Hemoragická mŕtvica

Hemoragickej mŕtvice - akýkoľvek spontánny (neúrazovou) krvácanie v lebečnej dutine. Avšak, termín "hemoragickej mŕtvice" v klinickej praxi sa obvykle používa na označenie intracerebrálneho krvácania spôsobené najčastejších cerebrovaskulárnych chorôb: vysoký krvný tlak, ateroskleróza a amyloidní angiopatia.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Epidemiológia hemoragickej mŕtvice

Hemoragická mŕtvica je 8-15% všetkých mozgových príhod.

Poly etiológie hemoragickej mŕtvice je možnosť jej vývoja v akomkoľvek veku, vrátane detí, ale ak vezmeme do úvahy najčastejšie etiologické faktory, z ktorých najčastejšie krvácanie do mozgu prenesený vo veku 50-70 rokov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Príčiny hemoragická mŕtvica

Príčiny hemoragickej mŕtvice

Príčinou hemoragickej mŕtvice je uvoľnenie krvi za cievnym lôžkom do mozgovej látky, komôr alebo pod membránami mozgu. Hemoragické mŕtvice predstavujú až 15% počtu všetkých porúch cerebrálnej cirkulácie.

Príčina hemoragickej mŕtvice môže byť rôzne ochorenia a patologických stavov: hypertenzia rôzneho pôvodu, amyloidní angiopatia, cievne malformácie a výdute centrálneho nervového systému, ochorenia krvi (erythremia, trombofília), vaskulitída, systémové ochorenia spojivového tkaniva. Krvácanie môže objaviť v priebehu liečby antikoagulanciami a fibrinolytickej agens, rovnako ako zneužitie inými liekmi (napr., Amfetamín, kokaín).

Najčastejšie príčiny hemoragickej mŕtvice sú hypertenzia a amyloidová angiopatia. Patogenéza krvácanie u týchto chorôb spojených s patologickými zmenami tepien a arteriol mozgového parenchýmu, takže väčšina pre nich typické, s tvorbou intracerebrálne krvácanie intracerebrálneho hematómov.

Príčiny hemoragickej mŕtvice sú nasledovné:

• U 60-70% pacientov je príčinou arteriálna hypertenzia.
• V 20% prípadov - arteriálna aneuryzma alebo arteriovenózna malformácia.
• Približne v 8-10% - rôzne cievne lézie na pozadí aterosklerózy.
• Spontánna krvácanie do subarachnoidálneho priestoru v 70-80% prípadov v dôsledku arteriálnej aneurysmatických pretrhne (AA), 5 až 10% - arteriovenózne malformácie (DML).
• Prerušenie systému zrážania krvi a užívanie antikoagulancií sú zriedkavo príčinou subarachnoidálneho krvácania (SAH).
• V 15% prípadov zostáva zdroj krvácania neaktívny.

[15], [16], [17]

Príznaky hemoragická mŕtvica

Príznaky hemoragickej mŕtvice

Klinický obraz intracerebrálneho krvácania je dosť typický. Hemoragická mŕtvica má prudký náhly nástup, často na pozadí vysokého krvného tlaku. Charakteristické sú ťažké bolesti hlavy, závrat, nevoľnosť a vracanie, rýchly rozvoj ohniskových príznakov, po ktorom nasleduje postupné zníženie úrovne bdelosti - od miernej omráčenia až po kómu. Potlačeniu vedomia môže predchádzať krátke obdobie psychomotorickej agitácie. Subkortikálne krvácanie môže začať epileptiformným záchvatom.

Ohniskové neurologické príznaky hemoragickej mŕtvice závisia od lokalizácie hematómu. Typické fokálne príznaky, berúc do úvahy najčastejšiu lokalizáciu intracerebrálnych hematómov, sú hemiparéza, poruchy reči a citlivosti, predné symptómy vo forme porúch pamäti, kritika, správanie.

