Hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Zápalové ochorenie panvy je infekcia ženských reprodukčných orgánov. Medzi reprodukčné orgány patrí maternica, vajcovody, vaječníky a krčok maternice. Infekcie môžu byť spôsobené rôznymi typmi baktérií. Medzi bežné príznaky patrí bolesť v podbrušku, vaginálny výtok, horúčka, pálenie a bolesť pri močení alebo menštruačné nepravidelnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Vývoj a tvorba hnisavého zápalového ochorenia (PID) je založená na mnohých vzájomne prepojených procesoch, od akútneho zápalu až po komplexné deštruktívne zmeny tkaniva. Bakteriálna invázia sa považuje za hlavný spúšťač zápalu. A ak v patogenéze nekomplikovaného akútneho hnisavého zápalu (akútna endomyometritída, salpingitída) zohráva hlavnú úlohu bakteriálna invázia „nového typu sexuálnej infekcie“ (gonokoky, chlamýdie, mykoplazmy, vírusy, oportúnne kmene aeróbnych a anaeróbnych patogénov), potom pri komplikovaných formách hnisavého zápalu je mikroflóra agresívnejšia a zahŕňa asociácie nasledujúcich patogénnych patogénov: gramnegatívne anaeróbne baktérie netvoriace spóry (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica), grampozitívne anaeróbne streptokoky (Peptostreptococcus spp.), aeróbne gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), aeróbne grampozitívne koky (entero-, strepto- a stafylokoky).

V súčasnosti sa za hlavnú príčinu vzniku deštruktívnych, komplikovaných foriem hnisavého zápalu, vrátane generalizovaných, považuje dlhodobé používanie vnútromaternicového telieska, ktoré vedie k vzniku tubo-ovariálnych a v niektorých prípadoch aj k viacnásobným extragenitálnym abscesom s extrémne nepriaznivým septickým klinickým priebehom spôsobeným izraelskými aktinomycetmi a anaeróbmi.

Ďalej v zostupnom poradí (podľa frekvencie) sú závažné hnisavé popôrodné ochorenia, potom hnisavé komplikácie na pozadí exacerbácie dlhodobých chronických ochorení a potom pooperačné komplikácie. Zriedkavejšie príčiny: hnisanie hematómov a vajíčka počas mimomaternicového tehotenstva, hnisanie nádorov, primárna deštruktívna apendicitída s panvovým flegmónom atď.

[ 3 ]

Rizikové faktory

Okrem bakteriálnej invázie zohrávajú v etiológii hnisavého procesu významnú úlohu tzv. provokujúce faktory. Tento koncept zahŕňa fyziologické (menštruácia, pôrod) alebo iatrogénne (potrat, vnútromaternicové teliesko, hysteroskopia, hysterosalpingografia, operácie) oslabenie alebo poškodenie bariérových mechanizmov, čo prispieva k tvorbe vstupných brán pre patogénnu mikroflóru a jej ďalšiemu šíreniu.

Hlavné faktory prispievajúce k progresii ochorenia a vzniku komplikovaných foriem hnisavého zápalu:

• neprimerane dlhodobá konzervatívna liečba hnisavých gynekologických pacientov;
• použitie na účely liečby paliatívnych zákrokov, ktoré neodstraňujú zdroj deštrukcie (prepichnutia, drenáže).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Charakteristiky priebehu hnisavého PID v súčasnosti:

• Zvýšená virulencia a rezistencia mikroflóry, najmä asociatívnej, v ktorej sa za hlavné patogény považujú anaeróbne a gramnegatívne mikroorganizmy. Zároveň gonokoky ako pôvodca hnisavého procesu nielenže nestratili svoj význam, ale zvýšili aj stupeň svojej agresivity v dôsledku sprievodnej mikroflóry, najmä pohlavne prenosných chorôb.
• Zmeny v klinickom priebehu hnisavých ochorení vnútorných pohlavných orgánov: v súčasnom štádiu spočiatku prebiehajú primárne chronicky a vyznačujú sa dlhým, opakujúcim sa priebehom s extrémnou neúčinnosťou farmakoterapie. Napríklad u väčšiny žien používajúcich vnútromaternicové telieska sa ochorenie prejavuje, keď už existuje závažné infiltratívne poškodenie pohlavných orgánov.

Najčastejšie začína hnisavá salpingitída akútne, so zvýšením teploty (niekedy sprevádzanou zimnicou), objavením sa bolesti v podbrušku (typická lokalizácia bolesti je v ľavej a pravej hypogastrickej oblasti, pri sprievodnej endometritíde sa pozoruje tzv. „mediánna“ bolesť), silná hnisava leucorrhoea a bolesť pri močení. Pacienti čoskoro zaznamenajú príznaky hnisavej intoxikácie (slabosť, tachykardia, bolesť svalov, pocit sucha v ústach), pridávajú sa dyspeptické, emocionálne-neurotické a funkčné poruchy. Poruchy konečníka sa najčastejšie prejavujú vo forme príznaku „dráždivého“ čreva (častá riedka stolica). Častou sťažnosťou je prítomnosť ťažkej dyspareunie.

Počas vaginálneho vyšetrenia sa zistí bolesť pri pohybe krčka maternice, pastozita alebo prítomnosť hmatateľnej formácie malej veľkosti s nejasnými kontúrami v oblasti príveskov, ako aj citlivosť pri palpácii laterálnych a zadných fornixov.

Laboratórne testy: u pacientov sa pozoruje leukocytóza s miernym posunom leukocytového vzorca doľava (pásové leukocyty 6–9 %), zvýšená sedimentácia erytrocytov (20–40 mm/h), prítomnosť ostro pozitívneho C-reaktívneho proteínu a hyperfibrinogenémia.

Echografické príznaky akútnej hnisavej salpingitídy: prítomnosť „rozšírených, zhrubnutých, predĺžených vajíčkovodov, charakterizovaných zvýšenou úrovňou zvukovej vodivosti; u každého druhého pacienta sa pozoruje akumulácia voľnej tekutiny v rektu-maternicovom vaku“.

