Pseudomembranózna kolitída

Pseudomembranózna kolitída - určitý typ hnačky spôsobenej Clostridium difficile, je zvyčajne spojená s používaním antibiotík; akútne zápalové ochorenie čriev spôsobené antibiotikami, od miernej krátkodobej hnačky po ťažkú kolitídu, ktorá sa vyznačuje exudatívnym plakom na sliznici.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Epidemiológia

To predstavuje 15-25% prípadov všetkých hnačiek spojených s podávaním antibiotík. Výskyt hnačky spojenej s C. Difficile je 61 na 100 tisíc ľudí. Za rok v nemocniciach 12,2-13,0 na 10 tisíc hospitalizovaných pacientov je letalita 0,6-1,5%.

Vzhľadom k tomu, C. Difficile, prítomného v truse, akékoľvek plochy, materiály alebo zariadenia (postele, nočné stolíky povrchu, kúpele a umývadlá, rektálnej teploty) môžu byť kontaminované sekréty pacientov, a slúži ako zásobáreň spór Clostridium difficile. Spóry Clostridium difficile sa šíria od pacienta po pacienta prostredníctvom rúk zdravotníckeho personálu, ktorý predtým kontaktoval kontaminované povrchy.

[11], [12], [13]

Čo spôsobuje pseudomembranóznu kolitídu?

Najčastejšie pseudomembranózna kolitída sa vyvíja pod vplyvom dlhodobého užívania antibiotík ampicilínu, linkomycín, klindamycín, cefalosporíny, najmenej - penicilín, erytromycín, chloramfenikol, tetracyklín. Obvykle sa pri perorálnom podávaní liekov vyvinie pseudomembranózna kolitída, ale môže to byť aj výsledok parenterálnej liečby týmito liekmi.

Patogenéza pseudomembranóznej kolitídy sa vyvíja pod vplyvom dlhodobého užívania antibiotík ampicilínu, linkomycín, klindamycín, cefalosporíny, najmenej - penicilín, erytromycín, chloramfenikol, tetracyklín. To spočíva v tom, že pod vplyvom nerovnováhy antibiotických normálnej črevnej flóry a množiť sa rýchlo silovému anaeróbne tyčovitý baktérie Clostridium difficile, ktoré produkujú toxíny, ktoré spôsobujú škody na sliznici hrubého čreva membrán.

V miernej formy ochorenia sa vyskytujú mierny zápal a edém sliznice hrubého čreva, v ťažších zápalu vyjadrené veľmi výrazne pravdepodobne slizničnej vredy (niekedy v takých prípadoch, choroba je ťažké odlíšiť od ulceróznej kolitídy).

Keď výrazné lézie sliznice hrubého čreva sa objavil konvexné, exsudatívne nažltlé plakety (pseudomembranes), pozostávajúce z fibrínu, leukocytov, nekrotických epiteliálnych buniek.

Pseudomembranózna kolitída - príčiny

Symptómy pseudomembranóznej kolitídy

Symptómy pseudomembranóznej kolitídy sa objavujú počas liečby antibiotikami, niekedy po 1 až 10 dňoch po ukončení liečby.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú:

• vodnatý a vo vážnych prípadoch krvavý hnačka;
• bolesti v brušných kŕčoch, lokalizované hlavne v projekcii hrubého čreva (zvyčajne v oblasti sigmoidnej hrubého čreva);
• zvýšenie telesnej teploty na 38 ° C;
• Príznaky dehydratácie a poruchy elektrolytov {významnú hypokaliémiu, hyponatriémia, hypokalciémia zriedka), ktorá sa prejavuje ťažkou svalovou slabosť, parestézia, kŕče v lýtkových svaloch.

Vo veľmi vážnych prípadoch vývoj toxickej dilatácie hrubého čreva a dokonca aj perforácie.