Závažnosť pacientovho stavu bezprostredne po krvácaní, a v nasledujúcich dňoch, závisí v prvom rade od závažnosti mozgu a dislokácie príznakov, potom vzhľadom k objemu intracerebrálneho hematómu a jeho lokalizácia. Pri rozsiahlych krvácaníach a hemorágiách hlbokej lokalizácie sa sekundárny klinický príznak v klinickom obraze prejavuje pomerne rýchlo kvôli dislokácii mozgu. Pre krvácanie v mozgovom kmeň a rozsiahle hematómy mozočku je charakteristické rýchle narušenie vedomia a vitálne funkcie. Najzávažnejšie krvácanie sa prejaví pri prelomení do komorového systému. Sú charakterizované výskytom hormonálnych kŕčov, hypertermiou, meningeálnymi symptómami, rýchlym potlačovaním vedomia, vývojom kmeňových symptómov.

Závažnosť ohniskových príznakov pri parenchymálnom krvácaní závisí hlavne od lokalizácie hematómu. Malé hematómy v oblasti vnútornej kapsuly môžu viesť k oveľa hrubšiemu fokálnemu syndrómu ako väčšie hematómy nachádzajúce sa vo funkčne menej významných častiach mozgu.

Priebeh hemoragickej mŕtvice

Najťažšie obdobie krvácania, najmä s rozsiahlymi hematómami, je prvých 2-3 týždňov choroby. Závažnosť stavu pacienta v tejto fáze, v dôsledku ako hematómu, a zvýšenie v prvých dňoch napúčanie ochorenie mozgu, ktorá sa prejavuje v rozvoji a progresii mozgu a dislokácie príznakov. Edém a dislokácia mozgu sa stávajú hlavnou príčinou smrti pacientov v akútnom období ochorenia. Za toto obdobie sú typické aj pridanie alebo dekompenzácia už existujúcich somatických komplikácií (pneumónia, dysfunkcia pečene a obličiek, diabetes mellitus atď.). V súvislosti s nehybnosťou pacienta je pľúcna embólia veľkým nebezpečenstvom v tomto štádiu ochorenia. Na konci 2-3 týždňa choroby začína recidíva mozgových symptómov u prežívajúcich pacientov, dôsledky fokálnych lézií na mozog sa dostávajú do popredia, čo následne určuje stupeň postihnutia pacienta.

Formuláre

Klasifikácia hemoragickej mŕtvice

Krvácanie do mozgu v závislosti na lokalizácii extravazáciu krvi je rozdelený do intracerebrálne (parenchymálnych), subarachnoidálne, ventrikulárna a zmiešané (parenchymatózneho-ventrikulárna, subarachnoidálne-parenchymálnych, subarachnoidálne-parenchýmu-ventrikulárna a kol.). Typ krvácania závisí vo veľkej miere od etiologického faktora.

Intracerebrálne hematómy

Kódy ICD-10:

I61.0-I61.9. Intrarerebrálne krvácanie.

Intrarerebrálne hematómy, okrem etiológie, sú rozdelené podľa lokalizácie a objemu. V prevažnej väčšine prípadov (až do 90%) sú hematómy lokalizované v supratentných oblastiach mozgu. Existujú lobárne, laterálne, mediálne a zmiešané intracerebrálne hematómy.

• Lobárne krvácanie je krvácanie, pri ktorom krv neprekračuje kôru a bielu hmotu zodpovedajúceho laloku alebo lalokov mozgu.
• Krvácanie v subkortikálne jadra (smerom von z vnútorného puzdra), môžu byť označené ako bočné mŕtvica a krvácanie v thalame - ako mediálne zdvihu (smerom dovnútra z vnútornej kapsulu).
• V praxi sa zmiešané intracerebrálne hematómy najčastejšie vyskytujú, keď sa krv rozširuje v niekoľkých anatomických štruktúrach.

Hematómy zadnej kraniálnej fossy predstavujú približne 10% všetkých intracerebrálnych hematómov. Najčastejšie sa nachádzajú v cerebellum, menej často - v mozgovom kmeni, kde ich "obľúbená" lokalizácia je mostom.

