Feochromocytóm (chromafinóm): prehľad informácií

Chromaffinoma (benígne a malígne), feochromocytóm, feohromoblastomy - synonymá nádor rastie zo špeciálnych buniek nachádzajúcich sa v dreni nadobličiek, sympatických ganglií a paraganglií.

Pheochromocytóm je nádor, ktorý vylučuje katecholamín z chromafínových buniek, ktoré sa typicky nachádzajú v nadobličkách. Spôsobuje trvalú alebo paroxysmálnu hypertenziu. Diagnóza je založená na meraní produktov katecholamínov v krvi alebo moči. Vizualizácia, najmä CT alebo MRI, pomáha lokalizovať nádory. Liečba má čo najviac odstrániť nádor. Liečba na kontrolu krvného tlaku zahŕňa a-blokátory, prípadne v kombinácii s betablokátormi.

Bunky a novovznikajúce nádory odvodzujú svoje meno zo schopnosti farbiť v hnedej (phaiosovej) farbe pri spracovaní histologických rezov s chrómovými soľami (chromami). Vnejadokokové nádory chromafínového tkaniva sa niekedy nazývajú paragangliómy a nefunkčné formácie rovnakého pôvodu, bez ohľadu na umiestnenie, sú chemodektómami. Vo väčšine prípadov nádory chromafínového tkaniva vylučujú katecholamíny, čo určuje ich klinický priebeh.

Feochromocytóm sa vyskytuje približne u 0,3-0,7% pacientov s arteriálnou hypertenziou. Podľa ďalších údajov sa očakáva 20 pacientov na 1 milión ľudí a podľa výsledkov pitvy pacientov, ktorí zomreli na hypertenziu, sa chromafinóm vyskytne v 0,08% prípadov.

Pheochromocytoma popísané vo všetkých vekových skupinách, od novorodencov až seniorov, ale je najbežnejší vo veku 25 až 50 rokov, medzi nimi. Medzi takmer 400 pacientov s chromaffinoma prevádzkovaných v Ústave experimentálnej endokrinológie a chémie RAMS hormónov, deti vo veku od 5 do 15 rokov tvorili 10% pacientov od 25 do 55 rokov - 70%, nad 55 rokov - 15%. Viac ako 60% dospelých pacientov sú ženy. Medzi chlapcami od 5 do 10 rokov chlapci prevládajú, zatiaľ čo u starších detí - dievčat.

[1], [2],

Čo spôsobuje feochromocytom?

Pre sekretovaných katecholamíny sú noradrenalín, adrenalín, dopamín a dopa v rôznych pomeroch. Asi 90% feochromocytómov sú vo dreni nadobličiek, ale môžu byť tiež umiestnené v ďalších tkanivách, deriváty nervových buniek; možné miesta zahŕňajú paraganglia sympatického reťazca umiestnené retroperitoneálne pozdĺž aorty, v krčných orgánov (Tsukkerkandlya telo), v mieste rozvetvením aorty v urogenitálneho systému, v mozgu, v perikardiálna sáčku dermoid cysty.

Feochromocytóm v drene nadobličiek je rovnaký u mužov a žien, 10% prípadov je bilaterálne (20% u detí), zhubné u viac ako 10% prípadov. Z extraventálnych nádorov je 30% malígnych. Hoci sa féochromocytomy vyskytujú v akomkoľvek veku, najčastejšie sa vyskytujú v 20-40 rokoch.

Feochromocytom sa mení veľkosť, ale priemerne má priemer 5 až 6 cm. Majú hmotnosť 50-200 g, ale zaznamenali sa aj nádory s hmotnosťou niekoľkých kilogramov. Zriedkavo sú dostatočne veľké na to, aby boli prístupné palpáciou alebo spôsobili príznaky zúženia alebo obštrukcie. Bez ohľadu na histologickú štruktúru sa nádor považuje za benígny, ak kapsula neklesla a metastázovala, aj keď existujú výnimky.

Feochromocytóm môže byť súčasťou familiárna syndrómom mnohopočetné endokrinné neoplázia (muži), IIA a IIBtipy, pri ktorej ostatní endokrinný nádory môžu existovať alebo rozvíjať postupne. Feochromocytóm vyskytuje v 1% pacientov s neurofibromatózy (Recklinghausen choroba), a môže byť pozorovaný pri hemangiómy a renálnej karcinómy, rovnako ako v Hippel-Lindau ochorenia. Rodinné feochromocytomy a nádory karotických telies môžu byť spojené s mutáciou enzýmu sukcinátdehydrogenázy.

