Pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov

Pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov - infekcia reprodukčných orgánov ženy. Reprodukčné orgány zahŕňajú maternicu, vajíčka, vaječníky a krček maternice. Infekcie môžu byť spôsobené rôznymi druhmi baktérií. Bežné príznaky sú bolesť v dolnej časti brucha, vaginálny výboj, horúčka, pálenie a bolesť pri močení alebo rušení menštruačného cyklu.

[1], [2]

Príčiny pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov

V srdci vývoja a tvorby hnisavú PID je súbor vzájomne prepojených procesov, od akútneho zápalu až po zložité deštruktívne zmeny tkanív. Hlavným impulzom zápalu je považovaný za bakteriálne infekcie. A ak sa v patogenéze nekomplikovanej akútnej hnisavý zápal (akútny endomyometritis, salpingitída) hrá významnú úlohu bakteriálne inváziu "pohlavné infekciu novým typom" (gonokok, Chlamydia, Mycoplasma, vírusy, oportúnne kmeňov aeróbne a anaeróbne), keď komplikované formy hnisavého zápalu a viac agresívne mikroflóra obsahuje zväzy nasledujúce patogény: gramnegatívne anaeróbne baktérie asporogenní (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica.), g olozhitelnye anaeróbne streptokoky (PEP tostreptococcus spp.), aeróbne gramnegatívne baktérie rodu čeľade Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus), aeróbne grampozitívne koky (enterotoxín, streptokoky a stafylokoky).

V súčasnej dobe je hlavnou príčinou deštruktívne, komplikovaných foriem hnisavého zápalu, vrátane generalizované, zvážiť ďalšie použitie vnútromaternicového telieska, čo vedie k vzniku Tubo-vaječníkov, av niektorých prípadoch - viac extragenital abscesy s extrémne nepriaznivého septického klinickým priebehom, spôsobené aktinomycéty izraelskej a anaeróbnych baktérií.

Ďalej v klesajúcom poradí (vo frekvencii) pokračujú silné purulentné choroby po pôrode, po ktorých nasledujú hnisavé komplikácie na pozadí exacerbácie dlhodobých chronických ochorení, potom - pooperačných komplikácií. Zriedkavejšie príčiny: vyčerpanie hematómov a fetálnych vajíčok s mimomaternicovým tehotenstvom, supresia nádorov, primárna deštruktívna apendicitída s panvovým flegmom a iní.

[3],

Rizikové faktory

Okrem bakteriálnej invázii v etiológii procese hnisavú významnú úlohu, ktorú zohrávajú tzv spúšťa. Tento pojem zahŕňa fyziologický (menštruácia, pôrod), alebo iatrogénne (potrat, IUD, hysteroskopia, hysterosalpingografia, operácia) uvoľnenie alebo poškodenie bariérových mechanizmov, ktoré prispievajú k tvorbe vstupnej brány na patogénne mikroflóry a jeho ďalšieho šírenia.

Hlavné faktory prispievajúce k progresii ochorenia a vzniku komplikovaných foriem hnisavého zápalu:

• neprimerane dlhotrvajúca konzervatívna liečba purulentných gynekologických pacientov;
• používajte na liečbu paliativnych zákrokov, ktoré neodstraňujú zameranie zničenia (prepichnutie, odvodnenie).

[4], [5], [6], [7]

Príznaky pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov

Zvláštnosti hnisavého PID prúdu v súčasnosti:

• Zvýšená virulencia a rezistencia mikroflóry, hlavne asociačná, v ktorej sú anaeróbne a gramnegatívne organizmy považované za hlavné patogény. V rovnakej dobe ako gonokokov patogénom hnisavého procesu, a to nielen nestratil svoj význam, ale tiež zvýšila úroveň svojej agresie na úkor sprievodné mikroflóry, najmä STIS.
• Zmeny v klinickom priebehu hnisavých ochorení vnútorných pohlavných orgánov: v súčasnosti prebiehajú ako primárne chronické a sú charakterizované dlhodobým opakujúcim sa priebehom s extrémnou neúčinnosťou farmakoterapie. Napríklad vo väčšine žien, ktoré používajú vnútrožilové teliesko, prejavuje sa ochorenie, keď už existuje závažná infiltrácia pohlavných orgánov.

Najčastejšie purulentná salpingitis ostro začína so zvyšujúcou sa teplotou (niekedy sprevádzané zimnica), vzhľad bolesti v podbrušku (typické lokalizácia bolesti - ľavé a pravé hypogastriu, v prítomnosti súčasnom endomyometritis sleduje takzvaný "stredná" bolesť), bohatá hnisavých leucorrhea a reže na močenie. Čoskoro pacienti poznamenať príznaky hnisavého intoxikácie (slabosť, tachykardia, bolesti svalov, pocit sucha v ústach), pripojiť dyspeptických, neurotické a emocionálne a funkčných porúch. Porušenie funkcie konečníka sa častejšie vyskytujú v podobe príznakov "dráždivý" čriev (riedka stolica). Spoločnou sťažnosťou je prítomnosť závažnej dyspareunie.

Pri vaginálnej štúdie ukazujú, mäkkosť pohybu krčka maternice, alebo prítomnosť hmatateľné tvorby pastoznost malých rozmerov s nejasných kontúrach nástavcov, ako aj citlivosť na pohmat bočné a zadné oblúky.

Laboratórne testy: pacienti s miernou leukocytóza identifikáciu leukocytov posunu doľava (stab leukocyty 6-9%), zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (20-40 mm / h), prítomnosť ostré pozitívny C-reaktívneho proteínu, hyperfibrinogenemia.

Sonografické známky akútnej purulentná salpingitis: prítomnosť "rozšírených, zahustený podlhovastých vajíčkovodov, vyznačujúci sa zvýšenými úrovňami vedenia, každý druhý pacient v akumulácii lícovej teliesko vak bodové voľné kvapaliny."

