Subdurálny hematóm

Subdurálny hematóm je objemová akumulácia krvi, ktorá sa nachádza medzi pevnou a arachnoidnou medulárnou membránou a spôsobuje stlačenie mozgu.

Izolované subdurálne hematómy predstavujú približne 2/5 celkového počtu intrakraniálnych krvácaní a zaujímajú prvé miesto medzi rôznymi druhmi hematómov. Medzi obeťami s kraniocerebrálnou traumou je akútny subdurálny hematóm 1-5%, dosahuje 9-22% s ťažkou kraniocerebrálnou traumou. Subdurálne hematómy prevažujú u mužov v porovnaní so ženami (3: 1), sú splnené vo všetkých vekových kategóriách, ale častejšie u osôb starších ako 40 rokov.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiológia

Prevažná väčšina subdurálnych hematómov vzniká v dôsledku kraniocerebrálnej traumy. Oveľa menej často sa vyskytujú u cievnych ochorení mozgu (napr, hypertenzia, arteriálna aneuryzma, arteriovenóznou malformácií, atď), a v niektorých prípadoch sú výsledkom užívajúcim antikoagulanciá. Izolované subdurálne hematómy predstavujú približne 2/5 celkového počtu intrakraniálnych krvácaní a zaujímajú prvé miesto medzi rôznymi druhmi hematómov. Medzi obeťami s kraniocerebrálnou traumou je akútny subdurálny hematóm 1-5%, dosahuje 9-22% s ťažkou kraniocerebrálnou traumou. Subdurálne hematómy prevažujú u mužov v porovnaní so ženami (3: 1), sú splnené vo všetkých vekových kategóriách, ale častejšie u osôb starších ako 40 rokov.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny subdurálny hematóm

Prevažná väčšina subdurálnych hematómov vzniká v dôsledku kraniocerebrálnej traumy. Oveľa menej často sa vyskytujú u cievnych ochorení mozgu (napr, hypertenzia, arteriálna aneuryzma, arteriovenóznou malformácií, atď), a v niektorých prípadoch sú výsledkom užívajúcim antikoagulanciá.

[13], [14], [15]

Patogenézy

Subdurálne hematómy sa vyvíjajú s poškodením hlavy s rôznou závažnosťou. Pri akútnych subdurálnych hematómoch je časté ťažké kraniocerebrálne poškodenie a pri subakútnych a (najmä) chronických hematómoch - pomerne malá trauma. Na rozdiel od epidurálnych subdurálnych hematómov sa vyskytujú nielen na strane aplikácie traumatického činidla, ale aj na opačnej strane (približne na rovnakej frekvencii).

Mechanizmy tvorby subdurálneho hematómu sú odlišné. Keď homolateral škody do istej miery to je podobné k tvorbe epidurálny hematóm, traumatické činidlom, ktoré je malá oblasť použitia má vplyv na stacionárne alebo sedavý hlavy, čo spôsobuje miestne poranenia mozgu a narušenia alebo kortikálnych Pial cievy v mieste poranenia.

Education subdurálny hematóm, kontralaterálny mieste aplikácie traumatické činidlo, zvyčajne kvôli mozgovej kompenzovať vznikajúce pri náraze hlavy, ktorá sa nachádza v relatívne rýchlom pohybe masívne stacionárne alebo sedavý subjektu (pokles z pomerne veľkej výšky z idúceho vozidla na vozovke, kolízie automobilov, motocyklov, spadnutie dozadu atď.). Tým sa prerušujú tzv. Mostové žily, ktoré sa dostávajú do horného svalového sínusu.

Vývoj subdurálnych hematómov je tiež možný pri absencii priamej aplikácie traumatického činidla na hlavu. Náhla zmena rýchlosti alebo smeru pohybu (keď náhle zastavenie rýchlo sa pohybujúceho vozidla, pádu z výšky na špičku, zadok atď.) Môže tiež spôsobiť posun v mozgových hemisférach a pretrhnutie v zodpovedajúcich žilách.

Okrem toho môže dôjsť k subdurálny hematóm na opačnej strane po vystavení traumatickej činidlo, ktoré má širokú oblasť použitia, pevnú hlavu, v prípade, že nie je moc lokálne deformácie lebky, ako posunutie mozgu, často s žily medzery prúdi do sagitálnej sinus (klesajúci rana log objekt, snehový blok, strana motorového vozidla atď.). Často sa pri tvorbe subdurálny hematóm súčasne zapojené rôzne mechanizmy, čo vysvetľuje značnú frekvenciu ich bilaterálne usporiadanie.

V niektorých prípadoch sa vytvárajú subdurálne hematómy v dôsledku priameho poškodenia žilových dutín, čo je porušením integrity dura mater s prasknutím jeho ciev, ako aj poškodením kortikálnych artérií.