Za vysoko informatívny liečebný a diagnostický postup pri hnisavej salpingitíde (najmä ak je laparoskopia nemožná) sa stále považuje punkcia zadného vaginálneho fornixu. Táto manipulácia umožňuje získať hnisavý exsudát na mikrobiologické vyšetrenie a vykonať diferenciálnu diagnostiku s inou urgentnou situáciou, ako je mimomaternicové tehotenstvo alebo ovariálna apoplexia.

Podľa G. strongalbiho a kol. sú klasickými príznakmi akútnej hnisavej salpingitídy: prítomnosť bolesti brucha, bolesť pri pohybe krčka maternice a citlivosť v oblasti prídavných vlákien v kombinácii s aspoň jedným z nasledujúcich ďalších príznakov (teplota > 38 °C; leukocytóza > 10,5 ⁹ /l a prítomnosť hnisu získaného punkciou zadného vaginálneho fornixu).

Príznaky komplikácií u pacientov s hnisavou salpingitídou

• Zvýšené príznaky hnisavej intoxikácie (výskyt hektickej horúčky, nevoľnosť, vracanie, neustály pocit sucha v ústach, silná svalová slabosť).
• Výskyt príznakov podráždenia pobrušnice (pelvioperitonitída) prevažne v podbrušku. Vaginálne vyšetrenie u pacientok s pelvioperitonitídou je neinformatívne kvôli silnej bolesti pri palpácii. Určuje sa mierne previsnutie a ostrá bolesť v klenbách, najmä v zadnej, ktorá sa prudko zvyšuje pri najmenšom pohybe krčka maternice. Malé objemové útvary v malej panve zvyčajne nie je možné palpovať.
• Výskyt „pocitu ostrého tlaku na konečník“ a častá defekácia (naznačuje absces uterorektálneho vaku, ktorý sa tvorí na pozadí panvovej peritonitídy). Počas gynekologického vyšetrenia sa v zodpovedajúcej anatomickej oblasti zistí patologický útvar nerovnomernej konzistencie, bez jasných kontúr, prelabujúci cez zadný fornix a prednú stenu konečníka, pri palpácii ostro bolestivý (tzv. „Douglasov plač“).

Chronické (komplikované) hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Všetky enkapsulované zápalové adnexálne nádory sa klasifikujú ako pyosalpinx, pyovárium, hnisavé tuboovariálne formácie a ich ďalšie komplikácie, spôsobené viacerými faktormi: trvaním ochorenia, štádiom zápalu, hĺbkou deštruktívneho procesu a povahou poškodenia orgánov a systémov. Hlavným klinickým príznakom v tejto skupine pacientov je okrem bolesti a teploty prítomnosť spočiatku ťažkej hnisavej endogénnej intoxikácie. Hnisavá leucorrhoea sa pozoruje u pacientok po pôrode, po potrate a u pacientok s IUC (hnisavá endomyometritída). Treba poznamenať, že pacientky majú závažné neurotické poruchy, pričom spolu s príznakmi agitácie (zvýšená podráždenosť) na pozadí intoxikácie sa objavujú aj príznaky útlmu CNS: slabosť, rýchla únava, poruchy spánku a chuti do jedla.

[ 8 ]

Zvláštnosti priebehu hnisavého procesu u pacientov s rôznymi etiologickými faktormi

Priebeh hnisavého procesu na pozadí nosenia vnútromaternicového telieska je obzvlášť závažný, zatiaľ čo konzervatívna, dokonca aj intenzívna liečba je neúčinná. Odstránenie vnútromaternicového telieska aj v najskorších štádiách vývoja hnisavého zápalu maternicových príveskov nepomáha zastaviť zápal, kyretáž dutiny maternice po odstránení vnútromaternicového telieska výrazne zhoršuje závažnosť procesu.

Pacienti s hnisavými pooperačnými komplikáciami sa vyznačujú prítomnosťou prechodnej črevnej parézy, pretrvávaním alebo zhoršením hlavných príznakov intoxikácie na pozadí intenzívnej terapie, ako aj ich obnovením po krátkom „čistom“ období.

U pôrodníckych pacientok je hlavným klinickým príznakom prítomnosť progresívnej hnisavej (nekrotickej) endometritídy, ktorá sa nezmierňuje ani adekvátnou terapiou: veľkosť maternice nezodpovedá času normálnej popôrodnej involúcie, neexistuje tendencia k tvorbe krčka maternice: krčok maternice voľne visí vo forme „plachty“ do pošvy a ľahko prechádza jedným alebo dvoma prstami. Prítomnosť hematómov (infiltrátov) v parametriu a/alebo retrovezikálnom tkanive je nepriaznivým klinickým príznakom, ktorý výrazne znižuje šance na priaznivý výsledok konzervatívnej liečby u týchto pacientok.

Jedným z charakteristických znakov klinického priebehu chronického hnisavého PID je vlnovitý charakter procesu. V štádiu remisie zápalového procesu nie sú klinické prejavy výrazné, zo všetkých symptómov pretrváva mierna alebo stredne ťažká intoxikácia. V štádiu exacerbácie sa objavujú hlavné príznaky akútneho hnisavého zápalu a často sa vyskytujú nové komplikácie.

Najčastejšie je exacerbácia sprevádzaná akútnou panvovou peritonitídou, ktorá sa vyznačuje zhoršením pohody a celkového stavu pacienta, hypertermiou, zhoršením príznakov intoxikácie, výskytom bolesti v podbrušku a slabo pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice. Akútna panvová peritonitída u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami môže kedykoľvek viesť k ďalším závažným komplikáciám, ako je perforácia abscesu do susedných orgánov, bakteriálny šok, difúzna hnisavá peritonitída.

Difúzna hnisavá peritonitída sa vyvíja pomerne zriedkavo (3,1 %), pretože chronický hnisavý proces je zvyčajne obmedzený na panvovú dutinu v dôsledku početných hustých zrastí, peritonea a väzov panvy, omenta a priľahlých orgánov, t. j. prevláda hnisavo-infiltratívny, „konglomerátový“ typ zápalu.

