Inzulinóm - diagnostika

Diagnostika inzulinómu je založená na vyšetrení pacienta a anamnéze. Z anamnézy je možné určiť čas záchvatu a jeho súvislosť s príjmom potravy. Vývoj hypoglykémie v ranných hodinách, ako aj pri vynechávaní jedla, pri fyzickom a psychickom strese u žien v predvečer menštruácie hovorí v prospech inzulinómu. Jedným z konštantných príznakov, ktoré sú preň charakteristické, je pocit hladu, hoci ten nie je ani zďaleka povinným znakom ochorenia. Taktiež rozšírená predstava o zvýšenej chuti do jedla u týchto pacientok nie je pravdivá. Vzniká v dôsledku toho, že pacientky samy zvyčajne objavujú rýchly a výrazný účinok po konzumácii jedla, ktorý zabraňuje alebo zastavuje práve začatý záchvat. To ich núti nosiť so sebou múku a sladkosti ako „liek“, hoci necítia zvláštnu potrebu jedla ako takého. Fyzikálne vyšetrovacie metódy nehrajú v diagnostike inzulinómu zvláštnu úlohu kvôli malej veľkosti novotvarov.

Dôležité miesto medzi funkčnými diagnostickými metódami pre tento typ nádorov právom patria rôznym testom. Klasická Wipplova triáda nestratila svoj význam, čo sa dá v klinických podmienkach zistiť vykonaním testu nalačno. V roku 1938 Wipple predpokladal, že ak pacient zažije hypoglykémiové záchvaty nalačno a hladina cukru v krvi klesne pod 50 mg% (2,7 mmol/l) a samotný záchvat sa zastaví intravenóznym podaním glukózy, potom by sa u takéhoto pacienta mal očakávať nádor vylučujúci inzulín. U zdravého človeka nočné a dlhšie hladovanie skutočne mierne znižuje hladinu glykémie a, čo je obzvlášť charakteristické, významne znižuje obsah inzulínu v krvi. Ten sa prakticky nemusí zistiť. Keď existuje nádor, ktorý neustále produkuje nadmerné množstvo inzulínu, ktorého sekrécia nepodlieha fyziologickým regulačným mechanizmom, potom sa za podmienok hladovania vytvárajú predpoklady pre rozvoj hypoglykémie, pretože nedochádza k príjmu glukózy z čreva a glykogenolýza pečene je blokovaná nádorovým inzulínom. Hypoglykemický záchvat s poklesom hladiny glukózy pod 2,7 mmol/l sa u väčšiny pacientov vyskytuje 12 – 16 hodín po začiatku hladovania. Súčasne u niektorých pacientov trvá obdobie pred nástupom hypoglykemických prejavov niekoľko hodín až niekoľko dní. Vo veľmi zriedkavých prípadoch test nalačno nepotvrdí prítomnosť Wippleovej triády, a to aj napriek morfologicky overenému nádoru pankreasu. Test nalačno sa môže vykonať pomocou biostatoru. Na udržanie hladiny glykémie aspoň do 4,4 mmol/l teda spotreba glukózy u zdravých ľudí nepresiahne 0,59 mg/(kg-min), zatiaľ čo u pacientov s inzulinómom nepresiahne 1,58 mg/(kg-min). Klinicky však takýto test nie je možné vyhodnotiť.