Pri vývoji subakútnej a (najmä) chronické subdurálny hematóm hrajú významnú úlohu ako sekundárny krvácanie vyskytujúce sa v dôsledku porušenia integrity nádoby pod vplyvom degeneratívnych, angioneurotický a angionekroticheskih faktorov.

[16], [17], [18]

Príznaky subdurálny hematóm

Symptómy subdurálnych hematómov sú veľmi variabilné. Spolu s ich objemom, zdrojom krvácania, rýchlosťou tvorby, lokalizáciou, distribúciou a inými faktormi je to v dôsledku intenzívneho sprievodného poškodenia mozgu častejšie než pri epidurálnych hematómoch; Často (v súvislosti s mechanizmom protiútoku) sú obojstranné.

Klinický obraz pozostáva z mozgových, lokálnych a sekundárnych kmeňových symptómov, ktoré sú spôsobené kompresiou a dislokáciou mozgu s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie. Zvyčajne existuje takzvaný "ľahký" interval - čas po poranení, keď chýbajú klinické prejavy subdurálneho hematómu. Trvanie "ľahkej" medzery (rozloženej alebo vymazanej) s subdurálnymi hematómami sa veľmi líši - od niekoľkých minút a hodín (s akútnym vývojom) po niekoľko dní (s podvojným vývojom). V chronickom priebehu môže tento interval dosiahnuť niekoľko týždňov, mesiacov a dokonca rokov. V takých prípadoch, klinické prejavy hematómu môže byť vyvolaná rôznymi faktormi:. Extra traumou, kolísanie krvný tlak, atď. V súvisiacich poranenia mozgu "ľahký" medzera často chýba. So subdurálnymi hematómami jasnejšími ako s epidurálnou, dochádza k priebehu a postupnej zmene stavu vedomia. Avšak niekedy pacienti náhle spadajú do kómy, podobne ako u epidurálnych hematómov.

Tak často je popísané v charakterizácii klinického priebehu subdurálny hematóm porúch trohfaznost vedomia (primárna straty vedomia po úraze, jeho využitie v určitú dobu a potom sa znovu-off), môžu byť vynechané.

Na rozdiel od epidurálny hematóm, v ktorom porucha vedomia sa vyskytujú hlavne zastaviť typ, s subdurálny hematóm, a to najmä v subakútnej a chronickej, často poukazujú na rozpad vedomie typu kortikálnej vývojové amential, Oneiric, deliriepodobnyh stavy, poruchy pamäti s rysmi Korsakova syndrómu, a "čelné psychika" s redukciou kritiky k jeho stavu, aspontannost, eufória, smiešneho správanie, porušenie kontroly nad funkcií panvových orgánov.

V klinickom zobrazení subdurálnych hematómov sa často zaznamenáva psychomotorické miešanie. Pri subdurálnych hematómoch sa epileptické záchvaty vyskytujú o niečo častejšie ako s epidurálnou. Najčastejšie prevažujú konvenčné paroxysmy.

Bolesť hlavy u pacientov s kontaktom s subdurálnym hematómom je takmer trvalým príznakom. Spolu s cephalgia s obálkou odtieňa (ožarovanie bolesti buľvy, krku, bolesť oka o pohybe, fotofóbia, atď), a objectifications miestnej jemná na bicie lebke v subdurálny hematóm častejšie ako s epidurálnou, plní a difúzna hypertenzná bolesti hlavy, sprevádzané pocitom "prasknutia" hlavy. Doba intenzifikácie hlavy s subdurálnym hematómom je často sprevádzaná vracaním.

Približne polovica z pozorovaní s subdurálnym hematómom zaznamenáva bradykardiu. Pri subdurálnych hematómoch, na rozdiel od epidurálnych, kongestívnych javov na hlave sú častou súčasťou kompresného syndrómu. U pacientov s chronickými hematómami je možné identifikovať stagnujúce disky so zníženou zrakovou ostrosťou a prvkami atrofie optického disku. Je potrebné poznamenať, že vzhľadom na vážne sprievodné pomliaždenie mozgu subdurálny hematóm, najmä akútne, často sprevádzaná poruchou driekom ako respiračné ochorenia, arteriálne hyper- alebo hypotenzia, hypertermia počiatku, rozptýlených zmeny v svalového tonusu a reflexné oblasti.

Pre subdurálne hematómy, na rozdiel od epidurálnej, je charakteristická prevaha všeobecných cerebrálnych symptómov na relatívne bežných ohniskách. Avšak sprievodné modriny, ako aj dislokačné javy niekedy spôsobujú prítomnosť komplexných vzťahov rôznych skupín symptómov v klinickom zobrazení.

