Tuberkulóza oka

Frekvencia tuberkulóznych lézií medzi všetkými očnými ochoreniami sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1,3 do 5 %. Podiel očnej tuberkulózy sa výrazne zvyšuje v skupine zápalových ochorení cievnej membrány (uveitída), hoci výkyvy sú tiež významné: od 6,8 do 63 %.

Medzi rokmi 1975 a 1984 sa výskyt očnej tuberkulózy znížil o viac ako 50 %. V štruktúre extrapulmonálnej tuberkulózy obsadili tuberkulózne očné lézie 2. až 3. miesto. V poslednom desaťročí sa tempo poklesu výskytu zrakovej tuberkulózy, ako aj extrapulmonálnej tuberkulózy vo všeobecnosti, zastavilo a v niektorých regiónoch Ruska sa od roku 1989 zaznamenal nárast tohto ukazovateľa. Analýza výsledkov štúdie osôb novo diagnostikovaných s očnou tuberkulózou v 23 územiach Ruska ukázala, že tradičná predstava o zdravotnom a sociálnom postavení pacienta s respiračnou tuberkulózou, zvyčajne spojená s asociálnymi vrstvami obyvateľstva, nezodpovedá predstave v prípadoch očnej tuberkulózy. Tuberkulózne lézie zrakového orgánu sa vo väčšine prípadov vyskytujú u mladých a stredne starých ľudí, častejšie u žien, obyvateľov miest alebo veľkomesta, s uspokojivými bytovými a životnými podmienkami, s priemerným príjmom, z radov zamestnancov alebo kvalifikovaných pracovníkov, bez zlých návykov, trpiacich sprievodnými ochoreniami. Prevažná väčšina pacientov s očnou tuberkulózou (97,4 %) je identifikovaná vyhľadaním pomoci. Zároveň sa zaznamenáva vysoký podiel špecifických procesov diagnostikovaných v neskorých štádiách vývoja - 43,7 %. Táto skutočnosť nepriamo naznačuje, že na začiatku prejavov všeobecnej tuberkulóznej infekcie boli špecifické očné lézie prehliadnuté. Treba tiež poznamenať, že v mladom veku sa tuberkulózna chorioretinitída zisťuje výrazne častejšie (viac ako 2,5-krát) - spravidla v skorom štádiu ochorenia a po 50 rokoch - predná uveitída, pričom medzi nimi sa častejšie zaznamenávajú pokročilé procesy. Je to spôsobené zvláštnosťami detekcie očnej tuberkulózy v rôznych vekových kategóriách v závislosti od prevládajúcej lokalizácie zápalu a z nášho pohľadu to naznačuje potrebu zamerať maximálne úsilie na detekciu tuberkulóznych lézií u detí, dospievajúcich a mladých ľudí.

Tuberkulóza cievovky očnej buľvy (tuberkulózna uveitída)

Nástup ochorenia je zvyčajne nenápadný a často asymptomatický. Zápalový proces je pomalý, torpidný, bez výrazného bolestivého syndrómu, ale môže sa zhoršiť v prípadoch alergickej zložky (ktorá sa častejšie pozoruje u dospievajúcich a mladých ľudí) a/alebo sekundárnej infekcie. Klinický obraz hematogénnej tuberkulóznej uveitídy sa vyznačuje výrazným polymorfizmom, takže je ťažké identifikovať striktne patognomonické príznaky ochorenia.

Na základe prevládajúcej lokalizácie možno tuberkulóznu uveitídu rozdeliť do 4 skupín:

• predná uveitída;
• periférna uveitída (zadná cyklitída, pars planitis, intermediárna uveitída);
• chorioretinitída;
• generalizovaná uveitída (panuveitída).

Lézie iných membrán oka pri hematogénnej tuberkulóze oka sa vyskytujú sekundárne k jednej alebo druhej lokalizácii špecifického zápalu v cievnej membráne, preto je sotva vhodné rozlišovať ich do samostatných, nezávislých foriem.

Pri štúdiu klinického obrazu akéhokoľvek vnútroočného ochorenia by sa malo začať hľadaním pôvodného, takzvaného „primárneho“ zamerania v cievovke.

Vo väčšine prípadov je uveálny proces jasne vyjadrený a ľahko zistiteľný počas oftalmologického vyšetrenia chorého oka.

Tuberkulózne lézie prídavných orgánov oka a kostnej očnice. Tuberkulózne ochorenia kože očných viečok sú v súčasnosti zriedkavé, diagnózu stanovuje dermatológ na základe histologických alebo bakteriologických vyšetrení. Proces sa môže vyskytovať v nasledujúcich formách: tuberkulózny lupus, tuberkulózny vred kože očného viečka, skrofulodermia očného viečka, miliárna tuberkulóza kože tváre. Tuberkulóza spojovky. Ochorenie je jednostranné, nespôsobuje subjektívne pocity, pokiaľ sa nepripojí sekundárna infekcia. V spojivke chrupavky horného viečka alebo prechodného záhybu dolného viečka sa objaví skupina sivastých uzlíkov, ktoré sa môžu spájať. Po 3-4 týždňoch môžu ulcerovať a vytvoriť hlboký vred s hrboľatým dnom pokrytým mastným povlakom. Ulcerovaný povrch pomaly granuluje, pretrváva mesiace. V niektorých prípadoch sa okolo uzlíkov vytvorí hustá vláknitá kapsula, perifokálny zápal je slabo vyjadrený, útvar pripomína chalazión alebo novotvar. V tomto prípade sa diagnóza stanoví na základe histologického vyšetrenia. Tuberkulózna dakryoadenitída sa vyznačuje zväčšenou a hustou žľazou bez bolesti a zjavných príznakov zápalu. Táto okolnosť môže viesť k chybnej diagnóze novotvaru slznej žľazy. Ochorenie sa spravidla vyskytuje na pozadí tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín, čo môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike.