Vysoko informatívna liečba a diagnostický postup pre hnisavú salpingitídu (najmä keď nie je možné vykonať laparoskopiu) je stále považovaná za punkciu zadného vaginálneho foriska. Manipulácia vám umožňuje získať purulentný exsudát na mikrobiologické vyšetrenie a vykonať diferenciálnu diagnostiku s inou naliehavou situáciou, ako je mimomaternicová gravidita, apoplexia vaječníkov.

. Podľa G. Strongalbi kolies, klasické príznaky akútnej purulentná salpingitis: prítomnosťou bolesti brucha, bolesti pri pohybe krčka maternice a citlivosti v oblasti nástavcov v kombinácii s aspoň jednou z nasledujúcich funkcií (teplota> 38 ° C leukocytóza> 10,5 ⁹ / l a prítomnosť hnisu získaného z prepichnutia zadného vaginálneho foriska).

Symptómy komplikácií u pacientov s purulentnou salpingitídou

• Zvýšené príznaky hnisavé intoxikácie (výskyt hektickej horúčky, nevoľnosti, vracania, konštantný pocit sucha v ústach, ostrý svalový ústup).
• Vzhľad hlavne v dolnej časti brucha symptómov podráždenia peritonea (pelvioperitonitída). Vaginálne vyšetrenie u pacientov s panvovou peritonitídou je nedostatočne informatívne kvôli silnej bolesti počas palpácie. Určte mierny previs a ostrú bolesť oblúkov, najmä zadnú, prudko sa zvyšujúca sa miernym pohybom za krčkom. Zvyčajne nie je možné hmatať malé objemné formácie v malej panve.
• Vznik "pocitu nadmerného tlaku na konečníka," a frekvencia defekácie (ukazuje vznikajúce na pozadí pelvioperitonita abscesu utero-rektálny vybrania). Gynekologické vyšetrenie v príslušnej anatomickej oblasti zistený abnormálny tvorby nerovnomerné konzistencie, bez jasných obrysov, prolapsy cez zadné klenby a prednou stenou konečníka, prudko bolestivé pohmat (tzv "Douglas plač").

Chronické (komplikované) purulentné zápalové ochorenia panvových orgánov

Zahŕňa všetky encysted nádor zápalové pridatkovye - piosalpinks, piovar, tvorbu hnis Tubo-vaječníkov a ďalšie komplikácie v dôsledku niekoľkých faktorov: trvanie ochorenia, štádium zápalu, hĺbku deštruktívneho procesu a povaha chorých orgánov a systémov. Hlavným klinickým príznakom u tohto kontingentu pacientov, s výnimkou bolesti a teploty, je prítomnosť pôvodne silnej hnisavých endogénnych intoxikácií. Hnisavá leukorheia sa pozoruje u pacientov po pôrode, postabortičných pacientov a pacientov s IUD (purulentná endomyometritída). Je nutné si uvedomiť, že prítomnosť pacientov vyjadril neurotické poruchy, pri jazde spolu s príznakmi (podráždenosť) na pozadí otravy objavujú, a CNS príznaky depresie: slabosť, únava, poruchy spánku a chuti do jedla.

[8]

Zvláštnosti purulentného procesu u pacientov s rôznymi etiologickými faktormi

Priebeh hnisavého procesu na pozadí nosenia vnútrožilového tkaniva je obzvlášť závažný, zatiaľ čo konzervatívna a dokonca intenzívna liečba je neúčinná. Vybratie teliesko aj v počiatočných fázach vývoja hnisavého zápalu maternice neprispieva na zmiernenie zápalu, kyretáž po odstránení vnútromaternicového telieska dramaticky zhoršuje závažnosť procesu.

U pacientov s hnisavými pooperačných komplikácií sú charakterizované prechodným obrnou čriev, udržiavať alebo zvyšovať hlavné príznaky intoxikácie na pozadí intenzívnej starostlivosti, ako aj ich obnovu po krátkom "light" obdobie.

U pôrodníckych pacientok hlavným klinickým príznakom - existencie progressive hnisavú (odumreté) endomyometritis, nie je orezanie aj pri adekvátnej terapie: nie je maternicovej veľkosť nezodpovedá podmienkam bežného popôrodné involúcia, nie je tendencia k vzniku krčka maternice: krk voľne ako "plachta" visí vo vagíne, voľne prechádza jeden alebo dva prsty. Prítomnosť hematómu (infiltrácie) v parametroch a / alebo tkanív retrovesical - nepriaznivé klinické príznaky, výrazne znižuje šance na priaznivý výsledok konzervatívnej liečby u týchto pacientov.

Jedným z charakteristických znakov klinického priebehu chronickej purulentnej PID sa považuje zvlnenie procesu. V štádiu remisie zápalového procesu nie sú klinické prejavy prudko exprimované, zo všetkých symptómov intoxikácie miernej alebo strednej závažnosti. V akútnom štádiu sa prejavujú hlavné príznaky akútneho hnisavého zápalu a často vznikajú nové komplikácie.

Najčastejšie sprevádzané akútnou exacerbáciou panvové zápal, ktorý sa vyznačuje tým, zhoršenie zdravia a celkový stav pacienta, hypertermia, zvýšenie intoxikácie nástupom bolesti v podbrušku a nízke pozitívnych príznakov peritoneálnu dialýzu dráždenie. Akútne zápaly panvových orgánov u pacientov s hnisavými Tubo-vaječníkov útvary môžu kedykoľvek vyvolať ďalšie závažné komplikácie, ako je napríklad perforáciu abscesu do okolitých orgánov, bakteriálneho šoku, difúzna hnisavý zápal pobrušnice.

Difúzne hnisavý zápal pobrušnice vyvíja len zriedka (3,1%), ako je chronická proces hnisavého je všeobecne obmedzený na panvovej dutiny v dôsledku početných hustých adhéziou, peritoneálnej a panvovej väzov, omentum a okolitých orgánov, tj. Prevažujúci hnisavý infiltračný, "konglomerátny" typ zápalu.