Častejšie sa s progresiou ochorenia objavujú komplikácie hnisavého procesu, ako je parametritída, interintestinálne abscesy a hnisavé fistuly. Prítomnosť parametritídy u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami môže byť indikovaná klinickými príznakmi:

• bolesť pri močení, pyúria (predná parametritída);
• zápcha, ťažkosti s defekáciou (posteriórna parametritída);
• porucha funkcie obličiek: výskyt močového syndrómu, edém, znížená diuréza (laterálna parametritída);
• výskyt infiltrátu a hyperémie kože nad trieslovým väzom (predná parametritída);
• prejavy periflebitídy vonkajšej iliakálnej žily (opuch a cyanóza kože stehna, bolesť v nohe) - horná laterálna parametritída;
• prejavy paranefritídy (v počiatočných štádiách sú charakteristické prejavy psoitídy: pacient je nútený ľahnúť si s addukovanou nohou) - horná laterálna parametritída.

Výskyt bolesti v mezogastrických oblastiach brušnej dutiny, sprevádzaný javmi prechodnej črevnej parézy alebo čiastočnej črevnej obštrukcie (nevoľnosť, vracanie, zápcha), môže naznačovať vznik interintestinálnych abscesov.

Výskyt bolesti na hrudníku na postihnutej strane, bolestivosť v oblasti rebrového oblúka a krku v oblasti projekcie bráničného
nervu môže nepriamo naznačovať vznik subfrenického abscesu.

Perforácia panvového abscesu (hnisavý tuboovariálny útvar, absces uterorektálneho priestoru) do dutých orgánov sa pozoruje u pacientov s dlhodobým a opakujúcim sa priebehom hnisavého procesu. Predchádza jej tzv. „predperforačný“ stav:

• zhoršenie celkového stavu na pozadí remisie existujúceho hnisavého zápalového procesu;
• zvýšenie teploty na 38–39 °C, zimnica;
• výskyt bolesti v podbrušku „pulzujúcej“, „zášklbovej“ povahy;
• výskyt tenesmu, riedkej stolice (hrozba perforácie v distálnych častiach čreva, menej často v častiach tenkého čreva susediacich s abscesom);
• výskyt častého močenia, mikrohematúrie alebo pyúrie (hrozba perforácie do močového mechúra);
• výskyt infiltrátu a bolesti v oblasti pooperačného stehu.

Viacnásobné perforácie do susedného úseku čreva vedú k tvorbe genitálnych fistúl. Najčastejšie sa fistuly tvoria v rôznych častiach hrubého čreva, častejšie v hornej ampulárnej časti alebo rektosigmoidálnom uhle, menej často v slepom a sigmoidálnom hrubom čreve. Appendageálno-vezikálne fistuly sú oveľa menej časté, pretože peritoneum vezikuterinného záhybu a prevezikálne tkanivo sa tavia oveľa pomalšie. Fistuly sa často diagnostikujú v štádiu ich vzniku podľa klinického obrazu tzv. hrozby perforácie do močového mechúra.

Počas vaginálneho vyšetrenia sa hnisavé tuboovariálne útvary v akútnom štádiu vyznačujú nejasnými kontúrami, nerovnomernou konzistenciou, úplnou nehybnosťou a silnou bolesťou. Zároveň sú vždy v jednom konglomeráte s maternicou, ktorého palpácia a určenie sú mimoriadne ťažké. Veľkosť hnisavých útvarov príveskov je veľmi variabilná, ale v akútnom štádiu zápalu sú vždy o niečo väčšie ako skutočné útvary. V štádiu remisie má konglomerát jasnejšie kontúry, hoci si zachováva nerovnomernú konzistenciu a úplnú nehybnosť.

U pacientov so sprievodnou parametritídou sa zisťujú infiltráty rôznej konzistencie (v závislosti od štádia zápalového procesu) - od drevnatej hustoty v štádiu infiltrácie až po nerovnomerné, s oblasťami zmäkčenia počas hnisania. Zápalové infiltráty môžu mať rôzne veľkosti. V závažných prípadoch dosahujú panvové kosti (laterálne časti panvy, krížová kosť, lonová kosť) a môžu sa šíriť do prednej brušnej steny a dokonca aj do paranefrického tkaniva. Poškodenie parametria, najmä jeho zadných častí, sa obzvlášť dobre zistí rektovaginálnym vyšetrením, pri ktorom sa nepriamo posudzuje stupeň poškodenia konečníka zápalovým infiltrátom (sliznica je pohyblivá, obmedzene pohyblivá, nehybná).

Formuláre

V zahraničí sa používa hlavne klasifikácia G. Monifa (1982), ktorá zahŕňa akútne zápalové procesy vnútorných pohlavných orgánov:

• akútna endometritída a salpingitída bez príznakov zápalu panvového peritonea;
• akútna endometritída a salpingitída so známkami zápalu pobrušnice;
• akútna salpingooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tuboovariálnych útvarov;
• ruptúra tuboovariálnej formácie.

Ženevská medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb, úrazov a príčin smrti (WHO, 1980) zahŕňa nasledujúce nozologické formy zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov.

• Akútna salpingitída a ooforitída:
  • absces: vajcovod, vaječník, tuboovariálny;
  • ooforitída;
  • pyosalpinx;
  • salpinitída;
  • zápal maternicových príveskov (adnextumor).
• Akútna parametritída a panvová flegmóna.
• Chronická alebo nešpecifikovaná parametritída a panvová flegmóna:
  • absces: široký väz maternice, rektouterinálny vak, parametrium, panvová flegmóna.
• Akútna alebo nešpecifikovaná panvová peritonitída.

Z praktického hľadiska sa klasifikácia navrhnutá V. I. Krasnopolským a kol. považuje za vhodnú, pretože umožňuje určiť taktiku liečby a prognózu vývoja a výsledku ochorenia. Podľa klinického priebehu ochorenia a na základe patomorfologických štúdií autori rozlišujú dve klinické formy hnisavých zápalových ochorení genitálií: nekomplikované a komplikované.

