Rakovina pečene

Rakovina pečene, podľa WHO, patrí medzi desať najbežnejších malígnych nádorov na svete.

V Rusku je rakovina pečene relatívne zriedkavá a predstavuje 3 až 5% všetkých malígnych novotvarov, čo zhruba zodpovedá tomuto ukazovateľovi pre Európu a Ameriku. Štandardizovaná miera výskytu v Rusku bola 4,9 prípadov na 100 tisíc ľudí. Morbidita má tendenciu klesať. Zníženie štandardizovaného indikátora v priebehu 10 rokov bolo teda 14,6%, zatiaľ čo v niektorých krajinách rakovina pečene zaujíma vedúcu pozíciu v štruktúre onkologických ochorení. Napríklad v juhovýchodnej Ázii jej podiel je 40% a v krajinách južnej Afriky - viac ako 50% v štruktúre všetkých druhov rakoviny.

V Rusku bola najvyššia miera výskytu zaznamenaná v Tobolsku a Vladivostoku. Najvyšší výskyt rakoviny pečene bol zaznamenaný v republike Sakha (Yakutia) - 11 prípadov na 100 tisíc ľudí.

Špičkový výskyt klesá vo veku 50 - 60 rokov. Muži trpia touto patológiou trikrát častejšie ako ženy.

[1], [2]

Príčiny rakoviny pečene

Medzi rizikovými faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju takejto choroby, ako je primárna rakovina pečene, existujú štyri skupiny:

• faktory súvisiace s výživou;
• helminthické invázie;
• infekčná choroba;
• cirhóza.

Okrem toho môže byť dôležitá trauma, ochorenie žlčových ciest, hemochromatóza, dedičná predispozícia.

[3], [4], [5]

Faktory súvisiace s výživou

Jedným z dôležitých etiologických faktorov je kwashiorkor. V literatúre má táto choroba niekoľko mien: detská pellagra, malígna podvýživa, mastná degenerácia. Kwashiorkor sa zvyčajne pozoruje u detí a na začiatku dospievania, ak pomer potravy obsahuje nedostatočný počet bielkovín s prevahou sacharidov. Prichádza tuková a proteínová dystrofia, atrofia pečeňového tkaniva, v neskorších štádiách - nekróza.

Alkoholické nápoje s neustálym používaním môžu prispieť k rozvoju tejto choroby.

V posledných rokoch sa objavilo veľké množstvo štúdií, ktoré naznačujú úlohu aflatoxínu pri vývoji malígneho nádoru. Aflatoxín je metabolitom všadeprítomnej saprofytickej huby Aspergellus flavus. Aflatoxín vstupuje do ľudského tela s jedlom poškodeným hubou-saprofytou, ktorá produkuje tento toxín. Štúdie ukázali vysoký obsah aflatoxínu v suchých ustriciach, sójových bôboch, arašidoch atď.

[6], [7],

Glistulárna invázia

Najčastejšie je vývoj malígneho nádoru uľahčený parazitujúcimi červami Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis a ďalšími v ľudskom tele.

Onistorhoz distribuovaný v povodí Dnepra, Kama, Volga, profesora, severnej Dvina, Pechora, Neva a na Sibíri - Ob, Irtysh a na Kórejskom polostrove, Japonsku a Číne. Nakazené týmto hlístom pri použití tepelne neošetrených, surových rozmrazených alebo mrazených rýb.

Schistozómia sa pozoruje v Egypte, Rovníkovej Afrike, ako aj v Brazílii, na niektorých miestach v ČĽR, vo Venezuele, v Japonsku.

Klonoróza postihuje okrem hepatobiliárneho systému aj pankreasu. Tento parazit je distribuovaný v Číne, krajinách na Kórejskom polostrove, Japonsku a Ďalekom východe.

Z ďalších helmintických lézií by sa mala spomenúť echinokokóza.

Infekčné lézie

Riziko malígneho nádoru je zvýšené takými ochoreniami, ako je vírusová hepatitída, malária, syfilis.

Príznaky rakoviny pečene

Viaceré varianty klinického priebehu sú zhrnuté v troch hlavných formách.