Častejšie s progresiou ochorenia sú komplikácie hnisavého procesu, ako je parametrita, črevné abscesy, purulentná fistula. Prítomnosť parametrisu u pacientov s hnisavými tubuloturickými formáciami môže byť indikovaná klinickými príznakmi:

• bolesť pri močení, pyúria (predný parameter);
• zápcha, ťažkosti pri defekácii (zadný parameter);
• porucha funkcie obličiek: výskyt močového syndrómu, edém, znížená diuréza (bočné parametre);
• výskyt infiltrácie a návaly kože nad puarthovým väzivom (predný parametrismus);
• javy periflebitídy vonkajšej ilickej žily (edém a cyanóza kože bedra, dilatačná bolesť nohy) - parameter hornej časti;
• prejavy parainfritídy (skoré prejavy manifestácie psoyta: nútená poloha pacienta so zníženou nohou) - horný laterálny parametr.

Vznik bolesti v bruchu mesogastric zahŕňajúce prechodných javov črevnú obrna alebo čiastočnú črevnej obštrukcie (nevoľnosť, vracanie, oneskorené stolica), môžu naznačovať vznik abscesov interintestinal.

Výskyt bolestí na hrudníku na strane lézie, bolesť v rebrovom oblúku a krku pri projekcii bránicového
Nervu môže nepriamo indikovať tvorbu subdiafragmatického abscesu.

Perforácie panvové absces (tvorba hnis Tubo-vaječníkov absces utero-rektálny priestor) v dutých orgánoch bola pozorovaná u pacientov s predĺženou a recidivujúce procesu hnisavého. Predchádza ju takzvaný stav "predperforácie":

• zhoršenie celkového stavu na pozadí remisie existujúceho purulentného zápalového procesu;
• zvýšenie teploty na 38-39 ° C, zimnica;
• výskyt bolesti v dolnej časti brucha "pulzujúceho", "ťahania";
• výskyt tenesmy, kvapalnej stolice (hrozba perforácie do distálnych častí čreva a zriedkavo do tenkého čreva susediaceho s abscesom);
• objavenie sa rýchleho močenia, mikrohematúrie alebo pyúrie (hrozba perforácie v močovom mechúre);
• výskyt infiltrácie a bolesti v oblasti postoperačného stehu.

Viacnásobná perforácia v susednom črevnom trakte vedie k tvorbe genitálnych fistúl. Najčastejšia fistula sa tvorí v rôznych častiach hrubého čreva, častejšie v hornom oddelení ampulár alebo v rektosigmoidnom rohu, menej často v slepom a sigmoidnom hrubom čreve. Pridatkovské cystické fistuly sa stretávajú oveľa menej často, pretože peritoneum záhybov vezikulov-maternice a tkanivo pred bublinou sa taví oveľa pomalšie. Fistuly sú častejšie diagnostikované v štádiu ich vzniku na klinike takzvanej hrozby perforácie v močovom mechúre.

Pri vykonávaní vaginálnom vyšetrení purulentná tvorbu Tubo-vaječníkov v akútnej fáze, vyznačujúci sa tým nezreteľné obrysy, nerovnomerné textúry, kompletné nehybnosti a závažnej morbidity. V tomto prípade sú vždy v jednom konglomeráte s maternicou, palpáciou a definícia je veľmi ťažká. Rozmery hnisavých štruktúr príveskov sú veľmi variabilné, ale v akútnom štádiu zápalu sú vždy o niečo viac ako pravdivé. Vo fáze remisie má konglomerát výraznejšiu kontúru, aj keď zachováva nerovnomernosť konzistencie a úplnú nehybnosť.

Keď pomocné parametre zistené u pacientov infiltruje líši (v závislosti na stupni zápalu) konzistencia - z drevitej hustota infiltračná kroku nepravidelná, s oblasťami zmäkčenie supurace. Zápalové infiltráty môžu mať rozdielne veľkosti. V závažných prípadoch sa dostanú panva (postranné časti panvy, krížovej kosti, maternice), a môžu sa šíriť do prednej brušnej steny a dokonca aj perirenálního tuku. Porážka parametrov, najmä zadná časť svojich útvarov, najmä rektovaginálního štúdie dobre zistené, stupeň poškodenia nepriamo hodnotiť zápalový infiltrát konečníka (sliznice mobilné, obmedzenú pohyblivosť, stacionárne).

Formuláre

V zahraničí sa klasifikácia G. Monifa (1982), ktorá zahŕňa akútne zápalové procesy vnútorných pohlavných orgánov, používa najmä:

• akútna endometritída a salpingitída bez príznakov zápalu panvového peritonea;
• akútna endometritída a salpingitída so známkami zápalu peritonea;
• akútna salpingo-ohoritída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tubo-ovariálnych formácií;
• rozpad tvorby vaječníkov.

Ženevská medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb, traumy a príčin úmrtia (WHO, 1980) má nasledujúce nosologické formy zápalových ochorení vnútorných genitálií.

• Akútna salpingitída a ooforitída:
  • absces: vajíčka, vaječník, tubo-vaječník;
  • oophoritis;
  • piosalpinky;
  • salpinit;
  • zápal prídavkov maternice (adnecstumor).
• Akútna parametrita a panvový flegmón.
• Chronický alebo nešpecifikovaný parameter a panvový flegón:
  • absces: široká väzba maternice, dutina rektálnej dutiny, parameter, panvový flegón.
• Akútna alebo nešpecifikovaná panvová peritonitída.

Z praktického hľadiska klasifikácia navrhnutá V.I. Krasnopolsky a kol., Umožnenie určenia taktiky manažmentu a prognózy vývoja a výsledku ochorenia. Podľa klinického priebehu ochorenia a na základe patologických štúdií autori rozlišujú dve klinické formy hnisavých zápalových ochorení pohlavných orgánov: nekomplikované a komplikované.

