Neuroretinitída

Neuroretinitída je častejšie jednostranný (menej často obojstranný) zápalový proces charakterizovaný poškodením zrakového nervu a vrstvy nervových vlákien sietnice, zhoršením zraku, poškodením vonkajšej časti sietnice a pigmentového epitelu sietnice. Presný pôvod ochorenia nie je známy, hoci sa uznáva, že intoxikácia je súčasťou vzniku zápalu. Neuroretinitída je forma optickej neuritídy, ktorá sa vyznačuje pomalým progresívnym priebehom a vyžaduje si dlhodobú liečbu. [ 1 ]

Epidemiológia

Neuroretinitída sa vyskytuje s približnou frekvenciou 1 až 5 pacientov na stotisíc obyvateľov. Spomedzi všetkých oftalmologických ochorení je táto patológia zaznamenaná v menej ako 3 % prípadov.

V mnohých prípadoch neuroretinitída končí obnovením zrakových funkcií, ale 25 % pacientov má nezvratné následky vo forme straty alebo zhoršenia zraku. Niektorí pacienti sú invalidní.

Toto ochorenie postihuje mužov a ženy všetkých vekových kategórií približne rovnako. Priemerný vek chorých je 25 – 35 rokov. Vo väčšine prípadov sa neuroretinitída vyvíja na pozadí iného infekčného a zápalového procesu v tele. [ 2 ]

Príčiny neuroretinitída

Cytomegalovírusová neuroretinitída sa vyvíja u pacientov s imunitnými abnormalitami - napr. HIV. Zápalová reakcia sa vyvíja v oblasti očného fundusu a ďalej sa šíri do sietnice. Ak sa ochorenie včas nezistí, v budúcnosti existuje riziko odlúčenia sietnice.

Syfilisová neuroretinitída je dôsledkom tretieho štádia syfilisu, keď patogén preniká do vnútornej štruktúry oka. Niekedy sa patológia vyvíja u dojčiat: v tomto prípade je neuroretinitída výsledkom dedičnej patológie.

Toxoplazmóza sa môže preniesť na dieťa aj in utero. Neuroretinitída je dôsledkom tejto lézie a u človeka sa vyskytuje niekoľko rokov po narodení.

Septická neuroretinitída je komplikáciou hnisavých zápalových procesov vo vnútorných orgánoch.

Vírusová lézia sa vyskytuje v dôsledku závažného priebehu chrípky, herpesu atď. V takejto situácii sa najčastejšie vyvíja mierna forma neuroretinitídy, ktorá prechádza s ústupom základného ochorenia.

Niekedy sú príčinami vrodené cievne patológie – napríklad hemoragická retinitída (Coatesova choroba, retinitis pigmentosa ). Tieto ochorenia sú spôsobené patologickými zmenami v génoch. [ 3 ]

Medzi ďalšie príčiny môže patriť:

• Infekcia z iných miest v tele;
• Trauma oka;
• Dlhodobé vystavenie ionizujúcemu žiareniu;
• Pravidelné vystavenie ultrafialovému žiareniu.

Rizikové faktory

Presné faktory pri vzniku neuroretinitídy neboli stanovené. Najčastejšie však hovoríme o infekčných rinogénnych zápalových procesoch a zápal môže mať rôzny pôvod: bakteriálny, vírusový, plesňový, parazitárny, toxický. Vo všeobecnosti môže akékoľvek akútne alebo chronické infekčné ochorenie teoreticky spôsobiť neuroretinitídu.

Okrem toho sa patológia môže vyvinúť ako súčasť autoimunitnej reakcie - najmä u pacientov s reumatologickými ochoreniami. Problém je o niečo menej často spôsobený traumatickým poškodením orgánov zraku.