Príčiny a patogenéza feochromocytómu (chromafinómu)

Symptómy feochromocytómu

Hypertenzia, ktorá je paroxysmálna u 45% pacientov, je hlavným príznakom. Feochromocytóm sa vyskytuje u 1 z 1000 pacientov s hypertenziou. Podľa bežných príznakov a známky patrí tachykardia, zvýšené potenie, posturálna hypotenzia, tachypnoe, vlhká pokožka, bolesti hlavy, srdcový flutter, nevoľnosť, vracanie, bolesť v nadbrušku, poruchy videnia, dýchavičnosť, parestézia, zápcha, úzkosť. Paroxyzmálna záchvaty môžu byť spustené palpácii nádoru, zmenu polohy, brušné kompresia alebo masáž, zavedenie anestézie, emocionálne trauma, blokáda (čo paradoxne zvyšuje tlak blokovaním sprostredkovaná vazodilatácia), močenie (v prípade, že nádor je umiestnený v močovom mechúre). U starších pacientov, ťažká strata hmotnosti s pretrvávajúcou hypertenzie môže znamenať, feochromocytóm.

Pri fyzikálnom vyšetrení, ak sa vykoná mimo paroxyzmálny záchvat, nie je zvyčajne žiadna odchýlka okrem prítomnosti hypertenzie. Retinopatia a kardiomegália sú často menej závažné, ako by sa dalo očakávať s určitým stupňom hypertenzie, ale môže sa vyvinúť špecifická katecholamínová kardiomyopatia.

Symptómy feochromocytómu (chromafinóm)

Diagnóza fechromocytómu

Feochromocytóm možno podozrievať u pacientov s typickými príznakmi alebo v prítomnosti náhlej nevysvetliteľnej hypertenzie. Diagnóza zahŕňa stanovenie vysokých hladín katecholamínových produktov v sére alebo v moči.

[3], [4]

Krvný test

Voľná metamfrínová plazma má citlivosť až 99%. Táto štúdia je oveľa citlivejší ako stanovenie cirkulujúcej adrenalín a noradrenalín, ako úroveň zvyšuje plazma metanephrine neustále a adrenalínu a noradrenalínu vylučované nepravidelne. Avšak výrazne zvýšená hladina norepinefrínu v plazme spôsobuje vysokú pravdepodobnosť diagnózy.

[5], [6], [7], [8]

Skúška moču

Určenie metanefrínu v moči je menej špecifické ako voľný plazmatický metanefrín, citlivosť je asi 95%. Dva alebo tri normálne výsledky spôsobujú, že diagnóza je nepravdepodobná. Definícia epinefrínu a norepinefrínu v moči je takmer taká spoľahlivá. Hlavnými produktmi adrenalínu a noradrenalínu metabolizmu v moči sú metanefrínu vanilylmandlové (IUD) a homovanilovej kyseliny (HVA). U zdravých ľudí sa veľmi malé množstvá týchto látok vylučujú. Normálne dáta pre 24 hodín nasledujúce: voľný adrenalínu a noradrenalínu <100 g (<582 nM), celková metanephrine <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 umol). Pri feochromocytomu a neuroblastóme sa zvýši renálna exkrécia epinefrínu a norepinefrínu. Zvýšené uvoľňovanie týchto látok sa však môže vyskytnúť pri iných poruchách (napr. Kóme, dehydratácii, spánkovej apnoe) alebo silnému stresu; u pacientov užívajúcich alkaloidy rauwolfia, metyldopa, katecholamíny; po konzumácii potravín obsahujúcich veľké množstvo vanilky (najmä v prípade zlyhania obličiek).

Iné štúdie

Objem krvi je obmedzený, môže dôjsť k falošnému zvýšeniu hladín hemoglobínu a hematokritu. Môže sa vyskytnúť hyperglykémia, glukozúria, zjavný diabetes mellitus, zvýšené hladiny voľných mastných kyselín a glycerínu v plazme. Úroveň plazmového inzulínu je veľmi nízka vzhľadom na hladinu glukózy. Po odstránení feochromocytómu sa môže vyskytnúť hypoglykémia, najmä u pacientov užívajúcich perorálne antihyperglykemické lieky.

Prokatologické testy s histamínom a tyramínom sú nebezpečné a nemali by sa používať. Histamín (0,51 mg, rýchlo injikovaný intravenózne) spôsobuje zvýšenie krvného tlaku o viac ako 35/25 mm Hg. Art. Do 2 minút od normotoniky s feochromocytómami, avšak v súčasnosti nie je potrebné. Na zmiernenie hypertenznej krízy je potrebná prítomnosť metánsulfonátu fentolamínu.

Hlavným prístupom je použitie 24 hodín vylučovania katecholamínov močom ako skríningový test a vyhnúť sa použitiu provokačných testov. U pacientov so zvýšenou hladinou katecholamínu v plazme môže byť použitý supresívny test s použitím klonidínu alebo fenotamínu intravenózne, ale zriedkavo je to potrebné.

