Pľúcny absces

Pľúcny absces je nešpecifický zápal pľúcneho tkaniva, sprevádzaný jeho roztavením vo forme obmedzeného zamerania a tvorbou jednej alebo viacerých hnisavo-nekrotických dutín.

Pľúcny absces je nekrotizujúca infekcia charakterizovaná lokalizovaným nahromadením hnisu. Abscesy sú takmer vždy spôsobené aspiráciou ústnych sekrétov pacientmi s poruchou vedomia. Medzi príznaky pľúcneho abscesu patrí pretrvávajúci kašeľ, horúčka, potenie a úbytok hmotnosti. Diagnóza pľúcneho abscesu je založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení a RTG hrudníka. Liečba pľúcneho abscesu sa zvyčajne vykonáva klindamycínom alebo kombináciou betalaktámových antibiotík a inhibítorov betalaktamázy.

U 10-15% pacientov sa proces môže vyvinúť do chronického abscesu, o ktorom sa môže hovoriť najskôr 2 mesiace od začiatku ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje pľúcny absces?

Väčšina pľúcnych abscesov sa vyvíja po aspirácii ústnych sekrétov u pacientov so zápalom ďasien alebo zlou ústnou hygienou, ktorí sú v bezvedomí alebo majú znížené vedomie v dôsledku alkoholu, nelegálnych drog, anestézie, sedatív alebo opioidov. Rizikovou skupinou sú starší pacienti a pacienti, ktorí nedokážu odstrániť ústne sekréty, často kvôli poškodeniu nervového systému. Pľúcny absces je menej často komplikáciou nekrotizujúcej pneumónie, ktorá môže byť výsledkom hematogénneho zasiahnutia pľúc septickými embóliami z intravenózneho užívania drog alebo hnisavého tromboembólizmu. Na rozdiel od aspirácie tieto stavy zvyčajne spôsobujú viacnásobné, a nie jednotlivé pľúcne abscesy.

Najčastejšími patogénmi sú anaeróbne baktérie, ale približne polovica všetkých prípadov je spôsobená zmesou anaeróbnych a aeróbnych organizmov. Najčastejšími aeróbnymi patogénmi sú streptokoky. Imunokompromitovaní pacienti s pľúcnym abscesom majú väčšiu pravdepodobnosť infekcie spôsobenej Nocardiou, mykobaktériami alebo hubami. Ľudia v rozvojových krajinách sú vystavení riziku abscesu v dôsledku Mycobacterium tuberculosis, amébovej infestácie (Entamoeba histolytica), paragonimiázy alebo Burkholderia pseudomallei.

Zavedenie týchto patogénov do pľúc má spočiatku za následok zápal, ktorý vedie k nekróze tkaniva a následne k tvorbe abscesu. Najčastejšie abscesy prasknú do priedušiek a ich obsah sa vykašliava, pričom vzniká dutina naplnená vzduchom a tekutinou. Približne v tretine prípadov vedie priame alebo nepriame rozšírenie (cez bronchopleurálnu fistulu) do pleurálnej dutiny k empyému. Pľúcne kavitárne lézie nie sú vždy abscesy.

Príčiny cystických lézií v pľúcach

Anaeróbne baktérie

• Gramnegatívne bacily
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampozitívne koky
  • Peptostreptococcus sp.
• Grampozitívne bacily
  • Clostridium sp.
  • Aktinomycéty

Aeróbne baktérie

• Grampozitívne koky
  • Streptococcus milleri a iné streptokoky
  • Zlatý stafylokok
• Gramnegatívne bacily
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampozitívne bacily
  • Nokardia
  • Mykobaktérie
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Huby
  • Histoplazmóza
  • Aspergilóza
  • Blastomykóza
  • Kokcidioidomykóza
  • Kryptokoková infekcia
  • Mukormykóza
  • Sporotrichóza
  • Infekcia Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii)
• Parazity
  • Paragonimiáza
  • Echinokokóza
  • Amébiáza
  • Bronchiektázia

Neinfekčné príčiny

• Rakovina pľúc
• Bulla s hladinou tekutiny
• Pľúcna sekvestrácia
• Pľúcna embólia
• Wegenerova granulomatóza
• Nodulárna silikózna uzlina s centrálnou nekrózou

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky pľúcneho abscesu

Predtým, ako hnis prenikne do priedušiek, sú typické: vysoká telesná teplota, zimnica, nadmerné potenie, suchý kašeľ s bolesťou na hrudníku na postihnutej strane, ťažkosti s dýchaním alebo dýchavičnosť v dôsledku neschopnosti zhlboka sa nadýchnuť alebo skorého respiračného zlyhania. Perkusia pľúc odhaľuje intenzívne skrátenie zvuku nad postihnutou oblasťou, auskultácia odhaľuje oslabené dýchanie s drsným tónom, niekedy bronchiálne. V typických prípadoch sa počas vyšetrenia zisťujú typické príznaky pľúcneho abscesu. Zaznamenáva sa bledá pokožka, niekedy cyanotický náznak na tvári, výraznejší na postihnutej strane. Pacient zaujíma vynútenú polohu (zvyčajne na „chorej“ strane). Pulz je rýchly, niekedy arytmický. Krvný tlak má často tendenciu klesať, pri extrémne ťažkom priebehu je možný bakteremický šok s prudkým poklesom krvného tlaku. Srdcové ozvy sú tlmené.

