Demencia pri Alzheimerovej chorobe

Primárna degeneratívna demencia Alzheimerovho typu alebo demencia pri Alzheimerovej chorobe je najčastejšou formou primárnych degeneratívnych demencií neskorého veku s postupným nástupom v presenilnom alebo starom veku, stabilnou progresiou porúch pamäti, vyšších kortikálnych funkcií až po úplný rozpad inteligencie a duševnej činnosti vo všeobecnosti, ako aj charakteristickým komplexom neuropatologických znakov.

Príklady formulácie diagnózy s ohľadom na ICD-10

Alzheimerova choroba s neskorým nástupom (senilná demencia Alzheimerovho typu) s ďalšími príznakmi, prevažne bludnými; štádium stredne ťažkej demencie.

Alzheimerova choroba s včasným nástupom (presenilná demencia Alzheimerovho typu) bez ďalších príznakov; ťažké štádium demencie.

Alzheimerova choroba zmiešaného typu (s príznakmi vaskulárnej demencie) s inými príznakmi, najmä depresívnymi; štádium miernej (ľahkej) demencie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia demencie pri Alzheimerovej chorobe

Alzheimerova choroba je najčastejšou príčinou demencie u starších ľudí a staroby. Podľa medzinárodných štúdií sa prevalencia Alzheimerovej choroby po 60 rokoch zdvojnásobuje s každými päťročnými obdobiami a dosahuje 4 % u 75 rokov, 16 % u 85 rokov a 32 % u 90 rokov a starších. Podľa epidemiologickej štúdie duševného zdravia staršej populácie vykonanej v Moskve trpí Alzheimerovou chorobou 4,5 % populácie vo veku 60 rokov a starších a vekovo špecifické miery incidencie sa zvyšujú s vekom vyšetrených (vo vekovej skupine 60 – 69 rokov bola prevalencia ochorenia 0,6 %, vo veku 70 – 79 rokov až 3,6 % a vo veku 80 rokov a starších 15 %). Prevalencia Alzheimerovej choroby u starších žien je výrazne vyššia v porovnaní s mužmi rovnakého veku.

Alzheimerova choroba je najčastejšou príčinou demencie na západnej pologuli a predstavuje viac ako 50 % prípadov. Prevalencia Alzheimerovej choroby sa zvyšuje s vekom. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku tejto choroby ako muži. V Spojených štátoch je viac ako 4 milióny ľudí s Alzheimerovou chorobou. Ročné priame a nepriame náklady na túto chorobu dosahujú 90 miliárd dolárov.

Prevalencia Alzheimerovej choroby u ľudí vo veku 65, 75 a 85 rokov je 5, 15 a 50 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny demencie pri Alzheimerovej chorobe

Geneticky podmienené („familiárne“) formy Alzheimerovej choroby predstavujú maximálne 10 % prípadov ochorenia. Boli identifikované tri gény zodpovedné za ich vývoj. Gén prekurzora amyloidu sa nachádza na chromozóme 21: presenilín-1 na chromozóme 14 a presenilín-2 na chromozóme 1.

Mutácie v géne prekurzora amyloidu sú zodpovedné za 3 – 5 % všetkých presenilných familiárnych foriem Alzheimerovej choroby (dedičnosť je autozomálne dominantná), mutácie v géne presenilín-1 sa detegujú v 60 – 70 % (mutácie v tomto géne sa vyznačujú úplnou penetráciou, ochorenie sa vždy prejaví medzi 30. a 50. rokom života). Mutácie v géne presenilín-2 sú extrémne zriedkavé a spôsobujú rozvoj skorých aj neskorých familiárnych foriem ochorenia (vyznačujú sa neúplnou penetráciou).

Úloha mutácií alebo polymorfizmov génov presenilínu pri vývoji sporadických prípadov neskorej Alzheimerovej choroby (senilná demencia Alzheimerovho typu) zostáva nedostatočne objasnená. Nedávno identifikovaný e4-izomorfný variant génu apolipoproteínu E sa v súčasnosti považuje za hlavný genetický rizikový faktor pre vývoj neskorej Alzheimerovej choroby.

Početné neurohistologické a neurochemické štúdie vykonané doteraz preukázali niekoľko kaskád biologických udalostí prebiehajúcich na bunkovej úrovni, ktoré sú pravdepodobne zapojené do patogenézy ochorenia: narušenie konverzie beta-amyloidu a fosforylácie T-proteínu, zmeny v metabolizme glukózy, excitotoxicita a aktivácia procesov lipidovej peroxidácie. Predpokladá sa, že každá z týchto kaskád patologických udalostí alebo ich kombinácia môže v konečnom dôsledku viesť k štrukturálnym zmenám, ktoré sú základom neuronálnej degenerácie a sú sprevádzané rozvojom demencie. 

Alzheimerova demencia - čo sa deje?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky demencie pri Alzheimerovej chorobe

Podľa diagnostických smerníc vypracovaných medzinárodnými expertnými skupinami a v súlade s ICD-10 schválenou WHO je celoživotná diagnóza Alzheimerovej choroby založená na prítomnosti niekoľkých povinných znakov.

Povinné celoživotné diagnostické príznaky Alzheimerovej choroby:

• Syndróm demencie.
• Viacnásobné kognitívne deficity sú kombináciou porúch pamäti (zhoršené zapamätávanie si nových a/alebo vybavovanie si predtým naučených informácií) a príznakov aspoň jedného z nasledujúcich kognitívnych porúch:
  • afázia (porucha reči);
  • apraxia (zhoršená schopnosť vykonávať motorickú činnosť napriek zachovaným motorickým funkciám);
  • agnózia (neschopnosť rozpoznať alebo identifikovať objekty napriek zachovanému zmyslovému vnímaniu);
  • porušenia samotnej intelektuálnej činnosti (jej plánovanie a programovanie, abstrakcia, stanovenie príčinno-následkových vzťahov atď.).
• Zníženie sociálnej alebo profesionálnej adaptácie pacienta v porovnaní s predchádzajúcou úrovňou v dôsledku poruchy pamäti a kognitívnych funkcií.
• Nástup ochorenia je nenápadný a postupuje postupne.
• Počas klinického vyšetrenia je potrebné vylúčiť iné ochorenia centrálneho nervového systému (napríklad cerebrovaskulárne ochorenia, Parkinsonovu alebo Pickovu chorobu, Huntingtonovu choreu, subdurálny hematóm, hydrocefalus atď.) alebo iné ochorenia, ktoré môžu spôsobiť syndróm demencie (napríklad hypotyreóza, nedostatok vitamínu B12 alebo kyseliny listovej, hyperkalcémia, neurosyfilis, HIV infekcia, závažná orgánová patológia atď.), ako aj intoxikáciu vrátane intoxikácie vyvolanej liekmi.
• Príznaky vyššie uvedených kognitívnych porúch by sa mali detegovať mimo stavov zahmleného vedomia.
• Anamnestické informácie a údaje z klinického vyšetrenia vylučujú súvislosť medzi kognitívnymi poruchami a akýmkoľvek iným duševným ochorením (napríklad depresia, schizofrénia, mentálna retardácia atď.).