Vzhľadom na priamy vplyv hypoglykémie na centrálny nervový systém je EEG značne zaujímavé. V interiktálnom období nemá diagnostickú hodnotu. Táto metóda má osobitný význam počas akútnej hypoglykémie. V počiatočných štádiách sa alfa rytmus EEG stáva častejším a zvyšuje sa jeho amplitúda a s rozvojom záchvatu, počas obdobia omráčenia, sa vlny alfa rytmu spomaľujú a potláčajú a objavujú sa pomalé vlny A, čo naznačuje zníženie úrovne vedomia. Po injekcii roztoku glukózy pacientovi do žily možno pozorovať rýchle obnovenie alfa rytmu. Pri teste nalačno sa odporúča použiť elektroencefalogram, pretože vlny A je možné zaznamenať aj bez zjavných klinických prejavov hypoglykémie, čo pomáha predchádzať jej závažným prejavom. Od roku 1961 sa do klinickej praxe zavádza test s tolbutamidom (rastinónom) na diferenciálnu diagnostiku inzulinómu. Ten pri intravenóznom podaní pacientom s funkčnými beta-bunkovými neoplazmami znižuje hladinu glykémie o viac ako 50 % po 20 – 30 minútach, zatiaľ čo u pacientov s hypoglykémiou iného pôvodu – o menej ako 50 %. Počas celého testu (1,5 hodiny) by sa mala hladina glukózy zaznamenávať každých 15 minút. Test sa vhodne vykonáva pod EEG kontrolou pre včasnú detekciu hypoglykemických prejavov v centrálnom nervovom systéme. Ak sú prítomné, test sa ukončí intravenóznou infúziou roztoku glukózy. Ďalším stimulačným testom v diagnostike inzulinómu je test s L-leucínom, ktorý sa podáva perorálne v dávke 0,2 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Maximálny účinok sa dosiahne po 30 – 45 minútach. Test sa hodnotí a technicky vykonáva podobne ako záťaž rastinonom. Oba testy sú kontraindikované u pacientov s počiatočnou hladinou glykémie nižšou ako 2,3 mmol/l.

Diagnóza inzulinómu je založená na použití niektorých ďalších testov, napríklad s glukózou, glukagónom, arginínom, kortizolom, adrenalínom, glukonátom vápenatým, ale tie sú menej špecifické.

Medzi laboratórnymi parametrami pri podozrení na inzulinóm zaujíma osobitné miesto štúdium imunoreaktívneho inzulínu (PRI). Ako ukázala prax, nie všetky prípady s preukázaným inzulinómom majú zvýšené hodnoty. Navyše, okrem jeho normálnych hladín existujú aj znížené. Ďalšie štúdium tejto problematiky preukázalo, že sekrécia proinzulínu a C-peptidu je cennejšia a hodnoty imunoreaktívneho inzulínu (IRI) sa zvyčajne hodnotia súčasne s hladinou glykémie. Bol urobený pokus o kombináciu týchto dvoch parametrov pomocou pomeru inzulínu k glukóze. U zdravých ľudí je vždy pod 0,4, zatiaľ čo u väčšiny pacientov s inzulinómom je vyšší a často dosahuje 1. V súčasnosti sa veľký význam pripisuje testu supresie C-peptidu. Do hodiny sa pacientovi podáva inzulín intravenózne rýchlosťou 0,1 U/kg. Ak hladina C-peptidu klesne o menej ako 50 %, možno predpokladať prítomnosť nádoru vylučujúceho inzulín. Nie je to tak dávno, čo sa jeho existencia dala preukázať iba počas operácie dôkladným vyšetrením a palpáciou pankreasu. Prevažná väčšina týchto novotvarov však nepresahuje priemer 0,5 – 2 cm, takže u 20 % pacientov nie je možné nádor zistiť počas prvej, niekedy aj druhej a tretej operácie – skryté formy. Malígne inzulinómy tvoria 10 – 15 %, z ktorých tretina metastázuje. U 4 – 14 % pacientov sú inzulinómy mnohopočetné, približne 2 % novotvarov sa nachádza mimo pankreasu – dystopia. Nemožnosť predbežného posúdenia rozsahu chirurgického zákroku v každom konkrétnom prípade núti chirurga byť pripravený vykonať všetko od relatívne jednoduchej enukleácie ľahko zistiteľného adenómu až po totálnu pankreatektómiu. Na účely lokálnej diagnostiky inzulinómov sa v súčasnosti používajú tri hlavné metódy: angiografia, katetrizácia portálneho systému a počítačová tomografia pankreasu.