Po prieniku do priedušiek: záchvat kašľa s uvoľnením veľkého množstva spúta (100-500 ml), hnisavého, často zapáchajúceho. Pri dobrej drenáži abscesu sa zdravotný stav zlepšuje, telesná teplota klesá, pri perkusii pľúc - zvuk je skrátený nad léziou, menej často - tympanický odtieň v dôsledku prítomnosti vzduchu v dutine, auskultácia - jemné bublavé chrapľavé zvuky; do 6-8 týždňov príznaky pľúcneho abscesu vymiznú. Pri slabej drenáži zostáva telesná teplota vysoká, zimnica, potenie, kašeľ so slabým oddeľovaním zapáchajúceho spúta, dýchavičnosť, príznaky intoxikácie, strata chuti do jedla, zhrubnutie koncových falangov v tvare "paličiek" a nechtov v tvare "hodinkových skiel".

Priebeh pľúcneho abscesu

Pri priaznivom priebehu ochorenia sa po spontánnom preniknutí abscesu do priedušiek infekčný proces rýchlo zastaví a dochádza k zotaveniu. Pri nepriaznivom priebehu neexistuje tendencia k vyčisteniu zápalovo-nekrotického ložiska a objavujú sa rôzne komplikácie: pyopneumotorax, pleurálny empyém, syndróm respiračnej tiesne (príznaky sú opísané v príslušných kapitolách), bakteremický (infekčno-toxický) šok, sepsa, pľúcne krvácanie.

Krvácanie je častou komplikáciou pľúcneho abscesu. Je arteriálne a spôsobené poškodením (eróziou) bronchiálnych artérií. Pľúcne krvácanie je uvoľnenie viac ako 50 ml krvi za deň pri kašli (strata krvi do 50 ml sa považuje za hemoptýzu). Strata krvi v množstve 50 až 100 ml za deň sa považuje za malú; od 100 do 500 ml - za priemernú a nad 500 ml - za silnú alebo závažnú.

Klinicky sa pľúcne krvácanie prejavuje vykašliavaním spúta zmiešaného s penivou šarlátovou krvou. V niektorých prípadoch môže krv vytekať z úst takmer bez kašľových impulzov. Pri významnej strate krvi sa vyvíjajú charakteristické príznaky: bledosť, rýchly pulz so slabým plnením, arteriálna hypotenzia. Aspirácia krvi môže viesť k závažnému respiračnému zlyhaniu. Závažné pľúcne krvácanie môže spôsobiť smrť.

Diagnóza pľúcneho abscesu

Podozrenie na pľúcny absces sa odhaduje na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a röntgenu hrudníka. Pri anaeróbnej infekcii spôsobenej aspiráciou röntgen hrudníka klasicky ukazuje konsolidáciu s jednou dutinou obsahujúcou vzduchovú bublinu a hladinu tekutiny v postihnutých pľúcnych kompartmentoch, keď pacient leží na chrbte (napr. zadný horný lalok alebo horný dolný lalok). Toto zistenie pomáha odlíšiť anaeróbny absces od iných príčin kavitárneho ochorenia pľúc, ako je difúzne alebo embolické ochorenie pľúc, ktoré môže spôsobiť viacero dutín alebo tuberkulózne ochorenie v oblasti hrotu pľúc. CT sa zvyčajne nevyžaduje, ale môže byť užitočné, keď röntgen hrudníka naznačuje kavitárnu léziu alebo keď existuje podozrenie na pľúcnu masu stláčajúcu drenážny segmentálny bronchus. Anaeróbne baktérie sa v kultúre zriedkavo detegujú, pretože nekontaminované vzorky je ťažké získať a pretože väčšina laboratórií rutinne netestuje anaeróbnu flóru. Ak je spútum hnilobné, príčinou patológie je s najväčšou pravdepodobnosťou anaeróbna infekcia. Bronchoskopia je niekedy indikovaná na vylúčenie malignity.

Ak je anaeróbna infekcia menej pravdepodobná, existuje podozrenie na aeróbnu, plesňovú alebo mykobakteriálnu infekciu a pokúša sa identifikovať pôvodcu pomocou spúta, bronchoskopických aspirátov alebo oboch.

