pažerákové varixy

Pažerákové varixy sa nachádzajú v distálnom pažeráku alebo proximálnom žalúdku a sú spôsobené zvýšeným tlakom v portálnom venóznom systéme, čo je charakteristické pre cirhózu pečene. Varixy môžu byť komplikované masívnym krvácaním bez predchádzajúcich príznakov. Diagnóza sa stanovuje endoskopiou a liečba zahŕňa predovšetkým endoskopické šitie a intravenózne podanie oktreatidu. Niekedy je potrebný transjugulárny intrahepatický portosystémový (portokaválny) shunt.

Príčiny pažerákových varixov

Hlavným príznakom akéhokoľvek cievneho ochorenia pažeráka je takmer vždy príznak krvácania z pažeráka. Toto krvácanie sa môže vyskytnúť pri poranení pažeráka a veľkej cievy ležiacej v jeho blízkosti, napríklad pri fixácii veľkého cudzieho telesa s ostrými a reznými hranami v pažeráku; pri prerastaní nádoru pažeráka do veľkej cievy mediastina a preniknutí napríklad do zostupnej aorty. Najčastejšie sa krvácanie pozoruje z ciev samotného pažeráka pri poškodení jeho steny rigidným ezofagoskopom, ostrým cudzím telesom, eróziou cievy ulceróznym procesom alebo rozpadajúcim sa nádorom; pri vrodených alebo získaných kŕčových žilách pažeráka. Získané kŕčové žily pažeráka sú oveľa častejšie ako vrodené a niekedy dosahujú značné rozmery. Krvácanie z týchto vakovito-žilových útvarov sa môže vyskytnúť spontánne aj pri veľmi starostlivej fibroezofagoskopii.

Príčinou pažerákových varixov v dolnej časti pažeráka je prekrvenie v systéme portálnej žily pečene, ku ktorému dochádza pri cirhóze pečene a trombóze v. portae. V hornej časti sa pažerákové varixy vyskytujú pri malígnej strume. Medzi ďalšie príčiny je potrebné spomenúť angióm pažeráka a cievne zmeny pri Rendu-Oslerovej chorobe.

Krvácanie sa môže vyskytnúť spontánne, pri namáhaní, zdvíhaní ťažkých predmetov, pri zvýšenom krvnom tlaku, bežných gastrointestinálnych ochoreniach a horúčkových stavoch. Môže sa opakovať, vyskytovať sa bez akýchkoľvek príznakov uprostred „dokonalého zdravia“ a ak sa stane hojným, môže viesť k smrti. Predzvesťou takéhoto krvácania môže byť výskyt mierneho šteklenia v hrdle, zvláštna slanokyslá chuť v ústach a potom náhle zvracanie šarlátovej a niekedy aj krvi pripomínajúcej kávovú usadeninu. Pri výraznej strate krvi sa objavuje úzkosť, slabosť, stmavnutie očí s fotopsiami, závraty a ďalšie príznaky zvýšenej straty krvi.

Pažerákové varixy sú pomerne časté v porovnaní s inými príčinami krvácania do pažeráka, najmä u ľudí s cirhózou pečene.

Cirhóza pečene je chronické ochorenie charakterizované narušením štruktúry pečene v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva a patologickej regenerácie parenchýmu, ktoré sa prejavuje výraznými príznakmi zlyhania viacerých pečeňových funkcií a portálnej hypertenzie. Najčastejšími príčinami cirhózy pečene u dospelých sú chronický alkoholizmus a vírusová hepatitída, najmä hepatitída B. Vývoj cirhózy pečene môže byť spôsobený užívaním určitých liekov (metotrexát, izoniazid atď.), vystavením sa mnohým hepatotoxickým látkam, menej často sa pozoruje pri niektorých dedičných ochoreniach - galaktozémii, deficite beta1-antitrypsínu, hepatocerebrálnej dystrofii, hemochromatóze atď. Cirhóza pečene spôsobená venóznou kongesciou v pečeni (kongestívna cirhóza pečene) sa pozoruje pri dlhodobom srdcovom zlyhaní, ochorení pečeňových žíl a dolnej dutej žily. Cirhóza pečene u detí sa môže pozorovať už v novorodeneckom období v dôsledku poškodenia pečene v prenatálnom období (fetálna hepatitída). Príčinou môžu byť vírusové infekcie, ktorými matka prekonala (hepatitída, cytomegalovírus, rubeola, herpes infekcia), pri ktorých sa vírus prenáša na plod cez placentu.

