Hypofyzárna anémia (trpasličí vzrast)

Termín „hypofyzárny nanizmus“ (z gréckeho nanos - trpaslík; syn.: nanizmus, nanosómia, mikrosómia) v absolútnom zmysle znamená ochorenie, ktorého hlavným prejavom je prudké spomalenie rastu spojené s porušením sekrécie rastového hormónu prednou hypofýzou.

V širšom zmysle je nanizmus poruchou rastu a fyzického vývoja, ktorej výskyt môže byť spôsobený nielen absolútnym alebo relatívnym nedostatkom somatotropného hormónu v dôsledku patológie samotnej hypofýzy, ale aj poruchou hypotalamickej (mozgovej) regulácie jej funkcií, poruchami biosyntézy somatotropného hormónu a poruchami citlivosti tkanív na tento hormón.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Podľa rôznych autorov sa nanizmus vyskytuje s frekvenciou 1:3000-5000 až 1:30000. Miera výskytu nezávisí od pohlavia.

[ 3 ], [ 4 ]

Príčiny trpaslíctvo

Väčšina foriem hypofyzárneho nanizmu sú genetické ochorenia. Najbežnejší je panhypopituitárny nanizmus, ktorý sa dedí prevažne recesívnym spôsobom. Predpokladá sa, že existujú 2 typy prenosu tejto formy patológie - autozomálny a prostredníctvom chromozómu X. Pri tejto forme nanizmu je spolu s poruchou sekrécie somatotropného hormónu najčastejšie narušená sekrécia gonadotropínov a hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Sekrécia ACTH je narušená menej často a v menšej miere. Funkčné štúdie s uvoľňujúcimi hormónmi, vrátane syntetického somatotropín uvoľňujúceho hormónu (pozostávajúceho z 29, 40 a 44 aminokyselinových zvyškov), podobného pankreatickému polypeptidu, ukázali, že väčšina týchto pacientov má patológiu na úrovni hypotalamu a insuficiencia prednej hypofýzy je sekundárna. Primárna patológia samotnej hypofýzy je menej častá.

Genetický nanizmus s izolovaným deficitom rastového hormónu, so zhoršenou biologickou aktivitou a citlivosťou naň, sa sporadicky vyskytuje v Rusku a susedných krajinách. Častejší je na americkom kontinente, v krajinách Blízkeho a Stredného východu a v Afrike. Na základe výsledkov štúdie obsahu somatotropného hormónu v krvi a citlivosti pacientov na exogénny somatotropný hormón, hladiny imunoreaktívneho inzulínu (IRI), inzulínu podobných rastových faktorov (IGF) typu I (somatomedín C) a typu II a reakcie IGF-1 na liečbu prípravkami somatotropného hormónu boli identifikované rôzne varianty klinicky podobných typov nanizmu.

Nedávno bola dešifrovaná patogenéza Laronovho nanizmu, ktorý je spôsobený nedostatkom IRF-1 a IRF-II, ako aj patogenéza nanizmu u afrických pygmejov spojená s nedostatkom prvého z nich.

V roku 1984 bol opísaný nový variant pseudohypofyzárneho nanizmu s vysokou hladinou somatotropného hormónu a IGF-1; vznik nanizmu sa vysvetľuje poruchou jeho receptorov, čo sa dokazuje prudkým poklesom väzby kožných fibroblastov na IGF-1.

Treba zdôrazniť, že v moderných podmienkach, s prítomnosťou malých rodín, môžu byť mnohé izolované („idiopatické“, sporadické) prípady ochorenia tiež genetické.

Pri analýze 350 kazuistík nebola etiológia nanizmu jasná u 228 pacientov (65,2 %). Táto skupina zahŕňala pacientov z 57 rodín s opakovaným výskytom nanizmu (2 – 4 prípady na rodinu), čo predstavovalo 28 % všetkých pacientov. V 77 % rodín s etiologicky nejasnými (väčšinou genetickými) formami nanizmu sa zistila nepopierateľná súvislosť s dedičnosťou absencie Rh faktora. Distribúcia Rh faktora v rodinách pacientov s nanizmom sa líši od distribúcie pozorovanej pri Rh konflikte medzi matkou a plodom a spravidla nie je sprevádzaná hemolytickou chorobou novorodenca (otec môže byť Rh negatívny a v prípade heterozygotnosti rodičov pre Rh faktor – deti atď.). Je možné predpokladať súvislosť medzi aktivitou génov zodpovedných za syntézu somatotropného hormónu (alebo hormónu uvoľňujúceho somatotropín) a génmi určujúcimi Rh faktor, najmä preto, že väčšina foriem nanizmu a absencia Rh faktora sú autozomálne recesívne znaky. To nevysvetľuje relatívnu vzácnosť nanizmu v porovnaní s frekvenciou Rh-negatívnych jedincov v populácii. Pravdepodobne sú dôležité niektoré doteraz neznáme ďalšie faktory, ale je nepravdepodobné, že by charakteristiky distribúcie Rh faktora v rodinách pacientov s familiárnym a sporadickým nanizmom boli náhodné.