Medzi ohniskovými znakmi s subdurálnym hematómom hrá najdôležitejšiu úlohu jednostranná mydriáza s poklesom alebo stratou reakcie žiaka na svetlo. Mydriáza, homolateral subdurálny hematóm sa vyskytuje v polovici prípadov (prípad akútneho subdurálny hematóm - 2/3 prípadov), ktoré výrazne prevyšuje počet podobnými nálezmi v epidurálny hematóm. Dilatácie zrenice na opačnej strane hematómu, hovoria oveľa menej často, to je spôsobené zranenie alebo porušenie opačnej pologuli opačnej hematómu z mozgového kmeňa v diere mozočku pfikryvadly. Pri akútnom subdurálnom hematóme prevažuje limitujúca dilatácia homolaterálneho žiaka so stratou jeho reakcie na svetlo. Pri subakútnych a chronických subdurálnych hematómoch je mydriáza častejšie mierna a dynamická bez fotoreakcie. Často zmena priemer zrenice je sprevádzané ptóza horného viečka na rovnakej strane, a obmedzenou schopnosťou pohybu očnej buľvy, čo môže naznačovať kraniobazalny koreňovej genéza okohybných abnormality.

Pyramídový hemisindróm v akútnom subdurálnom hematóme je na rozdiel od epidurálnej artritidy menej významný ako mydriáza pre diagnostickú významnosť. Pri subakutnom a chronickom subdurálnom hematóme sa zvyšuje laterálna úloha pyramidálnej symptomatológie. Ak pyramídový hemisindr dosiahne stupeň hlbokej parézy alebo paralýzy, je častejšie spôsobený sprievodnou kontúziou mozgu. Keď subdurálny hematóm vyčnievajú v "čistej forme", všeobecne pyramidálne gemisindrom vyznačujúci anizorefleksiey, malé zvýšenie tónu a mierny pokles v platnosti hematóm s kontralaterálnej končatín. Nedostatok kraniálneho nervu VII s subdurálnym hematómom má obvykle odtieň tváre.

Pri subdurálnych hematómoch je pyramídový hemisindróm častejšie ako epidurálny, homolaterálny alebo bilaterálny vzhľadom na sprievodné podliatiny alebo dislokáciu mozgu. Diferencovanie príčiny je uľahčené rýchlym významným znížením dislokačnej hemiparézy počas lomu porušenia trupu a porovnateľnou stabilitou hemisyndrómu v dôsledku kontúzie mozgu. Treba tiež pripomenúť, že dvojstrannosť pyramídových a iných ohniskových symptómov môže byť spôsobená dvojstranným umiestnením subdurálnych hematómov.

Pri subdurálnych hematómoch sa príznaky podráždenia vo forme ohniskových záchvatov spravidla vyskytujú na opačnej strane hematómu.

Pri lokalizácii subdurálneho hematómu nad dominantnou hemisférou sú často zistené slovné poruchy, často senzorické.

Citlivosť poruchy frekvencie výrazne nižšia ako príznaky pyramídových, ale stále s subdurálny hematóm, sa vyskytujú častejšie ako u epidurálnej, označený nielen hypalgesia, ale aj porušovanie epicritic druhov citlivosti. Špecifická závažnosť extrapyramidových symptómov v subdurálnych hematómoch, najmä chronických, je pomerne veľká. Objavte plastické zmeny svalového tonusu, celkovej tuhosti a pomalosti pohybov, reflexov ústneho automatizmu a uchopenia reflexu.

Formuláre

Názor na relatívne pomalého rozvoja subdurálny hematóm, v porovnaní s epidurálnou dlho prevažovala v literatúre. Teraz je preukázané, že akútne subdurálny hematóm v rýchlom tempe vývoja často nemajú pripustiť, epidurálna. Subdurálne hematómy po prúde sa delia na akútne, subakútne a chronické. Akútne zahŕňajú hematóm, kompresia mozgu, v ktorom sa prejavuje klinicky 1-e-tretieho dňa po traumatickom poranení mozgu, subakútna to - 4-10-teho dňa a chronické subdurálny hematóm - prejavujúce sa 2 alebo viac týždňov po poranenia. Neinvazívne zobrazovacie metódy preukázali, že tieto podmienky sú veľmi podmienená, ale rozdelenie na akútne, subakútne a chronické subdurálny hematóm zachováva svoj klinický význam.

[19], [20]

Akútny subdurálny hematóm

Akútny subdurálny hematóm približne v polovici pozorovaní sa prejavuje formou kompresie mozgu v prvých 12 hodinách po traume. Je potrebné rozlišovať 3 základné varianty vývoja klinického obrazu akútnych subdurálnych hematómov.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klasické vydanie

Klasický variant je zriedka plnený. Je charakterizovaná trojfázovou zmenou stavu vedomia (primárna strata v čase zranenia, rozvinutá "ľahká" medzera a sekundárne vypnutie vedomia).

