Syndróm sliznično-kožného lymfododu (Kawasakiho syndróm): príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Syndróm mukokutánna limfonodulyarny (akútna febrilná detstva mukokutánna-žľazovej syndróm, Kawasakiho choroba, Kawasakiho syndróm) - akútne tečúca systémové ochorenie charakterizované morfologicky primárnej lézie stredných a malých artérií k rozvoju deštruktívne a proliferačnej vaskulitídy identické tvárne polyarteritidy, a klinicky - horúčka, zmeny slizníc, kože, lymfatických uzlín, možných srdcových a ďalších viscerálnych tepien.

Kód ICD 10

M30.3 Lymfododulárny syndróm sliznice a kože (Kawasaki).

Epidemiológia Kawasakiho syndrómu

Kawasakiho syndróm sa vyskytuje častejšie ako iné formy systémovej vaskulitídy. V Japonsku, Kawasaki syndróm je častejšie ako v iných krajinách - ročne registrovať asi 112 prípadov ochorenia na 100 000 detí mladších ako 5 rokov v USA - 10-22, v Nemecku, Fínsku a Švédsku - 6,2-9, v Taliansko - 14.7. Pozoruje sa aj sezónnosť morbidity (vrchol je v novembri - februári a júni - auguste) s určitým rozdielom v krajinách. Deti trpia hlavne vo veku od niekoľkých týždňov až po 5 rokov; pomer chlapcov k dievčatám je 1,5: 1. V posledných rokoch boli hlásené hlásenia o izolovaných prípadoch Kawasakiho syndrómu u dospelých 20-30 rokov.

[1], [2], [3]

Príčiny syndrómu Kawasaki

Prítomnosť sezónne a cyklické variability tejto choroby navrhuje jeho infekčné povahy, ale to nie je možné potvrdiť túto hypotézu k dnešnému dňu. Ako možné pôvodcovia diskutované mnoho organizmov a toxínov: vírusy (vírus Epstein-Barrovej, retrovírus, parvovírus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, Rickettsia, spirochéty, bakteriálne toxíny (Streptococcus, Staphylococcus), tvorbu superantigenu toxínu vplyvom. Tiež diskutujú o otázkach rasovej predispozície v súvislosti s výrazne vyššou morbiditou v krajinách na východe.

Aj keď je potrebné ešte identifikované pôvodcom, sa uznáva, že v patogenéze veľký môže hrať imunitný aktiváciu role, ako je zrejmé najmä identifikácia imunokomplexami usadenín v postihnutých tkanivách a vývoj deštruktívne a proliferačnej vaskulitídy. Predpokladá sa, že v reakcii na vystavenie toxínu alebo infekčnému činiteľu aktivované T bunky, monocyty a makrofágy vylučujú rôzne cytokíny, ktoré spôsobujú klinické prejavy ochorenia.

Symptómy Kawasakiho syndrómu

Kawasakiho syndróm je charakterizovaný cyklických prejavov, závažnosti horúčky, proti ktorej sa vyvíja príznaky sliznice, kože, lymfatických uzlín, a rôznych systémov, najmä kardiovaskulárne.

Spoločné prejavy

 Kawasakiho syndróm začína akútne so zvýšením telesnej teploty, zvyčajne až na vysoké hodnoty (39 ° C a vyššie). Dráždivosť pacienta je typickejšia ako u iných horúčkovitých stavov u detí. Pacienti trpia vysokou horúčkou, sú často postihnutí bolesťou v malých kĺboch, brucho. Pri neprítomnosti liečby trvá horúčka 7-14 dní (niekedy až 36).

Zvrat slizníc. Na pozadí vysokej horúčky niekoľko dní sa objavuje hyperemia spojovky bez výrazných exsudatívnych prejavov. Bilaterálna konjunktivitída pretrváva 1-2 týždne a zmizne. Od začiatku tohto ochorenia možno pozorovať suché, popraskané pery a splachovanie, splachovanie na sliznici dutiny ústnej, jazyka papillae edém, ktorý sa stane druhý týždeň, "malina".

