajú v kombinácii s lymfocyty, plazmatické bunky, neutrofilov a eozinofilov , Pľúcne granulomatóza X - jeden z prejavov histiocytózou Langerhansových buniek, čo môže mať vplyv na orgány v izolácii (najčastejšie - pľúc, kože, kostí, hypofýzy a lymfatické uzliny), alebo oboje. Pľúcna granulomatóza X sa vyskytuje izolovane vo viac ako 85% prípadov.

Charakteristickým patomorfologickým znakom ochorenia je tvorba zvláštnych granulómov a systémových lézií orgánov a tkanív. Najčastejšie nájdené granulómy v pľúcach a kostí, ale je okrem toho môže byť lokalizovaná do kože, mäkkých tkanív, pečene, obličiek, zažívacieho traktu, sleziny, lymfatických uzlín. Hlavné bunky granulómu sú histiocyty pochádzajúce z kostnej drene.

Rozlišujte akútnu formu histiocytózy X (ochorenie Abta-Leggerer-Sieve) a primárnu chronickú formu (Hvda-Schuller-Krischenova choroba).

Akútna forma je charakterizovaná nárastom pľúc v objeme, tvorbou počtu cystov až do priemeru 1 cm, mikroskopickým vyšetrením sa zistia granulómy z histiocytov, eozinofilov a plazmatických buniek.

Pri chronických pľúcnych histiocytózou X na povrchu možno vidieť niekoľko drobných uzlíkov určená pleurálnej prekrytie, emfyzémové opuchy pripomínajúce cysty v pľúcach, sú v reze voštinové štruktúry. Pri mikroskopickom vyšetrení pľúc v počiatočných štádiách sa zisťujú granulómy pozostávajúce z histiocytov, plazmatických buniek, eozinofilov a lymfocytov. V následných dostatočne skorých formovaných cystických formáciách boli emfyzématózne tenké steny býkov. Charakteristický je aj vývoj fibrózneho tkaniva.

Patofyziologické mechanizmy môžu zahŕňať zvýšenie a proliferáciu Langerhansových buniek pod pôsobením cytokínov a rastových faktorov vylučovaných alveolárnymi makrofágmi v reakcii na cigaretový dym.

Symptómy histiocytózy pľúc X

Typickými príznakmi pľúcneho histiocytózou X - dýchavičnosť, suchý kašeľ, únavy a / alebo pleuritická bolesť na hrudníku, v 10-25% pacientov vyvinúť náhle spontánne pneumotorax. Približne 15% pacientov sa nevyvíjajú príznaky ochorenia, a naposledy zistená náhodne pri röntgen hrudníka vykonaná z iného dôvodu. Bolesť kostí kvôli rozvoju cýst (18%), kožná vyrážka (13%) a polyúria kvôli diabetes insipidus (5%) - najčastejšie mimopľúcnym prejavu, vyskytujúce sa u 15% pacientov, zriedkavo sú príznaky, ktoré prejavujú pľúcne histiocytózou X. Príznaky histiocytózy pľúc sú slabé; výsledky fyzikálneho vyšetrenia sú zvyčajne normálne.

Abta-Letterter-Sieve choroba (akútny priebeh histiocytózy X) sa vyskytuje hlavne u detí do 3 rokov a má nasledujúce hlavné prejavy:

• akútny nástup ochorenia s vysokou telesnou teplotou, zimnica, silný kašeľ (zvyčajne suchý a bolestivý), dyspnoe;
• rýchla generalizácia patologického procesu s objavením sa klinických príznakov poškodenia kostí, obličiek, kože, centrálneho nervového systému (meningeálny syndróm, ťažká encefalopatia);
• prípadne vývoj hnisavého otitis.

Smrteľný výsledok je možný v priebehu niekoľkých mesiacov.

Primárna chronická formahistiocytóza X (Heta-Schuller-Krystchenova choroba) sa vyskytuje hlavne u mladých ľudí, zvyčajne vo veku 15-35 rokov.

Pacienti sa sťažujú na príznaky, ako histiocytózou X pľúcnej ako: dýchavičnosť, suchý kašeľ, celková slabosť. U niektorých pacientov choroba začína náhlu ostrú bolesť na hrudníku v dôsledku vývoja spontánneho pneumotoraxu. Pravdepodobne úplne bez príznakov nástup choroby, a to len náhodná x-ray alebo X-ray vyšetrenie detekuje zmeny v pľúcach. V súvislosti s porážkou kostrového procesu granulomatózního systému sa môžu objaviť bolesti kostí, najčastejšie postihuje kosti lebky, panvy, rebier. Zničenie tureckého sedla je tiež možné. V tomto prípade je poškodená plocha hypotalamus-hypofýza, sekrécia antidiuretického hormónu je narušená a je klinické diabetes insipidus - vyjadrené ako je sucho v ústach, smäd, časté močenie bohatá, uvoľneného svetla moču s nízkou relatívnou hustota (1.001-1.002 kg / l).