Ďalšie faktory:

• Vek – riziká neuroretinitídy sa zvyšujú s vekom (ochorenie je častejšie u starších ľudí).
• Dedičná predispozícia - niektoré provokujúce patológie sú zdedené.
• Škodlivé návyky, zlá strava, neuropatológie.
• Cievne ochorenia, hypertenzia, ateroskleróza.
• Špecifické choroby (HIV, syfilis atď.).
• Diabetes mellitus, perniciózna anémia, oftalmopatia.

Patogenézy

Neuroretinitída je zápalový proces postihujúci zrakový nerv a vrstvu nervových vlákien sietnice. Zrakový nerv je segment periférneho neurónu optickej dráhy. Jeho začiatok je definovaný v oblasti očného fundusu a jeho koniec - v strednej lebečnej jame. Je tvorený axiálnymi valcami ganglií sietnice a je reprezentovaný približne 1 miliónom nervových vlákien. Nerv vystupuje z očnice cez zrakový otvor, po ktorom sú oba nervy smerované do tureckého sedla. [ 4 ]

Vývoj neuroretinitídy môže byť spôsobený akútnou aj chronickou infekciou. Obzvlášť často sú primárnymi zdrojmi otorinolaryngologické ochorenia ( maxilárna sinusitída, zápal prínosových dutín a tonzilitída ), zubné patológie (parodontitída alebo kazivé zuby), zápaly mozgu a mozgových membrán ( meningitída - serózna, syfilitická alebo tuberkulózna, encefalitída - vírusová, rickettsiózna, bakteriálna alebo protozoálna), ako aj chrípka, tuberkulóza, syfilis, raž atď. [ 5 ]

Z ochorení vnútorných orgánov sú patologickými zdrojmi často ochorenia obličiek a krvi, alergické procesy, cukrovka, dna, kolagenóza, avitaminóza. Značný význam má aj intoxikácia - napríklad alkoholom, tabakom, olovom, metanolom. Veľké percento prípadov neuroretinitídy má neobjasnený pôvod. [ 6 ]

Príznaky neuroretinitída

Cytomegalovírusová neuroretinitída sa vyznačuje príznakmi, ako sú:

• Vzhľad malých škvŕn, mušiek pred očami;
• Vzhľad trblietavých zábleskov (čo je obzvlášť viditeľné v noci);
• Pokles zrakovej ostrosti, tvorba slepých škvŕn;
• Zhoršenie periférnych zrakových funkcií.

Pri syfilitickej neuroretinitíde sa zaznamenáva zakalenie sklovca, opuch sietnice a zrakového nervu. Možné sú krvácania do sietnice.

Pri septických komplikáciách sa vyvíja zakalenie sklovca, edém zrakového nervu a v pokročilých prípadoch výrazný hnisavý zápal.

Neuroretinitída spojená s patologickými zmenami v génoch je často sprevádzaná zhoršeným vnímaním farieb, rozmazaním viditeľného obrazu, prudkým zúžením zorného poľa a zhoršenou priestorovou orientáciou.

Vo všeobecnosti sa pacienti najčastejšie sťažujú na prudké zhoršenie zrakových funkcií, zúženie a stratu zorných polí, zhoršené vnímanie farieb (najmä modrozeleného spektra). Mnohí pacienti pociťujú svetelné záblesky a bolesť v očnej buľve. [ 7 ]

Komplikácie a následky

Neuroretinitída môže viesť k zhoršeniu zraku, od zhoršenia až po úplnú stratu zrakovej funkcie v jednom alebo oboch očiach. Zrak sa môže dramaticky zhoršiť v priebehu niekoľkých dní. Niekedy stačí 1 – 2 dni na to, aby pacient stratil viac ako 50 % zrakovej funkcie.

Obzvlášť postihnuté je vnímanie farieb, ale pacient si to dlho nemusí všimnúť alebo tomu nemusí venovať pozornosť. Väčšina pacientov s neuroretinitídou pociťuje vnútroočnú bolesť, ktorá sa zhoršuje pri pohyboch očných buliev. Okrem toho je ochorenie náchylné na recidívu.

