Koralová nefrolitiáza (koralové kamene v obličkách)

Koralové kamene v obličkách (korálová nefrolitiáza) - nezávislé ochorenie, ktoré sa odlišuje od všetkých ostatných foriem urolitiázy patogenézy a má svoj klinický obraz.

Epidemiológia koralových kameňov v obličkách

Koronálne kamene v obličkách sú pomerne časté (podľa rôznych údajov v 3-30% prípadov detekcie normálnych obličkových kameňov). Táto choroba je diagnostikovaná dvakrát častejšie u žien ako u mužov; v 68% prípadov - u ľudí vo veku 30-50 rokov.

[1], [2]

Čo spôsobuje koralové kamene v obličkách?

Koralové kamene v obličkách sa vyvíjajú na pozadí porúch hemoglobínu a urodynamiky a komplikujú sa pyelonefritída, ktorá vedie k progresívnemu poklesu funkcie obličiek. Výskyt korálnej nefrolitiázy je najvhodnejší pre rôzne vrodené a získané tubulo- a glomerulopatie, ktoré sú založené na enzýmoch. Najčastejšou enzýmovou patogenéziou v koralovej nefrolitiáze je oxalúria (85,2%); Tubulopatia vedúce k fruktosúriu, galaktosúriu, tubulárnu acidózu a cystinúriu sú oveľa menej časté. Ak sú tieto faktory rozhodujúcimi faktormi pri rozvoji choroby, potom všetky ostatné exogénne a endogénne faktory pôsobia len ako vedľajšie na rozvoj ochorenia, t.j. Menej významné. Klimatické podmienky sú osobitne dôležité najmä pre ľudí, ktorí zmenili svoje miesto pobytu v horúcich krajinách, vodu, potraviny, znečistenie ovzdušia. Tvorba kameňa je uľahčená chorobami zažívacieho traktu, pečeňou, hyperfunkciou prištítnych teliesok, zlomeninami kostí, ktoré si vyžadujú predĺžený oddych lôžka. V niektorých prípadoch je zaznamenaná tvorba koralových kameňov počas tehotenstva, čo je spôsobené poruchou pozorovania urodynamiky vodou a elektrolytom, hormonálnych zmien. Niekoľko výskumníkov upozorňuje na úlohu dedičných faktorov v rozvoji ochorenia, ktoré predstavujú približne 19%.

Mnohí autori etiologický faktor nefrolitiázy. V 38% prípadov, považujú hyperparatyreoidizmus. Cez zjavné zmeny u pacienta s primárnou hyperparatyreózou, preukázať vedúcu úlohu prištítnych teliesok fungovať zmeny vo výskyte obličkových kameňov nie je možné. Triáda príznakov primárnej hyperparatyreózy (hyperkalciémie, hypofosfatémia a hyperkalciúria) je charakteristická nie je u všetkých pacientov s staghorn nefrolitiáza, a nie všetci pacienti s hyperparatyreózy sa odlitkovými kameň.

Na diagnostiku adenómu prištítnych teliesok sa najčastejšie používajú ultrazvukové a rádioizotopové scintigrafie.

Avšak vznik obličkových kameňov v príčine všeobecne a koralov najmä zostáva nevyriešeným problémom, ktorý sťažuje vyvinúť taktiku liečbe pacientov s staghorn nefrolitiázou, účinnú prevenciu vzniku kameňov a opakovanie.

Ako sa koralové kamene vyvíjajú v obličkách?

Jadro väčšiny kameňov tvorí organická látka. Avšak pri štúdiu chemického zloženia kameňov sa zistilo, že ich tvorba môže začať na anorganickej báze. V každom prípade je pri tvorbe kameňov, dokonca aj pri presýtení moču soľou, potrebná väzobná zložka, čo je organická látka. Takouto organickou matricou konkrementov sú koloidné telá s priemerom 10 až 15 mikrónov, ktoré sa nachádzajú v lúmeni tubulov a lymfatických kapilár stroma. Zloženie koloidných telies odhalilo glykozaminoglykány a glykoproteíny. Popri zvyčajných zložkách (cystín, fosfát, vápnik, urát atď.) Obsahuje zloženie kameňa mukoproteíny a plazmatické proteíny s rôznou molekulovou hmotnosťou. Najčastejšie je možné odhaliť uromukoid. Albumínu a imunoglobulínov IgG a IgA.