• Nekomplikované formy zahŕňajú akútnu hnisavú salpingitídu. S včasnou diagnózou a cielenou terapiou môže byť proces obmedzený na léziu endosalpinxu, po ktorej nasleduje regresia zápalových zmien a zotavenie. V prípade oneskoreného alebo nedostatočnej liečbe akútnej purulentná salpingitis os komplikovaná vymedzenie pelvioperitonitom čiastočné hnisavý výpotok v maternici, rektálne vybranie (Douglas abscesu), alebo sa stáva chronickou alebo zložitého tvaru - piosalpinks alebo hnisavých tvorby tubo-vaječníkov. V týchto prípadoch, zmeny vo všetkých segmentoch vajcovodu a vaječníkov strómy sú nevratné, čo potvrdzujú výsledky morfologické vyšetrenie z.
• Komplikácie zahŕňajú všetky formy encysted nádoru zápalové pridatkovye: piosalpinks, piovar, purulentná Tubo-ovariálnej vzdelanie s perspektívou následného pôrodu drasticky znížiť alebo problematické, a obnovenie pacient môže prísť iba po chirurgickej liečbe. Pri oneskorenej chirurgický zákrok a ďalší priebeh procesu vyvinúť závažné komplikácie, septiky, ktoré ohrozujú život pacienta: jednoduché a komplexné genitálne fistuly, mikro perforácia absces v brušnej dutine pre vytvorenie interintestinal subdiaphragmatic a abscesy, purulentná-infiltratívny omentit. Konečným výsledkom purulentného procesu je sepsa.

[9]

Diagnostika pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov

Dokonca s možnosťou využitia najmodernejšie metódy výskumu je hlavný spôsob diagnostiky, definíciu odborné zručnosti a klinického úsudku lekára je klinická. Všetky purpurové choroby majú špecifické symptómy, ktoré sa odrážajú v subjektívnych sťažnostiach alebo objektívnych výskumných údajoch. Rozvoj komplikácií tiež "prejde" nadväzujúce etapy a jasne odrážajú všetkých pacientov v zbere informácií o histórii ochorenie, za predpokladu znalosti lekárov ochorení a inscenácie režíroval otázok. Dokonca aj v prípade, že choroba do určitej miery majú podobný klinický obraz (napr., Hnisavý zápal vajíčkovodov a Tubo-vaječníkov formácie hnis v akútnom štádiu) majú vždy klinické príznaky (iniciáciu ochorení, jeho trvanie, stupni príznakov intoxikácie), čo umožňuje určiť primárny klinickej diagnózy.

U pacientov s purulentnými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov sa odporúča trojstupňový vyšetrovací systém.

• V nekomplikovaných formách:
  • prvá etapa - klinické vyšetrenie vrátane dvojmestného vyšetrenia, bakteriologickej a laboratórnej diagnostiky;
  • druhá fáza - transvaginálna echografia panvových orgánov;
  • Treťou etapou je laparoskopia u gynekologických pacientov (hysteroskopia u pacientov po pôrode).
•  S komplikovanými formami:
  • prvá etapa - klinické vyšetrenie, vrátane bimuánovej a rektovaginálnej štúdie, bakteriologickej a laboratórnej diagnostiky;
  • druhý krok - transvaginálna a transabdominálne ultrazvuk panvovej, brušné, obličky, pečeň a slezina, echokardiografia, ultrazvukové kontrastné činidlo s prídavným konečníka;
  • tretia etapa - rádiografické vyšetrenie pľúc, ďalšie invazívne metódy vyšetrenia: cysto- a kolonoskopia, fistulografia.

Laboratórna diagnostika

V súčasnosti sa aj pri prítomnosti ťažkých foriem hnisavého zápalu často pozoruje "opotrebená" laboratórna symptomatológia, okrem iného kvôli masívnej antibakteriálnej terapii a miestnej sanitácii. Preto nie je vhodné sústrediť sa na leukocytózu ako hlavný marker hnisavého procesu (pozorovaný len u 1/3 pacientov). Okrem toho sa u 11,4% pacientov s ťažkými formami hnisavého PID u žien zaznamenala leukopénia. Je spojená s perzistenciou v krvi patologických autoprotilátok na neutrofilové membrány.

Vo všeobecnosti je pre týchto pacientov najtypickejšie zvýšenie ESR, prítomnosť lymfopénie a anémie. Anémia sa považuje za intoxikáciu a jej stupeň koreluje so závažnosťou stavu pacientov.

Parametre periférnej krvi odrážajú štádium hnisavého procesu. Vo štádiu exacerbácie, leukocytózy, nárastu ESR (až 60-70 mm / h), C-reaktívny proteín je častejšie detegovaný. Pri odpustení purulentného procesu sa pozoruje pokles počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia a zvýšená hodnota ESR.

Dlhší priebeh hnisavého procesu je sprevádzaný porušením bielkovín (hypo- a disproteinémia), minerálnym metabolizmom, metabolizmom lipidov a enzymatickou funkciou pečene.

Exprimované poruchy hemostázy systému (s prevahou procesov hyperkoagulačný), je uvedené v 35,7% pacientov s komplikovanými formami hnisavý zápal, poruchy obehového systému - v 69,4% (objaví hypokinéza typu krvného obehu u 22% pacientov, zníženie kontraktility myokardu v 13% a porušenie miera krvného obehu mozgu u 52% pacientov).

Hlavnou ďalšou diagnostickou metódou je echografia. Pre purulentné tubo-ovariálne formácie sa vyznačuje:

• ich forma je často nesprávna, ale stále sa približuje k vajíčkam;
• vnútorná štruktúra sa odlišuje od polymorfizmu: je nerovnomerná a spravidla je reprezentovaná priemernou disperznou echopozitívnou suspenziou na pozadí zvýšenej hladiny zvukovej vodivosti;
• purulentná Tubo-vaječníkov obrysy formácie môžu byť reprezentované: echo-pozitívny hrúbke kapsule s jasnými obrysmi, častí kapsule s nerovnomernou hrúbkou a časti prebierok ostré a čisté bez tvorby slučiek; pričom odhaľuje absenciu cievnej siete v rámci vzdelávania.

[10], [11]

Odlišná diagnóza

Akútna salpingitída je diferencovaná.