V procese stláčania alebo poškodzovania axónov zrakového nervu dochádza k narušeniu axoplazmatického transportu. Vzniká edém zrakového nervu, vlákno sa poškodzuje a zhoršuje sa schopnosť vidieť, čo môže pri nesprávnej alebo neskorej liečbe spôsobiť čiastočnú alebo úplnú atrofiu zrakového nervu. [ 8 ]

Diagnostika neuroretinitída

Diagnóza neuroretinitídy sa stanovuje na základe oftalmologického vyšetrenia. V prvej diagnostickej fáze lekár vyšetrí pacienta, analyzuje anamnézu ochorenia, objasní výsledky vyšetrení iných špecialistov (neurológ, endokrinológ, neurochirurg), vykoná kompletné oftalmologické vyšetrenie a posúdi pravdepodobnosť možnej symptomatológie rôznych neuropatológií. V prípade potreby predpíše množstvo ďalších vyšetrení a určí ďalší liečebný režim.

Povinné testy na diagnostiku neuroretinitídy:

• Všeobecné krvné vyšetrenie (na vylúčenie chronického zápalu a systémového autoimunitného procesu);
• Analýza moču;
• Biochemický krvný test so stanovením glukózy, AST, ALT;
• Bakteriologický výsev zo spojivkovej dutiny so stanovením pôvodcu ochorenia a jeho citlivosti na antibiotickú liečbu;
• Krvné testy na syfilis (RW) a HIV metódou ELISA;
• ELISA analýza markerov hepatitídy B a C;
• Analýza Ig A, M, G na vírusy herpes simplex, chlamýdie, cytomegalovírus a toxoplazmózy.

Ďalšie odporúčania môžu zahŕňať:

• Krvný test na C-reaktívny proteín;
• Krvný test na reumatické testy.

Inštrumentálna diagnostika je často reprezentovaná základnými diagnostickými postupmi, ako napríklad:

• Visometria je tradičná metóda hodnotenia zrakovej ostrosti;
• Biomikroskopia - technika na detekciu zákalu šošovky, fokálneho alebo difúzneho zákalu sklovca, krvácania do sklovca, buniek, exsudátu, hypopyonu;
• Tonometria je metóda na stanovenie vnútroočného tlaku;
• Oftalmoskopia - vyšetrenie zmien v zadnom očnom segmente, zápalových ložísk, mufnov pozdĺž ciev, intraretinálnych krvácaní, tvrdých ložísk, makulárneho edému, neuropatie, atrofických zmien zrakového nervu charakteristických pre chorioretinálny zápal;
• Perimetria - posúdenie možného zúženia zorného poľa, detekcia skotómov, diagnostika dysfunkcií centrálneho a periférneho videnia;
• Refraktometria - detekcia očných refrakčných porúch;
• Röntgenové vyšetrenie dutín a hrudníka - na vylúčenie patologických procesov, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj neuroretinitídy.

V prípade indikácie možno predpísať biomikroskopiu očného fundusu, gonioskopiu, vyšetrenie periférie očného fundusu, oftalmochromoskopiu, elektroretinogram, ultrazvukové vyšetrenie očnej buľvy a mozgových ciev, optickú koherentnú retinotomografiu, fluorescenčnú angiografiu, röntgen očnice a lebky v rôznych projekciách.