Najzaujímavejšie údaje boli získané imunochemickej analýzy proteínovej zloženie moču, pričom detekovaný vylučovanie v moči malých plazmatické proteíny, ako je napríklad alfa-kyslý glykoproteín, albumín, transferín a IgG, čo je známkou rúrkového typu proteinúria, ale niekedy detekovaný a bielkovín vyššou molekulovou hmotnosťou , ako je IgA a a2-makroglobulín.

Tieto proteíny prenikajú do sekundárnej moču v dôsledku glomerulárnej porušenia, a to glomerulárnou bazálnej membráne štrukturálnej integrity Tieto dáta potvrdzujú, že staghorn obličkové kamene sú opatrené nielen rúrkových poruchy, ale aj glomerulopatie.

Elektronické mikroskopické štúdie obličkových tkanív odhalili abnormality v mieste plazmalemmy, ktoré zabezpečujú procesy povinnej a fakultatívnej reabsorpcie. V nefrocytoch renálnych tubulov proximálnej a distálnej časti boli zistené zmeny v mikroviloch hranice kefy. Elektronicky voľný vločkovitý materiál bol nájdený v lumen Henleho slučky a zberných tubách.

Jadrá buniek obklopujúcich Henleho slučku sú vždy deformované a najväčšie zmeny sa vyskytujú v bazálnej membráne.

Štúdie ukázali, že pri koralovej nefrolitiáze sa renálny parenchým mení vo všetkých oddeleniach.

Štúdia imunitného stavu pacientov podľa výsledkov analýzy krvi a moču nepreukázala žiadne významné odchýlky od normy.

Symptómy koralových kameňov v obličkách

Symptómy nefrolitiázy koróznej sú nešpecifické, rovnako ako sťažnosti, ktoré sú charakteristické len pre pacientov s touto chorobou.

Pri podrobnej analýze možno poznamenať, že klinický obraz je vyjadrený príznakmi poruchy urodynamiky a funkcie obličiek.

Na základe klinického obrazu sa rozlišujú štyri stupne korálnej nefrolitiázy:

• I - latentné obdobie;
• II - nástup ochorenia;
• III - štádium klinických prejavov;
• IV - hyperazotemická fáza.

I fáza sa nazýva latentná doba, pretože v tejto dobe neexistujú jasné klinické prejavy ochorenia obličiek. Pacienti sa sťažujú na slabosť, zvýšenú únavu, bolesti hlavy, sucho v ústach a zimnicu.

Začiatok ochorenia (štádium II) sa vyznačuje miernou tupou bolesťou v bedrovej oblasti a niekedy aj prerušovanými zmenami v moči.

V štádiu klinických prejavov (stupeň III) je nudná bolesť v bedrovej oblasti konštantná, objavuje sa subfebrilná teplota a únava, slabosť a malátnosť. Často sa vyskytuje hematúria a prechod malých kameňov sprevádzaných renálnou kolikou. Existujú príznaky chronického zlyhania obličiek - latentná alebo kompenzovaná fáza.

V kroku IV - giperazotemicheskoy - pacienti sťažujú na smäd, sucho v ústach, celková slabosť, únava, bolesti v bedrovej oblasti, dyzúria a pyelonefritída akútnych príznakov. Tento stupeň je charakterizovaný prerušovaným alebo dokonca koncovým štádiom chronického zlyhania obličiek.

Klasifikácia koralových kameňov v obličkách

V závislosti od veľkosti a umiestnenia koralového kameňa v systéme pohárika a panvy a jeho konfigurácie sa rozlišujú štyri stupne korálovej nefrolitiázy:

• Koronálna nefrolitiáza-1 - konkrement vykoná panvu a jeden z pohárov;
• Koronálna nefrolitiáza-2 sa nachádza v panve extrarenálneho typu s procesmi v dvoch alebo viacerých pohárich;
• Koronálna nefrolitiáza-3 - nachádzajúca sa v panve inrerenálneho typu s procesmi vo všetkých kalichoch;
• Koralloidná nefrolitiáza-4 má procesy a vykonáva celý deformovaný systém pohlavnej misky.

Retinálne zmeny v koralovej nefrolitiáze sú rozmanité: od strednej pyeloekteázy až po celkovú expanziu nielen panvy, ale aj všetkých pohárov.