Použitie uvedených diagnostických kritérií umožnilo zvýšiť presnosť celoživotnej klinickej diagnózy Alzheimerovej choroby na 90 – 95 %, ale spoľahlivé potvrdenie diagnózy je možné len pomocou údajov z neuromorfologického (zvyčajne postmortálneho) vyšetrenia mozgu.

Treba zdôrazniť, že spoľahlivé objektívne informácie o vývoji ochorenia často zohrávajú oveľa dôležitejšiu úlohu v porovnaní s početnými laboratórnymi a/alebo inštrumentálnymi výskumnými metódami. Žiadna z intravitálnych paraklinických štúdií vrátane údajov CT/MRI však nemá vysokú špecificitu a nepochybný diagnostický význam.

Neuromorfológia Alzheimerovej choroby bola v súčasnosti podrobne študovaná.

Typické morfologické príznaky Alzheimerovej choroby:

• atrofia mozgovej hmoty;
• strata neurónov a synapsií;
• grayulovakuolárna degenerácia; 
• glióza;
• prítomnosť senilných (neuritických) plakov a neurofibrilárnych spleti;
• amyloidná angiopatia.

Za kľúčové neuromorfologické znaky s diagnostickým významom sa však považujú iba senilné plaky a neurofibrilárne spleti.

Sťažnosti samotného pacienta alebo jeho príbuzných na zhoršenie pamäti a iných intelektuálnych funkcií, ako aj údaje o zjavnej maladaptácii pacienta v profesionálnych činnostiach a/alebo každodennom živote by mali prinútiť lekára vykonať sériu postupných úkonov na objasnenie ich predpokladanej povahy.

Iba kombinácia spoľahlivých anamnestických údajov, charakteristík klinického obrazu ochorenia, dynamického sledovania jeho priebehu s vylúčením iných možných príčin demencie klinickými a paraklinickými metódami [všeobecné somatické, neurologické, laboratórne a neurointraskopické (CT/MRI) vyšetrenie] umožňuje stanoviť celoživotnú diagnózu Alzheimerovej choroby.

Otázky, ktoré by mal lekár položiť príbuznému alebo inej osobe, ktorá pacienta dobre pozná, sa týkajú v prvom rade pacientových porúch rôznych kognitívnych funkcií, predovšetkým pamäte, reči, orientácie, písania, počítania a vlastných intelektuálnych funkcií, ako aj vykonávania bežných druhov profesionálnych a každodenných činností atď.

Poruchy funkčnej aktivity pacientov

Poruchy inštrumentálnych činností:

• profesionálna činnosť;
• financie;
• upratovanie;
• vybavovanie korešpondencie;
• nezávislé cestovanie (výlety);
• používanie domácich spotrebičov;
• koníček (hranie kariet, šach atď.).

Poruchy sebaobsluhy:

• výber vhodného oblečenia a šperkov;
• obliekanie sa;
• hygienické postupy (toaleta, strihanie vlasov, holenie atď.).

Pri výsluchu osoby, ktorá pacienta dobre pozná, by sa mala venovať pozornosť aj identifikácii príznakov psychopatologických a behaviorálnych porúch, ktoré sprevádzajú demenciu v tej či onej fáze jej vývoja. Informácie o prítomnosti určitých prejavov ochorenia by sa mali zistiť v neprítomnosti pacienta, pretože príbuzní môžu tieto informácie skryť zo strachu zo spôsobenia psychickej traumy pacientovi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Psychopatologické a behaviorálne poruchy pri Alzheimerovej chorobe

Psychopatologické poruchy:

• afektívne poruchy (zvyčajne depresívne);
• halucinácie a delírium:
• úzkosť a strach;
• stav amnestické zmätenosti.

Poruchy správania:

• spontánnosť;
• nedbalosť;
• agresivita;
• dezinhibícia pudov;
• vzrušivosť; túlavosť;
• porucha rytmu spánku a bdenia.

Získané informácie a údaje z počiatočného vyšetrenia pacienta umožňujú primárnu diferenciáciu syndrómu demencie - rozlíšenie medzi demenciou a depresívnou pseudodemenciou, ako aj medzi demenciou a poruchou vedomia, čo umožňuje správne naplánovať ďalšiu taktiku liečby pacienta. Ak anamnestické údaje a klinický obraz zodpovedajú diagnostickým príznakom depresie, pacient by mal byť odoslaný na konzultáciu k psychiatrovi, aby sa objasnila diagnóza a predpísali antidepresíva. Pri podozrení na zmätenosť alebo delírium by mal byť pacient urgentne hospitalizovaný, aby sa identifikovala možná príčina poruchy vedomia (možná je intoxikácia vrátane drogovej intoxikácie, akútne alebo exacerbačné chronické somatické ochorenie, subarachnoidálne krvácanie atď.) a aby sa poskytla urgentná lekárska pomoc.

Po vylúčení poruchy vedomia alebo depresie by sa malo vykonať podrobnejšie posúdenie kognitívnych schopností pacienta – niekoľko jednoduchých neuropsychologických testov (napríklad posúdenie duševného stavu pomocou stupnice MMSE a test kreslenia hodín, ktorý umožňuje identifikovať poruchy opticko-priestorovej aktivity – jeden z najcharakteristickejších a skorých prejavov syndrómu demencie Alzheimerovho typu). Podrobné neuropsychologické vyšetrenie je zvyčajne potrebné iba v ranom štádiu ochorenia, keď je potrebné odlíšiť Alzheimerovu chorobu od mierneho (mierneho) poklesu kognitívnych funkcií alebo vekom podmienenej zábudlivosti.

V počiatočnej diagnostickej fáze je tiež potrebné vykonať všeobecne akceptované fyzikálne a neurologické vyšetrenie a vykonať potrebné minimum laboratórnych testov: kompletný krvný obraz, biochemický krvný test (glukóza, elektrolyty, kreatinín a močovina, bilirubín a transaminázy), stanoviť hladinu vitamínu B12 a kyseliny listovej, hormóny štítnej žľazy, rýchlosť sedimentácie erytrocytov, vykonať štúdie na diagnostiku syfilisu, infekcie vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV).

Neurologické vyšetrenie pacientov v štádiu miernej až stredne ťažkej demencie zvyčajne neodhalí patologické neurologické príznaky. V štádiu stredne ťažkej a ťažkej demencie sa odhaľujú reflexy orálneho automatizmu, niektoré príznaky Parkinsonovho syndrómu (amimia, šuchtavá chôdza), hyperkinéza atď.