• Medzi nekomplikované formy patrí akútna hnisavá salpingitída. Pri včasnej diagnóze a cielenej liečbe môže byť proces obmedzený na poškodenie endosalpinxu s následnou regresiou zápalových zmien a zotavením. V prípade oneskorenej alebo nedostatočnej liečby je akútna hnisavá salpingitída komplikovaná panvovou peritonitídou s čiastočným vymedzením hnisavého exsudátu v uterorektálnom vaku (Douglasov absces) alebo sa vyvinie do chronickej či komplikovanej formy - pyosalpinx alebo hnisavá tuboovariálna formácia. V týchto prípadoch sú zmeny vo všetkých vrstvách vajcovodu a ovariálnej strómy nezvratné, čo potvrdzujú aj výsledky morfologických štúdií.
• Medzi komplikované formy patria všetky zapuzdrené zápalové adnexálne nádory: pyosalpinx, pyovar, hnisavé tuboovariálne formácie, pričom vyhliadky na následné tehotenstvo sú výrazne znížené alebo problematické a zotavenie pacienta môže nastať až po chirurgickom zákroku. Pri oneskorenom chirurgickom zákroku a ďalšom postupe procesu sa vyvíjajú závažné hnisavé komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta: jednoduché a zložité genitálne fistuly, mikroperforácie abscesu do brušnej dutiny s tvorbou interintestinálnych a subdiafragmatických abscesov, hnisavo-infiltratívna omentitída. Konečným výsledkom hnisavého procesu je sepsa.

[ 9 ]

Diagnostika hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Aj pri možnosti využitia najmodernejších výskumných metód je hlavnou diagnostickou metódou, ktorá určuje odbornú kvalifikáciu a klinické myslenie lekára, klinická. Všetky hnisavé ochorenia majú špecifické príznaky, ktoré sa odrážajú v subjektívnych sťažnostiach alebo objektívnych výskumných údajoch. Vývoj komplikácií tiež „prechádza“ postupnými štádiami a tie sú jasne odrážané u všetkých pacientov pri zhromažďovaní informácií o anamnéze ochorenia, za predpokladu, že lekár pozná možný priebeh ochorenia a kladie cielené otázky. Aj keď majú ochorenia do určitej miery podobný klinický obraz (napríklad hnisavá salpingitída a hnisavé tuboovariálne útvary v akútnom štádiu), vždy sú prítomné klinické príznaky (začiatok ochorenia, jeho trvanie, stupeň intoxikácie, príznaky), ktoré umožňujú objasniť primárnu klinickú diagnózu.

U pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov sa odporúča 3-stupňový vyšetrovací systém.

• V nekomplikovaných formách:
  • prvou fázou je klinické vyšetrenie vrátane bimanuálneho vyšetrenia, bakteriologickej a laboratórnej diagnostiky;
  • druhou fázou je transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov;
  • Treťou fázou je laparoskopia u gynekologických pacientok (hysteroskopia u pacientok po pôrode).
• V zložitých formách:
  • prvou fázou je klinické vyšetrenie vrátane bimanuálneho a rektovaginálneho vyšetrenia, bakteriologickej a laboratórnej diagnostiky;
  • druhá fáza - transabdominálny a transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov, brušnej dutiny, obličiek, pečene a sleziny, echokardiografia, ultrazvuk s dodatočným kontrastom konečníka;
  • Treťou fázou je röntgenové vyšetrenie pľúc, ďalšie invazívne vyšetrovacie metódy: cystoskopia a kolonoskopia, fistulografia.

Laboratórna diagnostika

V súčasnosti sa aj pri závažných formách hnisavého zápalu často pozorujú „vymazané“ laboratórne príznaky, ktoré sú spôsobené okrem iného použitím masívnej antibakteriálnej terapie a lokálnej sanitácie. Preto je nevhodné zameriavať sa na leukocytózu ako hlavný marker hnisavého procesu (pozorovaná iba u 1/3 pacientok). Okrem toho sa leukopénia pozoruje u 11,4 % pacientok s ťažkými formami hnisavého PID u žien. Je spojená s pretrvávaním patologických autoprotilátok proti membránam neutrofilov v krvi.

Vo všeobecnosti sa títo pacienti najviac vyznačujú zvýšením ESR, prítomnosťou lymfopénie a anémiou. Anémia sa považuje za intoxikáciu a jej stupeň koreluje so závažnosťou stavu pacienta.

Periférne krvné indexy odrážajú štádium hnisavého procesu. V akútnom štádiu sa najčastejšie zisťuje leukocytóza, zvýšená ESR (až do 60–70 mm/h) a C-reaktívny proteín. Počas remisie hnisavého procesu sa pozoruje pokles počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia a zvýšená ESR.

Dlhodobý priebeh hnisavého procesu je sprevádzaný narušením metabolizmu bielkovín (hypo- a dysproteinémia), minerálov, lipidov a enzymatickej funkcie pečene.

Výrazné poruchy hemostázového systému (s prevahou hyperkoagulačných procesov) sa pozorujú u 35,7 % pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu, poruchy obehového systému - u 69,4 % (hypokinetický typ krvného obehu u 22 % pacientov, znížená kontraktilná funkcia myokardu u 13 % a zhoršená rýchlosť prietoku krvi mozgom u 52 % pacientov).

Hlavnou doplnkovou diagnostickou metódou je echografia. Hnisavé tuboovariálne formácie sa vyznačujú:

• ich tvar je často nepravidelný, ale stále blízky vajcovitému;
• vnútorná štruktúra sa vyznačuje polymorfizmom: je heterogénna a spravidla je reprezentovaná stredne disperznou echo-pozitívnou suspenziou na pozadí zvýšenej úrovne zvukovej vodivosti;
• Obrysy hnisavej tuboovariálnej formácie môžu byť reprezentované: echopozitívnou hrubou kapsulou s jasnými kontúrami, kapsulou s oblasťami nerovnomernej hrúbky a oblasťami ostrého stenčenia, ako aj formáciou bez jasných kontúr; v tomto prípade sa odhalí absencia cievnej siete vo vnútri formácie.

[ 10 ], [ 11 ]

Odlišná diagnóza

Akútna salpingitída je diferencovaná.