Hlavným faktorom pri výbere metódy liečby je stupeň poškodenia funkcie obličiek. Štyri fázy poškodenia funkcie obličiek odrážajú nedostatok sekrečnej kapacity:

• Fáza I - nedostatok tubulárnej sekrécie 0-20%;
• Fáza II - 21-50%;
• Fáza III - 51-70%:
• IV fáza - viac ako 70%.

Za použitia tejto klasifikácie, čo umožňuje odhadnúť komplexné veľkosť a konfiguráciu kameňa, spojovací systém pohár ektázie, stupeň dysfunkcia obličiek a zápalová kroku spôsobu vyrábať údaje pre konkrétny spôsob liečby.

Diagnóza koralových kameňov v obličkách

Koronálne kamene sa zvyčajne detegujú náhodne pomocou ultrazvuku alebo na prieskume roentgenogramu močového traktu.

Diagnóza korálnej nefrolitiázy je založená na všeobecných klinických príznakoch a údajoch z ďalšieho výskumu.

Pacienti s koralovým kameňom v obličkách často zvyšujú krvný tlak. Príčinou arteriálnej hypertenzie je porušenie hemodynamickej rovnováhy.

Súbežná korálová nefrolitiáza chronická pyelonefritída môže byť diagnostikovaná v akejkoľvek fáze klinického priebehu.

Detailné štúdium živých pacientov, anamnézy a klinického obrazu, rádiologické a laboratórnych dát, ukazovateľov rádioizotopu a imunologické štúdie odhalili známky rôznych štádiách chronického ochorenia obličiek (latentný, kompenzované, prerušované a svorkou). Treba poznamenať, že vďaka technickému pokroku a zlepšovaniu diagnostických metód za posledné desaťročie sú pacienti s koralovým kameňom v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek extrémne zriedkavé.

GFR v latentnom štádiu chronického zlyhania obličiek je 80-120 ml / min so tendenciou postupného znižovania. V kompenzovanom štádiu sa GFR zníži na 50-30 ml / min, v prerušovanom stupni - 30-25 ml / min, v termináli - 15 ml / min. Výrazné oslabenie glomerulárnej filtrácie vždy vedie k zvýšeniu močoviny a kreatinínu v krvnom sére. Obsah sodíka v plazme kolíše v normálnych hraniciach, vylučovanie je znížené na 2,0-2,3 g / deň. Často pozorovaná hypokaliémia (3,8 - 3,9 mekv. / L) a hyperkalcémia (5,1-6,4 mekv. / L). V kompenzovanom štádiu chronického zlyhania obličiek dochádza k polyúrii, ktorá je vždy sprevádzaná poklesom relatívnej hustoty moču. Zmena metabolizmu proteínov vedie k proteinúrii, dysproteinémii, hyperlipémii. Zaznamenal sa relatívny vzrast aktivity aspartátaminotransferázy a zníženie aktivity sérového alanínaminotransferázy.

Pri chronickom zlyhaní obličiek u pacientov s koralovými kameňmi v počte uroproteínov sa zistili plazmatické bielkoviny: kyslý glykoproteín, albumín, transferín. V závažných prípadoch sa do moču dostávajú proteíny s vyššou molekulovou hmotnosťou: imunoglobulíny, a2-makroglobulíny, beta-lipoproteíny. To potvrdzuje predpoklad porušenia integrity glomerulárnych bazálnych membrán, ktoré normálne neprenášajú tieto plazmatické bielkoviny do moču.

Zmeny vo funkčnej činnosti obličiek sú vždy sprevádzané porušením metabolizmu uhľohydrátov, čo je spôsobené zvýšeným obsahom inzulínu v krvi.

Tupú bolesť v bedrovej oblasti, slabosť, únava, môže byť príznakom mnohých ochorení obličiek, ako je chronická pyelonefritída, iných klinických foriem urolitiázy, polycystické obličky, transformácia hydronefróza, nádor obličiek atď ..

Na základe sťažností, ktoré podali pacienti, je možné len podozrenie na ochorenie obličiek. Vedúce miesto v diagnostike je obsadené ultrazvukom a röntgenovou štúdiou. Ultrazvuk v 100% prípadov určuje veľkosť a obrysy obličiek, tieň Vo svojom projekte veľkosť a konfigurácia koralového kameňa stanovuje prítomnosť rozšírenia systému pohárika a panvy.