Ak po ukončení diagnostického vyšetrenia a prehodnotení kognitívnych funkcií pretrváva podozrenie na Alzheimerovu chorobu, je vhodné pacienta odporučiť na konzultáciu k špecialistom v oblasti psycho- a neurogeriatrie.

Inštrumentálna diagnostika

Z inštrumentálnych metód diagnostiky Alzheimerovej choroby sa najčastejšie používajú CT a MRI. Sú zahrnuté v diagnostickom štandarde pre vyšetrenie pacientov trpiacich demenciou, pretože umožňujú identifikovať ochorenia alebo poškodenie mozgu, ktoré môžu byť príčinou jej vzniku.

Medzi diagnostické CT/MRI znaky potvrdzujúce diagnózu Alzheimerovej demencie patrí difúzna (fronto-temporo-parietálna alebo v počiatočných štádiách temporo-parietálna) atrofia (zníženie objemu) mozgovej hmoty. Pri senilnej demencii, Alzheimerovho typu, sa zisťuje aj poškodenie bielej hmoty mozgu v periventrikulárnej zóne a oblasti polooválnych centier.

Diagnosticky významné lineárne CT/MRI znaky, ktoré nám umožňujú odlíšiť Alzheimerovu chorobu od zmien súvisiacich s vekom:

• zväčšená vzdialenosť prepojenia v porovnaní s vekovou normou; rozšírenie perihipokampálnych štrbin;
• Zníženie objemu hipokampu je jedným z prvých diagnostických príznakov Alzheimerovej choroby.
• Diagnosticky najvýznamnejšie funkčné charakteristiky mozgových štruktúr pri Alzheimerovej chorobe:
• bilaterálne zníženie prietoku krvi v temporoparietálnych oblastiach kôry podľa jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie (SPECT): atrofia spánkových lalokov a znížený prietok krvi v temporoparietálnych oblastiach kôry podľa CT a SPECT.

Demencia pri Alzheimerovej chorobe - Diagnostika

Klasifikácia

Moderná klasifikácia Alzheimerovej choroby je založená na vekovom princípe.

• Alzheimerova choroba s včasným nástupom (pred 65. rokom života) (Alzheimerova choroba typu 2, presenilná demencia Alzheimerovho typu). Táto forma zodpovedá klasickej Alzheimerovej chorobe a v literatúre sa niekedy označuje ako „čistá“ Alzheimerova choroba.
• Alzheimerova choroba s oneskoreným nástupom (po 65 rokoch) (Alzheimerova choroba typu 1, senilná demencia Alzheimerovho typu).
• Atypická (kombinovaná) Alzheimerova choroba.

Hlavné klinické formy ochorenia sa líšia nielen vekom pacientov na začiatku ochorenia (najmä preto, že vek nástupu prvých príznakov je spravidla nemožné presne určiť), ale majú aj významné rozdiely v klinickom obraze a znakoch progresie.

Atypická Alzheimerova choroba alebo zmiešaná demencia je charakterizovaná kombináciou znakov Alzheimerovej choroby a vaskulárnej demencie, Alzheimerovej choroby a Parkinsonovej choroby alebo Alzheimerovej choroby a demencie s Lewyho telieskami.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Varianty demencie

• Demencia Alzheimerovho typu
• Vaskulárna demencia
• Demencia s Lewyho telieskami
• Demencia pri AIDS
• Demencia pri Parkinsonovej chorobe
• Frontotemporálna demencia
• Demencia pri Pickovej chorobe
• Demencia pri progresívnej supranukleárnej paralýze
• Demencia pri Entintonovej chorobe
• Demencia pri Creutzfeligovej-Jakobovej chorobe
• Demencia pri hydrocefale s normálnym tlakom
• Demencia vyvolaná toxickými látkami
• Demencia pri mozgových nádoroch
• Demencia pri endokrinopatiách
• Demencia spôsobená nedostatkom výživy
• Demencia pri neurosyfilise
• Demencia spôsobená kryptokokom
• Demencia pri skleróze multiplex
• Demencia pri Hallervorden-Spatzovej chorobe

[ 29 ], [ 30 ]

Psychologická korekcia (kognitívny tréning)

Tento typ terapie je veľmi dôležitý pre zlepšenie alebo udržanie kognitívnych schopností pacientov a udržanie ich úrovne denných aktivít.

Poskytovanie starostlivosti ľuďom s Alzheimerovou chorobou a inými formami demencie v neskoršom veku

Vo väčšine ekonomicky rozvinutých krajín je uznávaná ako jeden z najdôležitejších problémov systémov zdravotnej a sociálnej starostlivosti. To pomohlo vytvoriť systém poskytovania starostlivosti pacientom s demenciou a ich rodinám, ktorého hlavnými znakmi sú kontinuita podpory pacienta a jeho rodiny vo všetkých štádiách ochorenia a neoddeliteľná interakcia rôznych typov lekárskej starostlivosti a sociálnych služieb. Túto starostlivosť spočiatku poskytuje všeobecný lekár, potom sú pacienti odosielaní na rôzne ambulantné diagnostické jednotky. V prípade potreby sú hospitalizovaní na krátkodobých diagnostických oddeleniach psychogeriatrických, geriatrických alebo neurologických nemocníc. Po stanovení diagnózy a liečbe pacient dostáva potrebnú liečbu ambulantne, niekedy v denných stacionároch pod dohľadom psychiatra alebo neurológa. Pri dlhodobejšom pobyte sú pacienti hospitalizovaní v psychiatrickej liečebni iba v prípade vzniku produktívnych psychopatologických porúch, ktoré nereagujú na ambulantnú liečbu (ťažká depresia, delírium, halucinácie, delirium, zmätenosť). Ak pacienti z dôvodu závažného kognitívneho poškodenia a sociálnej neprispôsobivosti nemôžu žiť samostatne (alebo ak členovia rodiny nezvládajú starostlivosť), sú umiestnení do psychogeriatrických internátnych škôl s trvalou lekárskou starostlivosťou.

V Rusku bohužiaľ neexistuje takýto systém poskytovania lekárskej a sociálnej starostlivosti pacientom trpiacim demenciou. Pacienti môžu byť vyšetrení v psychiatrických alebo neurologických (zriedkavo v špecializovaných psychogeriatrických) klinikách alebo nemocniciach, ako aj v ambulantných konzultačných jednotkách týchto inštitúcií. Ambulantná dlhodobá starostlivosť sa poskytuje v psychiatrických ambulanciách a ústavná starostlivosť sa poskytuje na geriatrických oddeleniach psychiatrických nemocníc alebo v psychoneurologických internátoch. V Moskve a niektorých mestách Ruska je psychogeriatrická konzultačná a terapeutická starostlivosť organizovaná v rámci primárnej zdravotnej starostlivosti, geriatrických ordinácií s polonemocnicou v psychiatrickej ambulancii a ambulantných konzultačno-diagnostických jednotkách na báze psychiatrickej nemocnice.