• Akútna apendicitída. Nesúvisiace spojenie choroby s rizikovými faktormi uvedenými skôr; Ochorenie sa vyskytuje náhle, skorú známkou - paroxyzmálna bolesti, spočiatku lokalizované v pupku, alebo v epigastriu, potom v slepom čreve. Rozhodujúci v diagnostike akútnej apendicitída - identifikáciu príznakov Sitkovskiy (zvýšenie bolesti v oblasti pravého bedrovej, keď je poloha pacienta na ľavej strane) a ROVSING (zvýšená bolesť v oblasti slepého čreva sa trhavé lisovanie v ľavej oblasti bedrovej). Akútna apendicitída je tiež charakterizovaná hodinovým nárastom počtu leukocytov v krvnom teste pri dynamickej skúške.
• Ektopická tehotenstva, a to najmä v prípade tvorby hematómov a hnisanie zamatochnyh pri vstupe sekundárne zápalové zmeny maskovanie pôvodnej ochorenia. Pre mimomaternicové tehotenstvo je charakterizovaná: poruchy menštruácie (zvyčajne zmeškanie lehoty nasleduje kontinuálna krvavá vypúšťací roztierateľné charakteru), prítomnosť bolesti vyžarujúce do konečníka, krátkodobo pri vedomí Rushen (závraty, mdloby, atď). Diferenciálnej diagnostike napomáha stanovenie CGT v krvi a moči (v laboratóriu alebo rýchlymi testami). V ťažkých prípadoch, vykonanie prepichnutia zadného fornixu alebo laparoskopie rieši diagnostický problém.

Hnisavé tubo-ovariálne formácie by mali byť rozlíšené:

• s pravostrannou lokalizáciou - s apendikulárnym infiltrátom;
• s prevažne ľavostrannou lokalizáciou procesu - s divertikulitídou;
• s primárnym karcinómom trubice;
• s rakovinou vaječníkov;
• s infiltračnými formami endometriózy.

Konzultácie so špecialistami

V niektorých prípadoch existujú náznaky na konzultáciu s chirurgom, urológom, nefrologom, vaskulárnym chirurgom (pozri 3. Stupeň vyšetrenia s komplikovanými formami).

[12],

Liečba pyo-zápalové ochorenia panvových orgánov

Cieľom liečby zápalových ochorení panvových orgánov - likvidácia hnisavého procesu (ohniska) v brušnej dutine: zachovanie života, zdravia, pokiaľ je to možné - plodnosť, menštruačné a hormonálnych špecifických ženských funkcií. Neprítomnosť liečby u všetkých pacientov s hnisavým PID vedie k ťažkým komplikáciám (hnisavá peritonitída, sepsa) a letalita.

Indikácie pre hospitalizáciu

Absolútna. Všetci pacienti s purulentným PID alebo podozriví z týchto ochorení (pozri rizikové skupiny a kliniky) by mali byť hospitalizovaní. Oneskorenie pri hospitalizácii, ambulantná liečba, nedostatok včasného chirurgického zákroku iba zhoršuje stav pacientov a obmedzuje ďalšiu liečbu orgánov.

Nežiaduce liečenie

U týchto pacientov nie je rozhodujúca závažnosť patológie.

Lekárske a chirurgické ošetrenie

Vzhľadom na závažnosť všeobecných a lokálne zmeny u pacientov s hnisavými ochorenie panvových orgánov a extrémne nebezpečenstvo generalizácie procesu vziať do úvahy nasledujúce dôležité taktické situácii: liečba môže byť integrovaný len s nejakou formou hnisavého zápalu, konzervatívny operáciu, ktorú tvorí:

• patogeneticky usmerňovaný predoperačný prípravok;
• včasný a primeraný objem chirurgickej intervencie zameranej na odstránenie zamerania zničenia;
• intenzívny a racionálny manažment pooperačného obdobia a skoršia chirurgická sanácia zamerania bola vykonaná, tým lepší je výsledok ochorenia.

Taktika manažmentu pacientov s nekomplikovanými formami hnisavého zápalu

Predoperačná príprava u pacientov s hnisavou salpingitis zamerané na aretačné akútne prejavy zápalu a inhibícia agresie mikrobiálneho patogénu. K liečbe pacientov s akútnou purulentná salpingitis účelné používať antibiotiká (alebo ich kombinácie) s väzbou intraoperačnej (pri laparoskopii) intravenózne podávanie antibiotickej liečby a pokračuje po operácii po dobu 5-7 dní.

• Penicilíny chránené inhibítorom, napríklad amoxicilín + kyselina klavulanová (klavulanát). Jednorazová dávka 1,2 g IV, denná dávka 4,8 g, dávka kurzu 24 g s intraoperačnou (laparoskopickou) intravenóznou injekciou 1,2 g liečiva.
• Fluorochinolóny (chinolóny II generácia) v kombinácii s nitroimidazolu (metronidazol), ako je napríklad ciprofloxacín, ofloxacín, alebo v jednej dávke 0,2 g / kvapkanie (0,4 g denná dávka, samozrejme dávky 2,4 g) sa intraoperačnej intravenóznu injekciu 0, 2 g liečiva.
• Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi (metronidazol).

Tiež sa zobrazuje:

• uskutočňovanie infúznej terapie (kryštaloidy, korektory na výmenu elektrolytov, náhrady plazmy a proteínové prípravky) v objeme transfúzií 1000-1500 ml / deň. Trvanie liečby je individuálne (priemerne 3-5 dní);
• vymenovanie desenzibilizátorov a antihistaminík;
• aplikácia NSAID, ktoré majú protizápalový, analgetický a antiagregačný účinok (lieky sú predpísané po abstinencii z antibiotik);
• použitie imunokorektorov od prvého dňa liečby. Pre tento účel je vhodné použiť aminodigidroftalazindion sodného podľa nasledujúcej schémy: 1. Deň 0,2 g / m, a následne 3 dní dennej 0,1 g / m, s 5-dňové ošetrenie x - 0,1 g 5 injekcie každý druhý deň (v priebehu 10 injekcií lieku). Všetkým pacientom, ktorí nedostali imunoterapeutickú liečbu v nemocnici, by sa malo odporučiť, aby sa vylúčili na ambulantnej báze, aby sa zabránilo opätovnému výskytu hnisavého procesu.