Na snímke röntgen v projekcii obličiek je viditeľný tieň koralového kameňa.

Vylučujúca urografia umožňuje presnejšie posúdiť funkčnú aktivitu obličiek, potvrdiť prítomnosť dilatácie systému kalicha a panvy.

[3], [4], [5], [6]

Klinická diagnostika koralových kameňov v obličkách

Pacienti sa sťažujú na nudné bolesti v bedrovej oblasti, často horšie pred nástupom renálnej koliky, únikom malých kameňov, horúčkou, dyzúriou, zmenou farby moču. Okrem týchto príznakov sa u pacientov objavuje smäd, sucho v ústach, slabosť, únava a svrbenie kože. Kožné kryty sú bledé, v najťažšej skupine pacientov - so žltkastým odtieňom.

[7], [8], [9]

Laboratórna diagnostika koralových kameňov v obličkách

Laboratórne testy pomáhajú hodnotiť závažnosť zápalového procesu. Na zistenie funkčného stavu obličiek, iných orgánov a systémov. U všetkých pacientov vo fáze klinického vývoja ochorenia sa môže zistiť zvýšenie ESR, leukocytózy a pyúrie.

Pri ostrom narušení filtračného procesu sa klírens kreatinínu zníži na 15 ml / min. Zvýšenie koncentrácie aminokyselín v krvnej plazme súvisí so zníženou funkciou pečene.

Inštrumentálna diagnostika koralových kameňov v obličkách

Prístrojové metódy výskumu, najmä cystoskopia, môžu identifikovať zdroj krvácania v makrohematúre. Ultrazvuk obličiek pomáha nielen nájsť koralový kameň, ale aj študovať jeho konfiguráciu, zmeny v renálnom parenchýme a prítomnosť dilatácie poháriho a panvového systému. Hlavné miesto v diagnostike koralových kalciových obličkových kameňov je rozdelené röntgenovými vyšetrovacími metódami. Prieskumový obraz močového traktu ukazuje koralový kameň, môžete si vypočítať jeho tvar a veľkosť.

Vylučovacia urografia umožňuje nastaviť veľkosť obličiek, jeho kontúry, zmeny v segmentových renogram, oneskorené uvoľňovanie kontrastného činidla, jeho hromadenie v pokročilých poháre, absencia funkcie obličiek.

Retrogradná pyelografia sa vykonáva veľmi zriedkavo, bezprostredne pred operáciou, ak existuje podozrenie na porušenie urodynamiky.

Obličková angiografia vám umožňuje určiť polohu renálnej artérie z aorty, priemer renálnej artérie a počet segmentových vetiev. Renálna angiografia je indikovaná v prípadoch, keď je plánovaná nefrotomia na prerušované upnutie renálnej artérie.

Metóda izotopovej renografie s posúdením krvného klírensu nám umožňuje určiť úroveň funkčnej aktivity obličiek.

Dynamická nefroskintigrafia pomáha posúdiť funkčný stav nielen postihnutých, ale aj kontralaterálnych obličiek.

Nepriama renálna angiografia je cenná štúdia, ktorá umožňuje stanoviť kvalitatívne a kvantitatívne poruchy hemodynamiky v jednotlivých segmentoch obličiek.

Na diagnostiku adenómu prištítnych teliesok sa najčastejšie používajú ultrazvukové a rádioizotopové scintigrafie.

Liečba koralových kameňov v obličkách

Chorý Staghorn nefrolitiázy vo fáze CN-1, kedy dôjde k ochoreniu bez bolesti, exacerbácia pyelonefritídy a renálnej dysfunkcie, môže sa jednať o urológ a prijímať konzervatívnu liečbu. Antibakteriálne lieky sa predpisujú s ohľadom na bakteriologickú analýzu moču. široko používajú litholytické lieky, diétu a diuretiká.

Liečba koralových kameňov v obličkách

Na zníženie tvorby kyseliny močovej je možné pacientom predpísať uricuretiká. Ak je to potrebné, súčasne odporúčame zmesi dusičnanov (blemarene) na udržanie pH moču v rozmedzí 6,2-6,8. Ak chcete zvýšiť pH moču, môžete použiť aj sódu na pitie v dávke 5-15 g / deň.

