Diagnostika difúznej toxickej strumy

Pri dostatočne výrazných klinických príznakoch je diagnóza difúznej toxickej strumy nepochybná. Laboratórne testy pomáhajú stanoviť správnu a včasnú diagnózu. Difúzna toxická struma sa vyznačuje zvýšením bazálnej hladiny hormónov štítnej žľazy a znížením _TSH. Zvyčajne je bazálna hladina T3je zvýšená vo väčšej miere ako hladina _T4.Niekedy sa vyskytujú formy ochorenia, keď _je T3 vyšší a tyroxín, celkový aj voľný, je v rámci normálnych výkyvov.

_{V pochybných prípadoch, keď sú} T3 _a T4 mierne zvýšené a existuje podozrenie na tyreotoxikózu, je užitočné vykonať test s rifatiroínom (TRH). Absencia zvýšenia TSH po zavedení TRH potvrdzuje diagnózu difúznej toxickej strumy.

Zvýšenie bazálnej hladiny TSH pri difúznej toxickej strume sa zisťuje v tých zriedkavých prípadoch, keď je hypertyreóza spôsobená adenómom hypofýzy produkujúcim TSH. V tomto prípade sa na pozadí zvýšených hladín T3 _a T4 stanoví _{vysoká hladina TSH.}

Pri diagnostikovaní difúznej toxickej strumy má veľký význam stanovenie titra protilátok proti tyreoglobulínu a mikrozomálnej frakcie.

Bola vyvinutá nepriama imunofluorescenčná metóda na stanovenie antityreoidálnych protilátok, ktorá sa dá použiť na detekciu štyroch typov antityreoidálnych protilátok (protilátky proti mikrozomálnemu antigénu, tyreoglobulínu, jadrovým antigénom a druhému koloidnému antigénu) v krvi pacientov s difúznou toxickou strumou. SL Vnotchenko a G. F. Aleksandrova vo svojich prácach ukázali, že klasické antityreoidálne protilátky sú markermi patologického procesu v štítnej žľaze.

Aktivita imunoglobulínov stimulujúcich štítnu žľazu (TSI) sa stanovuje biologickou metódou založenou na zvýšení cAMP sekcií ľudskej štítnej žľazy.

Okrem biologickej metódy sa používa metóda na stanovenie imunoglobulínov, ktoré inhibujú väzbu TSH. Najspoľahlivejšie informácie poskytuje ich kombinácia so súčasným stanovením TSH v krvi. Ako ukázali štúdie, TSI sa detegujú v 80 – 90 % prípadov u neliečených pacientov s difúznou toxickou strumou. Hodnota ich percentuálneho obsahu neurčuje závažnosť tyreotoxikózy, nekoreluje s hladinou hormónov štítnej žľazy, ale môže slúžiť ako kritérium pre trvanie liekovej terapie. Prerušenie liečby pri hladine imunoglobulínov stimulujúcich štítnu žľazu nad 35 % vedie k relapsu ochorenia. Pacienti, ktorí dostávajú tyreostatickú liečbu, by mali zrejme stanoviť hladinu TSI na začiatku liečby a pred očakávaným zrušením udržiavacej dávky lieku. Pri dlhodobo zvýšenej hladine sa odporúča odporučiť pacientov na chirurgickú liečbu. Udržiavanie vysokého indikátora TSI je rizikovým faktorom relapsu ochorenia. Po adekvátnej liečbe tyreotoxikózy tyreostatickými liekmi alebo rádioaktívnym jódom sa titer TSI znižuje u polovice pacientok, po subtotálnej resekcii štítnej žľazy u 83 %. Vzhľadom na transplacentárnu penetráciu TSI môže mať stanovenie indikátora diagnostickú hodnotu u tehotných žien na určenie rizika vrodenej hypertyreózy.

V posledných rokoch sa rádioizotopové vyšetrenie funkcie štítnej žľazy používa oveľa menej často kvôli možnosti stanovenia hladiny hormónov štítnej žľazy a TSH. Metóda je založená na schopnosti štítnej žľazy selektívne akumulovať jód. Jej funkcia sa hodnotí rýchlosťou absorpcie jódu, jeho maximálnou akumuláciou a rýchlosťou poklesu aktivity. Rádioaktívny jód ( ^131I ) sa podáva perorálne nalačno v indikátorovej dávke 1 μCi. Stanovenie aktivity po 2 a 4 hodinách ukazuje rýchlosť jeho absorpcie, po 24-48 hodinách - maximálnu akumuláciu, po 72 hodinách - rýchlosť poklesu.

Absorpcia I pri dysfunkcii štítnej žľazy, %

Čas určenia, h	Norma kmitania	Mierna hypertyreóza	Závažná hypertyreóza	Euthyroidná struma	Hypotyreóza
2 4 24	4,6 – 13 5.3-22 10,0 – 34	11 – 37 14,3 – 40 25 – 57	15 – 69 rokov 30 – 75 31 – 80	4.4-19 7.3-27 11 – 37	1 – 5,8 1 – 5,6 0,6 – 9

