Alveolárna proteinóza pľúc

Alveolárna proteinóza pľúc je ochorenie pľúc neznámej etiológie, charakterizované akumuláciou proteín-lipidovej látky v alveolách a stredne progresívnou dýchavicou.

Alveolárna proteinóza pľúc je akumulácia povrchovo aktívnej látky v alveolách. Príčina alveolárnej pľúcnej proteázy je takmer vždy neznáma. Vykazuje to dýchavičnosť, malátnosť a únava. Diagnóza alveolárnej pľúcnej proteinózy je založená na výsledkoch štúdie premývania vody bronchoalveolárnej lavážy, hoci sú charakteristické rádiografické a laboratórne zmeny. Liečba tiež používa bronchoalveolárny výplach. Prognóza, za predpokladu, že sa liečba uskutočňuje, je všeobecne priaznivá.

[1], [2], [3], [4],

Alveolárna proteinóza v pľúcach bola prvýkrát opísaná v roku 1958. Vyskytuje sa hlavne vo veku 30-50 rokov, častejšie u mužov.

[5], [6], [7]

Príčiny alveolárnej pľúcnej proteázy

Príčina a patogenéza alveolárnej pľúcnej proteázy neboli úplne stanovené. Predpokladajú sa nasledovné predpoklady o etiológii: vírusová infekcia, genetické poruchy metabolizmu, pracovné riziká (výroba plastov atď.).

Alveolárna proteinóza pľúc je najčastejšie idiopatickej a vyskytuje u inak zdravých mužov a žien vo veku 30 až 50 rokov. Zriedkavé sekundárne formy sa vyskytujú u pacientov s akútnou silikózou; s infekciou Pneumocystis jiroveci (predtým známy ako P. Carinii); v hematologických malígnych ochorení alebo imunosupresiu, a u osôb vystavených značnému vdychovania hliníka, titánu, cementového prachu alebo celulóza. Tiež, tam sú zriedkavé kongenitálna formy, čo spôsobuje novorodeneckú respiračné zlyhanie. Informácie o podobnosti alebo rozdiely patofyziológii idiopatickej a sekundárnej prípadoch chýba. Porucha produkcia povrchovo aktívne alveolárnym makrofágy v dôsledku faktora stimulujúceho patologický vplyv kolónie granulocytov-makrofágov (GM-CSF), sa predpokladá, že prispieva k rozvoju ochorenia a môže byť spojená so zníženou alebo úplne potlačená funkcia celkovej beta reťazca GM-CSF / IL-receptor 13 / IL-5 mononukleárny bunky (ktorá je detekovaná v niektorých detí, ale nie u dospelých, ktorí trpia ochorením). Protilátky proti GM-CSF sa našli aj u väčšiny pacientov. Toxické poškodenie pľúc je podozrenie, ale nie je preukázané v sekundárnom inhalačnej alveolárnej proteinóza.

Histologické vyšetrenie odhalilo plnenie alveolov s acelulárnym Schick-pozitívnym lipoproteínovým povrchovo aktívnym činidlom. Alveolárne a intersticiálne bunky zostávajú normálne. Zadné bazálne segmenty pľúc sú najčastejšie postihnuté. Pleury a mediastinum zvyčajne nie sú ovplyvnené.

Pathomorfologický obraz alveolárnej proteinózy je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi:

• primárna lézia bazálnej a zadnej časti pľúc; porážka predných segmentov je zriedkavá; pleura a mediastinum sú neporušené;
• prítomnosť na povrchu pľúc šedo-belavých tuberkulín vo forme zŕn;
• prítomnosť veľkých množstiev proteín-lipidovej látky v alveolách a bronchiolách;
• hyperplázie a hypertrofie alveolocytov typu II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptómy alveolárnej proteinózy pľúc

Vedúce príznaky alveolárnej proteinózy pľúc postupne zvyšujú dyspnoe a kašeľ. Dyspnoe sa najskôr stará hlavne s fyzickou námahou a potom v pokoji. Kašeľ je neproduktívny alebo sprevádzaný odchodom malého množstva hlienu žltkastého, veľmi zriedkavo hemoptýzy. Pacienti sa tiež sťažujú na potenie, strata hmotnosti, všeobecnú slabosť, znížený výkon, bolesť v hrudi (zriedkavý príznak). Často je zvýšenie telesnej teploty (zvyčajne 38 ° C), najčastejšie spôsobené pridaním nebakteriálnych superinfekcie (napr., Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Pri absencii sekundárnej infekcie nie je perzistentná horúčka charakteristická.

Pri skúmaní pacientov priťahuje pozornosť dýchavičnosť primárne inšpirujúca. Po progresii ochorení a zvýšenom respiračnom nedostatku sa objavila cyanóza, čo je príznakom "paličiek" a "okuliarov hodiniek" (Hippokratov prsty).

Pri fyzikálnom vyšetrení pľúc sa skrátenie perkusného zvuku určuje prevažne nad spodnými časťami pľúc. Auskultácia odhaľuje oslabenie vezikulárneho dýchania, mierne prekrvenie postihnutých častí pľúc, menej často - malé bublinky.