• Akútna apendicitída. Ochorenie nie je spojené s vyššie uvedenými rizikovými faktormi; ochorenie sa vyskytuje náhle, skorým príznakom je paroxysmálna bolesť, spočiatku lokalizovaná v pupku alebo epigastriu, potom v slepom čreve. Rozhodujúci význam pri diagnostike akútnej apendicitídy má identifikácia Sitkovského príznakov (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti, keď pacient leží na ľavom boku) a Rovsingových príznakov (zvýšená bolesť v slepom čreve s tlakom podobným tlaku v ľavej bedrovej oblasti). Akútna apendicitída sa tiež vyznačuje hodinovým zvýšením počtu leukocytov v krvnom teste počas dynamickej štúdie.
• Mimomaternicové tehotenstvo, najmä v prípade tvorby a hnisania hematómov maternice, keď sekundárne zápalové zmeny, ktoré sa pridávajú, maskujú pôvodné ochorenie. Mimomaternicové tehotenstvo sa vyznačuje: poruchami menštruačného cyklu (zvyčajne oneskorená menštruácia, po ktorej nasleduje dlhotrvajúce krvavé špinenie), bolesťou vyžarujúcou do konečníka, obdobiami krátkodobej straty vedomia (závraty, mdloby atď.). Stanovenie hCG v krvi a moči (laboratórne alebo expresnými testami) pomáha pri diferenciálnej diagnostike. V zložitých prípadoch rieši diagnostický problém punkcia zadného fornixu alebo laparoskopia.

Hnisavé tuboovariálne formácie by sa mali rozlišovať:

• s pravostrannou lokalizáciou - s apendikulárnym infiltrátom;
• s prevažne ľavostrannou lokalizáciou procesu - s divertikulitídou;
• s primárnym karcinómom trubice;
• s rakovinou vaječníkov;
• s infiltratívnymi formami endometriózy.

Konzultácia so špecialistami

V niektorých prípadoch existujú indikácie na konzultáciu s chirurgom, urológom, nefrológom, cievnym chirurgom (pri komplikovaných formách pozri 3. fázu vyšetrenia).

[ 12 ]

Liečba hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov

Cieľom liečby hnisavo-zápalových ochorení panvových orgánov je eliminácia hnisavého procesu (ložiska) v brušnej dutine: zachovanie života, zdravia a ak je to možné, reprodukčných, menštruačných a hormonálnych funkcií špecifických pre ženy. Absencia liečby u všetkých pacientok s hnisavým zápalovým ochorením panvových orgánov vedie k závažným komplikáciám (hnisavá peritonitída, sepsa) a úmrtnosti.

Indikácie pre hospitalizáciu

Absolútne. Všetci pacienti s hnisavou VZOT alebo s podozrením na prítomnosť týchto ochorení (pozri rizikové skupiny a kliniku) by mali byť hospitalizovaní. Oneskorenie hospitalizácie, ambulantná liečba, nedostatok včasného chirurgického zákroku len zhoršuje stav pacientov a obmedzuje ďalšiu liečbu zachovávajúcu orgány.

Nelieková liečba

U týchto pacientov to vzhľadom na závažnosť patológie nemá rozhodujúci význam.

Liečba liekmi a chirurgický zákrok

Vzhľadom na závažnosť všeobecných a lokálnych zmien u pacientov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov a extrémne riziko zovšeobecnenia procesu sa za dôležité považujú nasledujúce taktické opatrenia: pri akejkoľvek forme hnisavého zápalu môže byť liečba iba komplexná, konzervatívno-chirurgická, pozostávajúca z:

• patogeneticky riadená predoperačná príprava;
• včasný a dostatočný objem chirurgického zákroku zameraného na odstránenie zdroja deštrukcie;
• intenzívny a racionálny manažment pooperačného obdobia a čím skorší chirurgický debridement lézie sa vykoná, tým lepší je výsledok ochorenia.

Taktika liečby pacientov s nekomplikovanými formami hnisavého zápalu

Predoperačná príprava u pacientov s hnisavou salpingitídou je zameraná na zastavenie akútnych prejavov zápalu a potlačenie agresie mikrobiálneho patogénu. Na liečbu pacientov s akútnou hnisavou salpingitídou sa odporúča použitie antibiotík (alebo ich kombinácií) s povinným intraoperačným (počas laparoskopie) intravenóznym podávaním a pokračovaním antibakteriálnej liečby v pooperačnom období počas 5-7 dní.

• Penicilíny chránené inhibítormi, ako napríklad amoxicilín + kyselina klavulánová (klavulanát). Jednorazová dávka lieku je 1,2 g intravenózne, denná dávka je 4,8 g, bežná dávka je 24 g s intraoperačným (počas laparoskopie) intravenóznym podaním 1,2 g lieku.
• Fluórchinolóny (chinolóny druhej generácie) v kombinácii s nitroimidazolmi (metronidazol), napríklad ciprofloxacín alebo ofloxacín v jednorazovej dávke 0,2 g intravenózne kvapkaním (denná dávka 0,4 g, kurzová dávka 2,4 g) s intraoperačným intravenóznym podaním 0,2 g liečiva.
• Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi (metronidazol).

Tiež zobrazené:

• infúzna terapia (kryštaloidy, korektory elektrolytovej rovnováhy, plazmatické náhrady a proteínové prípravky) v transfúznom objeme 1000–1500 ml/deň. Trvanie terapie je individuálne (v priemere 3–5 dní);
• predpisovanie desenzibilizujúcich a antihistaminík;
• užívanie NSAID, ktoré majú protizápalové, analgetické a antiagregačné účinky (lieky sa predpisujú po vysadení antibiotík);
• užívanie imunokorektorov od prvého dňa liečby. Na tento účel sa odporúča užívať aminodihydroftalazindión sodný podľa nasledujúcej schémy: 1. deň 0,2 g intramuskulárne, potom 0,1 g intramuskulárne denne počas 3 dní, od 5. dňa liečby - 0,1 g 5 injekcií každý druhý deň (10 injekcií lieku na cyklus). Všetkým pacientom, ktorí nedostali imunokorekčnú liečbu v nemocnici, by sa malo odporučiť jej ambulantné podanie po prepustení z nemocnice, aby sa predišlo relapsu hnisavého procesu.