U zdravých jedincov dochádza k maximálnemu vychytávaniu rádioaktívneho jódu do 24 – 72 hodín a predstavuje 20 – 40 % indikačnej dávky. Pri hypertyreóze sú hodnoty vychytávania zvyčajne zvýšené v závislosti od stupňa aktivity štítnej žľazy, po 24 hodinách presahujú 40 %. Pri hypotyreóze vychytávanie ^131I spravidla nepresahuje 15 % indikačnej dávky. Pri hodnotení výsledkov tohto testu je potrebné mať na pamäti, že mnohé lieky môžu v rôznej miere znižovať vychytávanie ^131I štítnou žľazou (salicyláty, bromidy, antityreoidálne látky, zlúčeniny obsahujúce jód, ako je enteroseptol, mixáza, valocordin, niektoré antibiotiká, sulfónamidy, ortuťové diuretiká, deriváty rauwolfie, estrogény, glukokortikoidy, adrenalín, mnohé hypoglykemické lieky). Rádiokontrastné prípravky obsahujúce jód sú schopné potlačiť vychytávanie ^131I na hypotyreóznu úroveň na obdobie od niekoľkých týždňov do niekoľkých rokov. V súvislosti s vyššie uvedeným nemajú nízke hodnoty vychytávania diagnostickú hodnotu bez posúdenia klinických prejavov. Diagnostickú hodnotu opísanej štúdie zvyšuje použitie izotopu technécia - ^99mTc.

Rádioizotopové skenovanie ( scintigrafia ) štítnej žľazy nám umožňuje identifikovať funkčne aktívne tkanivo, určiť jeho tvar a veľkosť a prítomnosť uzlín. Okrem toho táto metóda môže pomôcť odhaliť ektopické oblasti tkaniva štítnej žľazy, ktoré zachytávajú izotopy. Skenovanie sa vykonáva 24 hodín po podaní 1-5 μCi ^131I alebo 2-3 μCi ^99mTc. Difúzna toxická struma (Gravesova choroba) sa vyznačuje zväčšeným obrazom štítnej žľazy so zvýšeným zachytávaním izotopov.

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje určiť veľkosť a objem štítnej žľazy, vlastnosti jej echostruktúry. Pri hypertyreóze spôsobenej autoimunitnými procesmi sa zistí difúzny pokles echogenicity tkaniva štítnej žľazy.

Medzi nešpecifickými biochemickými krvnými parametrami treba uviesť hypocholesterolémiu a miernu hyperglykémiu.

Pri charakteristických príznakoch tyreotoxikózy nepredstavuje diagnóza difúznej toxickej strumy veľké ťažkosti. Stanovenie správnej diagnózy je ťažšie v prípadoch, keď prevládajú príznaky poruchy jedného systému, napríklad kardiovaskulárneho, gastrointestinálneho alebo duševného, a je potrebné odlíšiť difúznu toxickú strumu (Gravesovu chorobu) od zodpovedajúcich ochorení. Diagnóza je náročná u starších pacientov, keď sa okrem príznakov tyreotoxikózy zhoršujú aj sprievodné chronické ochorenia.

Pri miernych formách tyreotoxikózy by mal lekár vykonať diferenciálnu diagnostiku s vegetatívno-vaskulárnou dystopiou. Pretrvávajúca tachykardia, nezávislá od polohy pacienta a v pokoji, zvýšené hladiny T3, T4 _azvýšené hodnoty absorpcie izotopov štítnej žľazy naznačujú hypertyreózu.

Stredne závažná tyreotoxikóza zvyčajne nespôsobuje ťažkosti s diagnostikou. Avšak pri absencii zväčšenia štítnej žľazy, očných príznakov a prítomnosti prevládajúcich porúch kardiovaskulárneho systému je potrebná diferenciálna diagnostika s reumatickou myokarditídou, srdcovými chybami a intoxikáciou tyreotoxikózou štítnej žľazy. Diagnóza sa potvrdzuje zvýšeným obsahom hormónov štítnej žľazy, zvýšenou absorpciou I a zväčšenou veľkosťou žľazy.

V závažných prípadoch, keď sú do procesu zapojené takmer všetky vnútorné orgány a systémy, je potrebná diferenciálna diagnostika s hypofyzárnou kachexiou, organickými léziami pečene, obličiek, kardiovaskulárneho systému a myasténiou gravis. Okrem vyššie uvedených štúdií sa stanovuje prítomnosť tropných hormónov hypofýzy, funkcia pečene a obličiek; vykonáva sa scintigrafia pečene, ako aj test s proserínom, ktorý umožňuje vylúčiť myasténiu.

Príznaky toxického adenómu sa významne nelíšia od príznakov difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba), s výnimkou exoftalmu, ktorý sa pri adenóme takmer nikdy nepozoruje. Scintigram ukazuje absorpciu izotopov v mieste hmatateľného zhutnenia so zníženou absorpciou alebo absenciou v okolitom tkanive. Po podaní exogénneho TSH sa izotop koncentruje v oblastiach žľazy, ktoré ho predtým neakumulovali, čo umožňuje odlíšiť toxický adenóm od vývojových abnormalít štítnej žľazy.

Hypertyreóza pri de Quervainovej tyreoiditíde alebo subakútnej tyreoiditíde sa vyznačuje nízkou absorpciou izotopov. V tomto prípade je vhodné stanoviť hladinu tyreoglobulínu. Napríklad pri zvýšených hladinách hormónov štítnej žľazy a nízkych hodnotách absorpcie ^131I štítnou žľazou je zvýšená hladina tyreoglobulínu charakteristická pre subakútnu tyreoiditídu a nízka pre tyreotoxikózu.

Hypertyreóza spôsobená trofoblastickými nádormi môže byť podozrivá v prípade nedávneho tehotenstva, nádoru a vysokých hladín ľudského choriového gonadotropínu v anamnéze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]