Krvácanie v stredných častiach mozgovej hemisféry, ako aj modriny zadnej lebečnej kosti, predstavujú približne 30% prípadov sprevádzaných prienikom krvi do komorového systému.

Objem intracerebrálnych hematómov s hemoragickou mŕtvicou sa môže pohybovať v rámci veľmi širokých limitov - od niekoľkých mililitrov až po 100 ml alebo viac. Existujú rôzne spôsoby určovania objemu hematómu. Najjednoduchšou z nich je metóda výpočtu objemu z CT údajov pomocou nasledujúceho vzorca: maximálna výška x maximálna dĺžka x maximálna šírka: 2. Distribúcia objemových hematómov je veľmi podmienená. Prijme sa rozdeliť na malé (do 20 ml), stredné (20-50 ml) a veľké (> 50 ml) hematómy. Malé, stredné a veľké hematómy sa vyskytujú približne pri tej istej frekvencii.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostika hemoragická mŕtvica

Diagnóza hemoragickej mŕtvice

Hlavnou diagnostickou metódou pre akútne poškodenie cerebrálnej cirkulácie je CT alebo MRI. Tieto metódy umožňujú rozlíšiť typ mŕtvice, na určenie umiestnenia a objem intracerebrálne hematóm, opuchy a súčasne stupeň dislokácie mozgu, prítomnosť a rozšírenie komory krvácanie. Výskum by sa mal uskutočniť čo najskôr, keďže jeho výsledky určujú prevažne taktiku liečby a liečby pacienta. Opakované CT štúdie sú tiež potrebné na sledovanie vývoja hematómu a stavu mozgového tkaniva v dynamike. Posledná zmienka je mimoriadne dôležitá pre včasnú korekciu farmakoterapie. Vyhodnotenie CT údajov spravidla nepredstavuje ťažkosti, bez ohľadu na obdobie, ktoré uplynulo od nástupu ochorenia. Interpretácia údajov MRI sa zdá byť komplikovanejšia v dôsledku zmeny MP signálu v závislosti od vývoja hematómu. Najčastejšou chybnou diagnózou je "intracerebrálny opuch krvácaním".

[23], [24]

Diferenciálna diagnostika hemoragickej mŕtvice

Hemoragickej mŕtvice je potrebné odlíšiť predovšetkým ischemická, čo predstavuje 80-85% všetkých mŕtvic. Presná diagnóza je nutné, aby čo najskôr začať zodpovedajúcu terapiu. Diferenciálna diagnostika klinických údajov nie je vždy možné, a preto je vhodnejšie, aby hospitalizovať pacientov s diagnózou "mŕtvica" v nemocniciach, ktorá je vybavená CT alebo MRI zariadenia. Ischemickej mŕtvice je charakterizovaný pomalší rast mozgových príznakov, absencia meningeálnych symptómov, v niektorých prípadoch - v prítomnosti prekurzorov vo forme prechodných ischemických atakov, poruchy srdcového rytmu v histórii. Alkoholické nápoje vedený cez lumbálna punkcia, v ischemickej mŕtvice má normálny zloženie hemoragické - môže obsahovať prímes krvi. Je potrebné zdôrazniť, že všeobecný hrob stav pacienta lumbálna punkcia je lepšie nerobiť alebo vykonávať s veľkou opatrnosťou, pretože vylučovanie CSF môže spôsobiť dislokáciu mozgu. Intracerebrálne hematómy hypertenzná pôvodu musí byť odlíšené od hematómov rôznej etiológie, rovnako ako z krvácania v krbe z ischémie alebo nádoru. Veľký význam v tomto prípade majú v anamnéze ochorenie, veku pacienta, lokalizácia hematómu v hmote mozgovej. Krvácanie z aneurysm hematómov majú typické lokalizáciu - mediobasal úseky čelného laloku mozgových vydutín predné / predné komunikujúce tepny a bazálnej časti predných a spánkových lalokov, v susedstve štrbiny Sylvian, vydutín vnútornej karotídy alebo cerebrálnej tepny. MRI môže tiež byť videný ako veľmi aneuryzma alebo abnormálne cievy arteriovenózne malformácie. Ak máte podozrenie na prasknutie výdute alebo arteriovenózne malformácie, na ktoré v prvom rade môže znamenať mladý vek pacienta je nutné vykonať angiografické vyšetrenie.