Veľkú skupinu pacientov s nanizmom (primárnym mozgovým, mozgovo-hypofyzárnym) tvoria pacienti s rôznymi typmi organickej patológie centrálneho nervového systému, ktorá vznikla v maternici alebo v ranom detstve. Anatomickým substrátom, ktorý túto patológiu spôsobuje, môže byť nedostatočný vývoj alebo absencia hypofýzy, jej dystopia pri patológii tvorby tureckého sedla, cystická degenerácia hypofýzy, jej atrofia v dôsledku kompresie nádorom (kraniofaryngióm, chromofóbny adenóm, meningióm, glióm). Nanizmus môže byť spôsobený traumatickými poraneniami hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (vnútromaternicové, pôrodné alebo popôrodné), ktoré sa často vyskytuje pri viacpočetných tehotenstvách, ako aj počas pôrodu v polohe panvovou, v polohe na nohe alebo v priečnej polohe s rotáciou na nohe (toto je mechanizmus pôrodu u viac ako 1/3 pacientok s nanizmom). Významné sú infekčné a toxické poškodenia (vnútromaternicové vírusové infekcie, tuberkulóza, syfilis, malária, toxoplazmóza; ochorenia v ranom veku, neonatálna sepsa, meningo- a arachnoencefalitída atď.). Tieto procesy môžu poškodiť samotnú hypofýzu, hypotalamické centrá, ktoré regulujú jej funkciu, a narušiť normálne funkčné prepojenia v centrálnom nervovom systéme.

Vnútromaternicové lézie plodu môžu viesť k narodeniu pacientov s „trpasličím vzrastom od narodenia“ s normálnou sekréciou rastového hormónu (primordiálny trpasličí vzrast v mozgu, mikrocefália, Silver-Russellov trpasličí vzrast s telesnou hemiasymetriou a vysokými hladinami gonadotropínov atď.).

Ďalšími faktormi, ktoré zhoršujú porušenie fyzického vývoja u nanizmu, môžu byť nedostatočná výživa, nevyvážená z hľadiska esenciálnych zložiek (nedostatok bielkovín) a mikroelementov (nedostatok zinku), nepriaznivé podmienky prostredia a rôzne chronické ochorenia, ako je glomerulonefritída, pri ktorej azotémia ovplyvňuje aktivitu pečeňových receptorov alebo priamo ovplyvňuje metabolizmus pečeňových buniek, čo spôsobuje zníženie syntézy somatomedínu, alebo cirhóza pečene, keď je tvorba somatomedínu narušená.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

U väčšiny pacientov s hypofyzárnym nanizmom sa zmeny neobmedzujú len na patológiu sekrécie somatotropného hormónu a citlivosť naň, ale rozširujú sa aj na ďalšie tropné hormóny hypofýzy, čo spôsobuje rôzne kombinácie endokrinných a metabolických porúch.

Pri izolovanom deficite somatotropného hormónu boli morfologické zmeny v hypofýze málo preskúmané. V študovaných prípadoch sa zriedkavo zistili patologické poruchy (kraniofaryngióm alebo hyperostóza lebečných kostí). Pri tomto type nanizmu sa môže pozorovať vrodená nedostatočná vývojová schopnosť peptidergných buniek alebo porucha neurotransmiterového systému v hypotalame. V takýchto prípadoch sa nanizmus môže kombinovať s dyspláziou alebo hypopláziou zrakových nervov. Intraselárne cysty, nádory hypofýzy a hypotalamu vedú k deficitu STH, čo spôsobuje kompresiu tkaniva hypofýzy, najmä somatotrofov.

Trpasličí rast sa vyznačuje rednutím kostí, najmä v dôsledku kortikálnej vrstvy, oneskorenou diferenciáciou a osifikáciou kostry. Vnútorné orgány sú hypoplastické, niekedy atrofické a svaly sú slabo vyvinuté.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky trpaslíctvo

Hlavnými prejavmi hypofyzárneho nanizmu sú prudké oneskorenie v raste a fyzickom vývoji. Pacienti sa rodia s normálnou telesnou hmotnosťou a výškou a začínajú zaostávať v raste od 2. do 4. roka.

Pred príchodom aktívnej liečby nanizmu sa za trpaslíkov považovali tí, ktorí mali výšku menšiu ako 120 cm u žien a 130 cm u mužov. V súčasnosti sa výška trpaslíka líši od priemernej tabuľkovej normy pre dané pohlavie, vek alebo populáciu najmenej o 2-3 sigma odchýlky. Existuje aj metóda grafického hodnotenia výšky na základe Gaussovej distribučnej krivky. V tomto prípade sú trpaslíci podľa výšky zaradení do skupiny, ktorá zahŕňa minimálny počet jedincov v zodpovedajúcej populácii s najväčším oneskorením od priemernej rastovej normy.