Pri konzervatívnej liečbe v prvých 2 - 3 dňoch je potrebné evakuovať purulentný exsudát (chirurgická zložka liečby). Najefektívnejšou metódou chirurgickej liečby purulentnej salpingitídy v súčasnom štádiu je laparoskopia, najmä u mladých pacientov, ktorí sú nulipárni.

Keď purulentná salpingitída adekvátny objem zásahu - adheziolýza, kefovanie a transvaginálna (kolpotomnoe priechodná diera) vypúšťanie panvicu. V prípade hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita za vzniku encysted absces v lícovej teliesko sáčku je považovaný za vhodný nástroj na uvoľnenie maternice, odvodnenie absces, sanitárne a aktívny sací pretekaniu kolpotomnoe otvoru. Ak je to potrebné, aby sa odstránili Vzniknuté piosalpinks vajcovodu alebo potrubia. Keď piovare malej veľkosti (až 6-8 cm v priemere) a zachovanie intaktné tkanivá vaječníkov účelné, aby sa formovanie lúpanie hnis. Keď ovariálne absces ooforektomie vykonané. Indikácie pre odstránenie maternice je prítomnosť v nich nevratných nekrotických zmien. Všetky operácie sa musia opakovať absolvovať dôkladné umývanie s panvovej a revízie nadobličiek priestoru, aby sa zabránilo presakovaniu hnisu a krvi. Aby sa vytvorili priaznivé podmienky pre opravu a aktívny exsudátu evakuáciu sa s výhodou vykonáva za použitia aktívneho vdýchnutia OP-1 zariadenia [19]. To je dôležité najmä u pacientov s akútnymi zmenami hnisavých-nekrotická, kedy sa po odpojení zrasty vytvoria veľké rany povrchy, ktoré vedie k produkcii významných množstvo sekrétu rany a podporuje tvorbu hnisavých alebo seróznych dutín, tj. Protrahovanej priebeh ochorenia a jeho opakovanie.

Pre vykonanie ašpirácie pranie mozgov (ADF), jednu alebo dve dvojné lumen trubica vyrobená zo silikónového kaučuku s priemerom 11 mm sa privádza do zóny najväčšej degradácie v malej panvy a na výstupe von skrz kolpotomnoe otvor (alebo, v prípade neexistencie podmienok pre colpotomy prostredníctvom dodatočnej counteropening v hypogastric oddelení) , Chirurgické odsávanie je pripojené (OP-O1). ADF sa vykonáva zavedením furatsilina roztoku (1: 5000) na úzkych lumen trubice rýchlosťou 20 kvapiek za minútu a sací tlak 30 cm vodného stĺpca po dobu 2-3 dní v závislosti od závažnosti procesu s periodickými umývania prúdových trubíc v prítomnosti hnisavej "zanášanie."

Táto metóda je metódou patogénnej terapie, ktorá ovplyvňuje primárne zameranie. V tomto prípade:

1. aktívna erózia a mechanické odstránenie infikovaného a toxického obsahu brušnej dutiny;
2. hypotermii účinok chladené furatsilina pozastaví ďalší rast mikrobiálnej invázie, pomáha zmierniť opuch postihnutého orgánu a okolité tkanivá, zabraňuje dodávku toxínov a mikroorganizmov v krvi a lymfatického systému;
3. spoľahlivý odtok premývacie kvapaliny za podtlaku eliminuje možnosť akumulácie roztoku v peritoneálnej dutine, umožňuje čistiť peritoneum fibrínu a nekrotického detritu zníženie opuchov a tkanivovú infiltráciu;

Alternatívou je metóda dynamickej laparoskopie, počínajúc 2 dňami po operácii s periodicitou 2 dni. Táto technika vám umožňuje sledovať dynamiku zápalového procesu, rozdeľovať vytvorené hroty, privádzať lieky priamo do ohniska infekcie, vykonávať programovanú sanitáciu brušnej dutiny.

V pooperačnom období (až 7 dní) sa odporúča vykonať antibakteriálnu, infúznu a resorpčnú liečbu. Treba zdôrazniť, že pacienti s hnisavou salpingitídou po akútnej úľave zápalu potrebujú dlhodobú rehabilitáciu zameranú na prevenciu opätovného výskytu choroby a obnovu plodnosti.

Taktika manažmentu pacientov so zložitými formami hnisavých chorôb

Základnou zložkou je chirurgická liečba. "Body aplikácie" antibakteriálnej terapie u pacientov s komplikovanými formami hnisavého PID sa určujú špeciálnymi časovými intervalmi komplexného a dlhodobého priebehu ochorenia. Používanie antibiotík sa odporúča v nasledujúcich klinických situáciách:

• u všetkých pacientov s akútnou hnisavou infekciou (prejav choroby);
• s klinickými prejavmi aktivácie subakútnej alebo chronickej purulentnej infekcie a vznikom hrozby perforácie abscesu alebo generalizácie infekcie;
• intraoperačne u všetkých pacientov na účely perioperačnej ochrany a prevencie septického šoku (liek sa podáva v maximálnej jednorazovej dávke);
• v pooperačnom období u všetkých pacientov.

Vo všeobecných formách infekcie (peritonitída, sepsa) je antibakteriálna liečba okamžite predpísaná, trvanie intraoperačným (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) av pooperačnom období.

Napriek významnému prelomu v mikrobiologickej diagnóze za posledných 10 až 15 rokov zostáva počiatočná voľba antibiotickej liečby empirická. V závislosti od závažnosti ochorenia sú lieky predpísané v priemernej alebo maximálnej jednotlivej a dennej dávke. Na liečbu týchto pacientov sa odporúča použiť nasledujúce lieky.

