Inzulinóm: diagnostika

Diagnóza inzulínu je založená na vyšetrení a anamnézou pacienta. Z anamnézy je možné odhaliť čas výskytu útoku, jeho komunikáciu alebo spojenie s prijatím výživy. Vývoj hypoglykémie v ranných hodinách, rovnako ako vynechanie ďalšieho jedla s fyzickým a duševným stresom u žien v predvečer menštruácie hovorí o inzulíne. Jeden z jeho konštantných symptómov je považovaný za pocit hladu, hoci tento nie je v žiadnom prípade povinným znakom choroby. Taktiež rozšírené vnímanie zvýšenej chuti do jedla u týchto pacientov nezodpovedá skutočnosti. Je to spôsobené skutočnosťou, že samotní pacienti zvyčajne objavia rýchly a výrazný vplyv na príjem potravy, ktorý zabraňuje alebo vylieči zriedkavo začatý útok. To ich prináša s nimi múka a sladké ako "liek", aj keď necítia osobitnú potrebu jedla ako také. Fyzikálne metódy vyšetrovania pri diagnostike inzulí- nómu nemajú osobitnú úlohu vzhľadom na malú veľkosť nádorov.

Dôležitým miestom medzi funkčnými diagnostickými metódami v tejto forme nádorov sú rôzne testy. Nestratil svoj význam klasickú triádu Wipple, ktorý je v klinických podmienkach je možné uviesť v teste hladovania. V roku 1938 Wipple Predpokladá sa, že v prípade, že u pacienta objavia záchvaty hypoglykémie a hladiny v krvi pri hladovaní cukru súčasne klesne pod 50 mg% (2,7 mmol / l), a útok zastavil iv glukózou, potom takýto pacient by mal očakávať nádor vylučujúci inzulín. V skutočnosti, u zdravého človeka v noci a dlhší pôst mierne znižuje hladinu glukózy v krvi, a najviac charakteristicky, do značnej miery znižuje hladinu inzulínu. Tá sa prakticky nedá určiť. Keď nádor sa stále vyrába nadmerné množstvo sekrécie inzulínu, ktorá nie je predmetom fyziologické mechanizmy regulácie, potom sa za podmienok pôstu sú predpoklady pre rozvoj hypoglykémie, pretože výťažok z čreva glukózy nie je, a pečeňové glykogenolýzy blokovaný nádoru inzulín. Hypoglykemické útok s klesajúcou hladinu glukózy nižší ako 2,7 mmol / l u väčšiny pacientov dochádza 12-16 hodín po nástupe hladovania. Spolu s tým u niektorých pacientov trvá obdobie pred vznikom hypoglykemických prejavov niekoľko hodín až niekoľko dní. Vo veľmi zriedkavých prípadoch, je skúška s postom neumožňuje, aby sa potvrdila prítomnosť triády Wipple napriek morfologicky overených rakovinu pankreasu. Skúška s hladom môže byť vykonaná pomocou biostatu. Tak, pre udržanie krvná hladina glukózy aspoň až 4,4 mmol / l spotreby glukózy u normálnych jedincov sa nie viac ako 0,59 mg / (kg-m), zatiaľ čo u pacientov s inzulinómami - nie menej ako 1,58 mg / kg ( • min). Klinicky sa však takýto test nemôže posúdiť.

