Neuroretinitída

Neuroretinitída je častejšie jednostranný (menej často obojstranný) zápalový proces charakterizovaný poškodením zrakového nervu a vrstvy nervových vlákien sietnice, poruchou zraku, poškodením vonkajšej sietnice a pigmentového epitelu sietnice. Presný pôvod ochorenia nie je známy, hoci sa uznáva, že intoxikácia sa podieľa na rozvoji zápalu. Neuroretinitída je forma zápalu zrakového nervu, ktorá sa vyznačuje pomaly progresívnym priebehom a vyžaduje si dlhodobú liečbu.[1]

Epidemiológia

Neuroretinitída sa zisťuje s približnou frekvenciou 1 až 5 pacientov na stotisíc obyvateľov. Spomedzi všetkých oftalmologických ochorení je patológia registrovaná v menej ako 3% prípadov.

Neuroretinitída sa v mnohých prípadoch končí obnovením zrakových funkcií, no u 25 % pacientov dochádza k nezvratným následkom v podobe straty alebo zhoršenia zraku. Niektorí pacienti sú zdravotne postihnutí.

Ochorenie postihuje mužov a ženy všetkých vekových skupín približne rovnako. Priemerný vek chorých je 25-35 rokov. Vo väčšine prípadov sa neuroretinitída vyvíja na pozadí iného infekčného a zápalového procesu v tele.[2]

Príčiny Neuroretinitída

Cytomegalovírusová neuroretinitída sa vyvíja u pacientov s poruchami imunity – napr. HIV . Zápalová reakcia vzniká v oblasti očného pozadia, ďalej sa šíri na sietnicu. Ak sa ochorenie nezachytí včas, v budúcnosti hrozí odlúčenie sietnice.

Syfilisová neuroretinitída je dôsledkom tretieho štádia syfilisu , kedy patogén preniká do vnútornej štruktúry oka. Niekedy sa patológia vyvíja u dojčiat: v tomto prípade je neuroretinitída výsledkom dedičnej patológie.

Toxoplazmóza sa môže na dieťa preniesť aj in utero. Neuroretinitída je dôsledkom tejto lézie a vyskytuje sa u osoby niekoľko rokov po narodení.

Septická neuroretinitída je komplikáciou purulentno-zápalových procesov vo vnútorných orgánoch.

Vírusová lézia sa vyskytuje v dôsledku ťažkého priebehu chrípky , herpesu atď. V takejto situácii sa najčastejšie vyvinie mierna forma neuroretinitídy, ktorá prechádza pri ústupe základného ochorenia.

Niekedy sú príčinou vrodené vaskulárne patológie - napríklad hemoragická retinitída (Coatesova choroba, retinitis pigmentosa ). Tieto ochorenia sú spôsobené patologickými zmenami v génoch.[3]

Ďalšie príčiny môžu zahŕňať:

• Infekcia z iných miest v tele;
• trauma do oka;
• dlhodobé vystavenie ionizujúcemu žiareniu;
• pravidelné vystavenie ultrafialovému žiareniu.

Rizikové faktory

Presné faktory rozvoja neuroretinitídy neboli stanovené. Najčastejšie však hovoríme o infekčných rinogénnych zápalových procesoch a zápal môže mať rôzny pôvod: bakteriálny, vírusový, plesňový, parazitárny, toxický. Vo všeobecnosti môže neuroretinitídu teoreticky spôsobiť akékoľvek akútne alebo chronické infekčné ochorenie.

Okrem toho sa patológia môže vyvinúť ako súčasť autoimunitnej reakcie - najmä u pacientov s reumatologickými ochoreniami. Problém je o niečo menej často spôsobený traumatickým poškodením orgánov zraku.

Ďalšie faktory:

• Vek – riziká neuroretinitídy sa zvyšujú s vekom (ochorenie je častejšie u starších ľudí).
• Dedičná predispozícia - niektoré provokujúce patológie sú zdedené.
• Škodlivé návyky, zlá strava, neuropatológie.
• Cievne ochorenie, hypertenzia, , ateroskleróza .
• Špecifické ochorenia (HIV, syfilis atď.).
• Diabetes mellitus, perniciózna anémia, oftalmopatia .