V čase traumatického poranenia mozgu, relatívne netyazholoy (kontúzia mierne alebo stredne závažné mozgu), povedzme krátku stratu vedomia, v priebehu obnovy je pozorované len mierne omráčenia alebo jeho prvkov.

Počas obdobia osvetlenia, ktoré trvá od 10-20 minút do niekoľkých hodín, občas 1-2 dni, sa pacienti sťažujú na bolesť hlavy, nevoľnosť, závraty, amnézia. S primeranosťou správania a orientácie v okolitom prostredí sa odhaľuje rýchle vyčerpanie a spomalenie intelektuálno-mnestických procesov. Ohniskové neurologické príznaky v období svetla, ak sú prítomné, sú zvyčajne mäkké a difúzne.

V budúcnosti dochádza k prehĺbeniu omráčenia pri objavení sa zvýšenej ospalosti alebo psychomotorickej agitácie. Pacienti sa stávajú nedostatočnými, bolesť hlavy sa prudko zvyšuje, dochádza k opakovanému vracaniu. Jasnejšie sa prejavuje fokálna symptomatológia vo forme homolaterálnej mydriázy, kontralaterálnej pyramídovej insuficiencie a porúch citlivosti, ako aj ďalších porúch relatívne veľkej kortikálnej zóny. Spolu so stratou vedomia je driek syndróm sekundárny bradykardia, zvýšenie krvného tlaku, zmeny dychovej frekvencie, dvojstranných vestibuloglazodvigatelnymi a pyramidálních porúch, tonické kŕče.

[26], [27]

Možnosť s vymazanou "ľahkou" medzerou

Táto možnosť je často splnená. Subdurálny hematóm sa zvyčajne kombinuje s ťažkými modrínami. Primárna strata vedomia často dosahuje určitý stupeň kómy. Ohnisková a kmeňová symptomatológia spôsobená primárnym poškodením mozgovej látky sa vyjadruje. V budúcnosti je zaznamenaná čiastočná obnova vedomia až do ohlušovania, zvyčajne hlbokého. Počas tohto obdobia sú poruchy životných funkcií trochu obmedzené. Obeť, sa vynoril z kómy, niekedy označiť agitácia vyhľadávania antalgický pozíciu. Často je možné identifikovať bolesť hlavy, vyjadrené meningeálne príznaky. Po určitú dobu (od niekoľkých minút až do 1 až 2 dni) vymazanie značky "light" medzera je nahradená opakovaným odstavenie vedomia do Šoporne alebo kóma, s prehlbovaním porušovanie vitálnych funkcií, rozvoj funkcie vestibulárny-okulomotorického a decerebrate tuhosť. S nástupom bezvedomia zhoršuje pôsobením definovaných hematóm ohniskových príznaky, najmä objavia alebo sa stáva limitujúcim jednostranné mydriázu, rastúce hemiparéza, môže niekedy vyvinúť záchvaty.

Možnosť bez "ľahkej" medzery

Variant bez "ľahkej" medzery je často splnený, zvyčajne s viacerými vážnymi poraneniami mozgu. Sopor (a často kóma) od okamihu poranenia chirurgického zákroku alebo smrti pacienta neprejavuje žiadnu významnú pozitívnu dynamiku.

Subakútny subdurálny hematóm

Subakútny subdurálny hematóm na rozdiel od akútneho hematómu je charakterizovaný relatívne pomalým vývojom kompresného syndrómu a výrazne dlhším trvaním "ľahkej" medzery. V tomto ohľade je často považovaná za otras mozgu alebo pomliaždenín mozgu, a niekedy ako neúrazovou ochorenie (chrípka, meningitídy, spontánna subarachnoidálne ochorenia, intoxikácie alkoholom, a ďalšie.). Napriek často časnému vzniku subakútnych subdurálnych hematómov sa ich hroziaca klinická manifestácia obvykle vyskytuje 3 dni po traume. Závažnosť poranenia s ňou je často nižšia ako závažnosť akútnej infekcie. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú pri pomerne ľahkých poraneniach hlavy.

Trojfázová zmena vedomia je oveľa charakteristickejšia pre subakútny subdurálny hematóm ako pre akútny. Trvanie primárnej straty vedomia vo väčšine obetí sa pohybuje od niekoľkých minút do jednej hodiny. Následná "ľahká" medzera môže trvať až 2 týždne, prejavujú sa v bežnejšej verzii.

Počas "ľahkej" medzery sú obete v jasnom vedomí alebo sú tam len prvky omráčenia. Vitálne funkcie netrpia a ak značí zvýšenie arteriálneho tlaku a bradykardiu, potom veľmi nevýznamné. Neurologické príznaky sú často minimálne, niekedy sa prejavuje akýmkoľvek symptómom.

