Absces pľúc

Absces pľúc - nešpecifický zápal pľúcneho tkaniva sprevádzaný jeho roztavením vo forme obmedzeného zamerania a tvorba jednej alebo viacerých hnisavých nekrotických dutín.

Pľúcny absces je nekrotizujúca infekcia charakterizovaná lokalizovanou akumuláciou hnisu. Absces je takmer vždy spôsobený aspiraciou ústnej dutiny pacientmi s poruchou vedomia. Symptómy pľúcneho abscesu sú pretrvávajúci kašeľ, horúčka, potenie a strata hmotnosti. Diagnóza pľúcneho abscesu je založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení a röntgenovom vyšetrení hrudníka. Liečba pľúcneho abscesu sa zvyčajne vykonáva s klindamycínom alebo kombináciou beta-laktámových antibiotík s inhibítormi beta-laktamázy.

U 10-15% pacientov sa môže proces premeniť na chronický absces, o ktorom možno hovoriť nie skôr ako 2 mesiace. Od nástupu choroby.

[1], [2], [3],

Čo spôsobuje absces pľúc?

Väčšina pľúcne abscesy vyvinutý po ašpiráciu orálnych sekrétu pacientov s zápalu ďasien alebo nedostatočná ústna hygiena, ktoré sú v bezvedomí alebo v stave vedomia, v dôsledku tupého prijímacieho alkoholu, nelegálnych drog, anestetiká, sedatíva a opioidy. Starších pacientov a pacientov, ktorí nie sú schopní zabezpečiť odstránenie ústnej sekréty, často v dôsledku nervovej sústavy ložísk, sú v nebezpečenstve. Pľúcne absces menej komplikované nekrotizujúca pneumónia, ktoré sa môžu vyvinúť v dôsledku hematogenního sejby septický pľúcnu embóliu pri vnútrožilovom užívaní drog alebo hnisavého tromboembolizmu. Na rozdiel od aspirácie, tieto stavy zvyčajne spôsobujú skôr násobok skôr než jediný absces pľúc.

Najčastejšími patogénmi sú anaeróbne baktérie, ale asi polovica všetkých prípadov je spôsobená zmesou anaeróbnych a aeróbnych mikroorganizmov. Najčastejšími aeróbnymi patogénmi sú streptokoky. Pacienti s nedostatkom pľúc s pľúcnym abscesom majú väčšiu pravdepodobnosť infekcie spôsobenej Nokardiou, mykobaktériami alebo plesňami. Ľudia v rozvojových krajinách sú ohrozené v dôsledku abscesu Mycobacterium tuberculosis, amébovej invázie (Entamoeba histolytica), paragonimiaza alebo Burkholderia pseudomallei.

Zavedenie týchto patogénov do pľúc spočiatku vedie k vzniku zápalu, ktorý vedie k nekróze tkaniva a následne k vzniku abscesu. Najčastejšie abscesy prenikajú do bronchusu a ich obsah kašeľ, pričom dutina je naplnená vzduchom a kvapalinou. V približne tretine prípadov vedie priame alebo nepriame rozšírenie (cez bronchopleurálnu píšťalu) do pleurálnej dutiny na empyém. Pľúcne dutiny nie sú vždy abscesy.

Príčiny dutín v pľúcach

Anaeróbne baktérie

• Gram-negatívne bacily
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampozitívne koky
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-pozitívne bacily
  • Clostridium sp.
  • aktinomycéty

Aeróbne baktérie

• Grampozitívne koky
  • Streptococcus milleri a iné streptokoky
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negatívne bacily
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-pozitívne bacily
  • Nocardia
  • Mikobaktyerii
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• huby
  • Gistoplazmoz
  • aspergilóza
  • blastomykóza
  • kokcidioidomykóza
  • Kryptokoková infekcia
  • mukormykóza
  • sporotrichóza
  • Infekcia Pneumocystis jiroveci (predtým P. Carinii)
• háveď
  • Paragonimiaz
  • Echinococcus
  • Ameʙiaz
  • bronchiektázie

Neinfekčné príčiny

• Rakovina pľúc
• Bulla s hladinou kvapaliny
• Pľúcna sekvestrácia
• Pľúcna embólia
• Wegenerova granulomatóza
• Silikóza nodulárnych uzlín s centrálnou nekrózou

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptómy pľúcneho abscesu

Prielom hnisu v priedušky charakterizuje: vysoká horúčka, zimnica, ťažké potenie, suchý kašeľ s bolesťou na hrudi na postihnutej strane, ťažkosti s dýchaním alebo dýchavičnosť v dôsledku nemožnosti sa zhlboka nadýchol alebo respiračné zlyhanie dochádza skoro. Perkusom pľúc - intenzívne skrátenie zvuku nad léziou, auskultúrne - dýchanie oslabené s krutým tónom, niekedy bronchiálne. Charakteristické príznaky pľúcneho abscesu sa vyskytujú v typických prípadoch počas vyšetrenia. Bledá koža je poznačená, niekedy cyanotická červenka na tvári, výraznejšia na strane lézie. Pacient má nútenú polohu (často na strane "chorého"). Pulz je rýchly, niekedy arytmický. Arteriálny tlak má často tendenciu klesať, s mimoriadne ťažkým priebehom je možný vývoj bakteriálneho šoku s prudkým poklesom krvného tlaku. Zvuky srdca sú tlmené.