Patogenézy

Neuroretinitída je zápalový proces zahŕňajúci optický nerv a vrstvu nervových vlákien sietnice. Očný nerv je segmentom periférneho neurónu optickej dráhy. Jeho začiatok je definovaný v oblasti očného pozadia a jeho dokončenie - v strednej lebečnej jamke. Tvoria ho axiálne valce ganglií sietnice a je zastúpený približne 1 miliónom nervových vlákien. Nerv vychádza z očnice cez optický otvor, po ktorom oba nervy smerujú do tureckého sedla.[4]

Vývoj neuroretinitídy môže byť spôsobený akútnou aj chronickou infekciou. Primárnymi zdrojmi sú najmä otolaryngologické ochorenia ( maxilárna sinusitída , sinusitída a tonzilitída ), stomatologické patológie (parodontitída alebo kazivé zuby), zápaly mozgu a mozgových membrán ( meningitída - serózna, syfilitická alebo tuberkulózna, encefalitída - vírusová, rickettsiálna, bakteriálna resp. Prvoky), ako aj chrípka, tuberkulóza, syfilis, raž atď.).[5]

Z ochorení vnútorných orgánov sú patologickými zdrojmi často ochorenia obličiek a krvi, alergické procesy, diabetes mellitus, dna, kolagenóza, avitaminóza. Nemalý význam má aj intoxikácia – napríklad alkohol-tabak, olovo, metanol. Veľké percento prípadov neuroretinitídy je nevysvetliteľného pôvodu.[6]

Príznaky Neuroretinitída

Cytomegalovírusová neuroretinitída je charakterizovaná príznakmi, ako sú:

• vzhľad malých škvŕn, muchy pred očami;
• výskyt šumivých zábleskov (čo je obzvlášť viditeľné v noci);
• pokles zrakovej ostrosti, tvorba slepých škvŕn;
• zhoršenie funkcie periférneho videnia.

Pri syfilitickej neuroretinitíde sa zaznamenáva opacita sklovca, opuch sietnice a zrakového nervu. Možné sú krvácania do sietnice.

Pri septických komplikáciách vzniká zákal sklovca, edém zrakového nervu a v pokročilých prípadoch až výrazný hnisavý zápal.

Neuroretinitída spojená s patologickými zmenami v génoch je často sprevádzaná poruchou vnímania farieb, rozmazaním viditeľného obrazu, prudkým zúžením zorného poľa a poruchou priestorovej orientácie.

Vo všeobecnosti pacienti najčastejšie vyslovujú sťažnosti na prudké zhoršenie zrakových funkcií, zúženie a stratu zorného poľa, zhoršené vnímanie farieb (najmä modrozelené spektrum). Mnohí pacienti pociťujú svetelné záblesky a bolesť v očnej buľve.[7]

Komplikácie a následky

Neuroretinitída môže viesť k poškodeniu zraku v rozsahu od zhoršenia až po úplnú stratu zrakovej funkcie v jednom oku alebo v oboch očiach. Vízia sa môže počas niekoľkých dní dramaticky zhoršiť. Niekedy stačí 1-2 dni na to, aby pacient stratil viac ako 50% zrakových funkcií.

Postihnuté je najmä vnímanie farieb, no pacient si to nemusí všimnúť alebo tomu dlho venovať pozornosť. Väčšina pacientov s neuroretinitídou pociťuje vnútroočnú bolesť, ktorá sa zvyšuje pri pohyboch očnej gule. Okrem toho je choroba náchylná na recidívu.

V procese stláčania alebo poškodenia axónov zrakového nervu je narušený axoplazmatický transport. Vzniká edém zrakového nervu, poškodzuje sa vlákno a zhoršuje sa schopnosť vidieť, čo môže pri nesprávnej alebo neskorej liečbe spôsobiť čiastočnú alebo úplnú atrofiu zrakového nervu.[8]

Diagnostika Neuroretinitída

Diagnóza neuroretinitídy sa stanovuje na základe oftalmologického vyšetrenia. V prvej diagnostickej fáze lekár vypočuje pacienta, analyzuje anamnézu ochorenia, objasní výsledky vyšetrení iných odborníkov (neurológ, endokrinológ, neurochirurg), vykoná kompletné oftalmologické vyšetrenie a posúdi pravdepodobnosť možnej symptomatológie rôznych neuropatológií.. V prípade potreby predpíše množstvo ďalších vyšetrení a určí ďalší liečebný režim.

Povinné testy na diagnostiku neuroretinitídy:

• všeobecné vyšetrenie krvi (na vylúčenie chronického zápalu a systémového autoimunitného procesu);
• analýza moču;
• Biochemický krvný test s určením glukózy, AST, ALT;
• bakteriologický výsev z dutiny spojoviek s určením pôvodcu a jeho citlivosti na antibiotickú liečbu;
• krvné testy na syfilis (RW) a HIV pomocou ELISA;
• ELISA analýza markerov hepatitídy B a C;
• Analýza Ig A, M, G na vírusy herpes simplex, chlamýdie, cytomegalovírus, toxoplazmóza.

Ďalšie odporúčania môžu zahŕňať:

• krvný test na C-reaktívny proteín;
• krvný test na reumatické testy.