Príčina a patogenéza kŕčových žíl pažeráka sú určené anatomickým prepojením žíl pažeráka s venóznym systémom portálnej žily a žíl sleziny, ako aj iných orgánov brušnej dutiny, ktorých ochorenia vedú k upchatiu ich venóznych sietí a rozvoju venóznych kolaterál, aneuryziem a kŕčových žíl pažeráka. Vývoj týchto patologických útvarov v oblasti pažerákových žíl môže byť spôsobený kompresiou portálnej žily aj pri ochoreniach, ako sú nádory, peritonitída, adenopatia, trombóza portálnej žily, jej angiómy, splenomegália atď. Poruchy krvného obehu v žilovom systéme sleziny môžu byť spôsobené ochoreniami, ako je Bantiho syndróm (sekundárny splenogénny splenohepatomegalický symptómový komplex - anémia, trombocytopénia, leukopénia, kongestívna splenomegália, portálna cirhóza pečene s príznakmi portálnej hypertenzie; častejšie sa pozoruje u žien mladších ako 35 rokov; ochorenie má podľa moderných koncepcií polyetiologický charakter; tento syndróm sa môže vyvinúť v dôsledku intoxikácie a rôznych infekcií, najmä malárie, syfilisu, brucelózy, leishmaniózy atď.), Laennecova atrofická cirhóza, chronická lymfocytová leukémia atď. Medzi ďalšie príčiny, ktoré môžu spôsobiť pažerákové varixy, patria niektoré ochorenia žalúdka a pankreasu, ako aj hemodynamické poruchy v hornej dutej žile. Vek nie je dôležitý pre vznik pažerákových varixov. Celý proces je určený vznikajúcim ochorením, ktoré bráni normálnemu prietoku krvi v systéme portálnej žily.

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky pažerákových varixov

Príznaky pažerákových varixov a klinický priebeh sú určené príčinou tohto gastrointestinálneho ochorenia. Najčastejšie je vývoj ochorenia charakterizovaný progresívnym vývojom. Počiatočné obdobie ochorenia je najčastejšie asymptomatické, až kým sa neobjaví krvácanie z pažeráka. Krvácanie môže byť od mierneho až po silné s fatálnym koncom. Chronická strata krvi aj pri malom množstve krvi vedie k hypochrómnej anémii, celkovému oslabeniu tela, adynamii, dýchavičnosti, bledosti a vychudnutiu. Často sa pozoruje meléna.

Vývoj ochorenia môže prebiehať veľmi pomaly alebo sa môže vyvíjať veľmi rýchlo. Pri pomalom vývoji kŕčových žíl pažeráka si pacienti dlho neuvedomujú vývoj závažného ochorenia, v iných prípadoch, pri rýchlom vývoji kŕčového procesu v pažeráku, pacienti niekoľko dní pred krvácaním pociťujú pocit kompresie na hrudníku. Niekedy môže byť pocit tiaže a kompresie na hrudníku predzvesťou smrteľného krvácania. Údaje niektorých zahraničných výskumníkov naznačujú vysokú pravdepodobnosť krvácania z kŕčových žíl pažeráka, v priemere 4 smrteľné prípady na 5 pacientov. Preto je dôležitá včasná diagnostika tohto ochorenia.

Diagnostika pažerákových varixov

Pažerákové varixy sa diagnostikujú pomocou fibroezofagoskopie, ktorá zisťuje príčiny krvácania, prítomnosť alebo neprítomnosť extraezofageálnych faktorov, určuje stupeň rozšírenia žíl a stav ich stien a predpovedá ruptúru ďalšej aneuryzmy. V prípade prebiehajúceho krvácania je často ťažké určiť jeho príčinu kvôli nemožnosti efektívneho vykonania ezofagoskopie. V oblasti jazylky môže byť zapojených mnoho ďalších príčin, o ktorých sú uvedené v nasledujúcich častiach o ochoreniach pažeráka. Určité informácie o povahe pažerákových varixov možno získať röntgenovým vyšetrením pažeráka s kontrastnou látkou.

Keďže varixy sú často spojené so závažným ochorením pečene, je dôležité vyšetrenie možnej koagulopatie. Laboratórne testy zahŕňajú kompletný krvný obraz s počtomkrvných doštičiek, protrombínový čas, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas a testy pečeňových funkcií. Pacienti s krvácaním by mali mať krvnú skupinu, Rh faktor a krížovú skúšku 6 jednotiek koncentrovaných červených krviniek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba pažerákových varixov

Liečba pažerákových varixov je zameraná na kompenzáciu hypovolémie a hemoragického šoku. Pacienti s poruchami koagulácie (napr. zvýšené INR) potrebujú intravenóznu transfúziu 1-2 jednotiek čerstvej zmrazenej plazmy a 2,5-10 mg vitamínu K intramuskulárne (alebo intravenózne pri silnom krvácaní).