Hepatomegalická, "nádorová" forma, ktorá je založená na nodulárnej, menej často masívnej rakovine. Táto možnosť je pomerne často zistená in vivo hepatomegália a najmä hmatateľný nádor stránky a je sprevádzaná bolesťou v hornom kvadrante, žltačka, rýchlo rastúcich uzlov, deformuje kopula membrány. Splenomegália, príznaky portálnej hypertenzie, ascites sú zriedkavé.

Cirrótická forma s prevahou klinickej cirhózy, proti ktorej rakovina zostáva nerozpoznaná. Podľa frekvencie je táto forma na druhom mieste a analogicky s cirhózou je rozdelená na dve varianty po prúde.

Forma chronickej celoročnej cirhózy s výskytom klinických príznakov rakoviny v neskorom štádiu ochorenia. Rakovina má preto akútny priebeh a nie je manifestovaná hepatomegáliou, ale skôr spojená s komplikáciami.

Forma akútna cirhóza s cirhózou bez histórie charakterizované akútnym nástupom a rýchlemu priebehu ochorenia, prítomnosť opuchov syndrómu ascitický, zníženie alebo mierne zvýšené pečeň, dyspepsia, mierne žltačka, horúčka. To všetko vytvára klinický obraz podobný variante edému ascites epidémia hepatitídy alebo cirhózy subakútna tečúcej. V týchto prípadoch, rakovina pečene môže znamenať, príznaky, ktoré sú neobvyklé cirhóza v najčistejšej forme: chronická bolesť v pravom hornom kvadrante a hrudnej dutiny, rýchlo rastúce kachexia, hemoragické povaha ascitu, deformácie membrány kupoly, rádiograficky zavedené pľúcnych metastáz, trvalo opakujúce sa pleurálny výpotok.

Latentná alebo maskovaná forma má niekoľko variantov toku.

• Sharp, perforovaná, ostrogemoperitonsalnaya forma, čo je častejší u cirhózy-rakoviny - hepatómy a v dôsledku náhlej prasknutie miesta rakoviny, nasleduje krvácanie do brušnej dutiny so známkami peritoneálnu dialýzu dráždenie a anémia.
• Forma s prevažujúcou zriedkavými príznakmi:
  • Horúčková forma, ktorá sa podobá hepatickému abscesu;
  • kardiovaskulárna forma s edémom dolných končatín, zlyhanie srdca, stagnácia portálu;
  • mozgovej, pľúcnej, srdcovej a iných foriem s prevahou zodpovedajúcich metastáz, ktoré simulujú encefalomyelitídu, rakovinu pľúc atď.
  • mechanická žltačka;
  • endokrinné masky.

Etapy rakoviny pečene

Histologická klasifikácia

1. Hepatocelulárny karcinóm (hepatocelulárny karcinóm).
2. Cholangiokarcinóm (rakovina intrahepatálnych žlčových ciest).
3. Cystadenokarcinóm žlčových ciest.
4. Zmiešaná hepatocholangiocelulárna rakovina.
5. Hepatoblastóm.
6. Nediferencovaná rakovina.

Etapy rakoviny pečene TNM (IUCN, 2003)

Táto klasifikácia platí len pre primárnu hepatocelulárnu rakovinu a cholangiokarcinóm.

• T - primárny nádor:
• Tx - nedostatočné údaje na odhad primárneho nádoru;
• T0 - primárny nádor nie je detegovaný;
• T1 - solitárny nádor bez cievnej invázie;
• T2 - solitárny nádor s cievnou inváziou alebo viacnásobnými nádormi s veľkosťou menšou než 5 cm v najväčšom rozmere;
• T3 - viacnásobné nádory s veľkosťou viac ako 5 cm alebo nádor zahŕňajúci veľkú vetvu portálu alebo žilovej žily;
• T4 - nádor s priamym rozšírením do susedných orgánov (nie žlčníka) alebo s perforáciou viscerálneho peritonea. N - regionálne metastázy
• Nx - nedostatočné údaje pre hodnotenie regionálnych lymfatických uzlín;
• Nie sú žiadne známky metastatického postihnutia regionálnych lymfatických uzlín;
• N1 - v regionálnych lymfatických uzlinách sú metastázy. M - vzdialené metastázy:
• Mx - nedostatočné údaje na definovanie vzdialených metastáz;
• M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
• M1 - existujú vzdialené metastázy.