Hypofyzárny nanizmus sa vyznačuje nielen malou absolútnou veľkosťou tela, ale aj malou dynamikou ročného rastu a fyzického vývoja. Stavba tela je proporcionálna, ale proporcie tela pacientov sú typické pre detstvo. Koža je bledá, často so žltkastým odtieňom, suchá, čo je spôsobené absolútnou alebo relatívnou nedostatočnosťou štítnej žľazy, niekedy sa pozoruje cyanóza - „mramorovanie“ kože. U neliečených pacientov sa skoro objavuje staro vyzerajúca a vráskavá pokožka (gerodermia). Je to spôsobené nedostatočnosťou anabolického účinku STH a pomalou zmenou bunkových generácií.

Vlasy na hlave môžu byť normálne alebo suché, tenké, krehké; typické sú dlhé mihalnice. Sekundárny rast vlasov často chýba. Veľkosť tureckého sedla sa u väčšiny pacientov s nanizmom (70-75 %) nemení, ale sela si často zachováva detský tvar „stojaceho oválu“, má široký „juvenilný“ chrbát, sinus sfenoidálnej kosti zaostáva z hľadiska pneumatizácie. Existujú však pacienti so zväčšeným tureckým sedlom, čo je znakom nádoru; s oblasťami kalcifikácie na jeho pozadí alebo v oblasti vchodu (s kraniofaryngiómom, reziduálnymi účinkami neuroinfekcie) alebo jej zmenšením (známky nedostatočného vývoja, malá veľkosť hypofýzy). Pozorujú sa príznaky intrakraniálnej hypertenzie: stenčenie kostí lebečnej klenby, zvýšený cievny vzor, prítomnosť odtlačkov prstov atď. Najdôležitejším znakom nanizmu hypofýzy je oneskorenie v načasovaní diferenciácie a osifikácie kostry. S diferenciáciou kostry úzko súvisia aj znaky zubného systému: zaznamenáva sa neskorá výmena mliečnych zubov. Najväčšie oneskorenie vo vývoji kostrového systému sa pozoruje u pacientov s nanizmom so sexuálnou nedostatočnosťou a hypotyreózou.

Genitálie väčšiny pacientov sú výrazne nedostatočne vyvinuté, hoci malformácie sú zriedkavé. Kryptorchizmus sme pozorovali u 5,8 % mužských pacientov. Sexuálna insuficiencia je sprevádzaná nedostatočným vývojom sekundárnych pohlavných znakov a zníženou sexuálnou túžbou, absenciou menštruácie. Normálny spontánny pohlavný vývoj sa pozoruje iba u pacientov s izolovaným deficitom rastového hormónu a u niektorých pacientov s mozgovým nanizmom.

Nedostatočnosť štítnej žľazy je pomerne častým príznakom nanizmu. Treba poznamenať, že vonkajšie prejavy hypotyreózy nie vždy odrážajú skutočný funkčný stav štítnej žľazy. Je to spôsobené relatívnou hypotyreózou v dôsledku porušenia prechodu tyroxínu (T4 ₎ na trijódtyronín (T3 ₎ a tvorby neaktívneho (reverzibilného) T3 _, čo je charakteristické pre somatotropnú insuficienciu.

Adrenokortikotropná funkcia pri hypofyzárnom nanizme sa znižuje menej často a v menšej miere ako pohlavné a tyreostimulačné funkcie a u väčšiny pacientov nevyžaduje špeciálnu korekciu.

Vo väčšine prípadov nie je intelekt narušený. Vyskytujú sa emocionálne zmeny vo forme mentálneho infantilizmu; u starších pacientov bez intelektuálneho poškodenia sa niekedy pozorujú reaktívne neurózy.

Pri organickej mozgovej patológii, najmä nádorovej povahy, sa môže vyskytnúť nanizmus s príznakmi diabetes insipidus, bitemporálnej hemianopsie a mentálneho postihnutia.

Štúdia vývoja bioelektrickej aktivity mozgu u pacientov bez organických príznakov centrálneho nervového systému ukázala, že ich EEG sa vyznačuje znakmi nezrelosti, dlhodobým zachovaním vysokého „detského“ EEG napätia; nerovnomernosťou alfa rytmu v amplitúde a frekvencii; prudkým nárastom obsahu pomalých θ- a δ-rytmov, najmä vo frontálnych a centrálnych zvodoch; jasnou reakciou na hyperventiláciu; posunom rozsahu EEG rytmov po rytmoch svetelnej stimulácie smerom k nízkym frekvenciám (dôkaz zníženia funkčnej mobility nervových štruktúr mozgu). Zistilo sa, že u starších pacientov je nezrelosť elektrickej aktivity mozgu spôsobená sexuálnym nedostatočným vývojom a u pacientov všetkých vekových skupín hypotyreózou.

