Malígna arteriálna hypertenzia

Malígny hypertenzia - závažná hypertenzia s opuchom papily zrakového nervu alebo rozsiahlych výlučkov (často krvácanie) v očnom pozadí, skoré a rýchlo postupujúce ochorenie obličiek, srdca, mozog. Arteriálny tlak zvyčajne stabilne presahuje 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Malígna arteriálna hypertenzia ako forma hypertenzie sa často nedosiahla (až u 1% pacientov). Predovšetkým malígne hypertenzné ochorenie je teraz veľmi zriedkavé (0,15-0,20% u všetkých osôb s hypertenznou chorobou). Väčšina mužských pacientov je chorých vo veku do 40 rokov, po 60 rokoch je incidencia prudko znížená a vo veku 70 rokov sa ochorenie zriedka zaznamenáva.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny malígna hypertenzia

Arteriálna hypertenzia akejkoľvek povahy (hypertenzia alebo symptomatická hypertenzia) môže získať znaky malignity vo vývojovom procese. Najčastejšími príčinami malígnej hypertenzie sú:

• parenchymálne ochorenia obličiek (rýchlo progresívna glomerulonefritída);
• terminálne zlyhanie obličiek;
• stenóza renálnej artérie;
• arteriálnej hypertenzie u fajčiarov.

V niektorých prípadoch, malígny hypertenzia môže vyvinúť v endokrinné patológie (feochromocytóm, Conn syndróm, tumor reninsekretiruyuschie), ženy v neskorej fáze tehotenstva a / alebo v ranom popôrodnom období. Takýto vývoj sa pozoruje hlavne u neliečených alebo neadekvátne liečených pacientov.

Na rozdiel od iných foriem hypertenzie, v ktorom dochádza k postupnému preskupené elastofibroplasticheskaya arterioly, spôsobí, že vývoj malígny hypertenzia vyčnievať akútne zlyhanie arteriálnej zmeny s rozvojom fibrinoidní nekrózou. Pri malígnej arteriálnej hypertenzii sú renálne arterioly často úplne vymazané v dôsledku proliferácie intimy, hyperplázie hladkého svalstva a ukladania fibrínu v nekrotickej cievnej stene. Tieto zmeny vedú k porušeniu lokálnej autoregulácie prietoku krvi a rozvoja celkovej ischémie. Po druhé, ischémia obličiek vedie k rozvoju zlyhania obličiek.

Ako faktor zodpovedný za akútne zmeny krvných ciev pri malígnej arteriálnej hypertenzii sa zvažuje hormonálny stres, ktorý vedie k nekontrolovanej syntéze vazokonstrikčných hormónov a prejavuje sa:

• prudký nárast krvného vazokonstrikčné hormónu (hormón renín-angiotenzín-aldosterón, endoteliálny presorické hormónu, vazopresín, katecholamíny, prostaglandíny a presorické frakcie tak ďalej);
• poruchy vody a elektrolytov s rozvojom hyponatrémie, hypovolémie a často hypokaliémie;
• vývoj mikroangiopatií.

Často je malígna hypertenzia sprevádzaná poškodením erytrocytov fibrínovými vláknami s vývojom mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Súčasne sú morfologické zmeny v krvných cievach s malígnou arteriálnou hypertenziou s adekvátnou a trvalou antihypertenzívnou liečbou potenciálne reverzibilné.

[12], [13], [14], [15], [16],

Príznaky malígna hypertenzia

Malígna arteriálna hypertenzia sa vyznačuje náhlym nástupom a rýchlym progresiou všetkých symptómov ochorenia. Vzhľad pacientov je charakteristický: koža je bledá, s zemitým odtieňom. Často sú príznaky malígnej hypertenzie, ako sú dyspeptické ťažkosti, rýchla strata hmotnosti až do  kachexie. Arteriálny tlak je trvalo udržiavaný na veľmi vysokej úrovni (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendencia zvýšenia impulzného tlaku; cirkadiánny rytmus zmeny arteriálneho tlaku (periódy nočného poklesu arteriálneho tlaku zmiznú). Často vzniká hypertonická encefalopatia, prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie s príslušnou klinikou.

Porážka srdca zvyčajne prebieha podľa typu zlyhania ľavej komory, s častým vývinom pľúcneho edému. Keď sa pri echokardiografickom výskume objavia príznaky hypertrofie a dilatácie ľavej komory.

Dôležité klinické a diagnostické kritériá malígny hypertenzia je považovaná za zmeny očného pozadia, ktoré sa prejavujú krvácanie, výlučky, papily. Náhla strata zraku sa pozoruje v jednom alebo oboch očiach, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku krvácania alebo iných zmien v sietnici.