Porážka kože. Krátko po otvorení alebo horúčka začína na trupe, nôh a ingvinální oblasti vyrážka vyskytuje v rôznych prevedeniach: nepravidelne tvarované erytematózna plaky skarlatiniformní vyrážka, erythema multiforme. Možný erytém perineu, ktorý prejde do deskvamácie do 48 hodín. Po niekoľkých dňoch po nástupe objavia začervenanie a / alebo zosilnenie kože na dlaniach a chodidlách, spolu s ostrou bolesťou a obmedzenou schopnosťou pohybu prstov na rukách a nohách. Súčasne dochádza k hyperémii dlaní a chodidiel, intenzívnemu erytému a hustému opuchu rúk a nôh. V druhom týždni vyrážka vybledne. Po 2-3 týždňoch dochádza k perloplegovému odlupovaniu vločiek, ktorý sa rozširuje na prsty a niekedy aj na celú kefku alebo chodidlo.

Zapojenie lymfatických uzlín. Významný nárast (najmenej 1,5 cm v priemere) jedného alebo viacerých cervikálnych lymfatických uzlín je charakteristický.

Porážka kardiovaskulárneho systému. Patologické zmeny kardiovaskulárneho systému sa vyskytujú u takmer polovice pacientov. Kardiologické zmeny sa klinicky prejavujú tachykardiou, arytmiou, rytmom cvalu, výskytom srdcových šelestov; môže vyvinúť kongestívne srdcové zlyhanie. Povaha a lokalizácia patológie sa určuje pomocou inštrumentálnych metód. Častejšie ide o perikardiálny výpotok, zmeny myokardu a mitrálnu regurgitáciu. Zmeny v membránach srdca sprevádzajú akútnu fázu ochorenia a zvyčajne majú pozitívnu dynamiku so zlepšením stavu pacienta a zotavenia. Zároveň je charakteristickou črtou tejto vaskulitídy riziko rýchleho vývinu aneuryzmy koronárnej artérie. Aneurysmy koronárnych artérií sa zvyčajne vyskytujú v období 1 až 4 týždňov od začiatku horúčky, nové lézie sa zriedkavo môžu zistiť po 6 týždňoch. Jednostranné alebo obojstranné lézie koronárnych artérií predstavujú dilatáciu cievy, hlavne proximálne časti ciev sú ovplyvnené.

Okrem koronárnych tepien iných krvných ciev, vrátane brušnej aorty mesenterici superior, axilárny, subclavian, ramennej, bedrové alebo renálnej artérie distálnej ischémie a nekrózy spôsobené aktívny vaskulitídu môžu byť zapojené.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Iné prejavy

Polovica pacientov má bolesť kĺbov, 40-45% má poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene a príznaky poškodenia obličiek a CNS sú menej časté. Artralgia alebo polyartritída malých kĺbov rúk a nôh s následným poškodením kolenných a členkových kĺbov sa objavuje v prvom týždni choroby. Gastrointestinálne prejavy zahŕňajú hepatomegáliu, edém žlčníka, hnačku a pankreatitídu. Zriedkavo sa vyskytujú také prejavy ako aseptická meningitída, pľúcne infiltráty a pleurálny výpotok. Tieto syndrómy a symptómy prejdú bez stopy počas 2-3 týždňov.

Kurz

Kawasakiho syndróm je charakterizovaný cyklickým priechodom striedavého tri fázy: akútna febrilná fáza trvá 1-2 týždne, subakútna fáza - 3-5 týždňov, využitie - v 6-10 týždňov po nástupe ochorenia. V niektorých prípadoch (3%) recidívy, ktoré sa zvyčajne objavia počas 12 mesiacov, častejšie u detí mladších ako 3 roky veku a tí, ktorí prekonali srdcový príznaky pri nástupe Kawasaki syndróm.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikácia Kawasakiho syndrómu

Existuje úplný a neúplný Kawasakiov syndróm.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnóza Kawasakiho syndrómu