V počiatočnom období ochorenia môžu byť pacienti nebezpeční pre ostatných kvôli dezinhibícii pudov alebo bludným poruchám. S rozvojom ťažkej demencie sú nebezpeční pre ostatných aj pre seba (náhodné podpaľačstvo, otvorenie plynových kohútikov, nehygienické podmienky atď.). Napriek tomu, ak je možné poskytnúť starostlivosť a dohľad, odporúča sa ponechať pacientov s Alzheimerovou chorobou čo najdlhšie v ich obvyklom domácom prostredí. Potreba adaptácie pacientov na nové prostredie, vrátane nemocničného, môže viesť k dekompenzácii stavu a rozvoju amnestickej zmätenosti.

Nemocnica kladie osobitný dôraz na zabezpečenie správneho režimu pacientov a starostlivosť o nich. Starostlivosť o maximálnu aktivitu pacientov (vrátane ergoterapie, cvičebnej terapie) pomáha v boji proti rôznym komplikáciám (pľúcne ochorenia, kontraktúry, strata chuti do jedla) a správna starostlivosť o pokožku a úprava pacientov môžu predchádzať vzniku preležanín.

Alzheimerova demencia - liečba

Diferenciálna diagnostika demencie pri Alzheimerovej chorobe

V záverečnej fáze diagnostického procesu sa objasňuje nozologická povaha syndrómu demencie. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi Alzheimerovou chorobou a vekom podmienenou stratou pamäti alebo syndrómom mierneho kognitívneho poklesu („pochybná demencia“), inými primárnymi neurodegeneratívnymi procesmi (Parkinsonova choroba, demencia s Lewyho telieskami, multisystémová degenerácia, frontotemporálna demencia (Pickova choroba), Creutzfeldt-Jakobova choroba, progresívna supranukleárna obrna atď.). Je tiež potrebné vylúčiť syndróm demencie sekundárny k hlavnému ochoreniu. Podľa rôznych zdrojov existuje 30 až 100 možných príčin kognitívneho poškodenia u starších ľudí (sekundárna demencia).

Najčastejšie príčiny sekundárnej demencie sú:

• cerebrovaskulárne ochorenia;
• Pickova choroba (temporofrontálna demencia);
• nádor na mozgu;
• normálny tlak hydrocefalusu;
• TBI (subarachnoidálne krvácanie);
• kardiopulmonálne, renálne, hepatálne zlyhanie;
• metabolické a toxické poruchy (chronická hypotyreóza, nedostatok vitamínu B12, nedostatok kyseliny listovej);
• onkologické ochorenia (extracerebrálne);
• infekčné choroby (syfilis, HIV infekcia, chronická meningitída);
• intoxikácia (vrátane intoxikácie vyvolanej liekmi).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vaskulárna demencia

Alzheimerova choroba sa najčastejšie musí odlišovať od vaskulárnej demencie. V tomto prípade má osobitný význam analýza objektívnych anamnestických údajov. Akútny nástup ochorenia, predtým prekonané prechodné cievne mozgové príhody s prechodnými neurologickými poruchami alebo krátkodobými epizódami zahmlenia vedomia, postupné zhoršovanie demencie, ako aj zmeny závažnosti jej symptómov v relatívne krátkom časovom období (aj v priebehu jedného dňa) naznačujú pravdepodobný vaskulárny pôvod ochorenia. Identifikácia objektívnych príznakov cievneho ochorenia mozgu a fokálnych neurologických symptómov zvyšuje pravdepodobnosť tejto diagnózy. Vaskulárna demencia sa tiež vyznačuje nerovnomerným poškodením vyšších kortikálnych funkcií a zhoršením subkortikálnych funkcií.

Na rozpoznanie vaskulárnej demencie a jej odlíšenie od Alzheimerovej choroby je užitočné použiť vhodné diagnostické škály (najmä Hachinského ischemickú škálu). Skóre viac ako 6 bodov na Hachinského škále naznačuje vysokú pravdepodobnosť vaskulárnej etiológie demencie, zatiaľ čo menej ako 4 body indikujú Alzheimerovu chorobu. CT/MRI vyšetrenie mozgu však poskytuje najvýznamnejšiu pomoc v diferenciálnej diagnostike s vaskulárnou demenciou. Multiinfarktová vaskulárna demencia sa vyznačuje kombináciou ložiskových zmien v hustote mozgovej hmoty a miernym rozšírením komôr aj subarachnoidálnych priestorov; vaskulárna demencia pri Binswangerovej encefalopatii sa vyznačuje CT/MRI znakmi výrazného poškodenia bielej hmoty mozgu (leukoaraióza).

Pickova choroba

Rozdiel od Pickovej choroby (temporofrontálna demencia) je založený na určitých kvalitatívnych rozdieloch v štruktúre syndrómu demencie a dynamike jeho vývoja. Na rozdiel od Alzheimerovej choroby, Pickova choroba už v raných štádiách vykazuje hlboké zmeny osobnosti s aspontánnosťou, ochudobnením reči a motorickej aktivity alebo hlúposťou a dezinhibíciou, ako aj stereotypnými formami aktivity. Zároveň hlavné kognitívne funkcie (pamäť, pozornosť, orientácia, počítanie atď.) zostávajú dlhodobo zachované, hoci najzložitejšie aspekty duševnej činnosti (zovšeobecnenie, abstrakcia, kritika) sú narušené už v počiatočnom štádiu ochorenia.

Kortikálne fokálne poruchy majú tiež určité znaky. Prevládajú poruchy reči - nielen obligátne, ale aj skoré prejavy ochorenia. Dochádza k jej postupnému ochudobňovaniu, rečová aktivita sa znižuje na „zdanlivú nemúcnosť“ alebo rečové stereotypy, objavujú sa stereotypné výroky alebo príbehy „stojace otočky“, ktoré sú v neskorších štádiách ochorenia jedinou formou reči. V neskorých štádiách Pickovej choroby je charakteristická úplná deštrukcia rečovej funkcie (totálna afázia), pričom príznaky apraxie sa objavujú pomerne neskoro a zvyčajne nedosahujú závažný stupeň charakteristický pre Alzheimerovu chorobu. Neurologické príznaky (okrem amimie a mutizmu) zvyčajne chýbajú ani v neskorých štádiách ochorenia.

Neurochirurgické ochorenia

Veľký význam sa pripisuje včasnej diferenciácii Alzheimerovej choroby od mnohých neurochirurgických ochorení (objemové lézie mozgu, normálny tlakový hydrocefalus), pretože chybná diagnóza Alzheimerovej choroby v týchto prípadoch neumožňuje včasné použitie jedinej možnej chirurgickej metódy liečby na záchranu pacienta.