Inštrumentálna diagnostika je často reprezentovaná základnými diagnostickými postupmi, ako sú:

• Vizometria je tradičná metóda hodnotenia zrakovej ostrosti;
• Biomikroskopia - technika na detekciu zákalu šošovky, fokálnej alebo difúznej zákalu sklovca, krvácania do sklovca, buniek, exsudátu, hypopyónu;
• tonometria je metóda stanovenia vnútroočného tlaku;
• oftalmoskopia - vyšetrenie zmien na zadnom očnom segmente, zápalových ložísk, muffov pozdĺž ciev, intraretinálnych krvácaní, tvrdých ložísk, makulárneho edému, neuropatie, atrofických zmien zrakového nervu charakteristických pre chorioretinálny zápal;
• perimetria - posúdenie možného zúženia zorného poľa, detekcia skotómov, diagnostika porúch centrálneho a periférneho videnia;
• refraktometria - detekcia očných refrakčných porúch;
• Röntgenové vyšetrenie dutín a hrudníka - na vylúčenie patologických procesov, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj neuroretinitídy.

Biomikroskopia očného fundu, gonioskopia, vyšetrenie periférie očného fundu, oftalmochromoskopia, elektroretinogram, ultrazvukové vyšetrenie očnej buľvy a mozgových ciev, optická koherentná retinotomografia, fluorescenčná angiografia, RTG očnice a lebky v rôznych projekciách môžu byť predpísané, ak uvedené.

Často sa využíva registrácia evokovaných zrakových potenciálov, ktorá je potrebná na posúdenie stavu zrakového nervu a diferenciálnu diagnostiku neuroretinitídy z funkčných a organických porúch zraku.[9]

Odlišná diagnóza

Patológia	Základ pre diferenciálnu diagnostiku neuroretinitídy
Sekundárny centrálny chorioretinálny dystrofický proces	Existujú dôkazy o minulom zápale oka. V zornom poli je centrálny skotóm.
Vekom podmienený degeneratívny proces v makule	V zornom poli je centrálny skotóm, je zaznamenaný pokles zrakovej ostrosti.
Retinitis pigmentosa	Vyskytujú sa defekty v zornom poli, pokles zrakovej ostrosti. Oftalmoskopia odhaľuje rôzne patologické ložiská v oblasti sietnice.
Chorioidné nádory	Dochádza k poklesu zrakovej ostrosti a oftalmoskopia odhaľuje ohniskovú oblasť s nevýraznými obrysmi, vrúbkovaním.
Chorioretinopatia, centrálnej seróznej povahy	Dochádza k prudkému zhoršeniu zraku, niekedy spojenému s vírusovým ochorením.
Epiteliopatia, akútny plakoidný multifokálny typ	Vízia klesá po vírusovom ochorení, sú zaznamenané paracentrálne alebo centrálne skotómy. Môže sa zistiť fotopsia, metamorfopsia.
Subretinálne a subchoroidálne krvácanie	Vízia prudko klesá, v zornom poli sa objavuje skotóm. Oftalmoskopia odhalí ohnisko s nevýraznými obrysmi.
Hemoragické odlúčenie sietnice	Vízia prudko klesá, v zornom poli sa objavuje skotóm. Oftalmoskopia odhaľuje patologické ohnisko v oblasti sietnice.

Liečba Neuroretinitída

Konzervatívna terapia môže zahŕňať rôzne lieky, čo závisí od príčiny neuroretinitídy.

Ak je potrebné rozšírenie zrenice, predpisujú sa cykloplegické a mydriatické lieky:

• 1% tropikamid - 2 kvapky dvakrát denne, týždeň;
• 1% fenylefrín 2 kvapky dvakrát denne počas jedného týždňa.

Glukokortikosteroidy sa používajú na blokovanie zápalovej odpovede pri neuroretinitíde, znižujú priepustnosť kapilár, inhibujú produkciu prostaglandínov, spomaľujú procesy proliferácie:

• 0,1% dexametazón 2 kvapky. 4-5 krát denne;
• 0,4% dexametazón jedenkrát denne 1,2-2 mg pod spojovkou alebo 2-2,8 mg parabulbárne;
• prednizolón 5 v dávke 30-80 mg denne perorálne (ráno) s ďalším postupným znižovaním dávky počas 10 dní (indikované pri pravidelne sa opakujúcej neuroretinitíde, systémových patológiách);
• metylprednizolón 250 – 1 000 mg denne intravenózne kvapkanie počas 4 – 5 dní (ak je lokálna liečba neúčinná, alebo ak ide o závažný zápal chorioretinálneho traktu so zvyšujúcou sa hrozbou straty zrakových funkcií, alebo pri bilaterálnej neuroretinitíde spojenej so systémovými patológiami).