Na stanovenie diagnózy Kawasakiho syndrómu by malo byť prítomné 5 zo 6 hlavných kritérií vrátane horúčky alebo 4 hlavné symptómy v kombinácii s koronárnym aneuryzmom. S menším počtom kritérií a znakov srdcového ochorenia je tento stav klasifikovaný ako nekompletný (atypický) Kawasakiho syndróm. Pri hodnotení symptómov sa predpokladá, že vývoj týchto príznakov nemožno vysvetliť prítomnosťou inej choroby. Kľúčové kritériá pre Kawasakiho chorobu:

• zvýšenie telesnej teploty počas najmenej 5 dní;
• hyperémia spojovky;
• zápalové zmeny sliznice úst a dutiny ústnej dutiny;
• palmar a plantárny erytém s edémom a následným lúpaním kože prstov;
• polymorfná vyrážka;
• nazálne zväčšenie krčnej lymfatickej uzliny (priemer viac ako 1,5 cm).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratórna diagnostika Kawasakiho syndrómu

Všeobecný krvný test. V počiatočných štádiách ochorenia sa zisťuje leukocytóza, významné zvýšenie ESR, často normochromická anémia a trombocytóza. V subakútnej štádiách ochorenia, a zvyšuje počet krvných doštičiek často dosahuje 1000h10 ⁹ / l alebo viac, v 3. Týždni ochorenia.

Biochemický krvný test. Môže sa zaznamenať epizodické zvýšenie aktivity transamináz s poklesom žlčníka s funkčnou obštrukciou žlčových ciest, môže sa zvýšiť hladina priameho bilirubínu a urobilinogénu.

Imunologická analýza krvi. Charakteristicky je zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu.

Rozbor moču. Často v akútnej fáze sa zisťuje malá proteinúria, mikrohematúra a sterilná pyúria.

Lumbálna punkcia (s meningeálnym syndrómom). V cerebrospinálnej tekutine sa deteguje mononukleárna pleocytóza s normálnym obsahom bielkovín a glukózy.

Inštrumentálna diagnostika Kawasakiho syndrómu

EKG. V akútnych a subakútnych štádiách možno pozorovať pokles napätia R-vlny, depresiu segmentu ST, sploštenie alebo inverziu T-vlny pri poruche vodivosti, predĺženie intervalov PR alebo QT.

Echokardiografia sa má vykonať od prvého alebo druhého týždňa Kawasakiho syndrómu do konca mesiaca a v prípade ochorenia koronárnych artérií - každé 3 mesiace až jeden rok a potom raz za 6 mesiacov. Perikardiálne efúzie, zmeny v myokarde a mitrálnej regurgitácii môžu byť zistené, väčšinou mierneho stupňa.

Koronárna angiografia odhaľuje nielen aneuryzmy, ale aj stenózy akýchkoľvek častí koronárnych artérií. Vykonáva sa po znovuzískaní pacienta s ďalším pozorovaním.

Diferenciálna diagnostika Kawasakiho syndrómu

Klinický obraz syndrómu Kawasaki simuluje mnoho detských chorôb. Diferenciálna diagnostika vírusových infekcií, toxicity, s šarlach, pseudotuberculosis, multiformný erytém, stafylokokové toksikodermiya, sepsa ochorenie dávkovanie debut juvenilná reumatoidná artritída, nodulárna polyarteritis. Difúzna erytém, kôry, petechie, purpura, tvorba vačkov nie sú charakteristické Kawasakiho syndróm a mala zvýšiť podozrenie na ďalšie ochorenia. Vzhľadom k tomu, že morfologické zmeny identity cievnej pri diferenciálnej diagnostike je potrebné poznamenať, že na rozdiel od syndróm Kawasaki polyarteritis nodosa nevyskytuje uzlíka distálnej gangréna, arteriálna hypertenzia, appendicular arteritída, viac asymetrických mononeuritis.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Reumatológ - na diagnostikovanie Kawasakiho syndrómu, ak je dieťa hospitalizované v infekčnej nemocnici.
• Infekčné - vylúčiť infekčnú chorobu, ak je dieťa hospitalizované v reumatologickom alebo somatickom oddelení.
• Kardiochirurgia - v prípade vývoja stenózy koronárnej artérie, ako aj s opakovanými epizódami koronárnej ischémie na riešenie otázky chirurgickej liečby.