Nádor na mozgu. Potreba odlíšiť Alzheimerovu chorobu od nádoru na mozgu zvyčajne vzniká, ak v skorých štádiách ochorenia prevládajú určité kortikálne poruchy, ktoré predbiehajú rýchlosť progresie poruchy pamäti a vlastnej intelektuálnej činnosti. Napríklad, vhodná diferenciálna diagnostika sa musí vykonať, ak sa pri relatívne miernej demencii vyskytnú závažné poruchy reči, zatiaľ čo iné vyššie kortikálne funkcie zostávajú do značnej miery neporušené a možno ich zistiť len špeciálnym neuropsychologickým vyšetrením, ako aj ak sa pri miernych poruchách reči a stredne ťažkom kognitívnom poklese vyskytnú výrazné poruchy písania, počítania, čítania a/alebo agnostické symptómy (prevažné poškodenie parietálno-okcipitálnych oblastí mozgu).

V diferenciálnej diagnostike sa berie do úvahy, že pri Alzheimerovej chorobe nie sú prítomné celkové mozgové poruchy (bolesť hlavy, vracanie, závraty atď.) a fokálne neurologické príznaky. Výskyt celkových mozgových a fokálnych neurologických príznakov alebo epileptických záchvatov v skorých štádiách ochorenia spochybňuje diagnózu Alzheimerovej choroby. V tomto prípade je potrebné vykonať neurozobrazovanie a ďalšie paraklinické vyšetrenia na vylúčenie novotvaru.

Hydrocefalická demencia alebo hydrocefalus s normálnym tlakom je najznámejšou liečiteľnou formou demencie, pri ktorej včasná operácia skratu poskytuje vysoký terapeutický účinok a eliminuje príznaky demencie takmer v polovici prípadov.

Ochorenie sa vyznačuje triádou porúch: postupne progredujúcou demenciou, poruchami chôdze a močovou inkontinenciou, pričom posledné dva príznaky sa na rozdiel od Alzheimerovej choroby objavujú v relatívne skorých štádiách ochorenia. V niektorých prípadoch sa však nie všetky príznaky „triády“ prejavujú rovnomerne. Intelektuálne a pamäťové poruchy pri normotenznom hydrocefale sa spravidla prejavujú poruchami zapamätávania a pamäte na nedávne udalosti, ako aj poruchami orientácie, zatiaľ čo pri Alzheimerovej chorobe sú zvyčajne totálnejšie (trpí nielen zapamätávanie a pamäť na nedávne udalosti, ale aj minulé vedomosti a skúsenosti).

Na rozdiel od emocionálnej bezpečnosti pacientov s Alzheimerovou chorobou s včasným nástupom sa pacienti s normotenzným hydrocefalom vyznačujú ľahostajnosťou, emocionálnou otupenosťou a niekedy aj dezinhibíciou. Pacienti s normotenzným hydrocefalom zvyčajne nemajú žiadne poruchy praxe a reči a vyvíja sa u nich zvláštna chôdza (pomalá, so stuhnutými, široko rozkročenými nohami).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami sa určujú v závislosti od prítomnosti sprievodných ochorení u pacienta. Ak existuje podozrenie na nádor mozgu, hydrocefalus s normálnym tlakom alebo subarachnoidálne krvácanie, je potrebná konzultácia neurochirurga.

Po ukončení diagnostického vyšetrenia je potrebné určiť funkčné štádium (závažnosť) demencie spôsobenej Alzheimerovou chorobou, napríklad pomocou stupnice hodnotenia závažnosti demencie alebo stupnice celkového zhoršenia kognitívnych funkcií. Následne sa vyvinie taktika manažmentu pacienta a v prvom rade sa pre neho vyberie najvhodnejší a najdostupnejší typ farmakologickej liečby a posúdi sa aj možnosť použitia rehabilitačných metód (kognitívny a funkčný tréning, vytvorenie „terapeutického prostredia“ atď.).

Liečba demencie pri Alzheimerovej chorobe

Keďže etiológia väčšiny prípadov Alzheimerovej choroby ešte nebola stanovená, etiotropná terapia nebola vyvinutá. Možno identifikovať tieto hlavné oblasti terapeutickej intervencie:

• kompenzačná (substitučná) terapia, ktorá je zameraná na prekonanie nedostatku neurotransmiterov;
• neuroprotektívna terapia - použitie liekov s neurotrofickými vlastnosťami a neuroprotektorov; korekcia porúch voľných radikálov, ako aj metabolizmu vápnika atď.;
• protizápalová terapia;
• psychofarmakoterapia porúch správania a psychotických porúch;
• psychologická korekcia (kognitívny tréning).

Kompenzačná (substitučná) liečba

Kompenzačné terapeutické prístupy sú založené na pokusoch kompenzovať deficit neurotransmiterov, ktoré sa považujú za hlavnú úlohu v patogenéze poruchy pamäti a kognitívnych funkcií.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Cholinergná terapia

Najúčinnejší prístup k cholinergickej liečbe Alzheimerovej choroby je založený na použití inhibítorov acetylcholínesterázy.

Ipidakrín je domáci inhibítor acetylcholínesterázy, ktorý má tiež schopnosť aktivovať vodivosť nervových vlákien. Liek zlepšuje intelektuálne a mnestické funkcie (podľa výsledkov testového hodnotenia), zvyšuje spontánnu aktivitu pacienta so súčasným pozitívnym vplyvom na organizáciu správania, znižuje prejavy podráždenosti, nervozity a u niektorých pacientov aj prejavy amnestickej zmätenosti. Počiatočná denná dávka je 20 mg (v dvoch dávkach), potom sa počas 2-4 týždňov zvyšuje na terapeutickú dávku (40-80 mg/deň v dvoch dávkach). Dĺžka liečby by mala byť najmenej 3 mesiace. Je potrebné sledovať srdcovú frekvenciu kvôli možnosti bradykardie.

Rivastigmín je predstaviteľom novej generácie inhibítorov acetylcholínesterázy - pseudoreverzibilného inhibítora acetylcholínesterázy karbamátového typu, ktorý má selektívny účinok na acetylcholínesterázu v centrálnom nervovom systéme. Liek sa odporúča na liečbu pacientov s miernou a stredne ťažkou Alzheimerovou demenciou. Zvláštnosťou použitia lieku je výber optimálnej individuálnej terapeutickej dávky (maximálna tolerovaná dávka pre daného pacienta v rozmedzí od 3 do 12 mg/deň v dvoch dávkach). Optimálna terapeutická dávka sa volí postupným zvyšovaním počiatočnej dávky mesačne (o 3 mg mesačne), čo je 3 mg/deň (1,5 mg ráno a večer). Liek sa môže kombinovať s inými liekmi, často nevyhnutnými pre starších pacientov. Trvanie liečby by malo byť najmenej 4-6 mesiacov, hoci vo väčšine prípadov (s dobrou toleranciou a účinnosťou) je potrebné dlhodobé užívanie lieku.