Často sa používa registrácia evokovaných zrakových potenciálov, ktorá je nevyhnutná na posúdenie stavu zrakového nervu a diferenciálnu diagnostiku neuroretinitídy od funkčných a organických zrakových porúch. [ 9 ]

Odlišná diagnóza

Patológia	Základ diferenciálnej diagnostiky neuroretinitídy
Sekundárny centrálny chorioretinálny dystrofický proces	Existujú dôkazy o prekonanom zápale oka. V zornom poli je centrálny skotom.
Vekom podmienený degeneratívny proces v makule	V zornom poli je centrálny skotom, zaznamenáva sa pokles zrakovej ostrosti.
Retinitída pigmentosa	Vyskytujú sa poruchy v zornom poli, pokles zrakovej ostrosti. Oftalmoskopia odhaľuje rôzne patologické ložiská v oblasti sietnice.
Chorioidné nádory	Dochádza k poklesu zrakovej ostrosti a oftalmoskopia odhaľuje ohniskovú oblasť s nejasnými obrysmi, vtlačením.
Chorioretinopatia, centrálna serózna povaha	Dochádza k prudkému zhoršeniu zraku, niekedy spojenému s vírusovým ochorením.
Epiteliopatia, akútny plakoidný multifokálny typ	Zrak sa zhoršuje po vírusovom ochorení, pozorujú sa paracentrálne alebo centrálne skotomy. Môže sa zistiť fotopsia, metamorfopsia.
Subretinálne a subchoroidálne krvácania	Zrak prudko klesá, v zornom poli sa objavuje skotom. Oftalmoskopia odhaľuje ohnisko s nejasnými obrysmi.
Hemoragické odlúčenie sietnice	Zrak prudko klesá, v zornom poli sa objavuje skotom. Oftalmoskopia odhalí patologické ložisko v oblasti sietnice.

Liečba neuroretinitída

Konzervatívna terapia môže zahŕňať rôzne lieky, ktoré závisia od príčiny neuroretinitídy.

Ak je potrebné rozšírenie zreníc, predpisujú sa cykloplegické a mydriatické lieky:

• 1% tropikamid - 2 kvapky dvakrát denne, počas jedného týždňa;
• 1% fenylefrín, 2 kvapky dvakrát denne počas jedného týždňa.

Glukokortikosteroidy sa používajú na blokovanie zápalovej reakcie pri neuroretinitíde, zníženie permeability kapilár, inhibíciu produkcie prostaglandínov a spomalenie proliferačných procesov:

• 0,1% dexametazón 2 kvapky. 4-5 krát denne;
• 0,4 % dexametazón jedenkrát denne 1,2 – 2 mg pod spojivku alebo 2 – 2,8 mg parabulbárne;
• Prednizolón 5 v dávke 30-80 mg denne perorálne (ráno) s ďalším postupným znižovaním dávky počas 10 dní (indikovaný pri pravidelne sa opakujúcej neuroretinitíde, systémových patológiách);
• Metylprednizolón 250-1000 mg denne intravenózne kvapkaním počas 4-5 dní (ak je lokálna liečba neúčinná alebo existuje závažný chorioretinálny zápal so zvyšujúcou sa hrozbou straty zrakovej funkcie alebo pri bilaterálnej neuroretinitíde spojenej so systémovými patológiami).

Pri neuroretinitíde spôsobenej infekčnými procesmi je indikovaná antibiotická liečba:

• 0,3% Tobramycín 2 kvapky. 5-krát denne;
• 0,3% ciprofloxacín 2 kvapky. 5-krát denne počas jedného týždňa;
• Levofloxacín alebo moxifloxacín 2 kvapky. 5-krát denne počas jedného týždňa;
• Ciprofloxacín 250 – 500 mg denne perorálne počas jedného týždňa;
• Amoxicilín 250 – 500 mg denne perorálne počas dvoch týždňov;
• Klindamycín 150 mg perorálne 4-krát denne počas 1-2 týždňov;
• Ceftriaxón 1 g denne vo forme intramuskulárnych injekcií, 1-2 týždne;
• 30 % linkomycín 600 mg dvakrát denne ako intramuskulárne injekcie, trvanie 1 týždňa.

Ak je neuroretinitída vyvolaná vírusovým ochorením, predpíše sa antivírusová liečba:

• Acyklovir 200 mg 5-krát denne počas jedného týždňa;
• Valaciklovir 500 mg trikrát denne počas jedného týždňa.