Zoskupenie po etapách:

• Stupeň I - T1 N0 M0
• Stupeň II - T2 N0 M0
• Stupeň III A-T3 N0 M0
• Stupeň III B - T4 N0 M0
• Etapa II 1C - Akákoľvek T N1 M0
• Fáza IV - ľubovoľná T Any NM

Makroskopické formy

Primárna rakovina pečene je reprezentovaná tromi formami: nodulárna (nodulárna), masívna, difúzna.

Nodulárna forma

Orgán zvyčajne obsahuje dve alebo viac nádorových uzlov rovnakej veľkosti, ktoré sa nachádzajú hlavne v pravom laloku. Okolo hlavných 2 až 3 uzlov môže byť na celom povrchu malý metastatický uzlík. Niekedy v pečeni je niekoľko malých, rovnomerne rozmerných nádorových uzlín rozptýlených po celom tele.

Masívna forma

Táto forma má dve možnosti: prvý - jeden veľký uzol s metastázami na okraji; druhým je veľký uzol s veľkým nádorom bez metastáz. Prvá možnosť je bežnejšia. Hlavný uzol je zvyčajne umiestnený v pravom laloku pečene alebo jeho portálu, má zaoblený tvar, niekedy s vytesanými okrajmi.

Difúzna forma

Táto forma je menej častá než predchádzajúce formy a vo väčšine prípadov sa vyskytuje pri cirhóze pečene. Nádory rovnakej veľkosti ako zvyšky parenchýmu uchované v cirhóze, čo predstavuje významné ťažkosti pri diagnostike bez mikroskopického potvrdenia.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Metastáza rakoviny pečene

Šírenie primárneho malígneho nádoru, podobne ako iné nádory, sa vyskytuje dvoma spôsobmi: lymfogénne a hematogénne. Podmienečne metastázy rakoviny pečene sú rozdelené na intra- a extrahepatálne. Intrahepatálna metastáza je bežnejšia. Extrahepatické rakovinové metastázy sa prevažne nachádzajú v lymfatických uzloch brány a pľúc. Niekedy došlo k metastázam v kostiach. Zriedkavo - v koži, semenníku, penise, slezine.

Diagnóza rakoviny pečene

Diagnóza predstavuje veľké ťažkosti.

Laboratórna diagnostika pozostáva z detekcie embryonálneho proteínového alfa-fetoproteínu v krvnom sére.

Pozitívna reakcia na alfa-fetoproteín sa pozoruje u 70-90% pacientov s hepatocelulárnou rakovinou pečene. Zvlášť dôležitá je detekcia alfa-fetoproteínu v prognóze ochorenia - zvyšovanie koncentrácie alfa-fetoproteínu je slabým prognostickým znakom.

Klinická analýza krvi pacienta s primárnym karcinómom pečene má nízku špecifickosť: zvýšená ESR, neutrofilná leukocytóza, zriedka - erytrocytóza.

Rádio-izotopové skenovanie s I-131, Au-198 odhaľuje "studené ohniská" zodpovedajúce lokalizácii nádoru. Metóda je bezpečná, diagnostická účinnosť je 98%.

Ultrazvuk umožňuje vizualizáciu zamerania nádoru, zväčšených lymfatických uzlín, ascitu a metastatického poškodenia pečene. Táto metóda je neškodná, nevyžaduje špeciálnu prípravu. Zároveň sú nájdené ohniská s priemerom väčším ako 2 cm.

Počítačová tomografia je jednou z metód lokálnej diagnostiky novotvarov. Rozlišovacia schopnosť tejto metódy je vizualizácia formácií od 5 mm alebo viac. Počítačová tomografia vzhľadom k vysokým rozlíšením umožňuje nielen identifikovať ohnisko nákazy, ale tiež vytvoriť svoj charakter, definujú intraorganic umiestnenie, získať informácie o okolitých orgánov, ktoré môžu byť umiestnené primárne léziu, ak je rakovina pečene je vtorichnіm.

Vaskulárna povaha nádoru sa môže detegovať pomocou emisnej počítačovej tomografie s použitím označených erytrocytov.

Na diagnostiku primárnej rakoviny pečene sa používa zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI). Táto štúdia umožňuje získať obraz orgánu v rôznych sekciách, čo zvyšuje informatívnu hodnotu metódy pri určovaní lokalizácie nádoru a jeho intra- a extrahepatálneho rozšírenia.