V súčasnosti bola v USA, Kanade a desiatich európskych krajinách prvýkrát registrovaná nová lieková forma inhibítorov cholínesterázy – náplasť Exelon (transdermálny terapeutický systém obsahujúci rivastigmín).

Použitie náplasti Exelon umožňuje udržiavať stabilnú koncentráciu lieku v krvi a zároveň zlepšuje znášanlivosť liečby. Liek môže dostávať väčší počet pacientov v terapeutických dávkach, čo následne vedie k zlepšeniu účinnosti. Náplasť sa lepí na kožu chrbta, hrudníka a ramenného pletenca, pričom zabezpečuje postupné prenikanie lieku cez kožu do tela počas 24 hodín.

Závažnosť a frekvencia vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu, ktoré sa často pozorujú pri užívaní inhibítorov cholínesterázy, sa pri užívaní náplasti Exelon výrazne znižuje: počet hlásení o nevoľnosti alebo vracaní je trikrát nižší ako pri užívaní kapsúl Exelon. Účinok náplasti Exelon je porovnateľný s účinkom pri užívaní kapsúl Exelon v maximálnych dávkach, cieľová dávka lieku (9,5 mg/24 hodín) bola pacientmi dobre tolerovaná.

Jedinečný systém podávania liekov poskytuje oveľa jednoduchší spôsob podávania pre pacienta aj opatrovateľa a zlepšuje účinnosť rýchlym dosiahnutím účinnej dávky s minimálnymi vedľajšími účinkami. Náplasť umožňuje jednoduché monitorovanie liečebných potrieb pacienta, pričom pacient pokračuje v normálnom živote.

Galantamín je inhibítor acetylcholínesterázy s dvojitým mechanizmom účinku. Zvyšuje účinky acetylcholínu nielen reverzibilnou inhibíciou acetylcholínesterázy, ale aj potenciáciou nikotínových acetylcholínových receptorov. Liek je registrovaný na liečbu pacientov s miernou až stredne ťažkou demenciou pri Alzheimerovej chorobe. Odporúčané terapeutické dávky sú 16 a 24 mg/deň v dvoch dávkach. Počiatočná dávka 8 mg/deň (4 mg ráno a večer) sa predpisuje počas 4 týždňov. Ak je liek dobre tolerovaný, od 5. týždňa sa denná dávka zvyšuje na 16 mg (8 mg ráno a večer). Ak je účinnosť a znášanlivosť dostatočná, od 9. týždňa liečby sa denná dávka môže zvýšiť na 24 mg (12 mg ráno a večer). Dĺžka liečby by mala byť najmenej 3 – 6 mesiacov.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Použitie Reminylu (galantamínu) na liečbu demencie

Galantamín (Reminyl) patrí do novej generácie inhibítorov acetylcholínesterázy (AChE) s unikátnym duálnym mechanizmom účinku, ktorý zahŕňa inhibíciu AChE a alosterickú moduláciu nikotínových cholinergných receptorov, čo zvyšuje účinok acetylcholínu na nikotínové receptory.

Experimentálne štúdie preukázali, že galantamín má neuroprotektívne vlastnosti, ktoré sa realizujú prostredníctvom α-nikotínových acetylcholínových receptorov. Chráni neuróny pred neurotoxickými účinkami glutamátu a beta-amyloidu in vitro a zvyšuje ich odolnosť voči anoxii.

Galantamín (Reminyl) má pozitívny terapeutický účinok pri Alzheimerovej chorobe a zmiešanej demencii. Domáce aj zahraničné klinické štúdie preukázali, že liek zlepšuje kognitívne funkcie a správanie u pacientov s miernou a stredne ťažkou demenciou.

Účinok galantamínu pri zmiešanej demencii bol hodnotený v mnohých štúdiách. U starších pacientov so zmiešanou demenciou bola tiež preukázaná dobrá znášanlivosť galantamínu a relatívna stabilita kognitívneho poškodenia počas dlhodobej liečby (24 – 36 mesiacov). Existujú dôkazy o tom, že počiatočné zlepšenie kognitívnych funkcií pretrváva najmenej jeden rok.

V dvojito placebom kontrolovanej štúdii M. Raskinda a kol. (2004), ktorá skúmala účinnosť galantamínu u pacientov s Alzheimerovou chorobou pri dlhodobej liečbe (36 mesiacov), sa zistilo, že pri miernej až stredne ťažkej demencii sa v 80 % prípadov rýchlosť progresie demencie spomalila približne o 50 % v porovnaní s placebovou skupinou. Galantamín teda významne odďaľuje progresiu Alzheimerovej choroby.

Čím skôr sa začne liečba galantamínom na liečbu demencie, tým lepšia je prognóza, čo naznačuje dôležitosť jej včasnej diagnózy. Rôzne štúdie zistili, že pacienti, ktorí dostávali kontinuálnu farmakologickú liečbu od začiatku ochorenia, majú vo všeobecnosti lepšiu dlhodobú prognózu.

Taktiež sa ukázalo, že po 5 mesiacoch liečby galantamínom sa denné aktivity pacientov na škále ADL výrazne zlepšujú a to nezávisí od počiatočnej úrovne demencie.

Terapia galantamínom nielen zlepšuje kvalitu života pacientov, ale aj uľahčuje starostlivosť o nich a znižuje záťaž, vrátane psychickej, na opatrovateľa. Prezentované údaje potvrdzujú aj výsledky práce, ktorá analyzovala vplyv galantamínu na poruchy správania. Zistilo sa, že terapia galantamínom spomaľuje progresiu Alzheimerovej choroby a zmiešanej demencie. Pacienti ho dobre tolerujú, čo umožňuje výrazne znížiť záťaž pacientových príbuzných spojenú so starostlivosťou o neho, ako aj znížiť náklady na liečbu. Je oprávnene považovaný za liek prvej voľby pri liečbe Alzheimerovej demencie.

Donepezil je piperidínový derivát, vysoko špecifický, reverzibilný centrálny inhibítor acetylcholínesterázy s vysokou biologickou dostupnosťou a dlhým polčasom rozpadu, čo umožňuje podávanie lieku jedenkrát denne. Jeho účinnosť bola potvrdená v multicentrických, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách u pacientov s miernou až stredne ťažkou demenciou. Liečba sa začína dávkou 5 mg jedenkrát denne (večer); ak je liek dobre tolerovaný, po 4 týždňoch sa denná dávka zvýši na 10 mg (jedenkrát večer). Dĺžka liečby by mala byť 3 mesiace alebo dlhšie, kým sa terapeutický účinok nevyčerpá.

Glutamatergická terapia

V posledných rokoch sa získali presvedčivé dôkazy o zapojení nielen cholinergného systému, ale aj iných neurotransmiterových systémov, predovšetkým glutamátergného systému, do neurodegeneratívneho procesu, ktorý je základom Alzheimerovej choroby.