Na pozadí konzervatívnej liečby je potrebné v prvých 2-3 dňoch odstrániť hnisavý exsudát (chirurgická zložka liečby). Za najúčinnejšiu metódu chirurgickej liečby hnisavej salpingitídy v súčasnom štádiu sa považuje laparoskopia, najmä u mladých, nerodiacich pacientok.

V prípade hnisavej salpingitídy je adekvátnym rozsahom intervencie adheziolýza, sanácia a transvaginálna (cez kolpotómový otvor) drenáž malej panvy. V prípadoch hnisavej salpingooforitídy a pelvickej peritonitídy s tvorbou enkapsulovaného abscesu v rektouterinálnom vaku sa za adekvátnu pomoc považuje mobilizácia maternicových príveskov, vyprázdnenie abscesu, sanácia a aktívna aspiračná drenáž cez kolpotómový otvor. V prípade vytvoreného pyosalpinxu je potrebné odstrániť vajíčkovod alebo vajcovody. V prípade malého pyovaria (do priemeru 6–8 cm) a zachovania neporušeného ovariálneho tkaniva je vhodné enukleovať hnisavý útvar. V prípade ovariálneho abscesu sa vaječník odstráni. Indikáciou na odstránenie maternicových príveskov je prítomnosť ireverzibilných hnisavo-nekrotických zmien v nich. Všetky operácie musia byť ukončené opakovanou dôkladnou lavážou panvy a revíziou suprahepatálneho priestoru, aby sa zabránilo úniku hnisu a krvi. Na vytvorenie priaznivých podmienok pre reparáciu a aktívnu evakuáciu exsudátu sa odporúča vykonávať aktívnu aspiráciu pomocou zariadenia OP-1 [19]. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s výraznými hnisavými-nekrotickými zmenami, keď sa po oddelení zrastí tvoria rozsiahle povrchy rán, čo vedie k tvorbe významného množstva sekrétu z rany a prispieva k tvorbe seróznych alebo hnisavých dutín, t. j. k zdĺhavému priebehu ochorenia a jeho relapsom.

Na vykonanie aspiračno-premývacej drenáže (AWD) sa do oblastí najväčšej deštrukcie v malej panve zavedú jedna alebo dve dvojpriehľadné silikónové gumové trubice s priemerom 11 mm a vyvedú sa von cez kolpotómický otvor (alebo, ak nie sú podmienky na kolpotómiu, cez ďalšie protiotvory v hypogastrických častiach). Pripojí sa chirurgické odsávanie (OP-O1). AWD sa vykonáva zavedením roztoku furacilínu (1:5000) cez úzky priehľad trubice rýchlosťou 20 kvapiek za minútu a aspiráciou pod tlakom 30 cm H2O počas 2-3 dní v závislosti od závažnosti procesu s periodickým preplachovaním trubic v prítomnosti hnisavých „zátok“.

Táto metóda je metódou patogenetickej terapie, ktorá ovplyvňuje primárne zameranie. V tomto prípade:

1. vykonáva sa aktívne vyplachovanie a mechanické odstránenie infikovaného a toxického obsahu brušnej dutiny;
2. hypotermický účinok ochladeného furacilínu zastavuje ďalší rast mikrobiálnej invázie, pomáha zmierniť opuch v postihnutom orgáne a okolitých tkanivách, zabraňuje vstupu toxínov a mikroorganizmov do obehového a lymfatického systému;
3. spoľahlivý odtok premývacej tekutiny pod negatívnym tlakom eliminuje možnosť hromadenia roztoku v brušnej dutine, umožňuje vyčistiť peritoneum od fibrínu, nekrotického detritu a znížiť opuch a infiltráciu tkaniva;

Alternatívou je technika dynamickej laparoskopie, ktorá sa začína od 2. dňa pooperačného obdobia s frekvenciou 2 dní. Táto technika umožňuje monitorovať dynamiku zápalového procesu, oddeliť vznikajúce zrasty, podávať lieky priamo k zdroju infekcie a vykonávať programovanú sanitáciu brušnej dutiny.

V pooperačnom období (do 7 dní) sa odporúča antibakteriálna, infúzna a resorpčná terapia. Treba zdôrazniť, že pacienti s hnisavou salpingitídou po zmiernení akútneho zápalu potrebujú dlhodobú rehabilitáciu zameranú na prevenciu relapsu ochorenia a obnovenie plodnosti.

Taktika liečby pacientov so zložitými formami hnisavých ochorení

Základnou zložkou je chirurgická liečba. „Body aplikácie“ antibakteriálnej terapie u pacientov s komplikovanými formami hnisavého PID sú určené špecifickými časovými obdobiami komplexného a dlhotrvajúceho priebehu ochorenia. Použitie antibiotík je vhodné v nasledujúcich klinických situáciách:

• u všetkých pacientov s akútnou hnisavou infekciou (prejavom ochorenia);
• v prípade klinických prejavov aktivácie subakútnej alebo chronickej hnisavej infekcie a vzniku hrozby perforácie abscesu alebo generalizácie infekcie;
• intraoperačne u všetkých pacientov na účely perioperačnej ochrany a prevencie septického šoku (liek sa podáva v maximálnej jednorazovej dávke);
• v pooperačnom období u všetkých pacientov.

Pri generalizovaných formách infekcie (peritonitída, sepsa) sa antibakteriálna liečba predpisuje okamžite a pokračuje počas intraoperačného (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) a pooperačného obdobia.

Napriek významnému pokroku v mikrobiologickej diagnostike za posledných 10 – 15 rokov zostáva počiatočná voľba antibakteriálnej liečby empirická. V závislosti od závažnosti ochorenia sa lieky predpisujú v priemerných alebo maximálnych jednorazových a denných dávkach. Na liečbu týchto pacientov sú vhodné nasledujúce lieky.