[25], [26]

Liečba hemoragická mŕtvica

Liečba hemoragickej cievnej mozgovej príhody

Liečba pacientov s intracerebrálnym hematómom môže byť konzervatívna a chirurgická.

Otázka taktiky liečby by sa mala rozhodnúť na základe výsledkov komplexného klinického a inštrumentálneho hodnotenia pacienta a povinnej konzultácie s neurochirurgom.

Liečba hemoragickej mŕtvice

Zásady konzervatívnej liečby pacientov s intracerebrálnymi hematómami zodpovedajú všeobecným zásadám liečby pacientov s akýmkoľvek druhom mŕtvice. Zariadenia na liečbu pacienta s podozrivým intracerebrálnym hematómom by sa mali začať v prednemocničnom štádiu, v ktorom by mala byť najprv posúdená primeranosť vonkajšej respiračnej a kardiovaskulárnej aktivity. Pri prejavoch respiračného zlyhania je potrebná intubácia s pripojením ventilácie. Pri korekcii stavu kardiovaskulárneho systému je najdôležitejšia normalizácia krvného tlaku: spravidla je u pacientov s hemoragickou mozgovou príhodou výrazne zvýšená.

V nemocnici by mala pokračovať v zabezpečovaní primeraného vonkajšieho dýchania a okysličovania krvi, normalizácia funkcií kardiovaskulárneho systému, udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov. Najdôležitejšou udalosťou je poskytnutie terapie zameranej na zníženie edému mozgu. Odporúčané použitie hemostatických liečiv a liečiv, ktoré znižujú priepustnosť cievnej steny. Je potrebné zabrániť tromboembolizmu. Starostlivosť o pacienta je veľmi dôležitá.

Pri korekcii krvného tlaku sa má vyhnúť jeho výraznému a výraznému poklesu, pretože to môže viesť k zníženiu perfúzneho tlaku, najmä v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie. Odporúča sa udržiavať stredný arteriálny tlak na úrovni 130 mm Hg. Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa používajú osmo-diuretiká v kombinácii so saluretikami za predpokladu, že sú krvné elektrolyty monitorované najmenej 2-krát denne, barbituráty a intravenózne koloidné roztoky. Použitie glukokortikoidov je neúčinné. Lekárska terapia sa má vykonávať v podmienkach monitorovania hlavných indikátorov charakterizujúcich stav cerebrovaskulárneho systému a životné funkcie. Množstvo monitorovania závisí od závažnosti pacienta.

Pri liečbe pacientov s intracerebrálnej hematóm, majte na pamäti, že hypertenzia vedie poraziť nielen cievneho systému mozgu, ale aj v iných orgánoch a systémoch. Pacienti s hypertenziou často majú rôzne sprievodné ochorenia (diabetes, ateroskleróza, obezita), preto pacienti s intracerebrálnym hematómom sú charakterizovaní rýchlym pripojením rôznych somatických komplikácií.

Chirurgická liečba hemoragickej mŕtvice

Rozhodnutie otázky indikácie chirurgickej intervencie týkajúcej sa intracerebrálneho hematómu závisí od mnohých faktorov, z ktorých je najdôležitejšie - objem, umiestnenie odtoku krvi a stav pacienta. Napriek početným štúdiám týkajúcim sa vhodnosti chirurgickej liečby intracerebrálnych hematómov neexistuje v tejto otázke žiadny konsenzus. Randomizované pokusy nepreukázali výhody konkrétnej metódy. Nespravodlivé štúdie naznačujú účinnosť operácie za určitých podmienok a u určitých skupín pacientov.

Pri zdôvodňovaní operácie je hlavným cieľom zachraňovanie života pacienta, takže väčšina zákrokov sa uskutoční čo najskôr po krvácaní. V niektorých prípadoch môžu byť odstránené hematómy, aby sa účinnejšie eliminovali fokálne neurologické poruchy. Takéto operácie môžu byť oneskorené.