Dynamika sekundárnej deenergie v dotknutej oblasti je premenlivá.

Niekedy sú vlnité oscilácie vedomia v medziach omráčení rôzneho stupňa a niekedy aj sopora. V iných prípadoch dochádza k progresívnemu rozvoju sekundárnej deenergizácie vedomia: častejšie - postupne cez hodiny a dni, menej často - s búrlivým vchodom do kómy. Súčasne medzi obeťami s subdurálnym hematómom sú aj tí, ktorí s rastom iných symptómov kompresie mozgu trvale trpia poruchami vedomia v miernom ohromení.

Subakútna subdurálny hematóm zmeniť myseľ vo forme zníženej kritiky k stavu dezorientácie v mieste a čase, eufória, nevhodné správanie a apatiko-abulicheskimi javu.

Subakútny subdurálny hematóm sa často prejavuje psychomotorickou agitáciou vyvolanou bolesťami hlavy. V súvislosti s prístupnosťou pacientov je kontakt výraznejší ako pri akútnych hematómoch, objavuje sa zvyšujúca sa bolesť hlavy, ktorá hrá hlavnú úlohu. Spolu s vracaním sú dôležitou súčasťou diagnostiky kompresného syndrómu bradykardia, hypertenzia, stagnujúce javy na podklade. Majú tendenciu najprv vyvíjať sa na strane miesta hematómu.

Symptómy s podradeným subdurálnym hematómom sú oveľa menej časté ako pri akútnych a takmer vždy sú sekundárne v pôvodnom - kompresnom stave. Medzi laterálnymi znakmi sú homolaterálna mydriáza a kontralaterálna pyramídová nedostatočnosť najvýznamnejšie, objavujú sa alebo rastú v priebehu pozorovania. Treba mať na pamäti, že vo fáze hrubej klinickej dekompenzácie môže byť rozšírenie žiaka na opačnej strane hematómu. Pyramídový hemisindróm v subakútnych subdurálnych hematómoch je zvyčajne exprimovaný mierne a oveľa menej často ako u akútnych hematómov, je to bilaterálne. Vďaka prístupu pacienta k kontaktu je takmer vždy možné zistiť príznaky fokálnej pologule, aj keď je mierne alebo selektívne reprezentované poruchami citlivosti, vizuálnymi poľami a poruchami vyšších kortikálnych funkcií. Pri lokalizácii hematómov nad dominantnou hemisférou sa v polovici prípadov vyskytujú afázické poruchy. Časť pacientov vyvíja ohniskové kŕče na opačnej strane tela.

Chronické subdurálne hematómy

Na chronické nosenie subdurálnych hematómov, ak sú detekované alebo odstránené po 14 alebo viac dňoch po traumatickom poškodení mozgu. Avšak ich hlavným charakteristickým rysom - nie je termín overenie sám, a vytvorenie kapsule, ktorý prepožičiava určitú samostatnosť v spolužití s mozgom a zvyškom svojich definujúcich klinických a patofyziologických dynamiky.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika subdurálny hematóm

Keď je rozpoznaný subdurálny hematóm, človek často musí prekonať ťažkosti spôsobené rôznymi formami klinického prejavu a priebehu. V prípadoch, kedy je subdurálny hematóm, ktoré nie sú sprevádzané ťažkým poškodením súbežné mozgu, jeho diagnostika je založená na zmene trojfázového vedomie: straty primárneho v dobe zranenia, "jasný" interval, opakovaná strata vedomia, spôsobila kompresie mozgu.

Ak je relatívne pomalý vývoj stlačenie mozgu v klinickom obraze, spolu s ďalšími príznakmi ukazujú difúzne vyklenutie bolesti hlavy, duševné zmeny "frontálny" typ a nepokoj, nie je dôvod sa domnievať, že je vývoj subdurálny hematóm. Rovnaký záver môže vyvolať poškodenie mechanizmu: ranu do hlavy s tupým predmetom (väčšina z tylového, čelné a sagitálnej polia), narazil hlavou na masívne objekt, alebo prudkej zmene rýchlosti, čo vedie nielen k lokálnej dojmy ako posunu mozgu v lebečnej dutine s možnosťou prasknutie formovanie most a žily subdurálny hematóm na strane opačnej mieste aplikácie traumatického činidlá.

