^

Zdravie

A
A
A

Hepatitída C

 
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Hepatitída C (vírusová hepatitída C) je antroponotické infekčné ochorenie s kontaktným mechanizmom prenosu patogénu, charakterizované miernym alebo subklinickým priebehom akútneho obdobia ochorenia, častou tvorbou chronickej hepatitídy C, možným rozvojom cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Hepatitída C sa umiestňuje na prvom mieste v zozname faktorov, ktoré vyvolávajú chronické ochorenia pečene, pred hepatitídou B, alkoholom a dokonca aj AIDS. Vírus hepatitídy C bol izolovaný a identifikovaný pred viac ako 20 rokmi a je zaradený do skupiny flavivírusov (žltý - z latinského flavus).

Prevalencia HCV (hepatitídy C) dnes dosahuje 1,5 až 2 % vo všetkých krajinách považovaných za rozvinuté, podľa odborníkov je na celom svete až 200 miliónov ľudí infikovaných vírusom a ich počet každoročne rastie. Regionálne charakteristiky epidemiológie hepatitídy C zjavne súvisia so životnou úrovňou obyvateľstva a kvalitou hygienického a epidemiologického dohľadu. Vo všeobecnosti sú štatistiky nasledovné:

  1. Krajiny Blízkeho východu, kde Egypt bohužiaľ drží palmu prvenstva – až 20 % populácie.
  2. Krajiny s vysokou životnou úrovňou – západná Európa, USA, Japonsko a Austrália – 1,5 – 2 %.
  3. Severoeurópske krajiny – Nórsko, Dánsko, Švédsko, Fínsko, Grónsko, Island – iba 0,1 – 0,8 %.
  4. Východoeurópske krajiny, ako aj severná Afrika a Ázia – od 5 do 6,5 %.

Je zrejmé, že dynamika rastu prípadov hepatitídy C, medziročný nárast miery zistenej chronickej HCV a rast drogovej závislosti naznačujú, že skutočný počet infikovaných ľudí je oveľa vyšší. Dnes mnohí lekári s obavami hovoria o skrytej epidémii HCV.

Výskyt tohto ochorenia na Ukrajine sa v roku 2010 v porovnaní s rokom 1994 (prvý rok oficiálnej registrácie) zvýšil takmer 7-krát: z 3,2 na 20,7 na 100 tisíc obyvateľov. Od roku 2001 sa výskyt akútnej hepatitídy C začal znižovať a v roku 2006 to bolo 4,5 na 100 tisíc obyvateľov. Treba vziať do úvahy, že oficiálne registračné údaje sú pravdepodobne neúplné, pretože nie je možné zohľadniť tie prípady akútnej vírusovej hepatitídy, ktoré sa vyskytujú bez žltačky (pri akútnej hepatitíde C je podiel takýchto pacientov približne 80 %). Hlavnou skupinou pacientov sú ľudia vo veku 20 – 29 rokov a dospievajúci. Na Ukrajine prudký nárast výskytu akútnej vírusovej hepatitídy pozorovaný v rokoch 1996 – 1999 nahradila epidémia chronickej vírusovej hepatitídy. V štruktúre chronických lézií pečene dosahuje podiel vírusovej hepatitídy C viac ako 40 %.

Ako sa môžete dostať k hepatitíde C?

Vírusová hepatitída C je antroponóza: jediným zdrojom (rezervoárom) infekčného agensu je osoba s akútnou alebo chronickou hepatitídou. Vírusová hepatitída C sa klasifikuje ako infekcia s kontaktným (krvno-kontaktným) mechanizmom prenosu patogénu, ktorého implementácia prebieha prirodzene (vertikálne - pri prenose vírusu z matky na dieťa, kontaktne - pri používaní domácich predmetov a počas pohlavného styku) a umelo (umelo). Umelá cesta infekcie sa môže uskutočniť prostredníctvom krvných transfúzií infikovanej krvi alebo jej prípravkov a akýchkoľvek parenterálnych manipulácií (lekárskych aj nelekárskych), sprevádzaných porušením integrity kože a slizníc, ak boli manipulácie vykonané nástrojmi kontaminovanými krvou obsahujúcou HCV.