• Penicilíny chránené inhibítormi, ako napríklad tikarcilín + kyselina klavulánová (timetín), piperacilín + tazobaktám (tazocín). Výhodou týchto liekov je ich vysoká aktivita proti aeróbnym a anaeróbnym baktériám vrátane enterokokov a mikroorganizmov produkujúcich β-laktamázu.
• Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi (metronidazol). Majú vysokú aktivitu proti gramnegatívnym baktériám, ako aj stafylokokom, ale majú nízku antianaeróbnu aktivitu, čo si vyžaduje ich kombináciu s antianaeróbnymi liekmi.
• Cefalosporíny tretej generácie chránené inhibítormi (cefoperazón + sulbaktám). Širokospektrálny liek, ktorý má okrem iného vysokú antianaeróbnu aktivitu.
• Kombinácia linkosamidov a aminoglykozidov, napríklad kombinácia klindamycínu + aminoglykozidov. Linkosamidy sú vysoko účinné proti anaeróbnej a grampozitívnej kokovej flóre, aminoglykozidy sú účinné proti gramnegatívnym baktériám, pričom „pulzná terapia“ aminoglykozidmi (podávanie dennej dávky naraz) má výhodu oproti tradičným schémam podávania (2-3-krát denne) tak z hľadiska klinickej účinnosti, ako aj nižšej nefro- a ototoxicity.
• Karbapenémy: imipenem + cilastín (tienam) alebo meropenem (meronem) - lieky s najširším spektrom antimikrobiálnej aktivity, vrátane proti kmeňom gramnegatívnych baktérií rezistentných na cefalosporíny. Detoxikácia a detoxikačná terapia majú prvoradý význam v predoperačnej príprave. Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na operáciu je výrazne zosilnený evakuáciou hnisavého exsudátu.

Indikácie pre drenážne paliatívne operácie (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu:

• hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu (aby sa zabránilo peritonitíde alebo tvorbe fistúl);
• prítomnosť akútnej panvovej peritonitídy, na pozadí ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá;
• ťažký stupeň intoxikácie.

Po dosiahnutí remisie je potrebná operácia pacientov. Opakované punkcie zadného fornixu a kolpotómie nie sú vhodné, pretože prispievajú k tvorbe apendevaginálnych fistúl. Trvanie predoperačnej prípravy sa určuje individuálne. Za optimálne pre operáciu sa považuje štádium remisie hnisavého procesu.

Intenzívna konzervatívna liečba by nemala trvať dlhšie ako 5 dní a v prípade vzniku klinických prejavov hrozby perforácie - nie dlhšie ako 12-24 hodín, ak nie je možné vykonať paliatívny zákrok na odstránenie hrozby perforácie.

V prípade núdzových indikácií k operácii sa predoperačná príprava vykonáva do 1,5–2 hodín vrátane katetrizácie podkľúčnej žily a transfúznej terapie pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku v objeme najmenej 1200 ml koloidov, proteínov a kryštaloidov v objeme 1:1:1.

Indikácie pre núdzový zásah:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s rozvojom difúznej hnisavej peritonitídy;
• perforácia abscesu do močového mechúra alebo hrozba jeho preniknutia;
• septický šok.

Povaha chirurgickej liečby sa líši od taktiky liečby pacientov s nekomplikovanými formami. Takýmto pacientom je indikovaná iba laparotómia.

Rozsah chirurgického zákroku je individuálny a závisí od nasledujúcich hlavných bodov: povaha procesu, sprievodná genitálna patológia a vek pacientok. Predstava o rozsahu operácie by sa mala vytvoriť pred operáciou po obdržaní údajov z vyšetrenia a identifikácii stupňa poškodenia maternice, príveskov, určení povahy komplikácií a prítomnosti extragenitálnych hnisavých ložísk. Indikácie pre vykonanie rekonštrukčnej chirurgie so zachovaním maternice sú predovšetkým absencia hnisavej endomyometritídy alebo panmetritídy, viacnásobné extragenitálne hnisavé ložiská v malej panve a brušnej dutine, ako aj sprievodná závažná genitálna patológia (adenomyóza, myóm). Pri prítomnosti bilaterálnych hnisavých tuboovariálnych abscesov komplikovaných genitálnymi fistulami, výraznom rozsiahlom hnisavom deštruktívnom procese v malej panve s viacerými abscesmi a infiltrátmi panvového a parametrického tkaniva, potvrdení hnisavej endometritídy alebo panmetritídy je potrebné vykonať extirpáciu maternice so zachovaním, ak je to možné, aspoň časti nezmeneného vaječníka.

Základným princípom drenáže je inštalácia drénov pozdĺž hlavných trás migrácie tekutín v brušnej dutine a malej panve, t. j. hlavná časť drénov by mala byť v laterálnych kanáloch a retrouterinnom priestore, čo zabezpečí úplné odstránenie patologického substrátu. Odporúča sa použiť aspiračno-premývaciu drenáž so zavedením dvojlúmenových drenážnych trubíc:

• transvaginálne cez otvorenú vaginálnu kupolu po extirpácii maternice (drenáže s priemerom 11 mm);
• pomocou zadnej kolpotómie so zachovanou maternicou (odporúča sa použiť drenáž s priemerom 11 mm alebo dve drenáže s priemerom 8 mm);
• transabdominálne (okrem transvaginálneho) cez protiotvory v mezo- alebo epigastrických oblastiach pri prítomnosti subhepatálnych alebo interintestinálnych abscesov - drény s priemerom 8 mm.

Optimálny vákuový režim v prístroji na drenáž brušnej dutiny sa považuje za 30–40 cm H2O. Priemerná dĺžka drenáže je 3 dni. Kritériami na ukončenie drenáže sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine a tendencia k normalizácii klinických krvných testov a telesnej teploty.