Pri skúmaní pacientov sa určí akrocyanóza, zahustenie koncových falangov vo forme "bubnových tyčiniek" a nechtov vo forme "hodiniek". Tieto symptómy pľúcnej histiocytózy X sú zvlášť výrazné pri dlhotrvajúcom ochorení a ťažkom respiračnom zlyhaní. Mnohí pacienti majú xantelasmy (lipidové žlté škvrny v očných viečkach, zvyčajne horné). Keď je poškodená chrbtica, je možné zistiť jeho zakrivenie. Pri perkúzii kostí lebky, rebier, panvy, chrbtice, bolestivých bodov sú určené. Histiocytárna infiltrácia obežnej dráhy spôsobuje u niektorých pacientov výskyt exophthalmu. Je potrebné poznamenať, že jednosmerný exophthalmos je možný.

Pri perkusii pľúc sa určuje zvyčajný jasný pľúcny zvuk, s vývojom emfyzému - v boxe, keď sa objaví pneumotorax - tympanický zvuk. Pri auskultácii pľúc je charakteristickým znakom oslabenie vezikulárneho dýchania, menej často suchej jazvy a veľmi zriedkavo krepitácia v dolných častiach. Pri vývoji pneumotoraxu chýba jeho dýchanie.

Keď sa podieľa na patologickom procese pečene, dochádza k jej zvýšeniu, miernej bolesti. Je možné zvýšiť slezinu, lymfatické uzliny.

Poškodenie obličiek sa prejavuje znížením množstva moču, pravdepodobne aj rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

Diagnóza histiocytózy pľúc X

Histiocytóza X pľúc môže byť podozrivá na základe histórie, fyzického vyšetrenia a RTG hrudníka; potvrdenie ochorenia sa vykonáva s CT s vysokým rozlíšením (CTWR), bronchoskopia s biopsiou a bronchoalveolárnou lavážou.

Rádiografia hrudných orgánov demonštruje klasické obojstranné symetrické ohniskové infiltráty v stredných a horných pľúcnych poliach s prítomnosťou cystických zmien s normálnym alebo zväčšeným objemom pľúc. Spodné časti pľúc často nie sú ovplyvnené. Nástup ochorenia môže byť podobný ako pri COPD alebo lymfangioleiomyomatóze. Potvrdenie prítomnosti cystov v stredných a horných lalokoch (často bizarné formy) a / alebo ohniskové lézie so zhrubnutím počas intersticií CTWR je považované za patognomické pre histiocytózu X pľúc. V štúdii funkcie nemusia byť žiadne abnormality, alebo môžu existovať reštrikčné, obštrukčné alebo zmiešané zmeny v závislosti od obdobia choroby, ktorá sa vykonáva. Často sa znižuje difúzna kapacita oxidu uhoľnatého (DLC0), čo znižuje toleranciu cvičenia.

Bronchoskopia a biopsia sa vykonávajú v prípadoch, keď sú metódy lúče a štúdie pľúcnych funkcií neinformujúce. Identifikácia CDIa buniek v tekutine získanej bronchoalveolárnej lavážou, obsahujúce viac ako 5% z celkového počtu buniek, má vysokú špecificitu pre ochorenie. Histologické vyšetrenie biopsie materiálu objaveného proliferácie Langerhansových buniek na vytvorenie malého množstva zhlukov eozinofilov (štruktúry predtým definovaným ako eozinofilná granulóm), v centre s bunkou vláknité súbory, ktoré môžu mať konfiguráciu v tvare hviezdy. Imunohistochemické farbenie je pozitívne na CDIa bunky, S-100 proteíny a HLA-DR antigény.

[4],

Laboratórna diagnostika histiocytózy pľúc X

1. Všeobecný krvný test : akútne formy ochorenia sú charakterizované anémiou, leukocytózou, trombocytopéniou, zvýšenými ESR. V chronickej forme ochorenia nie sú žiadne významné zmeny, ale mnohí pacienti majú zvýšenie ESR.
2. Ukazuje sa všeobecná analýza moču - v akútnej forme ochorenia, ako aj poškodenie obličiek v chronickom priebehu, proteinúria, cylindria a mikrohematúra.
3. Biochemický krvný test: v akútnej forme ochorenia sa vyskytuje syndróm biochemického zápalu (zvýšenie hladiny sérumuklidov, kyseliny sialovej, a1-, a2- a y-globulínov); je možné zvýšiť cholesterol, meď a malígny priebeh ochorenia zvyšuje aktivitu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu. Porážka pečene je sprevádzaná zvýšením hladiny bilirubínu, alanínaminotransferázy, s rozvojom akútneho zlyhania obličiek - zvyšuje obsah kreatinínu a močoviny.
4. Imunologický výskum. Špecifické zmeny spravidla nie. Môže dôjsť k zvýšeniu hladiny imunoglobulínov, cirkulujúcich imunitných komplexov, redukcie T-supresorov a prirodzených zabijakov.
5. Vyšetrenie priedušnej tekutiny bronchus: charakterizované lymfocytózu a zvýšenie počtu T-supresorov.