Formuláre

V súčasnej fáze malígny hypertenzia je považovaná za formu hypertenzná choroba alebo symptomatickej hypertenzia, samostatných foriem ochorení, prvýkrát popísaným Volharda a Faro v roku 1914 a študoval v detaile EM Tarejev v polovici XX. Storočia.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika malígna hypertenzia

Laboratórna diagnostika malígnej hypertenzie

Poškodenie obličiek je charakterizované vývojom proteinúrie (nefrotický syndróm sa vyskytuje zriedkavo), poklesom relatívnej hustoty moču, zmenami sedimentu v moči (často erytrocytúria). S poklesom krvného tlaku sa závažnosť močového syndrómu znižuje. Oligúria, zvyšujúca sa azotémiu, anémia odrážajú skorý a rýchly vývoj terminálneho zlyhania obličiek, hoci zvlnenie obličiek je zistené len u niektorých pacientov. Často sa malígna hypertenzia vyvíja akútne zlyhanie obličiek.

Diagnóza malígnej hypertenzie zahŕňa detekciu  anémie, často s prvkami hemolýzy, fragmentácie erytrocytov a retikulocytózy; koagulopatia typu rozptýlenej cievnej koagulácie s vývojom trombocytopénie, výskyt produktov degradácie fibrínu v krvi a v moči; ESR sa často zvyšuje. Väčšina pacientov má vysokú aktivitu v plazme renínu a zvýšený obsah aldosterónu.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Liečba malígna hypertenzia

Malígna hypertenzia sa považuje za mimoriadnu udalosť. Počiatočná liečba malígny hypertenzie - zníženie krvného tlaku v priebehu 2 dní až 1/3 pôvodnú úroveň, systolický krvný tlak by nemala klesnúť pod 170 mm Hg a diastolický krvný tlak - nižšie 95-110 mm Hg Na tento účel sa používajú rýchlo pôsobiace antihypertenzíva podávané intravenózne niekoľko dní. Ďalšie zníženie krvného tlaku by sa malo vykonať pomaly (počas nasledujúcich niekoľkých týždňov) a starostlivo, aby sa predišlo hypoperfúzii orgánov a ďalšiemu zhoršeniu ich funkcií.

Liečba malígnej hypertenzie: lieky na intravenózne podanie

Na intravenózne podanie sa môže použiť niekoľko liekov.

Nitroprussid sodný sa podáva dlhý čas (3-6 dní) rýchlosťou 0,2-8 μg / kg za minútu s titráciou dávky každých 5 minút. Je potrebné neustále a starostlivo sledovať krvný tlak a rýchlosť podávania lieku.

Nitroglycerín (zavedené v množstve 5-200 g / min) - liek voľby na liečbu hypertenzie u infarktu myokardu, nestabilnej anginy pectoris, koronárnej a vo vážnych zlyhaní ľavej komory.

Diazoxid sa podáva 50-150 mg intravenózne, celková dávka nesmie presiahnuť 600 mg / deň. Liečba trvá 4-12 hodín Liečba sa nedá použiť, ak je malígna hypertenzia komplikovaná infarktom myokardu alebo exfoliáciou aneuryzmy aorty.

Možné intravenózne podanie enalaprilu ACE inhibítorom v dávke 0,625-1,25 mg každých 6 hodín Dávka sa zníži na polovicu, ak je liek kombinovaný s diuretikom alebo so závažným zlyhaním obličiek. Liek je indikovaný v prípadoch závažného srdcového zlyhania; Nemôže sa používať u pacientov s bilaterálnou stenózou renálnych artérií.

Labetolol, ktorý má obe alfa a beta-adrenergné blokujúce aktivitu, sa podáva ako bolus 20-40 mg každý 20-30 min 2-6 h. Celková dávka lieky by mala dosiahnuť 200-300 mg / deň. Počas podávania sa môže vyvinúť bronchospazmus alebo ortostatická hypotenzia.

Niekedy je verapamil účinný pri intravenóznej injekcii trysou v dávke 5-10 mg. Fosemid vo vnútri alebo intravenózne sa používa ako natriuretický. Ďalej sa môže použiť plazmaferéza a ultrafiltrácia.

Liečba malígnej hypertenzie: lieky na perorálne podávanie

Pokiaľ toto intenzívnu liečbu malígny hypertenzia vykonávaná po dobu 3-4 dní, dosiahne požadovaného výsledku, je možné sa pokúsiť ísť na liečbu perorálne lieky, zvyčajne za použitia aspoň troch rôznych skupín antihypertenzív, výberu dávok na ďalší pozvoľný pokles krvného tlaku.

Pri priraďovanie antihypertenzíva by mal jasne identifikovať príčinu rozvoja malígneho hypertenzie (renoparenhimatoznaya, renovaskulárnej, malígny hypertenzia pri endokrinných porúch, ischemickej renálne ochorenia a tak ďalej), stavu funkcie obličiek, sprievodných ochorení, na účet výhody a nevýhody každej skupiny antihypertenzíva a overiť uskutočniteľnosť ich kombinácie využitia.

Predpoveď

Treba mať na pamäti, že účinná antihypertenzná liečba malígnej hypertenzie určuje prognózu pacientov s malígnou hypertenziou. Miera prežitia neliečených pacientov v priebehu jedného roka je len 20%, zatiaľ čo v prípade primeraného liečenia je päťročná miera prežitia vyššia ako 90%.

[27], [28]