Pri vyšetrovaní kardiovaskulárneho systému sa určujú tachykardia, tlmené tóny srdca. Ak ochorenie trvá dlhší čas, vyvíja sa chronické pľúcne srdce. Štúdie brušnej dutiny neodhaľujú žiadne významné zmeny.

Diagnóza alveolárnej pľúcnej proteázy

Na stanovenie diagnózy je potrebná štúdia premývacej vody získanej počas bronchoalveolárnej lavážy, prípadne v kombinácii s transbronchiálnou biopsií. Premývací vody sa zvyčajne mliečno kalná alebo ich charakteristický PAS-pozitívne farbenie a prítomnosť makrofágov, husto povrchovo aktívne látky, čím sa zvyšuje počet T-lymfocytov a prítomnosť vysokých koncentrácií povrchovo aktívnych látok apoproteín-A. Torakoskopická alebo zakryté-lung biopsia sa vykonáva v prípade, že sú kontraindikácie bronchoskopia alebo ak uninformative výskumu prác voda bronchoalveolárnej laváže. Pred začiatkom liečby sa zvyčajne vykonáva vyšetrenie CT s vysokým rozlíšením (CTWR), testy pľúcnej funkcie, arteriálne krvné plyny a štandardné laboratórne testy.

Keď HRCT odhaľuje zmeny v type matného skla, zhrubnutie intralobulárnych štruktúr a interlobulárnych septa typického polygonálneho tvaru. Tieto zmeny nie sú špecifické a môžu sa zistiť aj u pacientov s lipoidnou pneumóniou, bronchoalveolárnou rakovinou a pneumóniou spôsobenou Pneumocystis jiroveci.

Testy funkčnosti pľúc vykazujú pomalý pokles difúznej kapacity oxidu uhoľnatého (DLCO), ktorý často nezodpovedá zníženiu vitálnej kapacity pľúc, zvyškovému objemu, funkčnému reziduálnemu objemu a celkovej kapacite pľúc.

Zmeny v laboratórnych štúdiách zahŕňajú polycytémia, hypergammaglobulinemia LDH aktivity v sére a k zvýšeniu sérového povrchovo aktívne proteíny A a D. Všetky tieto zmeny sú podozrivé, ale nie je špecifický. Vyšetrovanie arteriálnych krvných plynov môže preukázať hypoxémiu so stredne ťažkým alebo miernym fyzickým námahom alebo v kľude, ak je ochorenie výraznejšie.

[15], [16]

Laboratórna diagnostika alveolárnej proteinózy pľúc

1. Všeobecný krvný test. Zásadné zmeny sa nezobrazia. Možno mierne zníženie množstva hemoglobínu a erytrocytov, zvýšenie ESR. Pri spájaní superinfekcie dolných dýchacích ciest sa objavuje leukocytóza.
2. Všeobecná analýza moču. Spravidla neexistujú žiadne patologické zmeny.
3. Biochemický krvný test. Možno mierne zníženie hladiny albumínu, zvýšenie obsahu gama globulínov, zvýšenie hladiny celkovej laktátdehydrogenázy (charakteristický znak).
4. Imunologický výskum. Obsah B- a T-lymfocytov a imunoglobulínov je spravidla normálny. Obehové imúnne komplexy nie sú detegované.
5. Určenie zloženia krvi v plyne. U väčšiny pacientov sa pozoruje arteriálna hypoxémia dokonca aj v pokoji. Pri krátkom trvaní ochorenia a jeho miernej forme je hypoxémia stanovená po fyzickej námahe.
6. Vyšetrenie výplachovej tekutiny priedušiek. Charakteristickým znakom je zvýšenie obsahu proteínov v tekutine na výplach o faktor 10-50 v porovnaní s normou. Veľkou diagnostickou hodnotou je pozitívna reakcia bronchiálnej splachovacej tekutiny s imunoperoxidázou. U pacientov so sekundárnou pľúcnou proteinázou je táto reakcia negatívna. Dôležitým diagnostickým znakom je tiež veľmi nízky obsah alveolárnych makrofágov, v ktorom sú určené eozinofilné granulované inklúzie. V usadenine výplachovej kvapaliny sa "eozinofilné zrná" nachádzajú voľne mimo spojenie s bunkami.
7. Analýza spúta. V spúte je detekovaný veľký počet SHC pozitívnych látok.