Keďže pažerákové varixy sa spočiatku diagnostikujú endoskopiou, primárna liečba zahŕňa endoskopickú hemostázu. Endoskopické šitie žíl je vhodnejšie ako injekčná skleroterapia. Súčasne sa má intravenózne podať oktreotid (syntetický analóg somatostatínu). Oktreotid zvyšuje viscerálny cievny odpor inhibíciou uvoľňovania viscerálnych vazodilatačných hormónov (napr. glukagónu a vazoaktívneho intestinálneho peptidu). Zvyčajná dávka je 50 mcg intravenózne, po ktorej nasleduje infúzia 50 mcg/hodinu. Oktreotid je vhodnejší ako iné lieky, ako je vazopresín a terlipresín, pretože tento liek má menej vedľajších účinkov.

Ak napriek liečbe krvácanie pokračuje alebo sa opakuje, núdzové metódy shuntovania (odvádzania) krvi z portálneho systému do dolnej dutej žily môžu znížiť portálny tlak a znížiť krvácanie. Transjugulárny intrahepatický portosystémový shunting (TIPS) je núdzový zákrok voľby: metóda je invazívny endovaskulárny zákrok pod rádiologickou kontrolou, pri ktorom kovový vodiaci drôt z dutej žily preniká cez parenchým pečene do portálneho krvného obehu. Výsledná anastomóza sa rozšíri balónikovým katétrom a inštaluje sa kovový stent, čím sa vytvorí skrat medzi portálnym krvným obehom a pečeňovými žilami. Veľkosť stentu má zásadný význam: ak je príliš široký, vyvinie sa hepatálna encefalopatia v dôsledku príliš veľkého množstva portálnej krvi vypúšťanej z pečene do systémového krvného obehu. Na druhej strane, malé stenty majú tendenciu sa upchávať. Chirurgický portokaválny shunting, ako je distálna splenorenálna anastomóza, má podobný mechanizmus, ale je rizikovejší a so sebou nesie vyššiu mieru úmrtnosti.

V prípade silného krvácania sa na zastavenie krvácania používajú gumené nafukovacie sondy stlačením krvácajúcej cievy, napríklad sonda Sengstaken-Blakemore. V súčasnosti existujú na tento účel vlnité obturátorové sondy, ktoré sa používajú na zastavenie krvácania z kŕčových žíl pažeráka a krvácajúceho žalúdočného vredu.

Prostredníctvom sondy zavedenej pod rozdvojenie pažeráka je možné pažerák prepláchnuť horúcou vodou (40-45°C), čo niekedy zastaví krvácanie. Opakované krvácanie si vyžaduje použitie všetkých rovnakých opatrení ako pri akomkoľvek dlhotrvajúcom krvácaní (intravenózne podanie 10-20 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, intramuskulárne - vikasol). Nepodávajte lieky, ktoré zvyšujú krvný tlak, kým sa krvácanie úplne nezastaví, kvôli riziku jeho zvýšenia.

V prípade masívnej straty krvi sa vykonáva intravenózne podávanie krvi, plazmy, krvotvorných tekutín, pituitrínu, krvnej hmoty atď.

V prípade opakovaného krvácania môže byť potrebný zákrok na cievach systému portálnej žily pečene. Ak sú poškodené veľmi veľké cievy, pacienti rýchlo zomierajú.

Predpoveď

U približne 80 % pacientov krvácanie z varixov spontánne zastaví. Avšak pažerákové varixy majú vysokú úmrtnosť, často vyššiu ako 50 %. Úmrtnosť závisí predovšetkým od závažnosti základného ochorenia pečene, a nie od závažnosti krvácania; krvácanie je často smrteľné u pacientov s ťažkou hepatocelulárnou insuficienciou (napr. pokročilá cirhóza), zatiaľ čo pacienti s dobrou funkciou pečene sa zvyčajne zotavia.

U pacientov, ktorí prežijú s vysokým rizikom krvácania z varixov, sa opätovné krvácanie zvyčajne vyskytuje v 50 – 75 % prípadov v priebehu nasledujúcich 1 – 2 rokov. Chronická endoskopická a medikamentózna liečba pažerákových varixov toto riziko významne znižuje, ale celkovo vplyv na dlhodobé prežitie zostáva veľmi nízky, najmä v dôsledku základného ochorenia pečene.

[ 6 ]