Memantín je modulátor glutamatergického systému, ktorý hrá dôležitú úlohu v procesoch učenia a pamäte a má neuroprotektívnu aktivitu. Úspešne prešiel klinickými skúškami v Rusku, ako aj v Spojených štátoch a mnohých európskych krajinách. Liek je indikovaný na liečbu pacientov s miernou aj stredne ťažkou demenciou, ako aj s ťažkou demenciou spôsobenou Alzheimerovou chorobou. Okrem zlepšenia kognitívnych funkcií má liek pozitívny vplyv na motorické poruchy, vedie k zvýšeniu úrovne spontánnej aktivity pacientov, zlepšeniu koncentrácie a zvýšeniu tempa intelektuálnej činnosti.

U pacientov s ťažkou demenciou sa zlepšujú zručnosti sebaobsluhy (používanie toalety, jedenie, starostlivosť o seba) a znižuje sa závažnosť porúch správania (agresia, úzkosť, apatia). Bola preukázaná dobrá znášanlivosť lieku a absencia závažných vedľajších účinkov. Jeho denná dávka je 20 mg (10 mg ráno a popoludní). Liečba začína dávkou 5 mg (jedenkrát ráno), každých 5 dní sa denná dávka zvyšuje o 5 mg (v dvoch dávkach), kým sa nedosiahne terapeutická dávka. Liečba by mala trvať najmenej 3 mesiace.

Nootropiká

Piracetam, pyritinol, ktorý zlepšuje metabolizmus mozgu a kognitívne funkcie stimuláciou uvoľňovania acetylcholínu, nepreukázal významné pozitívne účinky pri liečbe Alzheimerovej demencie. Navyše, vysoké dávky týchto liekov môžu mať negatívny účinok v dôsledku možného vyčerpania neurotransmiterov.

Cievne lieky

Až donedávna neexistovali žiadne spoľahlivé údaje o terapeutických účinkoch cievnych liekov. Pri štúdiu klinickej účinnosti nicergolínu pri Alzheimerovej chorobe sa však zistilo štatisticky významné zlepšenie stavu pacientov podľa troch rôznych hodnotiacich škál po 6 a 12 mesiacoch jeho užívania. Terapeutický účinok lieku je spojený s jeho schopnosťou zvýšiť prietok krvi mozgom a zlepšiť energetický metabolizmus v „hladnom“ mozgu. V štandardných dávkach (30 mg/deň, 10 mg 3-krát denne) liek nespôsoboval závažné vedľajšie účinky, nicergolín sa odporúča ako doplnková terapia pre starších pacientov a pri kombinovanej Alzheimerovej chorobe a cievnej demencii.

Neurotrofické lieky

Na základe dôkazov získaných v poslednom desaťročí o zapojení deficitu neurotrofického rastového faktora do patogenézy primárnych neurodegeneratívnych ochorení (predovšetkým Alzheimerovej choroby) bola vyvinutá neurotrofická terapeutická stratégia. Keďže sa zistilo, že nervový rastový faktor a niektoré ďalšie neurotrofické rastové faktory zabraňujú rozvoju apoptózy mozgových buniek, má použitie neurotrofických liekov veľký význam v neuroprotektívnej liečbe Alzheimerovej choroby. Na jednej strane zvyšujú funkčnú aktivitu a ochranu stále intaktných neurónov a synapsií a na druhej strane zlepšujú kognitívne funkcie. Napriek významným experimentálnym úspechom v tejto oblasti stále nie sú k dispozícii žiadne lieky na periférne podanie obsahujúce nervový rastový faktor, ktoré by boli schopné preniknúť cez hematoencefalickú bariéru.

Cerebrolyzín

Objav neurotrofických účinkov Cerebrolyzínu, podobných aktivite nervového rastového faktora, vyvolal nový záujem o tento liek, ktorý sa v neurológii už mnoho rokov široko používa na liečbu mozgovej príhody a iných foriem cerebrovaskulárnych ochorení. Cerebrolyzín pozostáva z aminokyselín a biologicky aktívnych neuropeptidov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Reguluje metabolizmus mozgu, vykazuje neuroprotektívne vlastnosti a jedinečnú neurónovo-špecifickú aktivitu. Liek spomaľuje proces abnormálnej amyloidogenézy, zabraňuje aktivácii neurogliálnych buniek a produkcii zápalových cytokínov, inhibuje apoptózu mozgových buniek a podporuje tvorbu kmeňových buniek (prekurzorov neurónov), rast dendritov a tvorbu synapsií, čím zabraňuje implementácii patogenetických mechanizmov vedúcich k neurodegenerácii a neuronálnej smrti pri Alzheimerovej chorobe.

Na rozdiel od nervového rastového faktora, oligopeptidy Cerebrolyzínu ľahko prekonávajú hematoencefalickú bariéru a za podmienok periférneho podania lieku majú priamy účinok na neuronálne a synaptické systémy mozgu.

Účinnosť liečby Cerebrolyzínom pri Alzheimerovej chorobe bola preukázaná intravenóznym podaním 20 – 30 ml lieku v 100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného (20 infúzií na kúru). Počiatočná dávka lieku je 5 ml na 100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného; potom sa počas nasledujúcich 3 dní postupne zvyšuje (o 5 ml denne) na odporúčanú terapeutickú dávku. Liečba Cerebrolyzínom raz alebo dvakrát ročne je súčasťou komplexu kombinovanej patogenetickej liečby pacientov s miernou až stredne ťažkou demenciou pri Alzheimerovej chorobe v kombinácii s cholinergickými alebo glutamatergickými liekmi.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antioxidanty

Oxidačný stres sa v súčasnosti považuje za jednu z hlavných príčin rôznych neurodegeneratívnych procesov vrátane Alzheimerovej choroby. Existujú dva alternatívne smery vývoja antioxidačnej terapie Alzheimerovej choroby: použitie „externých“ antioxidantov (exogénneho alebo endogénneho pôvodu) a stimulácia intracelulárnych antioxidačných systémov. Výskum účinnosti viacerých „externých“ antioxidantov (vitamín E a jeho syntetické analógy, extrakt z listov ginkgo biloba, selegilín atď.) nepriniesol jednoznačné výsledky.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Terapeutické stratégie proti amyloidom

Antiamyloidná terapia zameraná na kľúčový patogenetický mechanizmus Alzheimerovej choroby (abnormálna amyloidogenéza) je v súčasnosti stále vo fáze vývoja alebo klinických skúšok.

Hlavné smery terapie:

• zníženie tvorby beta-amyloidu z prekurzorového proteínu;
• spomalenie prechodu beta-amyloidu z rozpustnej do agregovanej (neurotoxickej) formy;
• eliminácia agregátov beta-amyloidu s neurotoxickými vlastnosťami.