Metabolizmus sacharidov u pacientov s nanizmom sa vyznačuje tendenciou k znižovaniu hladiny glukózy v krvi nalačno, jej zvýšením počas fyzickej námahy, nedostatkom endogénneho inzulínu, zvýšenou citlivosťou na exogénny inzulín s častým rozvojom hypoglykemických stavov. Posledne menované sa vysvetľuje najmä nedostatočnými hladinami kontrainzulárnych hormónov v tele pacientov.

Vnútorné orgány vykazujú splanchnomykryu, t. j. zmenšenie ich veľkosti. Neboli opísané žiadne funkčné zmeny vnútorných orgánov špecifické pre nanizmus. Často sa pozoruje arteriálna hypotenzia so zníženým systolickým a diastolickým tlakom a zníženou amplitúdou pulzu. Srdcové ozvy sú tlmené, počuť sú funkčné šelesty rôznej tematiky v dôsledku trofických zmien v myokarde a autonómnych porúch. EKG je charakterizované nízkou voltážou (najmä pri hypotyreóze), sínusovou bradykardiou alebo bradyarytmiou; PCG ukazuje zníženie amplitúdy tónov, ďalšie tóny a funkčné šelesty. Údaje z oxygemometrie naznačujú hypoxémiu (počiatočnú a počas fyzickej námahy) a kyslíkový dlh. U starších pacientov sa niekedy vyvinie hypertenzia.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika trpaslíctvo

Diagnóza a diferenciálna diagnostika nanizmu je založená na anamnéze a komplexnom klinickom, rádiologickom, laboratórnom a hormonálnom vyšetrení. Okrem absolútnej veľkosti tela sa na posúdenie rastu pacientov určuje aj rastový deficit - rozdiel medzi výškou pacienta a jeho priemernou normou pre zodpovedajúce pohlavie a vek; rastový vek - súlad výšky pacienta s určitými normami; ukazovateľ normalizovanej odchýlky

I = M - Mcp / δ, kde M je výška pacienta, Mcp je priemerná normálna výška pre dané pohlavie a vek, δ je štvorcová odchýlka od Mcp; I menej ako 3 je typické pre nanizmus, I viac ako 3 je typické pre gigantizmus. Tento ukazovateľ možno použiť na posúdenie dynamiky vývoja.

Röntgenové vyšetrenie pacientov s nanizmom odhaľuje príznaky intrakraniálnej hypertenzie, reziduálne účinky neuroinfekcie, kalcifikácie a kraniosynostózu. Štúdium veľkosti, tvaru a štruktúry sella turcica sa považuje za nepriamy ukazovateľ charakterizujúci veľkosť hypofýzy. Jedným z najdôležitejších prejavov patologickej retardácie rastu je porušenie skeletálnej diferenciácie. Na posúdenie stupňa skeletálnej zrelosti sa určuje kostný (rádiografický) vek, ktorý zodpovedá diferenciácii kostného tkaniva; deficit osifikácie je stupeň oneskorenia osifikácie od normy (v rokoch), koeficient osifikácie je podiel delenia kostného veku chronologickými a inými parametrami.

Moderná diagnostika nanizmu nie je možná bez štúdia sekrécie somatotropného hormónu, jeho bazálnej hladiny, cirkadiánneho rytmu a uvoľňovania pri stimulácii. Väčšina pacientov s hypofyzárnym nanizmom sa vyznačuje zníženým obsahom somatotropného hormónu v krvnom sére. Pri stanovení rádioimunologickou metódou sa pohybuje (podľa rôznych autorov) od (0,87 ± 0,09) do (1,50 ± 0,64) ng/ml s priemernou normou (3,81 ± 0,29) ng/ml. Štúdia denných (cirkadiánnych) rytmov sekrécie somatotropného hormónu ukázala, že jeho hladina u zdravých ľudí je maximálna počas prvých 2 hodín spánku a medzi 4. a 6. hodinou ráno. Pri nanizme je obsah somatotropného hormónu počas týchto hodín tiež znížený.

Na štúdium rezerv somatotropnej funkcie sa používajú rôzne stimulanty, pričom sa skúma obsah somatotropného hormónu pred a po ich podaní. Krv na štúdiu sa odoberá každých 30 minút počas 2-3 hodín. Uvoľňovanie somatotropného hormónu po stimulácii sa považuje za normálne aspoň do 7-10 ng/ml, niekedy dosahuje 20-40 ng/ml. Ak v jednej zo vzoriek nedôjde k žiadnej reakcii, vykonajú sa opakované testy s inými stimulantmi. Nedostatok somatotropného hormónu sa považuje za preukázaný, ak sa v 2-3 rôznych vzorkách neuvoľní somatotropný hormón.

Najčastejšie používané stimulačné testy sú: pri intravenóznom podaní 0,1 U (0,75-1,5 U) inzulínu na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta a dosiahnutí hypoglykémie (pokles hladiny glukózy v krvi o 50 % v porovnaní s počiatočnou hladinou) sa sérový somatotropný hormón stanoví podľa vyššie uvedenej schémy. Ak sa vyvinie závažná hypoglykémia, test sa preruší a pacientovi sa intravenózne podá glukóza. Ide o najbežnejšiu, klasickú diagnostickú metódu.