Vizualizácia lokalizácie nádoru je potrebná u pacientov s abnormálnymi skríningovými výsledkami. CT alebo MRI hrudníka a brušnej dutiny s kontrastom alebo bez kontrastu. Pri použití izotonických kontrastných látok nie je potrebná blokáda a-drenoreceptorov. PET sa používa aj pomerne úspešne. Opakované stanovenie koncentrácie katecholamínov vo vzorkách plazmy z krvi pri katetrizáciu vena cava steny v rôznych miestach, vrátane adrenálnych žíl, pomáhajú lokalizovať nádor: v žile odvodňovacieho nádor, bude stanovená zvýšením hladín noradrenalínu. Pomer hladín norepinefrínu k adrenalínu v nadobličkovej žile môže pomôcť nájsť zdroj adries katecholamínov s malým objemom. V lokalizácii feochromocytómu je tiež účinné použitie rádiofarmák s jadrovým zobrazovaním. 123-1-metaiodobenzylguanidín (MIBH) sa najčastejšie používa mimo Spojených štátov; 0,5 mCy sa podáva intravenózne, pacient sa skenuje v deň 1, 2, 3. Normálne nadobličkové tkanivo prakticky nehromadí liečivo a féochromocytomy sa hromadia v 90% prípadov. Obraz je zvyčajne pozitívne iba v prípade, že stred dostatočne veľký pre detekciu CT alebo MRI, ale môže pomôcť potvrdiť, že nadobličiek hmotnosť je pravdepodobne zdrojom katecholamíny. 131-1-MIBG je menej citlivá alternatíva.

Je potrebné hľadať súvisiace genetické poruchy (napríklad "škvrny na kávu s mliekom" pri neurofibromatóze). Pacienti by mali byť vyšetrení pre mužov zo séra (a prípadne aj kalcitonínu) a ďalšie štúdie, ktoré sú klinickými údajmi.

Diagnóza feochromocytómu (chromafinóm)

Liečba fechromocytómu

Spôsobom výberu je chirurgické odstránenie. Operácia sa zvyčajne oneskorí až do dosiahnutia kontroly hypertenzie kombináciou beta blokátorov (zvyčajne fenoxybenzamín 20-40 mg orálne 3-krát denne a propranolol 20-40 mg orálne 3-krát denne).

Blokátory by sa nemali používať, kým sa nedosiahne adekvátna blokáda. Niektoré blokátory, ako je doxazosín, môžu byť dosť účinné, ale sú lepšie tolerované. Najúčinnejšia a bezpečné blokáda je fenoxybenzamín 0,5 mg / kg intravenózne v 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 2 hodín v každom z 3 dni pred chirurgickým výkonom. Nitroprusid sodný sa môže podávať v hypertenznej kríze predoperačne alebo intraoperačne. Pri identifikácii alebo podozrenie na bilaterálnej nádoru (ako u pacientov s mužmi), vyžaduje zavedenie dostatočnej dávky hydrokortizónu (100 mg intravenózne 2 krát denne) pred a počas chirurgického zákroku, aby sa zabránilo akútny nedostatok glukokortikoidov v dôsledku bilaterálne adrenalektomie.

Väčšina feochromocytómov sa môže odstrániť laparoskopicky. Treba vykonať nepretržité sledovanie krvného tlaku cez intraarteriálny katéter, ako aj kontrolu bcc. Zavedenie anestézie by malo byť vykonané s nearitmogennym lieku (napr. Thiobarbiturate), a potom pokračovať enfluran. Počas operácie, musí byť paroxyzmálna hypertenzia kontrolovaná injekcia 15 mg fentolamínu intravenózne alebo infúziami nitroprusidu sodného [24 g / (kghmin)] a 0,52 mg propranololu tachyarytmie intravenózne. Ak je potrebná svalová relaxancia, je lepšie použiť liek, ktorý neuvoľňuje histamín. Predchádzať používaniu atropínu by sa malo predísť. Aby sa zabránilo strate krvi, musí sa uskutočniť transfúzia krvi (12 jednotiek) pred odstránením nádoru. Ak bol krvný tlak dobre kontrolovaný pred chirurgickým zákrokom, odporúča sa zvýšiť hladinu soli s cieľom zvýšiť BCC. Ak sa vyvinie hypotenzia, je potrebné začať infúziu roztoku dextrózy obsahujúceho norepinefrín 412 mg / l. U niektorých pacientov s hypotenziou pri neprítomnosti účinku na levarterenol môže byť 100 mg hydrokortizónu intravenózne účinný.

Malígny metastatický feochromocytóm je liečený a- a beta-blokátormi. Nádor môže byť bezbolestný a existuje dlhý čas. Je potrebné monitorovať krvný tlak. Použitie 1311metoyodobenzylguanidínu (MIBH) na liečenie fenoménu reziduálnych ochorení predlžuje prežitie. Radiačná terapia môže znížiť bolesť kostí, chemoterapia je zriedka účinná, ale môže byť použitá v prípade neúčinnosti iných metód.

Liečba feochromocytómu (chromafinómu)