Pri rozpoznávaní subdurálnych hematómov treba brať do úvahy častú prevalenciu mozgových príznakov nad ohniskom, aj keď tieto vzťahy sú premenlivé. Povaha ohniskových príznakov s izolovaným subdurálnym hematómom (ich komparatívna mäkkosť, prevalencia a často dvojstrannosť) môže prispieť k diagnostike. Predpoklad subdurálneho hematómu môže byť nepriamo podporovaný charakteristikami hemisférických symptómov. Detekcia citlivých porúch je typickejšia pre subdurálne hematómy. Kraniobazálne symptómy (a medzi nimi, predovšetkým homolaterálna mydriáza) sú častejšie vyjadrené ako pri epidurálnych hematómoch.

Diagnóza subdurálnych hematómov je obzvlášť ťažká u obetí so závažným sprievodným poškodením mozgu, keď "slabá" medzera chýba alebo je vymazaná. U pacientov, ktorí sú v bezvedomí alebo omámenie, bradykardia, zvýšenie krvného tlaku, kŕče ochranu proti možnosti kompresie miechy. Výskyt alebo trend k hlbším respiračných porúch, prehriatie organizmu, reflexná paréza pohľadom nahor decerebrate tuhosť, bilaterálne patologické prejavy a iné patológie stonky posilní predpoklad, že kompresný mozgové hematóm.

Poranenia Detekcia stopy v tylový, čelné alebo sagitálnej oblasti (najmä v prípade, že škoda je známy mechanizmus), klinická (krvácanie liquorrhea nos, uši) a rtg umožňujú zlomenina lebky do približne skloniť diagnostiky subdurálny hematóm. Pre jeho funkčná asymetria hemisfér na prvom mieste by malo brať do úvahy smer mydriáza.

Pri subdurálnom hematóme, na rozdiel od epidurálnej, kraniografické nálezy nie sú tak charakteristické a dôležité pre lokálnu diagnózu. Pri akútnom subdurálnom hematóme sú často zistené zlomeniny bázy lebky, zvyčajne sa tiahnu do stredného a zadného a menej často do prednej lebečnej kosti. Existujú kombinácie poškodenia kostí základne a lebečnej klenby. Izolované zlomeniny jednotlivých kostí lebečnej klenby sú menej časté. Ak silný subdurálny hematóm odhaľuje poškodenie kostí oblúka. Potom sú zvyčajne rozsiahle. Treba mať na pamäti, že na rozdiel od epidurálnej, s subdurálnym hematómom, sa zranenia kostí často nachádzajú na strane opačnej k hematómu. Všeobecne platí, že poškodenie kostí chýba u tretiny obetí s akútnymi subdurálnymi hematómami a v 2/3 - u subakútnych hematómov.

Lineárna ozvena môže podporiť rozpoznanie subdurálneho hematómu, čo odhaľuje lateralizáciu traumatického substrátu, ktorý komprimuje mozog.

Pri cerebrálnej angiografii pre subdurálne hematómy na priamych obrázkoch je typický príznak "hraničnej" - kosáčikovej avaskulárnej zóny vo forme pásu rôznej šírky. "Hranica" je viac alebo menej rovnomerne tlačí cievnej vzor stlačil pologule z lebky cez od šípového švu lebky až k základni, že je možné vidieť fotografie vo frontálnej rovine. Treba mať na pamäti, že príznak "hranice" je často zreteľnejšie vyjadrený v kapilárnej alebo žilovej fáze. Vylučovanie prednej mozgovej tepny je tiež charakteristické. Bočné angiogramy s konvektálnymi subdurálnymi hematómami sú menej demonštratívne. Avšak pri subdurálnych hematómoch nachádzajúcich sa v interhemisférickej trhline sú bočné výhľady tiež presvedčivé: zisťujú, že sa tiahnu perikulárne artériou.

Rozhodujúcu úlohu pri rozpoznávaní subdurálneho hematómu a pri zdokonaľovaní jeho lokalizácie, veľkosti, vplyvu na mozog hrá CT a MRI.

Akútny subdurálny hematóm na počítačovom tomograme je zvyčajne charakterizovaný kosáčikovitou zónou homogénneho zvýšenia hustoty.

Vo väčšine prípadov sa subdurálny hematóm rozšíri na celú hemisféru alebo väčšinu z nej. Často subdurálne hematómy môžu byť bilaterálne a tiež rozšírené na interhemisférickú trhlinu a na nosnú sliznicu. Absorbčné koeficienty akútneho epidurálneho hematómu sú vyššie ako hustota subdurálneho hematómu v dôsledku jeho zmiešania s lúhom a / alebo detritom. Z tohto dôvodu je vnútorný okraj akútneho a subakútneho subdurálneho hematómu. Opakovanie reliéfu povrchu predmetného mozgu, môže mať fuzzy obrysy. Atypický lokalizácia subdurálny hematóm - v Interhemisférická trhliny, nad alebo pod pfikryvadly na základe strednej jamy lebečnej - zriedkavé nájsť oveľa viac než convexital.