Inštrumentálna diagnostika alveolárnej proteinózy pľúc

1. Röntgenové vyšetrenie pľúc. Röntgenové príznaky alveolárnej proteinózy sú:
   • bilaterálne jemné ohnisko, ktoré sa nachádza hlavne v dolnej a strednej časti a má sklon splynúť;
   • symetrické alebo asymetrické tmavnutie v oblasti koreňov pľúc (vzor infiltrácie vo forme "motýľa", podobný obrazu pri opuch pľúc);
   • intersticiálne fibrotické zmeny (môžu byť zistené v konečných štádiách ochorenia);
   • neprítomnosť zmien z intraorakálnych lymfatických uzlín, pleury, srdca.
2. Výskum funkcie ventilácie pľúc. Vývoj respiračnej nedostatočnosti je reštriktívny, čo sa prejavuje postupným poklesom GEL. Príznaky bronchiálnej obštrukcie sa spravidla neodhaľujú.
3. EKG. Je možné znížiť amplitúdu T vlny hlavne v ľavých hrudných svodoch ako odraz myokardiálnej dystrofie, ktorý sa vyvíja v dôsledku arteriálnej hypoxémie.
4. Štúdia biopsie pľúcneho tkaniva. Na overenie diagnózy sa vykoná biopsia pľúcneho tkaniva (perebrohialnaya, otvorená, torakoskopická). V alveolách je exudát proteín-lipid určený histochemickou Schickovou reakciou (PAS reakcia). Táto technika odhaľuje glykogén, glykolipidy, neutrálne mukoproteíny, glykoproteíny, sialomukoproteíny. Pri farbení Schiffovým činidlom poskytujú proteín-lipidové látky fialovú alebo purpurovo-červenú farbu. Existuje tiež reakcia s imunoperoxidázou: je pozitívna na primárnu alveolárnu proteinázu a negatívna pre sekundárne formy ochorenia.

Elektrónové mikroskopické vyšetrenie biogeochémie pľúcneho tkaniva v alveolách a alveolárnych makrofágoch odhaľuje surfaktang vo forme platní.

Pri diferenciálnej diagnostike primárnej a sekundárnej alveolárnej proteinózy (pri leukémii, infekcii pneumokystis) by sa mala zohľadniť charakter lokality Schick-pozitívnych látok. Pri primárnej alveolárnej proteinóze sú SHC-pozitívne látky zafarbené rovnomerne v alveolách, zatiaľ čo v sekundárnej alveolárnej časti sú farbené (granulárne).

Program vyšetrenia alveolárnej pľúcnej proteázy

1. Bežné krvné testy, testy moču.
2. Sputová analýza obsahu CHC-pozitívnych látok.
3. Biochemický krvný test: stanovenie obsahu krvi v celkovom proteíne, frakcia proteínu 1, celkový LDH.
4. Rádiografia pľúc v troch projekciách.
5. Spirograph.
6. EKG.
7. Štúdium bronchiálnej splachovacej vody (stanovenie obsahu proteínov, počet alveolárnych makrofágov, stanovenie odpovede SHIC a tiež reakcia s imunoperoxidázou)
8. Vyšetrenie vzoriek pľúcnej biopsie (detekcia proteín-lipidového exsudátu v alveolách, reakcia s imunoperoxidázou a Schickovou reakciou).

Liečba alveolárnej proteinózy pľúc

Liečba alveolárnej proteinózy pľúc sa nevyžaduje bez prejavov ochorenia alebo s miernym stupňom ich závažnosti. Terapeutická bronchoalveolárna laváž sa vykonáva u pacientov trpiacich ťažkou dýchavičnosťou, pri celkovej anestézii a na pozadí umelého vetrania pľúc prostredníctvom dvojitého lumenového tubusu na intubáciu. Jedna pľúca sa premyje až 15 krát; Objem roztoku chloridu sodného je od 1 do 2 litrov, v tom čase je ventilovaná ďalšia pľúca. Potom sa na druhej strane vykoná podobný postup. Transplantácia pľúc nie je vhodná, pretože choroba sa opakuje v transplantácii.

Systémové glukokortikoidy nemajú terapeutický účinok a môžu zvýšiť riziko sekundárnej infekcie. Úloha GM-CSF (s intravenóznou alebo subkutánnou injekciou) pri liečbe ochorenia si vyžaduje objasnenie. Otvorené štúdie ukázali klinické zotavenie, ktoré sa pozorovalo u 57% pacientov, ktorí boli v nich zahrnutí.

Akú prognózu má alveolárna pľúcna proteinóza?

Prognóza alveolárnej proteinózy je považovaná za relatívne priaznivú. Alveolárna proteinóza pľúc prebieha dlhú dobu, charakterizovaná pomaly postupujúcim priebehom. Spontánne zotavenie je možné u 25% pacientov. U zostávajúcich pacientov môže byť hlavným liečebným postupom výrazné zlepšenie pri použití bronchiálnej pľúcnej laváže. V nepriaznivom priebehu smrti môže dôjsť k vážnemu respiračnému zlyhaniu alebo dekompenzovanému pľúcnemu srdcu.

Bez liečby alveolárna proteinóza pľúc prechádza sama osebe u 10% pacientov. Jediný postup bronchoalveolárnej laváže je liečebný u 40% pacientov; ďalší pacienti potrebujú výplach raz za 6 až 12 mesiacov po mnoho rokov. Päťročná miera prežitia je približne 80%; najčastejšou príčinou smrti je respiračné zlyhanie, ktoré sa typicky rozvíja počas prvého roka po diagnóze. Sekundárne pľúcne infekcie spôsobené baktériami mykobaktérie, Nocardia) a iných organizmov Aspergillus, Cryptococcus a ďalšie oportunistické huby), niekedy vyvinúť v dôsledku zníženej funkcie makrofágov; tieto infekcie vyžadujú liečbu.