Tuberkulózna dakryocystitída sa vyskytuje častejšie u detí a starších ľudí a môže sa vyvinúť samostatne (s primárnou tuberkulóznou infekciou) alebo v dôsledku šírenia špecifického zápalu z kože očných viečok alebo spojiviek. V oblasti slzného vaku sa zisťuje hyperémia kože, opuch cestovitej konzistencie vaty; výtok je slabý; výplachová tekutina prechádza do nosa, pretože rozpadajúce sa granulácie úplne neblokujú lúmen slzného vaku. Niekedy sa vytvorí fistula, ktorá umožňuje vykonávať bakteriologické vyšetrenia. Kontrastná rádiografia slzných kanálikov odhaľuje defekty výplne v dôsledku prítomnosti tuberkulóznych tuberkulov a granulácií a výklenkov v dôsledku ich rozpadu. Tuberkulózna osteomyelitída očnice je takmer vždy lokalizovaná v jej vonkajšej alebo dolnej polovici, v oblasti dolného vonkajšieho okraja. Zápalu zvyčajne predchádza tupá trauma orbitálnej oblasti. Po ústupe príznakov kontúzie sa objavuje hyperémia kože a bolesť pri dotyku v dôsledku rozvoja špecifickej osteomyelitídy s kazeóznym rozpadom, ktorý je sprevádzaný tvorbou abscesu a fistuly. Fistuly sa následne hoja drsnou jazvou zrastenou s kosťou, ktorá deformuje očné viečko.

Tuberkulózno-alergické očné ochorenia

Zápalový proces, ktorý sa vyskytuje pri tuberkulózno-alergických léziách, nie je bakteriálny a nemá charakteristické znaky špecifického granulómu. Svojím pôvodom však úzko súvisí s tuberkulóznou infekciou. Prudké zvýšenie špecifickej citlivosti očných tkanív a intoxikácia vytvárajú podmienky, v ktorých sa akýkoľvek dráždivý účinok, vrátane samotných špecifických toxínov, môže stať zdrojom hyperergického zápalu. V tomto prípade sa tuberkulózno-alergické ochorenie môže vyskytnúť v ktorejkoľvek časti očnej buľvy, zvyčajne u detí a dospievajúcich.

Medzi ochoreniami predného segmentu oka sa v posledných rokoch vyskytli:

• flyktenulárna keratokonjunktivitída, charakterizovaná výskytom flyktenulárnych uzlíkov v spojivke očnej buľvy, v oblasti limbu alebo na rohovke, ktoré sú lymfocytárnymi infiltrátmi;
• keratitída, ktorej klinický obraz je charakterizovaný povrchovým umiestnením infiltrátov s hustou sieťou novovytvorených ciev;
• serózna iridocyklitída.

Všetky uvedené formy sa vyznačujú akútnejším nástupom, závažnosťou zápalového procesu, rýchlym ústupom pri použití glukokortikoidov a tendenciou k relapsu.

Medzi tuberkulózno-alergickými ochoreniami zadného segmentu oka je najčastejšou retinovaskulitídou, čo je patologická zmena v cievach sietnice, lokalizovaná spravidla na periférii fundusu. Pozdĺž ciev sa nachádzajú exsudátové pruhy, bodkovité sietnicové ložiská a oblasti dyspigmentácie a sprievodné pruhy. Závažnosť týchto zmien sa môže líšiť a závisí od prejavov celkovej tuberkulóznej infekcie a imunologického stavu pacienta (u väčšiny pacientov v tejto skupine sa zisťujú poruchy humorálnej väzby imunity). Najzávažnejší priebeh retinovaskulitídy je sprevádzaný infiltráciou sklovca a poškodenie ciev ciliárneho telesa vedie k rozvoju tuberkulózno-alergickej periférnej uveitídy.

Miliárna choroiditída by sa podľa svojej morfológie mala skôr pripísať tuberkulózno-alergickým prejavom všeobecnej tuberkulóznej infekcie, pretože vo svojej štruktúre nemá špecifický granulóm, neobsahuje tuberkulózne mykobaktérie a vyskytuje sa pri generalizovanej tuberkulóze v prevažnej väčšine prípadov u detí. Vyznačuje sa výskytom žltkastých, mierne vyčnievajúcich ložísk, častejšie v peripapilárnych alebo paramakulárnych zónach, s veľkosťou od bodkovaných až po priemer 0,5-1,0 mm. Ich počet sa pohybuje od 3 do 15, niekedy ich je veľa, v zriedkavých prípadoch sa pozoruje ich fúzia.

Lézie zrakového orgánu pri tuberkulóze centrálneho nervového systému

Tuberkulóznu meningitídu sprevádza dysfunkcia hlavových nervov, ktorá sa prejavuje ptózou horného viečka, rozšírením zrenice, divergentným strabizmom (III pár). Druhou najčastejšou léziou je abducens nervus (VI pár) - konvergentný strabizmus, neschopnosť otočiť očnú buľvu smerom von. Kongestívne disky zrakového nervu sa pozorujú pri blokáde ventrikulárnych cisterien s ich sekundárnou expanziou a s mozgovým edémom.

Pri mozgových tuberkulómoch sa najčastejšie zisťuje prekrvenie diskov zrakového nervu, neuritída a sekundárna atrofia zrakových nervov. Možná je kombinácia s chiazmatickými zmenami v zornom poli a homonymnou hemianopsiou v trakte v dôsledku kompresie chiazmu a mozgového kmeňa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]