TRH v dávke 200-500 mcg intravenózne. Účinne identifikuje hormonálne rezervy, nespôsobuje komplikácie. V kombinácii s inzulínovým testom umožňuje posúdiť úroveň poškodenia hypotalamo-hypofyzárneho systému. Pozitívna reakcia na TRH pri absencii inzulínovej hypoglykémie naznačuje neporušenosť hypofýzy a poškodenie na úrovni hypotalamu, negatívne reakcie na TRH a hypoglykémia naznačujú poškodenie samotnej hypofýzy.

TRH, LH-RH v dávke 300 mcg intravenózne je podobný predchádzajúcemu.

Ľudský SGH je syntetický analóg biologicky aktívnej zlúčeniny izolovanej z nádoru pankreasu. V súčasnosti existujú 3 typy syntetického SGH: s 29, 40 a 44 aminokyselinovými zvyškami. Používa sa intravenózne v dávkach od 1 do 3 μg / kg telesnej hmotnosti pacienta. Uvoľňovanie STH sa pozoruje 15-20 minút po podaní, test je účinnejší ako iné pri odhaľovaní rezerv endogénneho rastového hormónu. Pozitívna reakcia SGH naznačuje hypotalamickú úroveň poškodenia somatotropnej funkcie a intaktnú hypofýzu; s aminokyselinami (L-arginínmonochlorid, ornitín, tryptofán, glycín, leucín) intravenózne v dávke 0,25-0,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Účinný na štúdium rezerv SGH. Môže spôsobiť alergické reakcie.

L-dopa perorálne v dávke 250-500 mcg. Účinná, pacientmi dobre tolerovaná.

Používajú sa aj testy s glukagónom, brómergokryptínom (parlodel), lyzínvazopresínom, klonidínom a dávkovanou záťažou na bicykli.

Štúdium stavu somatotropnej funkcie je nevyhnutné nielen pre diagnostiku nanizmu, ale aj pre odôvodnenú voľbu metódy liečby, pretože liečba somatotropínom je racionálna iba v prípade nedostatočnosti endogénneho rastového hormónu.

Pre diagnostiku formy nanizmu je veľmi dôležité študovať obsah inzulínu podobných rastových faktorov alebo somatomedínov (najmä IGF-1 alebo somatomedín C) - mediátorov účinku somatotropného hormónu na tkanivovej úrovni. Je známe, že obsah somatomedínu C je pri nanizme znížený a pri akromegálii zvýšený v porovnaní s normou. Forma nanizmu opísaná Laronom je typ ochorenia s normálnou produkciou STH, ale s poruchou tvorby IGF-1 a IGF-II. Liečba takýchto pacientov somatotropínom je márna.

Nepriamymi ukazovateľmi somatotropnej funkcie hypofýzy sú aktivita alkalickej fosfatázy a obsah anorganického fosforu v sére. Pri hyposomatotropných podmienkach sú tieto ukazovatele znížené. Pri panhypopituitárnej forme nanizmu je znížená sekrécia gonadotropínov, často TSH, čo je sprevádzané zodpovedajúcim znížením funkcií pohlavných žliaz (nedostatok androgénov alebo estrogénov), štítnej žľazy (zníženie hladín T3 _, T4 _, jódu viazaného na bielkoviny - PBI, akumulácia ^131I štítnou žľazou) a nadobličiek (zníženie množstva kortizolu a 17-OCS v plazme, vylučovanie 17-KC a 17-OCS močom, lymfocytóza).

Všetky typy hypotalamo-hypofyzárneho genetického nanizmu sú charakterizované opakovaným ochorením detí v rodine s dedičnosťou autozomálne recesívnym (častejšie) alebo autozomálne dominantným typom, spomalením rastu a fyzického vývoja od 2 do 4 rokov s oneskorením najmenej 2 až 3 o od priemerných rastových noriem pre dané pohlavie, vek, populáciu, s nízkou spontánnou ročnou dynamikou rastu, oneskorenou osifikáciou. Pri nízkej hladine somatotropného hormónu (v 2 až 3 stimulačných testoch pod 7 ng/ml) je terapia somatotropným hormónom vysoko účinná (vedie k nárastu výšky najmenej o 7 cm za rok). Pri normálnej alebo vysokej hladine somatotropného hormónu (s jeho biologickou neaktivitou) sa môže zachovať citlivosť na hormón. Nepozorujú sa žiadne zmeny v inteligencii.

Pri genetickom nanizme s necitlivosťou tkaniva na somatotropný hormón je klinický obraz podobný izolovanému deficitu rastového hormónu, ale terapia somatotropínom je neúčinná. V tejto skupine možno podľa hladiny IRF rozlíšiť nasledujúce hlavné formy: s normálnym obsahom (defekt receptora IRF) a znížený - nanizmus typu Laron (deficit IRF-1 a IRF-II) a typ nachádzajúci sa u afrických trpaslíkov (deficit IRF-1).