Po prieniku priedušky: kašeľ s uvoľnením veľkého množstva hlienu (100-500 ml), hnisavé, často páchnuce. Vďaka dobrej odvodnenie v stave abscesu zlepšuje, telesná teplota klesá, pľúc bicie - cez lézie zvuku je skrátený, aspoň - timpanichesky nádych v dôsledku prítomnosti vzduchu v dutine počúvaním - jemne sipot; počas 6-8 týždňov. Príznaky pľúcneho abscesu zmiznú. S chudobnými odvodnenie telesná teplota zostáva vysoké horúčky, potenie, kašeľ s spúta páchnuce zlé separácia, dýchavičnosť, príznaky otravy, strata chuti do jedla, kluby ako "paličiek" a klince vo forme "hodinových skiel".

Priebeh abscesu pľúc

S výhodného prevedenia toku po spontánnej prielom absces v infekčnom procese prieduškovej rýchlo ukotvený a dôjde k obnoveniu. Pri nepriaznivé samozrejme žiadnu tendenciu k čisteniu nekrotický zápalového ložiska, a tam sú rôzne komplikácie: pneumoempyema, empyém, syndróm dychovej tiesne dospelých (príznaky popísané v príslušných kapitolách) bakteriemicheskogo (infekčné a toxické) šok, sepsa, krvácanie do pľúc.

Krvácanie je častou komplikáciou pľúcneho abscesu. Je arteriálna a je spôsobená poškodením (arrosia) priedušiek. Pľúcne krvácanie je sekrécia viac ako 50 ml krvi denne (viac ako 50 ml krvi sa považuje za hemopoézu). Strata krvi v množstve 50 až 100 ml denne sa považuje za malú; od 100 do 500 ml - ako priemer a nad 500 ml - ako ťažké alebo ťažké.

Klinicky sa pľúcne krvácanie prejavuje vyčerpaním hlienu s prímesou spenovej šarlátovej krvi. V niektorých prípadoch môže byť krv uvoľnená z úst takmer bez kašľa. Pri výraznej strate krvi sa objavujú charakteristické symptómy: bledosť, častý pulz slabého plnenia, arteriálna hypotenzia. Vdýchnutie krvi môže viesť k závažnému respiračnému zlyhaniu. Ťažké pľúcne krvácanie môže spôsobiť smrť.

Diagnóza pľúcneho abscesu

Pľúcny absces je podozrivý na základe anamnézy, fyzického vyšetrenia a röntgenového vyšetrenia hrudníka. Anaeróbne infekcie vyvolané aspiračná röntgen hrudníka odhaľuje klasicky konsolidačný celok s dutinou, ktorý obsahuje vzduchové bubliny, a hladina kvapaliny v častiach pľúc sú ovplyvnené v polohe na chrbte pacienta (napr., Zadný horný segmentu lalok alebo hornej úsek dolného laloku). Táto funkcia umožňuje odlíšiť anaeróbnej absces z iných príčin pľúc dutiny lézií, ako je difúzny alebo embolických pľúcnych lézií, ktoré môžu spôsobiť viac dutín alebo tuberkulóznej proces vrchole pľúc. CT vyšetrenie sa obvykle nie je nutné, ale môže byť užitočné, keď rádiografia zahŕňa kavitačný poškodenia alebo ak je podozrenie, že prevažná časť formácie v pľúcach, štipka vypúšťanie segmentální priedušky. Anaeróbne baktérie sú zriedka detekované v kultúre, pretože je ťažké získať Non kontaminované vzorky, a tiež preto, že väčšina laboratórií nie sú vykonané testy pre anaeróbne flóru trvalo. Ak je spúť hnilobná, príčinou patológie je s najväčšou pravdepodobnosťou anaeróbna infekcia. Niekedy je predpísaná bronchoskopia na vylúčenie malígnych novotvarov.

Ak je anaeróbna infekcia menej pravdepodobná, je podozrenie na aeróbnu, plesňovú alebo mykobakteriálnu infekciu a pokusy na identifikáciu patogénu. Ak to chcete urobiť, skúmajte spúta, bronchoskopické aspiráty alebo oboje.