V súvislosti s priamym vplyvom hypoglykémie na činnosť centrálneho nervového systému je výskum EEG značný záujem. V interiktálnom období nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Táto metóda je obzvlášť dôležitá v období akútnej hypoglykémie. Vo svojich počiatočných fázach alfa rytmu EEG zrýchľuje a zvýšenie amplitúdy, ako aj vývoj napadnutia počas stun vlny alfa rytmu spomaľuje a utláčaných, sú pomalšie A-vlny, čo ukazuje na zníženie úrovne vedomia (obr. 49, a) , Po podaní roztoku glukózy pacienta do žily je možné pozorovať rýchle obnovenie alfa rytmu. Elektroencefalogram žiaduce použiť v teste hladovanie ako vlny môžu byť detekované v neprítomnosti zjavných klinických prejavov hypoglykémie, čím sa zabráni jeho závažnými prejavmi. Test s tolbutamid (rastinonom) bol zavedený v roku 1961, sa v klinickej praxi pri diferenciálnej diagnostike inzulinómami. Posledné intravenóznom podaní u pacientov s fungujúcich beta-bunkových nádorov znižuje hladinu glukózy v krvi po 20-30 minútach viac ako 50%, zatiaľ čo u pacientov s hypoglykémie iného pôvodu - menej ako 50%. Počas celej vzorky (1,5 hodiny) každých 15 minút je potrebné zaznamenať hladinu glukózy. Vzorka sa vhodne uskutočňuje pod kontrolou EEG na včasnú detekciu hypoglykemických prejavov v centrálnom nervovom systéme. V prítomnosti druhého sa vzorka zastaví intravenóznou infúziou roztoku glukózy. Ďalšie náročný test pre diagnostiku inzulinómami A vzorka s L-leucín, ktorý je podávaný perorálne v dávke 0,2 g na 1 kg hmotnosti pacienta. Maximálny účinok sa prejaví za 30 až 45 minút. Vzorka sa hodnotí a technicky vykonáva podobne ako zaťaženie rastliny. Obe testy sú kontraindikované u pacientov s východiskovou hladinou glykémie menšou ako 2,3 mmol / l.

Diagnóza inzulínu je založená na použití niektorých ďalších vzoriek, napríklad glukózy, glukagónu, arginínu, kortizolu, adrenalínu, glukonátu vápenatého, ale sú menej špecifické.

Medzi laboratórnymi ukazovateľmi pre podozrenie na inzulín je osobitné miesto obsadené štúdiou imunoreaktívneho inzulínu (PRI). Ako ukázala prax, ďaleko od všetkých prípadov s preukázaným inzulínom existujú zvýšené hodnoty. Navyše, okrem bežných úrovní, sú nižšie. Ďalšia štúdia tejto problematiky ukázala, že hodnoty sekrécie proinzulínu a C-peptidu sú cennejšie a hodnoty imunoreaktívneho inzulínu (IRI) sa odhadujú súčasne s hladinou glykémie. Pomocou pomeru inzulínu k glukóze sa urobil pokus kombinovať tieto dva parametre. U zdravých ľudí je vždy pod 0,4, zatiaľ čo u väčšiny pacientov s inzulínom je vyššia a často dosahuje hodnotu 1. V súčasnosti sa na test s supresiou C-peptidu pripisuje veľký význam. Počas jednej hodiny sa pacient intravenózne injikuje inzulínom rýchlosťou 0,1 U / kg. Keď sa hladina C-peptidu zníži o menej ako 50%, môže sa predpokladať prítomnosť nádoru vylučujúceho inzulín. Nie je to tak dávno, jeho existencia sa dá preukázať len chirurgickým zákrokom prostredníctvom starostlivého vyšetrenia a palpácie pankreasu. Prevažná väčšina týchto novotvarov však nepresahuje priemer 0,5 až 2 cm, a preto u 20% pacientov v prvej a niekedy druhej a tretej operácii nie je možné zistiť nádor - okultné formy. Zhubné inzulí-nomy sú 10-15%, z toho tretina metastázuje. U 4 až 14% pacientov sú inzulí- nomia násobné, asi 2% novotvarov sa nachádza mimo pankreasu - dystopia. Neschopnosť predbežné rozhodnutie o rozsahu chirurgického zásahu v každom prípade, lekár vykoná, aby bola pripravená plniť všetko od relatívne jednoduchých enuklaci ľahko zistených adenómov do celkového pankreatektomii. Na účely lokálnej diagnostiky inzulínu sa v súčasnosti používajú tri metódy: angiografická, katetrizácia portálového systému a metóda počítačovej tomografie pankreasu.