[ 10 ], [ 11 ]

Laboratórna diagnostika pľúcneho abscesu

1. Kompletný krvný obraz: leukocytóza, posun pásikov, toxická granularita neutrofilov, významné zvýšenie ESR. Po prieniku do priedušiek s dobrou drenážou - postupné zmiernenie zmien. Pri chronickom abscese - príznaky anémie, zvýšená ESR.
2. Všeobecný rozbor moču: mierna albuminúria, cylindruria, mikrohematúria.
3. Biochemický krvný test: zvýšený obsah kyseliny sialovej, seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, a2- a gama-globulínov; pri chronickom abscese znížené hladiny albumínu.
4. Všeobecná klinická analýza spúta: hnisavé spúto s nepríjemným zápachom, po odstátí sa oddelí na dve vrstvy, pod mikroskopom - veľké množstvo leukocytov, elastické vlákna, kryštály hematoidínu, mastné kyseliny.

Inštrumentálna diagnostika pľúcneho abscesu

Röntgenové vyšetrenie: pred preniknutím abscesu do priedušiek - infiltrácia pľúcneho tkaniva, najčastejšie v segmentoch II, VI, X pravej pľúcnej dutiny, po preniknutí do priedušiek - osvietenie s horizontálnou hladinou tekutiny.

Skríningový program pre podozrenie na pľúcny absces

1. Všeobecná analýza krvi, moču, stolice.
2. Všeobecné klinické vyšetrenie spúta na elastické vlákna, atypické bunky, BK, hematoidín, mastné kyseliny.
3. Bakterioskopia a kultivácia spúta na elektívnych médiách na získanie kultúry patogénu.
4. Biochémia krvi: celkový proteín, proteínové frakcie, kyseliny sialové, seromukoid, fibrín, haptoglobín, aminotransferázy.
5. EKG.
6. Fluoroskopia a rádiografia pľúc.
7. Spirometria.
8. Fiberoptická bronchoskopia.

Príklady formulácie diagnózy

1. Postpneumonický absces stredného laloku pravých pľúc, strednej závažnosti, komplikovaný pľúcnym krvácaním.
2. Aspiračný absces dolného laloku ľavej pľúc (závažný priebeh, komplikovaný obmedzeným pleurálnym empyémom; akútne respiračné zlyhanie III. stupňa).
3. Akútny stafylokokový absces pravej pľúcnice s poškodením dolného laloku, ťažký priebeh, pleurálny empyém.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba pľúcneho abscesu

Liečba pľúcneho abscesu sa vykonáva antibiotikami. Klindamycín 600 mg intravenózne každých 6-8 hodín je liekom voľby vzhľadom na jeho vynikajúcu antianaeróbnu a antistreptokokovú aktivitu. Možnou alternatívou je kombinácia beta-laktámových antibiotík s inhibítormi beta-laktamázy (napr. ampicilín-sulbaktám 1-2 g intravenózne každých 6 hodín, tikarcilín-klavulanát 3-6 g intravenózne každých 6 hodín, piperacilín-tazobaktám 3 g intravenózne každých 6 hodín). Metronidazol 500 mg každých 8 hodín sa môže použiť, ale mal by sa kombinovať s penicilínom (ampicilín) 2 milióny jednotiek každých 6 hodín intravenózne alebo s cefalosporínmi tretej generácie intravenózne (ceftriaxón 2,0 g dvakrát denne alebo cefotaxím 1,0-2,0 g trikrát denne). V menej závažných prípadoch sa pacientovi môžu podať perorálne antibiotiká, ako je klindamycín 300 mg každých 6 hodín alebo amoxicilín-klavulanát 875 mg/125 mg perorálne každých 12 hodín. Intravenózne antibiotiká sa môžu nahradiť perorálnymi, keď sa pacient začne zotavovať.

Optimálne trvanie liečby nie je známe, ale štandardnou praxou je užívať lieky 3 až 6 týždňov, pokiaľ röntgen hrudníka neukáže úplné vymiznutie skôr. Vo všeobecnosti platí, že čím väčší je pľúcny absces, tým dlhšie pretrváva na röntgene. Veľké abscesy preto zvyčajne vyžadujú niekoľko týždňov alebo mesiacov liečby.

Väčšina autorov neodporúča fyzioterapiu hrudníka a posturálnu drenáž, pretože môžu spôsobiť preniknutie infekcie do iných priedušiek, čo môže viesť k jej šíreniu alebo rozvoju akútnej obštrukcie. Ak je pacient slabý alebo paralyzovaný, alebo má respiračné zlyhanie, môže byť potrebná tracheostómia a odsávanie sekrétov. Zriedkavo pomáha bronchoskopické odsávanie dosiahnuť drenáž. Súbežný empyém je potrebné drénovať; tekutina je dobrým médiom pre anaeróbnu infekciu. Perkutánna alebo chirurgická drenáž pľúcnych abscesov je potrebná u približne 10 % pacientov, ktorých ochorenie nereaguje na antibiotiká. Rezistencia na antibiotickú liečbu sa vyskytuje pri veľkých dutinách a pri infekciách, ktoré komplikujú obštrukciu.

Ak je potrebná chirurgická liečba, najčastejšie sa vykonáva lobektómia; ak je pľúcny absces malý, môže postačovať segmentálna resekcia. Pulmonektómia môže byť potrebná pri viacnásobných abscesoch alebo pri pľúcnej gangréne rezistentnej na lieky.