Pri oxalúrii bola dosiahnutá dobrá kombinácia pyridoxínu alebo oxidu horečnatého s korytnačou. Pri hyperkalciúrii sú mliečne výrobky vylúčené, hydrochlorotiazid sa odporúča v dávke 0,015-0,025 g dvakrát denne. Úroveň draslíka v krvi je dobre podporovaná zavedením sušených marhúľ, hrozienok, pečených zemiakov alebo 2,0 g chloridu draselného denne do stravy. Použitie kalcitonínu u pacientov s primárnym hyperparatyreoidizmom vedie k zníženiu hyperkalcémie.

Na prevenciu hnisavých zápalových komplikácií je potrebné vykonať antibiotickú profylaxiu.

Operatívna liečba koralových kameňov v obličkách

V tých prípadoch, keď sa choroba vyskytuje s častými záchvatmi akútnej pyelonefritídy. Komplikovaná hematúriou alebo pionofrózou, je indikovaná chirurgická liečba.

Zavedenie nových technológií - PNL a DLT - znížilo indikácie pre otvorené chirurgické zákroky a do značnej miery zlepšilo liečbu ťažkej kategórie pacientov s koralovou nefrolitiázou. Vylepšené a otvorené chirurgické zákroky zamerané na zachovanie renálneho parenchýmu.

Optimálny a najšetrnejší spôsob odstraňovania korálových kameňov v štádiách KH-1 a KN-2 je PNL. V týchto štádiách sa tento typ liečby považuje za metódu výberu a vo fáze KH-3 ako alternatívy k otvorenej chirurgickej intervencii.

DLT sa používa hlavne v štádiu KH-1. Bola známa svojou vysokou účinnosťou u detí. DLT je účinná pre kamene v panve vnútrorenálneho typu, zníženie funkcie obličiek o viac ako 25% a normálnu urodynamiku na pozadí remisie chronickej pyelonefritídy.

Mnoho autorov uprednostňuje kombinovanú terapiu. Kombinácia otvorenej chirurgie a DLT alebo PNL a DLT plne spĺňajú zásady liečby tejto kategórie pacientov.

Pokrok v medicíne v posledných rokoch umožnil rozšíriť indikácie pre otvorenú chirurgickú liečbu pacientov s koralovou nefrolitiázou. Najčistejšou otvorenou operáciou koralových kameňov v obličkách je pyelolitotómia nižšia, zadná subkortikálna alebo s prechodom do pohárov (pyelokalocolotómia). Avšak pri pyelolitotómii nie je vždy možné odstrániť kamene umiestnené v kalichu. Hlavnou metódou liečby koralových kameňov v štádiách KH-3 a KN zostáva pyelonefrolitotómia. Prevedenie z jedného alebo viacerých úsekov nefrotomicheskih pri prerušovanom krížovej upnutí renálnej artérie (ischemickej doba je zvyčajne 20-25 minút) má v podstate žiadny vplyv na funkčný stav obličiek. Operácia je ukončená nastavením nefrostómie.

Zavedenie nových technológií v liečbe koralovej nefrolitiázy (PNL a DLT) znížilo počet komplikácií na 1-2%. Otvorené chirurgické zákroky s príslušnou predoperačnou prípravou, zlepšenie anesteziológie a metódy pyelonefrolitotómie s upnutím renálnej artérie umožnili vykonať operácie šetriace orgán. Nefrektómia s koralovými kameňmi sa vykonáva v 3 5% prípadov.

Ďalšie riadenie

Koronálnym kameňom v obličkách sa dá predchádzať, ak je dynamické monitorovanie urologom v mieste bydliska. Pri metabolické poruchy (giperurikuriya, hyperurikémia, zníženie alebo zvýšenie pH moču, hyperoxalúria, hypo- alebo hyperkalciémia hyperfosfatémie alebo hypo-) treba priradiť oprava terapiu. Je nutné znížiť množstvo spotrebovanej potravy, vrátane tukov a soli, s výnimkou čokoláda, káva, kakao, mäsových výrobkov, polievky, vyprážané a korenených jedál. Množstvo spotrebovanej kvapaliny musí byť pri normálnej glomerulárnej filtrácii najmenej 1,5 až 2,0 litra denne. Pretože inhibítor xantín oxidázy allopurinol znižuje hladinu urikémie, sú indikované v rozpore s purínovým metabolizmom.