V priebehu doby, v dôsledku obsahu skvapalnenie hematómu, krvný pigmenty rozklad nastáva postupný pokles jeho hustota, ťažko diagnostikovať, a to najmä v prípadoch, keď je absorpčná koeficienty krvi a okolité zmenený mozgu látky stali identické. Subdurálne hematómy sú identifikovateľné v priebehu 1-6 týždňov. Diagnóza sa potom zakladá na sekundárnych príznakoch, ako je kompresia alebo medialné premiestnenie konvekčných subarachnoidných trhlín, zúženie homolaterálnej laterálnej komory a dislokácia stredných štruktúr. Po izodenzickej fáze nasleduje fáza redukovanej hustoty, v ktorej sa absorpčný koeficient odvádzajúcej sa krvi približuje hustote tekutiny. Keď subdurálny hematóm spĺňajú sedimentačné javy: spodná časť hematómu ukladaním zložiek krvi giperdensivnaya s vysokou hustotou, a horná - iso- alebo gipodensivnaya.

Keď subdurálny hematóm na tomogram príznaky prevládajú redukcii nadbytočných intrakraniálnych medzier: Zúženie ventrikulárna systém, kompresia convexital subarachnoidálne štrbiny, stredne závažné alebo závažné deformácie bazálnych cisterien. Významný posun stredných štruktúr je sprevádzaný vývojom dislokácie hydrocefalusu, ktorý je kombinovaný s kompresiou subarachnoidálnych priestorov. Pri lokalizovanom hematóme v zadnej lebečnej fáze dochádza k akútnemu okluzívnemu hydrocefalu.

Po odstránení subdurálneho hematómu sa normalizuje poloha a veľkosť komorového systému, cisterny mozgovej bázy a subarachnoidné trhliny.

Na obrázkoch MRI s akútnymi subdurálnymi hematómami je možný nízky kontrast obrazu kvôli absencii methemoglobínu. V 30% prípadov chronické subdurálne hematómy vyzerajú na tomogémiách v režime T1 hypo- alebo izodenzické, ale takmer všetky sú charakterizované zvýšenou intenzitou signálu v režime T2. V prípadoch opakovaných krvácaní v subakutných alebo chronických subdurálnych hematómoch sa pozoruje heterogénnosť ich štruktúry. Kapsula chronických hematómov spravidla intenzívne nahromadí kontrastnú látku, ktorá im umožňuje odlíšiť sa od gigromov a arachnoidných cystí. MRI poskytuje príležitosť na úspešné zistenie subdurálnych hematómov, ktoré sú citlivé na CT. MRI má tiež výhody s planárnymi subdurálnymi hematómami, najmä ak vstupujú do interhemisférickej štrbiny alebo sa šíria v podstate.

[36], [37]

Liečba subdurálny hematóm

Liečba subdurálnych hematómov môže byť konzervatívna a chirurgická. Výber taktiky závisí od objemu hematómu, od jeho vývoja a od stavu pacienta.

Chirurgická liečba subdurálnych hematómov

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné.

• Akútny subdurálny hematóm, ktorý spôsobuje kompresiu a vytesnenie mozgu. Operácia by sa mala vykonať čo najskôr po zranení. Čím skôr bol subdurálny hematóm odstránený, tým lepší výsledok.
• Subakútny subdurálny hematóm so zvýšenou fokálnou symptomatológiou a / alebo príznakmi intrakraniálnej hypertenzie.

V ostatných prípadoch sa rozhodnutie o operácii vykoná na základe súboru klinických a rádiologických údajov.

Postup akútneho subdurálneho hematómu

Kompletná kraniotómia je zvyčajne indikovaná na úplné odstránenie akútneho subdurálneho hematómu a spoľahlivú hemostázu. Veľkosť a umiestnenie osteoplastické trepanation sa mení v závislosti na dĺžke a lokalizáciu subdurálny hematóm spojený parenchymálnych lézií. V kombinácii s subdurálny hematóm pomliaždeniny pole-bazálnej úseky čelných a spánkových lalokoch spodnej hranici okna Trepanačný by mal dosiahnuť spodiny lebečnej a ďalšie hranicu - zodpovedať veľkosti a umiestnenia subdurálny hematóm. Odstránenie hematómu môže zastaviť krvácanie, ak pokračuje v rozštiepení mozgu. Kedy by mala rýchlo rastúce dislokácie kraniotomie mozog začať tým, že ukladá Burr otvor, ktorým môžete rýchlo odsajte časť subdurálny hematóm, a tým znížiť mieru kompresie miechy. Potom by mali zostať zvyšné štádiá kraniotómie rýchlo. Avšak významné rozdiely v porovnaní úmrtnosti v skupine pacientov, kde pôvodne používaného "rýchle" odstránenie subdurálny hematóm trefinatsionnoe priechodná dieru, a pre pacientov, kde kosť okamžite vykonaná trepanation nie je stanovená.