Angiografická diagnóza inzulínu je založená na hypervaskularizácii týchto novotvarov a ich metastáz. Arteriálna fáza tumoru je reprezentovaná prítomnosťou hypertrofickej tepny, tepne podávanej artérie a tenkej siete ciev v oblasti lézie. Kapilárna fáza je charakterizovaná lokálnou akumuláciou kontrastnej látky (symptómy nádorovej škvrny) v oblasti novotvaru. Žilová fáza sa prejavuje prítomnosťou nádoru opuchu žily. Často sa vyskytujú príznaky kapilárnej fázy. Pozitívny výsledok angiografickej metódy je 60-90%. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri detekcii nádorov s priemerom do 1 cm a pri lokalizácii novotvarov v hlave pankreasu.

Ťažkosti s lokalizáciou inzulínu pomocou počítačovej tomografie sú spôsobené ich malou veľkosťou. Podobné nádory, nachádzajúce sa v hrúbke pankreasu, nemenia svoju konfiguráciu a koeficient absorpcie rôntgenových lúčov sa nelíši od normálneho tkaniva žľazy, čo ich robí negatívnymi. Spoľahlivosť metódy je 50-60%. V poslednej dobe bola navrhnutá metóda katetrizácie portálového systému s cieľom stanovenia hladiny IRI v žilách rôznych častí pankreasu. Maximálnou hodnotou môžeme posúdiť lokalizáciu fungujúcej neoplazie. Táto metóda z dôvodu technických ťažkostí sa zvyčajne používa na negatívne výsledky výskumu získané počas predchádzajúcich dvoch.

Echografia pri diagnóze rozšírenia inzulínu nebola prijatá z dôvodu nadmernej telesnej hmotnosti pacientov, pretože tukové tkanivo je významnou prekážkou ultrazvukovej vlny. Avšak táto metóda môže byť užitočná pre intraoperačnú lokalizáciu novotvarov.

Nakoniec, lokálna diagnóza s využitím moderných výskumných metód u 80-95% pacientov s inzulínomi umožňuje pred operáciou zistiť lokalizáciu, veľkosť, prevalenciu a malignitu (metastázy) nádorového procesu.

Diferenciálna diagnostika inzulínu sa uskutočňuje s nepankreatickými nádormi, nesidioblastózou a umelo vyvolanou hypoglykémiou.

Nemagnetické nádory s hypoglykémiou sa líšia veľkosťou. Väčšina z nich má hmotnosť väčšiu ako 2000 a relatívne menším počtom - nie viac ako 1000 klinický obraz a podstatu glukózy v týchto prípadoch sú takmer totožné s klinike u pacientov s inzulinómami. Najčastejšie sa vyskytujú nádory pečene - Nadler-Wolf-Eliottov syndróm, nádory nadobličiek - Andersonov syndróm a rôzne mezenchymómy - Doege-Petterov syndróm. Podobné nádorové nádory sa ľahko identifikujú pomocou fyzikálnych metód vyšetrenia alebo konvenčných rádiografických vyšetrení.

Osobitné miesto v diferenciálnej diagnostike inzulinómami sa hypoglykémie u detí, vzhľadom k celkovej transformácie epitelu vývodu slinivky (3-bunky. Tento jav sa nazýva nesidioblastoza. Tá môže byť nastavená iba morfologicky. Klinicky sa prejavujú ťažké, je ťažké opravy hypoglykémiu, ktorá núti, aby sa naliehavo opatrenia na zníženie množstva pankreatické tkaniva konvenčné objem operácie -. 80-95% z resekovaných žliaz.

Veľké ťažkosti pri diagnostikovaní inzulínu sa môžu vyskytnúť pri tajnom exogénnom použití inzulínových liekov. Po prvé, toto by sa malo pamätať pri skúmaní zdravotníckych pracovníkov. Motívy pre umelo vyvolanú hypoglykémiu zostávajú vo väčšine prípadov aj po konzultácii s psychiatrom nejasné. Hlavným dôkazom exogénneho použitia inzulínu je prítomnosť protilátok proti inzulínu v krvi pacienta, ako aj nízky obsah C-peptidu pri vysokej úrovni celkového IRI. Endogénna sekrécia inzulínu a C-peptidu je vždy v ekvimolárnych pomeroch.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]