Liečba Kawasakiho syndrómu

Indikácie k hospitalizácii sú debut, recidíva ochorenia, infarkt myokardu, nutnosť koronárna angiografia o dieťa, je potreba chirurgického zákroku na koronárnych tepnách, prieskum určiť liečebný protokol v remisii.

Liečba Kawasakiho syndrómu

Keďže etiológia nie je známa, má liečba nespecifický charakter. Zameriava sa na moduláciu imunitnej odozvy a na inhibíciu aktivácie krvných doštičiek na prevenciu koronárnych aneuryziem. Hlavnou metódou liečby je kombinácia kyseliny acetylsalicylovej a IVIG; jeho aplikácia znižuje riziko poškodenia koronárnej artérie o 25 až 5% alebo menej.

IVIG sa používa v dávke 2 g / kg (najlepšie v prvých 10 dňoch ochorenia). V metanalize vykonávanom preukázané, že podávanie IVIG v dávke 2 g / kg raz účinnejšie zabrániť vzniku koronárnych vydutín než každodenné použitie 0,4 g / kg počas 5 dní. Liek sa má podávať rýchlosťou maximálne 20 kvapiek za minútu, monitorovať pacienta počas infúzie a 1-2 hodiny po jeho ukončení. IVIG sú používané v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou, ktorý sa podáva v dennej dávke 50-80 mg / kg pre zníženie zvýšenej telesnej teploty a po dobu 6 týždňov dávke 3-5 mg / kg za deň v neprítomnosti lézií koronárnej tepny. V prítomnosti aneuryzmy koronárnej artérie sa predpísa kyselina acetylsalicylová, kým nezmiznú (12 mesiacov alebo viac). Približne 10% pacientov má napriek liečbe IVIG rezistentnú alebo opakovanú horúčku. V tomto prípade môže pomôcť opakovaný priebeh IVIG v dávke 1 g / kg denne, ale nie je známe, či zabraňuje výskytu aneuryziem. Niektorí pacienti sú rezistentní na IVIG. Majú najväčšie riziko výskytu aneuryzmy a predĺžený priebeh ochorenia. Existujú hlásenia, že u niektorých pacientov, ktorí sú rezistentní na IVIG, je možné použiť terapiu PS pulzom.

Dlhodobé riadenie Kawasakiho syndróm prešiel pacientov s vydutín by mali byť zamerané na prevenciu koronárnych ochorení srdca a aterosklerózy (dlho príjem kyseliny acetylsalicylovej, korekcia hyperlipidémia, atď).

Chirurgická liečba Kawasakiho syndrómu

S rozvojom stenózy koronárnych tepien a opakovanými epizódami koronárnej ischémia (infarkt myokardu alebo po), spojených s vydutín koronárnych tepien, u jedincov, ktorí podstúpili Kawasakiho syndróm vykonaná aorty-operáciu koronárneho bypassu, angioplastike alebo zavedenie stentu.

Prevencia Kawasakiho syndrómu

Nevykonala sa primárna prevencia. Sekundárna profylaxia trombózy koronárnej artérie sa vykonáva v prítomnosti aneuryzmy koronárnych artérií.

Prognóza Kawasakiho syndrómu

Predpoveď je často priaznivá. Väčšina pacientov sa obnoví. Opakované recidívy Kawasaki syndróm sú zriedkavé a riziko je vyššie v prvých 12 mesiacov po prvej epizóde choroby. Úmrtnosť je 0,1 - 0,5%. Bezprostrednou príčinou úmrtí v akútnej fáze ochorenia - myokarditída alebo arytmia, subakútna - koronárna prasknutie aneuryzma alebo akútne kardiovaskulárne zlyhanie v dôsledku infarktu myokardu počas rekonvalescencie - infarkt myokardu. Zďaleka nie je jasná prognóza Kawasakiho syndrómu. Dynamika koronárnych aneuryziem bola sledovaná v niekoľkých štúdiách. Takmer polovica prípadov koronárnych aneuryziem klesá do 2 rokov. Existujú však správy o mladých dospelých postihnutých infarktom myokardu desaťročia po ochorení.