Mozgový nanizmus sa vyznačuje izolovanými ochoreniami v rodine spojenými s intrauterinným alebo postnatálnym poškodením centrálneho nervového systému, s prítomnosťou zjavných organických zmien v centrálnom nervovom systéme, často kombinovaných s patológiou zrakového orgánu, prítomnosťou diabetes insipidus, zachovaním gonadotropných funkcií a zmenami v inteligencii.

Niektoré typy gonádovej dysgenézy a agenézy sú sprevádzané výrazným nízkym vzrastom, najmä Šeresevského-Turnerov syndróm a „turneroidná“ (mozaiková) forma syndrómu testikulárnej dysgenézy. Cytogenetické štúdie (pohlavný chromatín, karyotyp) pomáhajú v diferenciálnej diagnostike, odhaľujú chromozómové defekty, ako aj charakteristické defekty somatického a sexuálneho vývoja, normálne alebo zvýšené hladiny endogénneho somatotropného hormónu a necitlivosť na liečbu somatotropínom.

Medzi endokrinnými poruchami vyskytujúcimi sa pri nízkom vzraste by sa mala vyčleniť primárna hypotyreóza spôsobená vrodenou hypopláziou alebo apláziou štítnej žľazy, jej dystopiou, enzymatickými poruchami biosyntézy hormónov štítnej žľazy a skorým autoimunitným poškodením štítnej žľazy. Vo všetkých týchto stavoch dominujú príznaky hypotyreózy s vysokou hladinou TSH, znížením T4 a T3 v krvnom sére _. Pri _myxedeme autoimunitného pôvodu sa v krvi zisťujú protilátky proti tyreoglobulínu, mikrozomálnym a jadrovým frakciám tkaniva štítnej žľazy, hladina somatotropného hormónu je normálna alebo znížená. Klinický účinok sa dá dosiahnuť kompenzáciou iba hypotyreózy.

Nízky vzrast je sprevádzaný predčasným sexuálnym vývojom a adrenogenitálnym syndrómom v dôsledku skorého uzavretia rastových zón; Itsenko-Cushingova choroba, ktorá sa vyskytuje v detstve v dôsledku inhibičného účinku glukokortikoidov na sekréciu somatotropného hormónu a ich katabolického účinku; Mauriacov syndróm - nízky vzrast a infantilizmus pacientov s ťažkým diabetes mellitus závislým od inzulínu.

Hypofyzárny nanizmus by sa mal odlišovať od somatogénneho oneskorenia fyzického vývoja spôsobeného chronickými metabolickými poruchami (pri ochoreniach pečene, obličiek, gastrointestinálneho traktu), chronickou hypoxiou (pri ochoreniach kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, pri anémii); so systémovými ochoreniami pohybového aparátu (chondrodystrofia, nedokonalá osteogenéza, exostóza) atď.

Funkčná (konštitučná) retardácia rastu sa niekedy pozoruje s oneskoreným nástupom puberty u zdanlivo zdravých adolescentov; zistili sme, že je primárne spojená s prechodnou nedostatočnosťou gonadotropnej aktivity. Sekrécia somatotropného hormónu zvyčajne nie je narušená alebo je mierne znížená. Stimulácia gonadotropínov môže urýchliť sexuálny vývoj aj rast.

Nízky vzrast rodinného charakteru by sa mal považovať za variant fyziologického vývoja.

[ 18 ], [ 19 ]

Liečba trpaslíctvo

Liečba nanizmu je zdĺhavý proces. To núti lekára rozložiť prostriedky na ovplyvňovanie rastu v priebehu času, aby sa dosiahol čo najväčší klinický účinok pri dodržiavaní 2 základných princípov:

• maximálne priblíženie vývoja vyvolaného liečbou k fyziologickým podmienkam;
• šetrí epifyzeálne rastové zóny.

Dlhoročné skúsenosti s liečbou nanizmu nám umožňujú považovať nasledujúcu schému stupňovitej terapie za vhodnú. Diagnóza nanizmu u dospelých pacientov zvyčajne nevyvoláva pochybnosti. U malých detí, ak je klinický obraz nejasný, je potrebné diagnostické obdobie: 6-12 mesiacov pod pozorovaním bez hormonálnej terapie. Počas tohto obdobia sa predpisuje komplexná všeobecná posilňujúca liečba; primeraná výživa so zvýšením obsahu živočíšnych bielkovín, zeleniny a ovocia v strave, vitamínov A a D, prípravkov vápnika a fosforu. Absencia dostatočných zmien v raste a fyzickom vývoji na tomto pozadí a zistenie endokrinných porúch počas vyšetrenia sú základom pre začatie hormonálnej terapie.