Zásadne nový smer vo vývoji antiamyloidnej liečby Alzheimerovej choroby je založený na myšlienke zníženia obsahu beta-amyloidu v mozgu opakovanou imunizáciou APP-transgénnych myší sérom obsahujúcim ľudský beta-amyloid. Takáto imunizácia vedie k produkcii protilátok proti beta-amyloidu, čo môže uľahčiť odstránenie usadenín tohto proteínu z mozgu. Ďalší prístup je spojený s periférnym podávaním protilátok proti beta-amyloidnému peptidu (pasívna imunizácia).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Protizápalová a hormonálna substitučná terapia

Protizápalová (nesteroidné protizápalové lieky) a hormonálna substitučná terapia (estrogénové prípravky) sú stále v štádiu klinických štúdií. Základom pre vývoj zodpovedajúcich typov terapie boli epidemiologické údaje, ktoré naznačujú, že ľudia, ktorí dlhodobo užívali protizápalové (nesteroidné) alebo estrogénové prípravky, mali výrazne nižší výskyt Alzheimerovej choroby.

V dôsledku produktívnych psychopatologických porúch a porúch správania môžu vzniknúť ťažkosti pri vyšetrovaní pacientov, vykonávaní liečebných a rehabilitačných opatrení a starostlivosti o pacientov, preto ich liečba nadobúda osobitný význam.

Psychopatologické a behaviorálne symptómy sú častejšie indikáciou pre hospitalizáciu pacientov s Alzheimerovou chorobou ako kognitívne poruchy. Poruchy správania (bezcieľna aktivita, pokusy o opustenie domu, agresia atď.) výrazne zhoršujú kvalitu života samotných pacientov aj ich opatrovateľov a tiež štatisticky významne zvyšujú náklady na udržiavanie pacientov.

Pri liečbe pacientov s demenciou je mimoriadne dôležité správne posúdiť pôvod psychotických symptómov, najmä stavu zmätenosti. Delírium, zmätenosť a iné psychotické stavy exogénneho typu sa zvyčajne vyvíjajú u pacientov trpiacich demenciou za ďalších vplyvov, najčastejšie s interkurentnými somatickými ochoreniami alebo exacerbáciou chronických ochorení, ako aj v dôsledku drogových alebo iných intoxikácií. Každý prípad výskytu porúch exogénneho typu si vyžaduje povinné dôkladné (s potrebnými klinickými a laboratórnymi vyšetreniami) objasnenie ich príčiny a jej odstránenie vhodnými terapeutickými opatreniami.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Diagnostika duševných porúch a liečba pacientov

Pri Alzheimerovej chorobe by sa mali psychofarmakologické lieky používať s veľkou opatrnosťou. Nevhodné predpisovanie psychotropných liekov môže spôsobiť zhoršenie príznakov demencie a dokonca aj rozvoj amnestickej zmätenosti. Najčastejšie sú takéto účinky sprevádzané užívaním liekov s ancholinergným účinkom [napríklad tricyklické antidepresíva (TA)], ako aj neuroleptík, beta-blokátorov, benzodiazepínov a sedatívnych hypnotík, preto je vyhýbanie sa (ak je to možné) predpisovaniu takýchto liekov jedným zo zásad liečby Alzheimerovej choroby.

Neuroleptiká by sa mali používať iba u pacientov so závažnými behaviorálnymi alebo psychotickými príznakmi a možno predpísať lieky, ktoré nemajú cholinergný účinok. TA je u takýchto pacientov kontraindikovaná a deriváty benzodiazepínu vrátane hypnotík možno predpísať krátkodobo. Neuroleptiká sa používajú iba v prípadoch závažnej agresie: 20 – 100 mg/deň tioridazínu sa predpisuje ako monoterapia alebo v kombinácii s inhibítormi spätného vychytávania serotonínu. Krátkodobé podávanie haloperidolu (v dávke 2,5 mg intramuskulárne 2-krát denne) je možné iba v nemocničnom prostredí v prípade závažnej agitácie a agresie (nie dlhšie ako 3 – 5 dní).

Atypické antipsychotiká majú oproti tradičným neuroleptikám významné výhody, pretože v nízkych, ale klinicky účinných dávkach u starších pacientov prakticky nespôsobujú extrapyramídové a cholinergné vedľajšie účinky.

Risperidón sa predpisuje v dávke 0,5 mg až 1 mg/deň. V prípade potreby sa dávka môže zvýšiť na 1,5 – 2 mg/deň (v 2 dávkach). Kvetiapín sa predpisuje v dávke 25 až 300 mg/deň (optimálna dávka je 100 až 200 mg/deň) v dvoch dávkach (ráno, večer).

Tieto lieky sa predpisujú 3-4 týždne, po ukončení psychotických a behaviorálnych porúch sa ich dávky postupne (v priebehu 1-2 týždňov) znižujú a potom sa vysadia. Ak sa na pozadí vysadenia alebo zníženia dávky psychotické príznaky znovu objavia alebo zintenzívnia, liečba pokračuje v predchádzajúcej terapeutickej dávke.

[ 79 ], [ 80 ]

Ako predchádzať Alzheimerovej demencii?

Prevencia Alzheimerovej choroby zatiaľ nebola vyvinutá. Medzi rizikové faktory jej vzniku patrí pokročilý vek, sekundárne prípady demencie u starších ľudí v rodine, prítomnosť génu apolipoproteínu E; medzi pravdepodobné faktory patrí traumatické poranenie mozgu a ochorenie štítnej žľazy, nízke vzdelanie a pokročilý vek matky v čase narodenia pacienta; medzi predpokladané faktory patrí dlhodobé vystavenie stresovým faktorom, zvýšená koncentrácia hliníka v pitnej vode.

Fajčenie, dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov a estrogénov a pravidelná konzumácia malého množstva alkoholu môžu pôsobiť ako faktory, ktoré znižujú pravdepodobnosť vzniku ochorenia.

Priebeh a prognóza demencie pri Alzheimerovej chorobe

Prirodzený priebeh Alzheimerovej choroby sa vyznačuje stálym poklesom kognitívnych a „nekognitívnych“ funkcií. Priemerný čas od diagnózy po smrť je 9 rokov, ale tento čas je mimoriadne variabilný. Pacient je nakoniec pripútaný na lôžko a vyžaduje si plnú starostlivosť. Úmrtie často nastáva v dôsledku pridružených ochorení (napr. zápal pľúc). Rýchlejšia úmrtnosť sa pozoruje u starších jedincov, mužov, pacientov s ťažším poškodením denných aktivít, ťažšou demenciou a ťažšou afáziou. Rasa, rodinný stav a úroveň vzdelania významne neovplyvňujú prežitie. Boli vyvinuté algoritmy, ktoré dokážu na základe klinických údajov predpovedať budúcu dĺžku života alebo okamih, kedy bude potrebné umiestniť pacienta do opatrovateľského domu. Umožňujú tiež posúdiť vplyv farmakoterapie na prežitie a kvalitu života.