Zásady pooperačnej liečby

• Použitie primeranej úľavy od bolesti. Optimálnou metódou je použitie dlhodobej epidurálnej anestézie. Ak z akéhokoľvek dôvodu, ktorý nesúvisí s prítomnosťou kontraindikácií, nebola počas operácie použitá kombinovaná anestézia, potom by sa táto metóda úľavy od bolesti a liečby mala použiť v pooperačnom období. Ak existujú kontraindikácie pre použitie metódy DEA, úľava od bolesti by sa mala vykonávať narkotickými analgetikami počas prvých 3 dní. Na zosilnenie účinku by sa mali kombinovať s antihistaminikami a sedatívami.
• Infúzna terapia. Na korekciu porúch v pooperačnom období je dôležitá kvalita infúzneho média aj objem infúzie. Indikované je podávanie koloidov (400-800 ml/deň), proteínových prípravkov v množstve 1-1,5 g natívneho proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti (v závažných prípadoch sa dávka proteínu môže zvýšiť na 150-200 g/deň); zostávajúci objem sa nahradí kryštaloidmi. Množstvo podávanej tekutiny za predpokladu zachovania funkcie obličiek je 35-40 ml/kg/deň. Pri závažných komplikáciách (peritonitída, sepsa) sa množstvo podávanej tekutiny môže zvýšiť na 4-6 l (hypervolemický režim) s reguláciou močenia (nútená diuréza). Pri septickom šoku by množstvo podávanej tekutiny nemalo prekročiť množstvo vylúčeného moču o viac ako 800-1000 ml.
• Črevná stimulácia. Adekvátna „mäkká“, fyziologická stimulácia čreva sa dosahuje v prvom rade epidurálnou blokádou, po druhé – adekvátnou infúznou terapiou v množstve normo- alebo miernej hypervolémie, po tretie – prevažujúcim použitím metoklopramidu, ktorý má regulačný účinok na gastrointestinálnu motilitu. Pri liečbe črevnej parézy zohráva dôležitú úlohu aj korekcia hypokaliémie. Prípravky draslíka sa musia podávať pomaly, v zriedenej forme, najlepšie do samostatnej žily, pod kontrolou jeho obsahu v krvnom sére. V priemere sa denne podáva 6 – 8 g draslíka, berúc do úvahy jeho obsah v iných roztokoch (čerstvá mrazená plazma, hemodez atď.).
• Odporúča sa používať inhibítory proteáz.
• U všetkých pacientov sa pri absencii kontraindikácií odporúča používať nízkomolekulárny heparín - vápenatý nadroparín v dávke 0,3 ml (285 IU anti-Xa aktivity) pod kožu brucha počas 5-7 dní, ako aj látky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi. Od prvého dňa pooperačného obdobia je potrebné používať kompresné pančuchy (elastické obväzy), ako aj pneumatickú kompresiu manžetou.
• Liečba glukokortikoidmi. Odporúča sa používať prednizolón v dennej dávke 90 – 120 mg/deň (v závislosti od telesnej hmotnosti) s postupným znižovaním a vysadením lieku po 5 – 7 dňoch.
• Použitie NSAID je indikované (predpísané po vysadení antibiotík).
• Podľa indikácií sa liečba orgánových porúch vykonáva hepatotropnými [fosfolipidy + multivitamíny (Essentiale)] a kardiologickými látkami, antispazmodikami a metódami extrakorporálnej detoxikácie (plazmaferéza).
• Imunokorekcia. Odporúča sa použiť liek aminodihydroftalazion sodný, ktorý má tiež výrazný protizápalový a antioxidačný účinok. Liek sa používa podľa nasledujúcej schémy: prvý deň 0,2 g intramuskulárne, potom 3 dni denne 0,1 g intramuskulárne, potom každý druhý deň 5 injekcií; potom 2-krát týždenne 0,1 g intramuskulárne (liečebný cyklus - 20 injekcií).

Ďalšie riadenie

Všetci pacienti, ktorí utrpeli hnisavo-zápalové ochorenia panvových orgánov, vyžadujú dlhodobú rehabilitáciu.

Prevencia

• Vylúčenie alebo drastické obmedzenie používania vnútromaternicového telieska, odstránenie vnútromaternicového telieska bez kyretáže dutiny maternice na pozadí antibakteriálnej liečby.
• Rozšírenie používania bariérových antikoncepčných metód.
• Včasná hospitalizácia pacientok s akútnym zápalovým ochorením panvy, vylúčenie z ambulantnej liečby pacientok s popôrodnými, popotratovými, pooperačnými infekčnými komplikáciami, ako aj pacientok s komplikáciami vnútromaternicovej infekcie močových ciest (s výnimkou rehabilitačného štádia).
• Teoretická príprava personálu, postupný tréning chirurgickej techniky.
• Použitie optimálnej chirurgickej techniky a adekvátneho šijacieho materiálu, vykonávanie chirurgických zákrokov s minimálnou chirurgickou traumou a stratou krvi.
• Použitie racionálnej antibiotickej profylaxie a antibiotickej liečby u gynekologických pacientok.
• Včasné použitie komplexu aktívnych liečebných a diagnostických opatrení u pacientov s komplikovaným popôrodným alebo pooperačným obdobím.
• Aktívna taktika liečby pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov a predovšetkým včasná chirurgická liečba.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Predpoveď

Pri správnej rehabilitácii je výsledkom nekomplikovaných foriem hnisavého zápalu klinické zotavenie, ktoré nevylučuje reprodukčné problémy u pacientov. Dôsledky hnisavej salpingitídy sú pomerne závažné: progresia ochorenia (20 %), relapsy hnisavého procesu (20–43 %), neplodnosť (18–40 %), syndróm chronickej panvovej bolesti (24 %), mimomaternicové tehotenstvo (33–56 %).

U pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu sa absencia fatálneho výsledku a postihnutia považuje za prioritu vo výsledku ochorenia; následne (pri vykonávaní operácií na zachovanie orgánov) je možné použiť asistované reprodukčné technológie a ak sa zachová iba hormonálna funkcia, náhradné materstvo.

Treba si uvedomiť, že v blízkej budúcnosti by sme nemali očakávať pokles počtu hnisavých ochorení genitálií a pooperačných hnisavých komplikácií. Je to spôsobené nielen nárastom počtu pacientov s imunitnou a extragenitálnou patológiou (obezita, anémia, diabetes mellitus), ale aj výrazným nárastom chirurgickej aktivity v pôrodníctve a gynekológii. Ide najmä o výrazný nárast počtu abdominálnych pôrodov, endoskopických a všeobecných chirurgických operácií.