Selektívne ciele sú špeciálnou výskumnou metódou, ktorá umožňuje zistiť presnú polohu nádoru. Na obrázku sa nádor objavuje ako horúčka hypervaskularizácie.

Morfologické overenie sa vykonáva metódou jemnej punkčnej biopsie ihly , ktorá sa vykonáva pod dohľadom ultrazvuku alebo laparoskopie. Najdôležitejšie z tohto hľadiska je laparoskopia s nádorovou biopsií.

Diagnostická laparotómia sa vykonáva v komplexných diagnostických prípadoch na overenie procesu a určenie rozsahu a rozsahu chirurgického zákroku.

[16]

Liečba rakoviny pečene

Hlavná metóda liečby primárnej rakoviny pečene je chirurgická. Napriek vysokej regeneračnej kapacite orgánu, ťažkosti s resekciou sú spôsobené potrebou starostlivej hemostázy vďaka bohatej zásobe krvi tkanivami. V tomto prípade treba dodržiavať zásadu radikalizmu a ablácií: resekcia by sa mala uskutočňovať v zdravých tkanivách.

Na vykonanie resekcie na modernej úrovni je potrebných niekoľko technických prostriedkov, ktoré umožňujú určiť funkčné rezervy orgánu, objasniť prevalenciu nádorového procesu a znížiť riziko intra- a pooperačných komplikácií. Takéto prostriedky zahŕňajú:

• rádioizotopové štúdium funkcie pečene pomocou rádiofarmaka Brom MESIDA;
• intraoperačné ultrazvukové vyšetrenie orgánu, umožňujúce objasniť prevalenciu nádorového procesu a určiť hranice nádorového uzla, ktoré sú nevyhnutné na riešenie otázky rozsahu chirurgického zákroku;
• Ultrazvukové chirurgické odsávanie, čo umožňuje zničiť a odstrániť pečeňový parenchým bez ovplyvnenia trubkovú konštrukciu, čo vedie k významnému zníženiu intraoperačnej straty krvi, eliminuje potrebu prekrývaných hemostatických stehov na pečeňového parenchýmu. Toto znižuje oblasť nekrózy a nakoniec znižuje traumatickú povahu operácie;
• vodný skalpel na disekciu parenchýmu;
• Argon coagulator company «Valleylab» (USA), používaný na zastavenie kapilárneho krvácania z resekovaného povrchu orgánu;
• lepiace prípravky "Tachokomb" a "Tissukol" na zastavenie kapilárneho krvácania a zníženie rizika vzniku žlčovej fistuly.

Rozsiahle resekcie sú nevhodné na výkon pacientov s cirhózou pečene, hrubými funkčnými poruchami obličiek a srdca.

Radiačná liečba primárnej rakoviny pečene sa nepoužíva.

Polychemoterapia sa používa na adjuvantné účely. Nezávislá hodnota pri liečbe primárnej rakoviny pečene nemá túto metódu.

Je veľmi dôležité dodržiavať diétu pre rakovinu pečene.

Liečba metastatického karcinómu pečene

Sekundárny karcinóm pečene sa pozoruje 60-krát častejšie ako primárne a je 90% zo všetkých malígnych nádorov.

Prostredníctvom lokalizácie metastatického rakoviny má pečeň prvé miesto medzi všetkými orgánmi. Metastáza do pečene sa vyskytuje na hepatálnej tepne a portálnej žile. Najčastejšie metastázuje do rakoviny pečene pankreasu (50%), kolorektálneho karcinómu (20 až 50% prípadov), karcinómu žalúdka (35% prípadov), karcinómu prsníka (30%), karcinóm pažeráka (25%).

Klinický obraz sekundárnej rakoviny pečene je spôsobený symptómami primárneho zamerania a stupňa metastáz poškodenia pečeňového parenchýmu.

Diagnóza rakovinových metastáz v pečeni nie je veľmi zložitá. V tomto prípade použite ultrazvuk, počítačovú tomografiu, laparoskopiu s biopsiou.

Liečba je ťažká. Prítomnosť pečeňových metastáz je indikátorom inokulácie nádorového procesu. Ak existuje jediné okrajové metastatické zameranie, môže sa chirurgicky odstrániť.

Výhľad

Prognóza rakoviny pečene je nepriaznivá. Podľa rôznych údajov nie je päťročná miera prežitia po chirurgickom zákroku vyššia ako 10-30%.

[17], [18]