• Penicilíny chránené inhibítorom, napríklad tikarcilín + kyselina klavulanová (timentín), piperacilín + tazobaktám (tazocín). Výhoda týchto liekov spočíva v ich vysokej aktivite voči aeróbnym a anaeróbnym baktériám, vrátane enterokokov a mikroorganizmov produkujúcich ß-laktamázu.
• Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi (metronidazol). Majú vysokú aktivitu proti gramnegatívnym baktériám, rovnako ako stafylokokom, ale majú nízku antianeróbnu aktivitu, čo si vyžaduje ich kombináciu s antineaeróbnymi liekmi.
• Cefalosporíny chránené inhibítorom tretej generácie (cefoperazón + sulbaktám). Širokospektrálne liečivo s okrem iného vysokou antianeróbnou aktivitou.
• Kombinácia aminoglykozidy a linkosamidmi, napríklad klindamycín + kombináciu aminoglykozidmi. Linkosamidy vysoko aktívne proti anaeróbne grampozitívne kok, rastlín, aminoglykozidy - proti gram-negatívnych baktérií, ďalej len "doba terapie" aminoglykozidy (podávanie denných dávok naraz) má výhodu oproti tradičným účel obvodov (2-3 x denne), a to ako z hľadiska klinická účinnosť a nižšie nefrotoxicita a ototoxicita.
• Karbapenémy: imipenem cilastin + (thienyl) alebo meropeném (Merone) - lieky s najširším spektrom antimikrobiálnej aktivity, vrátane proti kmeňom gramnegatívnych baktérií rezistentných na cefalosporíny. Detoxikačná a detoxikačná liečba má pri vykonávaní predoperačnej prípravy mimoriadny význam. Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na chirurgický zákrok sa signifikantne zvyšuje, keď sa evakuuje purulentný exsudát.

Indikácie pre odvodňovacie paliačné operácie (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov so zložitými formami purulentného zápalu:

• hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu (na prevenciu tvorby peritonitídy alebo fistuly);
• prítomnosť akútnej pelvioperitonitídy, proti ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá;
• závažný stupeň intoxikácie.

Po dosiahnutí remisie by pacienti mali byť operovaní. Vykonávanie opakovaných prepichov zadného fornixu a kolpotómie nie je vhodné, pretože to uľahčuje tvorbu adnexa-vaginálnej fistuly. Trvanie predoperačnej prípravy sa stanoví individuálne. Optimálna pre operáciu je stupeň odpustenia purulentného procesu.

Intenzívna konzervatívna liečba by mala trvať dlhšie ako 5 dní, a rozvoj klinických prejavov hrozbe perforácie - nie viac ako 12-24 hodín, keď nie je možné držať paliatívnej zákrok na odstránenie nebezpečenstva perforácie.

V prípade núdze indikáciou na operácie na 1,5-2 hodiny predoperačnej prípravku obsahujúceho podklíčkové žily katetrizáciu a transfúzna terapiu pod kontrolou CVP v minimálnom objeme 1200 ml koloidu a kryštaloidnej proteínov v objeme 1: 1: 1.

Indikácie pre záchrannú akciu:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s vývojom difúznej purulentnej peritonitídy;
• perforácia abscesu v močovom mechúre alebo jeho hrozba;
• septický šok.

Povaha chirurgického zákroku sa líši od taktiky riadenia pacientov s nekomplikovanými formami. Iba pacienti s laparotómou sú indikovaní.

Chirurgický zákrok je individuálna a závisí od nasledujúcich hlavných bodoch: povahu procesu, komorbidita genitálie a veku pacienta. Reprezentácia prevádzky obrazovky by mali byť zložené pred operáciou po obdržaní inšpekcie dát a určiť stupeň poškodenia maternice, prídavky, stanovenie povahy a prítomnosť komplikácií extragenital septický ohniská. Indikácie pre rekonštrukčnej chirurgii so zachovaním maternice v prvom rade - v neprítomnosti hnisavých alebo panmetrita endomyometritis, roztrúsená extragenital septického foci v panve a brucha, ako aj súbežné ťažkú genitálne patológie (adenomyóza, maternice). V prítomnosti bilaterálne hnisavú tubo-vaječníkov absces, komplikovaný genitálny fistuly vyjadrený rozsiahle purulentná-deštruktívne proces v panvici s viacerými abscesy a infiltruje panvové a parametriální tkaniva, potvrdenie hnisavý endomyometritis alebo panmetrita by sa malo uskutočniť hysterektómii so zachovaním, pokiaľ je to možné, aspoň časť nezmenený vaječník.

Hlavným princípom drenáže je vytvorenie odtokov pozdĺž hlavných ciest migrácie tekutín do brušnej dutiny a panvy, t.j. Hlavná časť odtoku by mala byť v laterálnych kanáloch a v prednom priestore, čo zabezpečuje úplné odstránenie patologického substrátu. Odporúča sa použiť drenáž s odsávaním pomocou zavedenia drenážnych rúr s dvojitým lúmenom:

• transvaginálne cez otvorenú kupolu vagíny po extirpácii maternice (odtoky s priemerom 11 mm);
• prostredníctvom zadnej kolpotómie s konzervovanou maternicou (odporúča sa použiť drenáž s priemerom 11 mm alebo dvoma odtokmi s priemerom 8 mm);
• transabdominally (voliteľne transvaginálna) prostredníctvom counteropening v mezo- alebo epigastriu v prítomnosti obštrukčných alebo abscesov interintestinal - žľaby s priemerom 8 mm.

Optimálny spôsob vypúšťania v zariadení na odvodnenie brušnej dutiny je 30-40 cm vody. Priemerná dĺžka odtoku je 3 dni. Kritériá na ukončenie odtoku sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine, tendencia normalizovať klinickú analýzu krvi a telesnej teploty.