Hlavným typom patogenetickej terapie hypofyzárneho nanizmu je použitie ľudského rastového hormónu, pretože výskyt väčšiny prípadov nanizmu nepochybne závisí od jednej alebo druhej formy jeho nedostatku. Vzhľadom na druhovú špecifickosť tohto hormónu je pre ľudí účinný iba ľudský a primátový somatotropín. V klinickej praxi sa široko používa liek izolovaný z hypofýzy ľudí, ktorí zomreli na neinfekčné a nenádorové ochorenia. Ľudský somatotropín sa získava bakteriálnou syntézou s použitím Escherichia coli pomocou genetického inžinierstva. Ľudský somatotropín sa syntetizuje aj chemicky, ale je extrémne drahý a v klinickej praxi sa prakticky nepoužíva. Na liečbu somatotropínom sa vyberajú pacienti s preukázaným nedostatkom endogénneho rastového hormónu, ktorých skeletálna diferenciácia nepresahuje úroveň typickú pre 13 – 14-ročných. Pre liečbu neexistujú žiadne vekové obmedzenia.

Minimálne účinné dávky, ktoré sa môžu použiť v prvom období liečby, sú 0,03 – 0,06 mg/kg telesnej hmotnosti. Najúčinnejšie dávky sú 2 – 4 mg 3-krát týždenne. Zvýšenie jednorazovej dávky na 10 mg nebolo sprevádzané adekvátnym zvýšením rastového účinku, ale spôsobilo rýchlu tvorbu protilátok proti somatotropínu.

V našej krajine sa štúdium ľudského rastového hormónu vykonáva od roku 1960. Boli testované dva liečebné režimy: kontinuálny a intermitentný s 2-3 mesačnými kúrami a rovnakými intervalmi medzi nimi. Priemerný nárast výšky pacientov počas 1. roka liečby bol 9,52 ± 0,39 cm, nárast telesnej hmotnosti bol 4,4 ± 0,14 kg. Pri dlhodobej kontinuálnej liečbe bol priemerný nárast výšky 0,82 cm/mesiac, telesnej hmotnosti - 0,38 kg/mesiac; pri intermitentnej - 0,75 cm/mesiac a 0,4 kg/mesiac. Kontinuálna liečba poskytla rýchlejší nárast výšky s prudkým poklesom účinku po 1-1,5 roku, pri intermitentnej liečbe sa účinnosť udržala 3-4 roky, čo nám umožňuje považovať cyklický liečebný režim za vhodnejší. Stanovenie hladiny IGF-I (somatomedín C) môže slúžiť ako spoľahlivý ukazovateľ citlivosti pacienta na liečbu somatotropínovými liekmi. Zvýšenie obsahu IGF-I po zavedení somatotropného hormónu umožňuje predpovedať pozitívny účinok terapie. Dôležitou výhodou liečby somatotropínom je absencia zrýchlenia osifikácie kostry na jej pozadí.

Najdôležitejším prostriedkom liečby nanizmu je použitie anabolických steroidov, ktoré stimulujú rast zvýšením syntézy bielkovín a zvýšením hladiny endogénneho somatotropného hormónu. Liečba sa vykonáva niekoľko rokov s postupnou náhradou niektorých liekov inými, od menej aktívnych k účinnejším zlúčeninám. Zmena anabolických liekov je indikovaná, keď rastový účinok po 2-3 rokoch klesá, čo vedie k ďalšiemu zvýšeniu rastu. Liečba sa vykonáva v kúrach (prestávka by mala byť polovicou doby liečby). V prípade závislosti sú indikované aj dlhšie prestávky (až 4-6 mesiacov). Súčasne sa predpisuje iba jeden z anabolických steroidov. Kombinácia 2 alebo viacerých liekov je nevhodná, pretože to nezvyšuje ich metabolické a rastové účinky. Tie závisia predovšetkým od veku pacientov a stupňa diferenciácie kostí na začiatku liečby. Najlepší účinok sa pozoruje u pacientov mladších ako 16-18 rokov s osifikáciou kostry nepresahujúcou úroveň charakteristickú pre 14-ročného. Odporúča sa začať liečbu ihneď po stanovení diagnózy, zvyčajne od veku 5-7 rokov. Pred liečbou je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu gonadotropínov a pohlavných hormónov, ktoré síce stimulujú rast, ale zároveň urýchľujú diferenciáciu kostry. Princíp dávkovania anabolických steroidov je od minimálnych účinných dávok k postupne sa zvyšujúcim. Odporúčané dávky najbežnejších liekov: nerobol (metandrostenol, dianabol) - 0,1-0,15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne perorálne; nerobolil (durabolin) - 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti mesačne intramuskulárne, mesačná dávka sa podáva v 2-3 dávkach po 15 alebo 10 dňoch; retabolil (deka-durabolin) - 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti raz mesačne intramuskulárne. Prekročenie uvedených dávok môže viesť k androgenizácii. Vo fyziologických dávkach tieto zlúčeniny významne neovplyvňujú stav pohlavných orgánov a diferenciáciu kostí, čo umožňuje ich dlhodobé používanie u pacientov oboch pohlaví. Dievčatá by mali byť pod dohľadom gynekológa, pretože v prípade predávkovania alebo zvýšenej individuálnej citlivosti sa u niektorých pacientok môžu vyvinúť príznaky virilizácie, ktoré po ukončení liečby rýchlo ustúpia. Perorálne lieky metylované na etylované v 17. polohe môžu niekedy spôsobiť cholestatický účinok, preto by sa pri ochoreniach pečene malo uprednostňovať parenterálne anabolické zlúčeniny alebo by sa perorálne lieky mali kombinovať s choleretickými látkami. Veľmi zriedkavo môže liečba anabolickými steroidmi spôsobiť alergické reakcie (svrbenie, vyrážky). Pri absencii komplikácií sa anabolické steroidy používajú, pokiaľ sa pozoruje rastový účinok (do 16 – 18 rokov a niekedy aj dlhšie). Liečba sa vykonáva na pozadí všeobecnej posilňujúcej terapie.