Inštrumentálna diagnostika histiocytózy pľúc X

• Röntgenové vyšetrenie pľúc. Obvykle sa izolujú 3 rádiologické štádiá choroby.

Prvá etapa je charakteristická pre počiatočnú fázu histiocytózy X. Jeho hlavnými prejavmi je prítomnosť bilaterálnych plytkých fokálnych tieni na pozadí zintenzívnenia pľúcneho vzoru. Malé ohniskové tiene zodpovedajú proliferácii histiocytov a tvorbe granulómov. Nezaznamenáva sa zvýšenie vnútrohrudnej lymfatickej uzliny.

Druhý stupeň je charakterizovaný vývojom intersticiálnej fibrózy, ktorá sa prejavuje pľúcnym vzorom s jemnými okami (malými okami).

Tretia etapa (konečná fáza) sa prejavuje cysticko-bulóznymi formáciami s obrazom "bunkových pľúc", vyjadrených fibrosklerotickými prejavmi.

• Pre účely konečného overenia diagnózy sa vykonáva povrchová alebo otvorená biopsia pľúc. Pri biopsii je charakteristickým znakom ochorenia granulóm pozostávajúci z proliferujúcich histiocytov. V 2. A 3. štádiu choroby nie je vykonaná biopsia, pretože zvyčajne nie je možné detegovať granulómy.
• Skúmanie funkcie vonkajšieho dýchania. Porušenie funkcie ventilácie je zistené u 80-90% pacientov. Obmedzujúci typ respiračného zlyhania je typický (pokles LEL, zvýšenie reziduálneho objemu pľúc). Tiež nájdený bronchiálna obštrukciu, ako je uvedené v poklese FEV a Tiffno index (pomer FEV1 / VC), zníženie maximálnej objem priestorové rýchlosti 25, 50 a 75% vitálnej kapacity (ISO 25, 50, 75).
• Skúmanie zloženia krvi v plyne. Zníženie parciálneho tlaku kyslíka je charakteristické.
• Bronchoskopia. Nie sú žiadne špecifické a významné zmeny priedušiek.
• Perfúzna pľúcna scintigrafia. Charakterizované ostrým narušením mikrocirkulácie určujú oblasti výrazne zníženého prietoku krvi.
• Počítačová tomografia pľúc. Stanovujú sa tenkostenné cysticko-bulózne útvary rôznych veľkostí. Sú umiestnené vo všetkých častiach pľúc.
• EKG. Pri vývoji emfyzému je možné pozorovať odchýlku elektrickej osi srdca napravo, otáčanie srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek (hlboké zuby S prakticky vo všetkých hrudných vedeniach).

Diagnostické kritériá pre histiocytózu pľúc X

Možno zvážiť hlavné diagnostické kritériá pre primárnu chronickú formu histiocytózy X:

• recidivujúci pneumotorax;
• reštriktívne a obštrukčné ventilačné poruchy;
• možnosť systémového poškodenia orgánov a tkanív;
• tvorba "bunkových pľúc" (odhalí sa röntgenologicky);
• detekcia histiocytárneho granulómu v bioptických vzorkách pľúcneho tkaniva.

[5]

Liečba histiocytózy pľúc X

Hlavnou zložkou liečby je ukončenie fajčenia, čo vedie k vyriešeniu symptómov ochorenia približne u tretiny pacientov. Rovnako ako u iných IBLARB, empirické použitie glukokortikoidov a cytotoxických látok je častou praxou, aj keď sa ukáže, že ich účinnosť nebola preukázaná. Transplantácia pľúc je metódou výberu u bezpečných pacientov so zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním, ale ochorenie sa môže v transplantácii opäť vyskytnúť, ak pacient pokračuje v fajčení.

Spontánne vymiznutie symptómov sa vyskytuje u niektorých pacientov s minimálnymi prejavmi ochorenia; päťročná miera prežitia - približne 75%, medián prežitia pacientov - 12 rokov. Avšak u niektorých pacientov vyvinúť pomalé progresiu ochorenia, pre ktoré sa klinicky relevantné prognostické faktory zahŕňajú dobu trvania fajčenie, vek vlastnosti, prítomnosť mnohopočetného poranenia orgánov, pretrvávajúce symptómy histiocytózou X pľúcna naznačujú zovšeobecnenie procesu, viacnásobné cysty na RTG pľúc, zníženie DL, s nízkym pomerom FEV / FVC (<66%), pomer vysokého reziduálneho objemu (00) k celkovému objemu pľúc (> 33%) a dlhodobý erapii glukokortikoidy. Príčinou smrti je respiračná nedostatočnosť alebo vznik malígnych nádorov. Zvýšené riziko rakoviny pľúc je spôsobené fajčením.