Pseudomembranózna kolitída - Symptómy

Klasifikácia

• Nosenie C. Difficile. Izolácia príčinného činidla z výkalov v neprítomnosti klinických prejavov.
• Choroba spojená s Clostridium difficile. Klinické prejavy infekcie u pacienta, ktorého výkal je vylučovaný patogénom alebo jeho toxínmi.
• Formy prúdu: ľahké, stredne ťažké, ťažké a život ohrozujúce.
• Komplikácie: pseudomembranózna kolitída, toxický megakolón, perforácia hrubého čreva, sepsa (extrémne zriedkavé).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy

• Všeobecný krvný test: výrazná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, toxická granularita neutrofilov, zvýšenie ESR.
• Všeobecná analýza moču: bez závažných odchýlok od normy, v závažných prípadoch je možná mierna proteinúria.
• Koprologická analýza: prísady krvi vo výkaloch, veľké množstvo leukocytov, hlien, pozitívna reakcia na rozpustný proteín (Tribula reakcia).
• Bakteriologická analýza výkalov. Zistil sa charakteristický obraz dysbiózy. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná kultivácia stolice na identifikáciu klostra. Difficile alebo analýzu na prítomnosť príslušného toxínu. Vzorka toxín výhodné (pretože príjem Clostr kultúry. Difficile technicky veľmi ťažké), a je považovaný za pozitívny v prípade, že identifikovaný cytopatický toxín (pri testovaní na tkanivovej kultúre), neutralizuje sa špecifickou anti-toxínu.

U zdravých jedincov je frekvencia prepravy Clostr. Difficile je 2-3%, toxín nie je detegovaný.

• Endoskopické vyšetrenie. Väčšinou patologický proces je lokalizovaná v distálnom hrubom čreve, obvykle teda môže obmedziť sigmoidoscopy, na proximálnom a vykonávali rozsiahle lézie kolonoskopia. Charakteristickým endoskopické rysom ochorenia je detekcia svetložlté povlakom (pseudomembránová) v zapálenej sliznice hrubého čreva (zvyčajne konečníka a esovitej kľučky).

Irrigoskopia by sa nemala vykonávať kvôli riziku perforácie, najmä pri ťažkých ochoreniach.

• Biochemický krvný test: v prípade závažného ochorenia je možné znížiť obsah celkového proteínu, albumínu, sodíka, draslíka, chloridov a vápnika.

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy je umiestnený na základe histórie dát (spojenie s antibiotickú liečbu ochorení), kolitída prítomnosť kliniky, hnačka zmiešané s krvou, stanovenie v stolici Clostr toxíny. Difficile, charakteristický endoskopický obraz.

Pseudomembranózna kolitída - diagnostika

[21], [22],

Liečba pseudomembranóznej kolitídy

Prvou aktivitou je zrušenie antibiotika, ktoré vyvolalo vývoj pseudomembranóznej kolitídy. Už tento môže s miernymi formami zabrániť progresii choroby.

Etiotropická liečba pozostáva z vymenovania antibakteriálnych látok, ktoré sú citlivé na C. Difficile. Ide o vankomycín a metronidazol. Vankomycín sa v čreve slabo vstrebáva, pri perorálnom podaní sa jeho koncentrácia rýchlo zvyšuje. Predpísaná dávka je 125 mg 4-krát denne počas 5 až 7 dní. Voľba lieku je metronidazol (0,25 3 krát denne) počas 7 až 10 dní. V ťažkých prípadoch, keď je perorálne podávanie ťažké, môže byť metronidazol podaný intravenózne. Uvádza sa aj priaznivý účinok bacitracínu.

Veľmi dôležitá patogénna terapia, najmä u pacientov s ťažkými formami ochorenia. Jeho hlavnými smermi sú korekcia vodno-elektrolytových porúch a metabolizmus bielkovín, obnovenie normálneho zloženia črevnej mikroflóry, väzba toxínu C.difficile.

Pri výrazných poruchách vody a elektrolytov by mala byť liečba veľmi intenzívna. Pri ťažkej dehydratácii, ktorá sa často pozoruje u pacientov s pseudomembranóznou kolitídou, počiatočná rýchlosť infúzie v prvej hodine liečby by mala byť 8 ml / min / m2; potom prepnite na infúziu rýchlosťou 2 ml / min / m2. V skutočnosti to znamená zavedenie až 10-15 litrov tekutiny za 36-48 hodín. Rehydratácia sa uskutočňuje pod kontrolou diurézy, čo je hodnota CVP. Roztoky ako je laktasol, roztoky Hartmanna, Ringera. Po normalizácii diurézy pod kontrolou ionogramu sa zavedie chlorid sodný na elimináciu hypokaliémie. Pri narušení metabolizmu bielkovín sa plazuje plazma, albumín. Ak je dehydratácia mierne exprimovaná, môže sa uskutočniť orálna rehydratácia roztokmi, ako je rehydron.