Porovnávacia analýza konzervatívny a chirurgické výsledky ukázali, že pri hematómy supratentoriálnych objem sa doplní na 30 ml operáciu nepraktický, bez ohľadu na lokalizácie hematómu, krvné výrony od malého objemu zriedka spôsobiť zásadný porúch. Pri hematóme viac ako 60 ml je výsledok s konzervatívnou liečbou všeobecne horší. U pacientov s hematómami stredného objemu (30-60 ml) je najťažšie určiť indikácie na operáciu a zvoliť spôsob chirurgického zákroku. V týchto prípadoch je prognostický význam stupňa poruchy vedomia, sú, závažnosť symptómov dislokácie, lokalizácia hematómu, závažnosť perifokální edému mozgu, prítomnosť súbežné komorové krvácanie. Kontraindikácia na operáciu sa považuje za kómu, najmä pri výraznom porušovaní funkcie stonky, pretože pri pokuse o operáciu týchto pacientov letalita dosahuje 100%. Lokalizácia hematómov v hlbokých štruktúrach je nepriaznivá.

Pri hematómoch malého mozgu je indikácia na operáciu širšia, pretože hematómy tejto lokalizácie môžu viesť k rýchlemu narušeniu životných funkcií.

Preto chirurgické zákroky zamerané na odstránenie intracerebrálneho hematómu sú indikované hlavne u pacientov s lobárnymi alebo laterálnymi hematómami s objemom viac ako 50 ml, ako aj u pacientov s cerebelárnymi hematómami.

Výber spôsobu činnosti závisí predovšetkým od polohy a veľkosti hematómu. Lobárne a laterálne modriny sa najlepšie odstránia priamo. V posledných rokoch sa široko používa metóda punkcie a aspirácie s lokálnou fibrinolýzou. Pri mediálnych a zmiešaných úderoch sa považuje za šetrnejšie k stereotaxickému odstráneniu hematómov. Avšak pri stereotaxickom odstránení sa recidívy krvácania vyskytujú častejšie, pretože počas operácie nie je možné vykonať dôkladnú hemostázu.

Okrem odstránenia hematómov s hemoragickou mozgovou príhodou môže byť potrebná komorová drenáž. Uloženie odvodnenie vonkajšieho komory je to uvedené v komorovej krvácania masívne, neokluzivní hydrocefalus u pacientov s cerebrálna hematómov, ako aj pre monitorovanie intrakraniálneho tlaku.

Prevencia

Ako zabrániť hemoragickej mŕtvici?

Nežiaduce výsledky hemoragickej mŕtvice opäť zdôrazňujú rozhodujúci význam prevencie ochorení. Kľúčové aktivity v tejto oblasti spočíva v tom, že čo najskôr, aby zistili a vykonávať systematickú adekvátnu liečbu pacientov trpiacich hypertenziou, čo znižuje riziko cievnej mozgovej príhody o 40-50%, rovnako ako na odstránenie rizikových faktorov hypertenzie a cievnej mozgovej príhody: fajčenie, recepcia veľké dávky alkoholu, cukrovka, hypercholesterolémia.

Predpoveď

Akú prognózu má hemoragická mŕtvica?

Prognóza hemoragickej mŕtvice je všeobecne nepriaznivá. Celková úmrtnosť dosahuje 60-70% po odstránení intracerebrálnych hematómov - okolo 50%. Hlavné príčiny úmrtia operovaných aj neoperovaných pacientov sú zvyšujúci sa edém a dislokácia mozgu (30-40%). Druhou najčastejšou príčinou je recidivácia krvácania (10-20%). Približne 2/3 pacientov trpiacich mŕtvicou zostáva zdravotne postihnutých. Hlavnými faktormi, ktoré určujú výsledok choroby, v závislosti na objeme hematómu sprievodného rozrušovacia krvi do komôr, lokalizácia hematómu v mozgovom kmeni, pred ktorým antikoagulancií, stavu ochorenia srdca, starobe.