[10], [11]

Laboratórna diagnostika pľúcneho abscesu

1. Všeobecný krvný test: leukocytóza, posunu bodaviek, toxický granulocytový neutrofil, významné zvýšenie ESR. Po prieniku do bronchusu s dobrou drenážou - postupné znižovanie zmien. S chronickým abscesom - príznakmi anémie, zvýšená ESR.
2. Všeobecná analýza moču: mierna albuminúria, cylindruria, mikrohematuria.
3. Biochemická analýza krvi: zvýšenie obsahu kyseliny sialovej, seromucoid, fibrín, haptoglobín a a2-globulín, u chronických absces - znižuje hladiny albumínu.
4. Všeobecná klinická analýza spúta: hnisavá spútum páchnuce státím rozdelí na dve vrstvy, mikroskopia - leukocytov vo veľkých počtoch, elastických vlákien, kryštály gematoidina mastné kyseliny.

Inštrumentálna diagnostika pľúcneho abscesu

Röntgenové vyšetrenie: prielom absces v priedušky - infiltrácie pľúcneho tkaniva, najčastejšie v segmentoch II, VI, X pravej pľúca, po prielom v priedušky - osvietenie s horizontálnou úrovňou kvapaliny.

Program vyšetrenia na podozrenie na absces pľúc

1. Všeobecná analýza krvi, moču, výkalov.
2. Klinické vyšetrenie sputa pre elastické vlákna, atypické bunky, BC, hematoidy, mastné kyseliny.
3. Bakterioskopia a kultúra spúta na vybraných médiách na kultiváciu patogénu.
4. Biochemický krvný test: celkový proteín, proteínové frakcie, sialové kyseliny, serumukoid, fibrín, haptoglobín, aminotransferáza.
5. EKG.
6. RTG a rádiografia pľúc.
7. Spirograph.
8. Fibrobronhoskopiya.

Príklady formulácie diagnózy

1. Postpneumónia absces stredného laloku pravých pľúc, mierne závažnosť, komplikované pľúcnym krvácaním.
2. Aspiračný absces v dolnom laloku ľavej časti pľúc (závažný priebeh komplikovaný obmedzeným pleurálnym empyémom, akútne respiračné zlyhanie tretieho stupňa.
3. Akútny stafylokokový absces pravých pľúc s léziou dolného laloku, silný priebeh, empyém pleury.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Liečba pľúcneho abscesu

Liečba pľúcneho abscesu sa vykonáva antibiotikami. Klindamycín 600 mg intravenózne každých 6-8 hodín je liekom voľby, pretože má vynikajúcu anti-anaeróbne aktivity a antistreptococcal. Možná alternatíva - kombinácia betalaktámových antibiotík s inhibítormi beta-laktamázy (napr. Ampicilín, sulbaktám 1-2 g intravenózne každých 6 h, tikarcilín-kyselina klavulanová 3-6 g intravenózne každých 6 h piperatsillintazobaktam 3 g intravenózne každých 6 hodín). Metronidazol je možné použiť na 500 mg každých 8 hodín, ale musí byť v kombinácii s penicilínom (ampicilín) vo 2 miliónov jednotiek každých 6 hodín intravenóznej buď intravenózne cefalosporíny 3. Generácie (ceftriaxón 2,0 g 2-krát denne alebo cefotaxím 1.0- 2,0 g 3 krát denne). Za menej závažné ochorenie, pacient môže byť podávaný orálne antibiotiká, klindamycín 300 mg každých 6 hodín alebo amoxicilín-klavulanát 875 mg / 125 mg orálne raz za 12 hodín. Vnútrožilové antibiotiká môžu byť nahradené ústnej, keď pacient začne obnoviť.

Optimálna dĺžka liečby nie je známa, ale štandardná prax vyžaduje použitie liekov počas 3-6 týždňov, ak röntgenové vyšetrenie hrudníka neukáže úplnú liečbu skôr. Všeobecne platí, že čím väčší je absces pľúc, tým dlhšie trvá na röntgen. Veľké abscesy preto zvyčajne vyžadujú niekoľko týždňov alebo mesiacov liečby.

Väčšina autorov neodporúča fyzioterapiu na hrudníku a posturálnej drenáži, pretože môžu spôsobiť prenikanie ďalších priedušiek s rozšírením infekcie alebo s rozvojom akútnej obštrukcie. Ak je pacient slabý alebo paralyzovaný alebo má respiračné zlyhanie, môže sa vyžadovať tracheostómia a nasávanie sekrécie. V zriedkavých prípadoch pomáha bronchoskopická sanácia odtoku. Súbežný empyém sa má vyčerpať; kvapalina je dobrým médiom pre anaeróbnu infekciu. Perkutánne alebo chirurgické odvodnenie pľúcnych abscesov je potrebné u približne 10% pacientov, ktorí nereagujú na antibiotiká. Odolnosť voči antibiotickej terapii sa vyskytuje vo veľkých dutinách a infekciách, ktoré komplikujú obštrukciu.

Ak je potrebná chirurgická liečba, najčastejšie sa vykonáva lobectómia; ak pľúcny absces malý môže byť dostatočne segmentová resekcia. Pulmontektómia môže byť potrebná pri viacnásobnom abscese alebo gangréne pľúc, ktorá je rezistentná na liečivú terapiu.