Ak je neuroretinitída spôsobená hubovým patogénom, je vhodná antimykotická liečba:

• Ketokonazol 200 mg dvakrát denne perorálne, počas 1-2 týždňov;
• Flukonazol 150 mg dvakrát denne počas 10 dní.

Ak je neuroretinitída kombinovaná so zvýšeným vnútroočným tlakom, predpisujú sa diuretiká:

• Furosemid 40 mg denne počas troch po sebe nasledujúcich dní;
• Furosemid 1% v dávke 2 ml ako intramuskulárne injekcie denne počas 2-3 dní.

Na potlačenie zápalovej reakcie sú indikované nesteroidné protizápalové lieky:

• Diklofenak sodný 25-75 mg denne intramuskulárne počas 5 dní;
• Meloxicam 15 mg denne vo forme intramuskulárnych injekcií počas 5 dní;
• Indometacín 25 mg trikrát denne perorálne počas 2 týždňov.

V komplikovaných prípadoch neuroretinitídy, systémových a často recidivujúcich patológií, absencie pozitívnej odpovede na glukokortikosteroidy je možné predpísať antimetabolity (metotrexát, 5-fluóruracil do subtenonu). [ 10 ]

Účinnosť liečby sa hodnotí podľa nasledujúcich ukazovateľov:

• Zlepšené videnie;
• Eliminácia zápalovej reakcie;
• Resorpcia infiltrátu;
• Znížená závažnosť skreslenia objektov, fotopsie, skotómu.

Chirurgický zákrok nie je indikovaný pri neuroretinitíde.

Prevencia

Preventívne opatrenia by sa mali vykonávať u všetkých ľudí, ktorí majú tendenciu k rozvoju neuroretinitídy (vrátane genetickej predispozície k patológii):

• Pravidelne absolvujte preventívne prehliadky a konzultácie s očnými špecialistami;
• Vyhnite sa poraneniam hlavy a očí;
• Nevykonávajte samoliečbu žiadnych infekčných chorôb (vrátane bežného prechladnutia);
• Udržujte fyzickú aktivitu, vyhýbajte sa hypodynamii;
• Vzdajte sa zlých návykov;
• Jedzte pestrú a vyváženú stravu;
• Nepreťažujte si oči, vyhýbajte sa dlhému času strávenému pred obrazovkou počítača alebo inými zariadeniami;
• Dostatok odpočinku, aspoň 7-8 hodín spánku za noc;
• Pravidelne absolvujte krvné a močové testy na posúdenie výkonnosti;
• Choďte často na prechádzky na čerstvý vzduch;
• Vyhýbajte sa činnostiam, ktoré zahŕňajú nadmerné vizuálne namáhanie;
• Pravidelne navštevujte zubára, predchádzajte vzniku zubného kazu, parodontitídy.

Okrem toho sa na prevenciu neuroretinitídy odporúča používať slnečné okuliare na ochranu sietnice pred ultrafialovým svetlom a pravidelne sa kontrolovať u špecialistov, aby sa vylúčili rizikové faktory.

Predpoveď

Prognóza závisí hlavne od základnej príčiny neuroretinitídy – teda od priebehu základnej patológie. Niektoré mierne zápalové procesy samy odznejú a zrak sa vráti v priebehu niekoľkých týždňov (mesiacov). Pri absencii dynamicky nestabilných a systémových ochorení (patológie spojivového tkaniva) sa zraková funkcia môže obnoviť, ale problém sa často opakuje a postihuje to isté alebo iné oko.

Pre optimalizáciu prognózy je potrebné včas liečiť akútne a opakujúce sa patologické procesy, odstrániť zlé návyky, pravidelne navštevovať špecializovaných odborníkov a vykonávať preventívne vyšetrenia. [ 11 ]

Ak neuroretinitída prejde do chronickej formy, riziko komplikácií a nežiaducich účinkov sa dramaticky zvyšuje.