Po zlepšení pacienta, zníženie hnačky, predmet (alebo kurzy) ošetrenie etiotropic liečba je indikovaná bakteriálne prípravky pre normalizáciu črevnej biosféru. Priebeh liečby s jedným z liečiv má 20-25 dní, v dávkach vyšších, ako je obvyklé druhu v liečbe dysbiózy: 6-10 kolibakterin dávke 2 krát denne, a bifidumbakterin bifikol dávkach 2 až 10 krát denne.

Na väzbu toxínu klostrídií do čreva sa odporúča vymenovanie cholestyramínu, kolestipolu. Zdá sa, že polyfenán môže byť užitočný. Pri ťažkých komplikovaných formách pseudomembranóznej kolitídy je uvedená celková kolektómia.

Pseudomembranózna kolitída - liečba

Prevencia pseudomembranóznej kolitídy

Hnačka spôsobená Clostridium difficile, typickou nozokomiálnou infekciou, môže v nemocnici zvýšiť morbiditu. Hlavné preventívne opatrenie, ktoré obmedzuje šírenie infekcie, je umývanie rúk mydlom alebo používanie antiseptických látok obsahujúcich alkohol. Ručná liečba chlórhexidínom môže výrazne znížiť kolonizáciu rúk Clostridium difficlle a zabrániť tak šíreniu. Časté umývanie môže viesť k dermatitíde v personálu. Vysoká účinnosť použitia jednorazových rukavíc zdravotníckym personálom na kontrolu prenosu tejto infekcie bola preukázaná. Opätovné použitie rukavíc po ošetrení antiseptikami obsahujúcimi alkohol, ktoré sú účinné voči iným baktériám tvoriacim spóry vzhľadom na C. Difficile, je výrazne menej účinné, preto by sa táto metóda nemala používať.

Použitím diagnostiky PCR sa preukázalo, že kmene Clostridium difficile produkujúce toxín sa môžu rýchlo šíriť od pacienta k pacientovi, ak nie sú metódy kontroly infekcie dostatočné.

Hlavné preventívne opatrenia nozokomiálneho šírenia ochorení:

• Racionálne užívanie antibiotík.
• Dodržiavanie reštriktívnych opatrení pre pacientov s diagnostikovaným alebo podozrivým ochorením spôsobeným C. Difficile.
  • prenos pacienta na samostatné oddelenie alebo na oddelenie s inými pacientmi s rovnakou diagnózou,
  • Ručné personál liečba alkoholu alebo mydla a vody (ak je použitý vypuknutia umývanie mydlom a vodou iba pred kontaktom s pacientmi, pretože liehom neúčinné proti baktériám tvoriacich spóry),
  • používanie rukavíc pri práci s pacientmi vo vnútri komôr,
  • používanie špeciálnych (oddelených) odevov (župany, klobúky),
  • maximálne využitie nástrojov (na zníženie priameho kontaktu),
  • pokračovanie všetkých zákrokov až do ukončenia hnačky

Liečba a dezinfekcia prostredia:

• primerané pranie a dezinfekcia okolitých povrchov a opätovne použiteľných zariadení, najmä tých, ktoré by mohli byť kontaminované vylučovaním z čreva a ktoré môžu používať zamestnanci,
• aplikácie pre spracovanie prostredia povolená dezinfekčných prostriedkov na báze chlórnanu na povrchovú úpravu po vypraní v súlade s pokynmi výrobcu (dezinfekčné prostriedky na báze alkoholu nie sú účinné proti Clostridium difficile, a nemali by byť použité na povrchovú úpravu)
• Na spracovanie endoskopov a iných zariadení použite pokyny výrobcu.

Akú prognózu má pseudomembranózna kolitída?

S včasnou diagnózou je priaznivé zrušenie antibiotík, ktoré sa stali príčinou tohto ochorenia. V prípade závažných komplikácií, ako je dynamické žltačka, závažné kolitídy, hrubého perforácia a potrebu chirurgickej liečby u starších pacientov s ťažkou formou chronické ochorenie úmrtnosť zvyšuje o viac ako 30 krát, keď pseudomembranóznej kolitídy.