Ak majú pacienti príznaky hypotyreózy, lieky na štítnu žľazu (tyroxín, tyreoidín, tyreoidóm) sa predpisujú súčasne v individuálne zvolených dávkach.

Pri liečbe chlapcov je ďalším krokom podávanie ľudského choriového gonadotropínu. Tento liek sa používa najskôr vo veku 15-16 rokov a často aj v neskoršom veku na stimuláciu Leydigových buniek, čo urýchľuje pohlavný vývoj aj rast (vďaka anabolickej aktivite vlastných androgénov). Dávky 1000 až 1500 IU sa používajú 1-2 krát týždenne intramuskulárne v 2-mesačných kúrach maximálne 2-3 krát ročne. Ak je účinok neúplný, liečba ľudským choriovým gonadotropínom u chlapcov vo veku 16 rokov a starších sa strieda s podávaním malých dávok androgénov (metyltestosterón v dávke 5-10 mg/deň sublingválne).

Dievčatá staršie ako 16 rokov môžu začať liečbu malými dávkami estrogénov, simulujúcimi normálny sexuálny cyklus. Liečba sa vykonáva 3 týždne v mesiaci, po ktorých nasleduje prestávka. V 2. fáze cyklu, od 3. týždňa, sa môže predpísať choriový gonadotropín v dávke 1000 – 1500 IU 3 – 5-krát týždenne alebo lieky s gestagénnym účinkom (pregnín, progesterón).

Záverečnou fázou liečby (po uzavretí rastových zón) je neustále podávanie terapeutických dávok pohlavných hormónov zodpovedajúcich pohlaviu pacienta, aby sa plne rozvinuli genitálie, sekundárne pohlavné znaky, zabezpečilo libido a sexuálna potencia. Na liečbu pacientok sú vhodné kombinované estrogén-gestagénové prípravky (non-ovlon, bisekurín, infekundín, rigevidón) a na liečbu pacientok mužského pohlavia sú vhodné androgénové prípravky s predĺženým uvoľňovaním (testenát, sustanon-250, omnadren-250).

Vykonáva sa všeobecná posilňujúca liečba (režim, bielkovinovo-zeleninová diéta, vitamínová terapia, biostimulanty). Indikované je použitie zinkových prípravkov, v mechanizme účinku ktorých hlavnú úlohu zohráva zvýšenie aktivity IGF-1 (inzulínu podobný rastový faktor I).

V prítomnosti organickej patológie centrálneho nervového systému sa podáva protizápalová, resorpčná a dehydratačná terapia. Cielená systematická terapia má povzbudivý účinok. V dôsledku dlhodobej stupňovitej liečby sa 148 (80,4 %) zo 175 pacientov s nanizmom oboch pohlaví podarilo dosiahnuť výšku nad 130 cm, 92 (52,5 %) nad 140 cm a 32 (18,3 %) 150 – 160 cm alebo viac. Zároveň 37 pacientov (21,2 %) zvýšilo svoju výšku o 30 cm, 107 (61,1 %) o 31 – 50 cm a 31 (17,7 %) o 51 – 60 cm alebo viac.

Predpoveď

Prognóza závisí od formy nanizmu. Pri genetických typoch nanizmu je prognóza na celý život priaznivá. V prítomnosti nádoru hypofýzy a organického poškodenia centrálneho nervového systému je určená dynamikou vývoja hlavného patologického procesu. Moderné metódy liečby výrazne zvýšili fyzické schopnosti a pracovnú kapacitu pacientov a predĺžili ich dĺžku života. Počas obdobia aktívnej liečby je potrebné, aby pacienti boli vyšetrení lekárom každé 2-3 mesiace, pri udržiavacej liečbe - každé 6-12 mesiacov.

Zamestnanie pacientov, ktoré zodpovedá ich intelektuálnym a fyzickým schopnostiam, má prvoradý význam pre ich sociálnu adaptáciu.

Je vhodné vybrať si povolania, ktoré nie sú spojené s ťažkou fyzickou námahou, ale umožňujú vám preukázať intelektuálne schopnosti, schopnosť vykonávať presnú prácu a jazyky.