Pri subdurálnom hematóme sa do trepanacieho okna vtiahne napätá, kyanotická, nepulzujúca alebo slabo pulzujúca tvrdá trvanlivosť.

V prítomnosti bazálnych zranenia pólových súvisiace predných a spánkových lalokov subdurálny hematóm na strane otvorenie dura mater je s výhodou oblúkovito vyrábať základne na základňu, pretože v týchto prípadoch je často zdrojom krvácanie nádob sú kortikálnej kontúzia v ložiskách. Keď môže byť convexital-parasagitálním lokalizácia subdurálny hematóm disekcia tvrdé plienky založiť hornej sagitálnej sinus.

Za prítomnosti intrakraniálnych hematómov a ohniskových ložísk sa odstraňujú záhyby krvi a cerebrálneho detritu zavlažovaním a miernym odsávaním. Hemostáza sa vykonáva bipolárnou koaguláciou, hemostatickou hubou alebo adhéznymi kompozíciami fibrin-trombínu. Po šití dura mater alebo jej plasty môže byť kostná klapka položená na mieste a zapečatená. Ak mozgový materiál prepadne do trefinačnej defekty, kostná chlopňa sa odstráni a zachová, to znamená, že operácia je ukončená dekompresívnym trepaním lebky.

Chybami chirurgickej taktiky je odstránenie subdurálneho hematómu cez malé rezektorové okno bez zatvorenia dura mater. Je to naozaj vám umožní rýchlo odstrániť podstatnú časť subdurálny hematóm, ale plná prolapsom mozgovej hmoty v okne kostí s kompresnými convexital žíl, porušenie žilového odtoku a zvýšenie mozgového edému. Okrem toho v podmienkach mozgového edému po odstránení subdurálneho hematómu cez malé trepanie nie je možné kontrolovať zdroj krvácania a vykonávať spoľahlivú hemostázu.

Liečba subdurálnych hematómov

Postihnutí subdurálny hematóm v čistej vedomie s hrúbkou menšou ako 10 mm hematóm, mediálne posunutie štruktúr nie je väčšia ako 3 mm, bez kompresie bazálny cisterny zvyčajne nevyžadujú chirurgický zákrok.

U pacientov, ktorí sú v bezvedomí alebo omámenie, so stálym neurologického stavu, žiadne známky stlačenie mozgového kmeňa, intrakraniálny tlak maximálne 25 mm Hg, a subdurálny hematóm objem 40 ml prípustné nesúci konzervatívnej terapie v klinickej dynamickej a Monitorovanie CT a MRI.

Rezorpcia subdurálneho hematómu sa zvyčajne vyskytuje počas jedného mesiaca. V niektorých prípadoch sa kapsula tvorí okolo hematómu a hematóm sa premenil na chronickú. Ak dynamické pozorovanie postupné transformácie chronickej subdurálny hematóm sprevádzaný zhoršenie zdravotného stavu pacienta, alebo rozvoju bolesti hlavy, vzhľad stagnáciu v fundu, je potrebné pre chirurgiu uzavretím vonkajšieho odvodnenie.

[38], [39], [40], [41], [42]

Predpoveď

Akútny subdurálny hematóm je často v prognóze menej priaznivý ako akútny epidurálny hematóm. To je spôsobené tým, že subdurálne hematómy sa zvyčajne vyskytujú s primárne vážnym poškodením mozgu a sú tiež sprevádzané rýchlou rýchlosťou posunutia mozgu a porušovaním štruktúr kmeňa. Preto aj napriek zavedeniu moderných diagnostických metódach, akútna subdurálny hematóm zaznamenali relatívne vysokú úmrtnosť a medzi pozostalými trpel oveľa závažným zdravotným postihnutím.

Rýchla detekcia a odstránenie subdurálneho hematómu je tiež dôležitá pre prognózu. Výsledky chirurgickej liečby sú oveľa lepšie pre obete, ktoré prebehli v prvých 4 až 6 hodinách po traume, v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí boli neskôr operovaní. Objem subdurálneho hematómu, ako aj vek postihnutého, sa zvyšuje so zvyšujúcou sa negatívnou úlohou vo výsledkoch.

Nepriaznivé výsledky s subdurálnym hematómom sú okrem toho spôsobené rozvojom intrakraniálnej hypertenzie a cerebrálnej ischémie. Nedávne štúdie ukázali, že pri rýchlej eliminácii mozgovej kompresie môžu byť tieto ischemické poruchy reverzibilné. Medzi dôležité prognostické faktory patrí edém mozgu, ktorý často prebieha po odstránení akútneho subdurálneho hematómu.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]