Princípy vykonávania pooperačného obdobia

• Aplikácia primeranej analgézie. Optimálna metóda je použitie predĺženej epidurálnej anestézie. Ak z akýchkoľvek dôvodov, ktoré nesúvisia s prítomnosťou kontraindikácií, počas operácie nedošlo k žiadnej kombinovanej anestézii, táto metóda anestézie a liečby sa má aplikovať v pooperačnom období. Ak existujú kontraindikácie používania metódy DEA počas prvých 3 dní, anestézia by sa mala vykonať s narkotickými analgetikami. Na zosilnenie účinkov sa majú kombinovať s antihistaminikami a sedatívami.
• Infúzna terapia. Na opravu porúch v pooperačnom období je dôležitá kvalita infúznych médií aj objem infúzie. Zobrazenie v podávaní koloidov (400-800 ml / deň) proteínových prípravkov na báze 1-1,5 g natívneho proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti (v ťažkej dávky proces proteínu môže byť zvýšená na 150-200 g / deň); Zvyšný objem je nahradený kryštálmi. Množstvo podávanej tekutiny, za predpokladu, že sa zachová funkcia obličiek, je 35-40 ml / kg / deň. Pri ťažkých formách komplikácií (peritonitída, sepsa) sa množstvo injekčnej tekutiny môže zvýšiť na 4-6 l (hypervolémia) s reguláciou močenia (nútená diuréza). Pri septickom šoku by množstvo podávanej tekutiny nemalo prekročiť množstvo vylúčeného moču o viac ako 800-1000 ml.
• Stimulácia čreva. Adekvátne "mäkký", fyziologická stimulácia čreva prostredníctvom aplikácie je predovšetkým epidurálnej blok, druhý - adekvátny objem tekutiny resuscitácia u normo- alebo zanedbateľnú preťaženie tekutiny, tretí - vzhľadom k preferenčné užívanie drog metoklopramidu má regulačný účinok na motilitu gastrointestinálneho traktu. Pri liečbe črevnej paréza dôležitú úlohu hrá tiež korekcie hypokaliémie. Podávané doplnky draslíka, musí byť pod kontrolou jeho obsahu v krvnom sére sa pomaly v zriedenej forme, je lepšie oddeliť žilu. Priemerná denná podávané 6-8 g draslíka vzhľadom k jeho obsahu v ostatných roztokoch (čerstvé zmrazená plazma, gemodez a ďalšie).
• Je vhodné používať inhibítory proteáz.
• Všetci pacienti v neprítomnosti kontraindikácií vhodné použiť nízkomolekulárny heparín - nadroparínu vápnika v dávke 0,3 ml (ME 285 anti-Xa aktivity, v tomto poradí), pod kožu na bruchu do 5-7 dní, a prostriedky zlepšujúce reologické vlastnosti krvi. Je potrebné používať kompresné pančuchy (elastické obväzy), ako aj pneumatické kompresie manžety od prvého dňa pooperačného obdobia.
• Liečba glukokortikoidmi. Odporúča sa používať prednizolón v dennej dávke 90-120 mg / deň (v závislosti od telesnej hmotnosti) s postupným poklesom a zrušením lieku po 5 - 7 dňoch.
• Použitie NSAID je indikované (predpisovať po zrušení antibiotík).
• Podľa indikácie vykonáva terapiu porúch orgánových hepatotropné [fosfolipidy + multivitamíny (Essentiale®)], a srdcové činidlá, spazmolytiká použitých mimotelové detoxikačné metódy (plazmaferéza).
• Imunoterapia. Odporúča sa použiť prípravu aminodihydrophthalazónu sodného, ktorý má tiež výrazný protizápalový a antioxidačný účinok. Liečivo sa používa podľa nasledujúcej schémy: prvý deň 0,2 g IM, potom 3 dni denne pre 0,1 g IM, potom jeden deň neskôr 5 injekcií; potom 2x za týždeň na 0,1 g IM (liečebný cyklus - 20 injekcií).

Ďalšie riadenie

Všetci pacienti, ktorí podstúpili hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov, potrebujú dlhodobú rehabilitáciu.

Prevencia

• Výnimka alebo ostré obmedzenie použitia IUD, extrakcia IUD bez škrabania dutiny maternice na pozadí antibakteriálnej liečby.
• Rozšírenie používania bariérových antikoncepčných metód.
• Včasné hospitalizácie pacientov s akútne zápalové ochorenie, výnimka z praxe ambulantnú liečbu pacientov s popôrodnom postabortion, pooperačných infekčných komplikácií, rovnako ako u pacientov s komplikáciami vnútromaternicového telieska (s výnimkou fázu rehabilitácie).
• Teoretická príprava personálu, postupné školenie v chirurgických technikách.
• Použitie optimálnej chirurgickej techniky a vhodného materiálu na šitie, vykonávanie chirurgických zákrokov s minimálnym prevádzkovým traumou a stratou krvi.
• Použitie racionálnej antibiotickej profylaxie a antibiotickej liečby u gynekologických pacientov.
• Včasná aplikácia komplexu aktívnych lekárskych a diagnostických opatrení u pacientov s komplikovaným priebehom popôrodného alebo pooperačného obdobia.
• Aktívna taktika riadenia pacientov s purulentnými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov a v prvom rade včasná operatívna liečba.

[13], [14], [15], [16]

Predpoveď

Keď riadne vykonaná rehabilitáciu výsledku jednoduchých foriem hnisavého zápalu - klinického stavu, čo nevylučuje reprodukčné problémy u žien. Dôsledky sú závažné hnisavé salpingitis: progresie ochorenia (20%), opakovanie hnisavého procesu (20-43%), neplodnosť (18-40%), syndrómu chronickej bolesti v panve (24%), mimomaternicové tehotenstvo (33-56%).

U pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu absenciu úmrtí a invalidity ako priorita vo výsledku choroby v budúcnosti (v prípade orgánovej-operácie) je možné použiť asistovanej reprodukcie, pri zachovaní iba hormonálnej funkcie - surrogacy.

Treba si uvedomiť, že v krátkodobom horizonte by sa nemal očakávať pokles počtu hnisavých chorôb pohlavných orgánov a pooperačných hnisavých komplikácií. To je spôsobené nielen k zvýšeniu počtu pacientov s imunologických a extragenital ochorenia (obezita, anémia, diabetes mellitus), ale s významným zvýšením prevádzkovej činnosti v pôrodníctve a gynekológii. Je to najmä významné zvýšenie počtu brušných pôrodov, endoskopických a všeobecných chirurgických zákrokov.