Angiografická diagnostika inzulinómov je založená na hypervaskularizácii týchto neoplaziem a ich metastáz. Arteriálna fáza nádoru je reprezentovaná prítomnosťou hypertrofovanej tepny, ktorá nádor vyživuje, a jemnou sieťou ciev v oblasti lézie. Kapilárna fáza je charakterizovaná lokálnou akumuláciou kontrastnej látky (príznak nádorovej škvrny) v oblasti neoplazie. Venózna fáza sa prejavuje prítomnosťou žily drénujúcej nádor. Znaky kapilárnej fázy sa zisťujú častejšie ako iné. Pozitívny výsledok angiografickej metódy je 60 – 90 %. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri detekcii nádorov do priemeru 1 cm a pri lokalizácii neoplaziem v hlave pankreasu.

Ťažkosti s lokalizáciou inzulinómov pomocou počítačovej tomografie sú spôsobené ich malou veľkosťou. Takéto nádory, ktoré sa nachádzajú v hrúbke pankreasu, nemenia svoju konfiguráciu a nelíšia sa od normálneho tkaniva žľazy z hľadiska absorpčného koeficientu röntgenového žiarenia, čo ich robí negatívnymi. Spoľahlivosť metódy je 50 – 60 %. Nedávno bola navrhnutá metóda katetrizácie portálneho systému na stanovenie hladiny IRI v žilách rôznych častí pankreasu. Jeho maximálna hodnota sa môže použiť na posúdenie lokalizácie funkčného novotvaru. Vzhľadom na technické ťažkosti sa táto metóda zvyčajne používa, keď sú výsledky štúdie získané počas dvoch predchádzajúcich štúdií negatívne.

Echografia v diagnostike inzulinómov nenašla široké uplatnenie kvôli nadmernej telesnej hmotnosti pacientov, pretože tukové tkanivo je významnou prekážkou pre ultrazvukové vlny. Napriek tomu môže byť táto metóda užitočná pri intraoperačnej lokalizácii novotvarov.

V konečnom dôsledku lokálna diagnostika s využitím moderných výskumných metód u 80 – 95 % pacientov s inzulinómami umožňuje stanoviť lokalizáciu, veľkosť, prevalenciu a malignitu (metastázy) nádorového procesu pred operáciou.

Diferenciálna diagnostika inzulinómu sa vykonáva s nepankreatickými nádormi, nesidioblastózou a umelo vyvolanou hypoglykémiou.

Nepankreatické nádory s hypoglykémiou sa líšia svojou veľkosťou. Väčšina z nich má hmotnosť nad 2000 g a relatívne menší počet - nie viac ako 1000 g. Klinický obraz a povaha glykémie sú v týchto prípadoch takmer identické s klinickým obrazom u pacientov s inzulinómom. Najčastejšie sa vyvíjajú nádory pečene - Nadler-Wolf-Eliott syndróm, nádory kôry nadobličiek - Andersonov syndróm a rôzne mezenchymómy - Doege-Petterov syndróm. Nádory tejto veľkosti sa ľahko detegujú fyzikálnymi vyšetrovacími metódami alebo konvenčnými röntgenovými snímkami.

Zvláštne miesto v diferenciálnej diagnostike inzulinómu zaujíma hypoglykémia u detí spôsobená úplnou transformáciou duktálneho epitelu pankreasu na b-bunky. Tento jav sa nazýva nesidioblastóza. Tú možno určiť iba morfologicky. Klinicky sa prejavuje ťažkou hypoglykémiou, ktorú je ťažké korigovať, čo nás núti prijať urgentné opatrenia na zníženie hmotnosti pankreatického tkaniva. Všeobecne akceptovaný objem operácie je 80 – 95 % resekcia žľazy.

Veľké ťažkosti pri diagnostikovaní inzulinómu môžu vzniknúť, keď pacienti tajne užívajú exogénne inzulínové prípravky. Toto treba mať na pamäti pri vyšetrení zdravotníckych pracovníkov. Motívy umelo vyvolanej hypoglykémie vo väčšine prípadov zostávajú nejasné aj po konzultácii s psychiatrom. Hlavným dôkazom užívania exogénneho inzulínu je prítomnosť protilátok proti inzulínu v krvi pacienta, ako aj nízky obsah C-peptidu s vysokou hladinou celkového IRI. Endogénna sekrécia inzulínu a C-peptidu je vždy v ekvimolárnych pomeroch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]