Pri neuroretinitíde spôsobenej infekčnými procesmi je indikovaná antibiotická liečba:

• 0,3% tobramycín 2 kvapky. 5-krát denne;
• 0,3% Ciprofloxacín 2 kvapky. 5-krát denne počas týždňa;
• Levofloxacín alebo moxifloxacín 2 kvapky. 5-krát denne počas týždňa;
• Ciprofloxacín 250-500 mg denne perorálne počas týždňa;
• Amoxicilín 250-500 mg denne perorálne počas dvoch týždňov;
• Clindamycín 150 mg perorálne 4-krát denne počas 1-2 týždňov;
• Ceftriaxón 1 g denne ako intramuskulárne injekcie, priebeh 1-2 týždne;
• 30 % linkomycín 600 mg dvakrát denne ako intramuskulárne injekcie, priebeh 1 týždeň.

Ak je neuroretinitída vyvolaná vírusovým ochorením, predpisuje sa antivírusová liečba:

• Acyclovir 200 mg 5-krát denne počas týždňa;
• Valaciklovir 500 mg trikrát denne počas týždňa.

Ak je neuroretinitída spôsobená hubovým patogénom, je vhodná antimykotická liečba:

• Ketokonazol 200 mg dvakrát denne perorálne počas 1-2 týždňov;
• Flukonazol 150 mg dvakrát denne počas 10 dní.

Keď sa neuroretinitída kombinuje so zvýšeným vnútroočným tlakom, predpisujú sa diuretiká:

• Furosemid 40 mg denne počas troch po sebe nasledujúcich dní;
• Furosemid 1% po 2 ml ako intramuskulárne injekcie denne počas 2-3 dní.

Nesteroidné protizápalové lieky sú indikované na blokovanie zápalovej odpovede:

• Diklofenak sodný 25-75 mg denne intramuskulárne počas 5 dní;
• Meloxikam 15 mg denne ako intramuskulárne injekcie počas 5 dní;
• Indometacín 25 mg trikrát denne perorálne počas 2 týždňov.

V komplikovaných prípadoch neuroretinitídy, systémových a často recidivujúcich patológií, absencie pozitívnej odpovede na glukokortikosteroidy je možné predpísať antimetabolity (metotrexát, 5-fluóruracil v subtenonovom priestore).[10]

Účinnosť liečby sa hodnotí podľa nasledujúcich ukazovateľov:

• zlepšené videnie;
• odstránenie zápalovej reakcie;
• resorpcia infiltrátu;
• znížená závažnosť skreslenia objektu, fotopsia, skotóm.

Pri neuroretinitíde nie je indikovaná operácia.

Prevencia

Preventívne opatrenia by sa mali vykonávať u všetkých ľudí, ktorí majú tendenciu vyvinúť neuroretinitídu (vrátane genetickej predispozície k patológii):

• absolvovať pravidelné prehliadky a konzultácie s očnými špecialistami;
• vyhnúť sa poraneniam hlavy a očí;
• Nevykonávajte samoliečbu na žiadne infekčné choroby (vrátane prechladnutia);
• udržiavať fyzickú aktivitu, vyhýbať sa hypodynamii;
• vzdať sa zlých návykov;
• jesť pestrú, vyváženú stravu;
• Nepreťažujte oči, netrávte dlhý čas pred obrazovkou počítača alebo gadgetmi;
• dostatok odpočinku, spánok aspoň 7-8 hodín za noc;
• Absolvujte pravidelné krvné a močové testy na posúdenie výkonnosti;
• časté prechádzky na čerstvom vzduchu;
• Vyhnite sa činnostiam, ktoré zahŕňajú nadmernú zrakovú námahu;
• pravidelne navštevovať zubára, predchádzať vzniku zubného kazu, paradentóze.

Okrem toho sa na prevenciu neuroretinitídy odporúča používať slnečné okuliare na ochranu sietnice pred ultrafialovým svetlom, pravidelne kontrolovať u špecialistov, aby sa eliminovali rizikové faktory.

Predpoveď

Prognóza závisí najmä od základnej príčiny neuroretinitídy – teda od priebehu základnej patológie. Niektoré mierne zápalové procesy samy odznejú a videnie sa vráti o niekoľko týždňov (mesiacov). Pri absencii dynamicky nestabilných a systémových ochorení (patológie spojivového tkaniva) je možné obnoviť zrakovú funkciu, ale často sa problém opakuje a postihuje rovnaké alebo iné oko.

Na optimalizáciu prognózy je potrebné včas liečiť akútne a opakujúce sa patologické procesy, odstrániť zlé návyky, pravidelne navštevovať špecializovaných odborníkov a vykonávať preventívne vyšetrenia.[11]

Ak neuroretinitída prechádza do chronickej formy, riziko komplikácií a nežiaducich účinkov sa dramaticky zvyšuje.