Prirodzené cesty infekcie vírusovou hepatitídou C sú menej časté ako vírusovou hepatitídou B, čo je pravdepodobne spôsobené nižšou koncentráciou HCV v biologických substrátoch. Riziko infekcie dieťaťa séropozitívnou matkou je v priemere 2 %, zvyšuje sa na 7 %, ak sa v krvi tehotnej ženy zistí HCV RNA, až na 10 %, ak žena užíva drogy intravenózne, a až na 20 %, ak je tehotná žena registrovaná ako koinfikovaná HCV a HIV. Dojčenie infikovaných matiek nie je kontraindikované, avšak v prípade prasklín v bradavkách by sa podľa niektorých výskumníkov malo dojčeniu vyhnúť. Infekcia sa zriedkavo prenáša z dieťaťa na dieťa, preto nie je obmedzená školská dochádzka dieťaťa a jeho komunikácia s inými deťmi vrátane kontaktných športov. Nie je potrebné obmedzovať domáce kontakty, s výnimkou tých, ktoré môžu zahŕňať kontakt s infikovanou krvou (zdieľanie zubnej kefky, holiaceho strojčeka, manikúrových doplnkov atď.).

K infekcii pravidelných sexuálnych partnerov, ktorí sú nositeľmi HCV, dochádza pohlavným stykom zriedkavo. Preto pri odporúčaní, aby nositelia HCV informovali svojich sexuálnych partnerov o infekcii, treba zdôrazniť, že riziko prenosu počas pohlavného styku je také nízke, že niektorí odborníci považujú používanie kondómov za zbytočné. Pri veľkom počte sexuálnych partnerov sa pravdepodobnosť infekcie zvyšuje.

Zvláštnym nebezpečenstvom pri šírení HCV je intravenózne podávanie liekov bez dodržiavania pravidiel bezpečnej injekčnej praxe. Väčšina novo registrovaných pacientov s akútnou hepatitídou C (70 – 85 %) má náznaky intravenózneho užívania drog. Nárast výskytu vírusovej hepatitídy C na Ukrajine v 90. rokoch je spôsobený rastom drogovej závislosti. Podľa odborníkov je na Ukrajine viac ako 3 milióny ľudí, ktorí konzumujú omamné a psychotropné látky, pričom v posledných rokoch sa počet anti-HCV pozitívnych zvýšil 3 – 4-krát, preto je táto kategória ľudí obzvlášť nebezpečná ako zdroj vírusovej hepatitídy C. Do rizikovej skupiny patria aj pacienti podstupujúci hemodialýzu, pacienti s onkologickou a hematologickou patológiou a ďalší, ktorí sú dlhodobo a opakovane liečení v nemocnici, ako aj zdravotnícki pracovníci, ktorí prichádzajú do kontaktu s krvou, a darcovia. HCV sa môže nakaziť aj transfúziou infikovaných krvných produktov, hoci v posledných rokoch sa v dôsledku povinného stanovenia anti-HCV u darcov počet ľudí infikovaných po transfúziách krvi prudko znížil a predstavuje 1 – 2 % všetkých prípadov infekcie. Avšak ani použitie vysoko citlivej metódy ELISA na testovanie darcovskej krvi úplne nevylučuje možnosť prenosu tejto infekcie, preto sa v posledných rokoch do transfúznej služby zaviedla metóda karanténnych krvných produktov. V niektorých krajinách sa darcovská krv testuje na prítomnosť HCV RNA pomocou metódy PCR. Patogén sa môže prenášať nielen počas parenterálnych lekárskych zákrokov (injekcie, zubné a gynekologické zákroky, gastro-, kolonoskopia atď.), ale aj počas tetovania, rituálnych rezov, piercingu, manikúry, pedikúry atď. v prípade použitia nástrojov kontaminovaných infikovanou krvou.

Prirodzená náchylnosť ľudí na HCV je vysoká. Pravdepodobnosť infekcie je do značnej miery určená infekčnou dávkou. Protilátky zistené v tele infikovanej osoby nemajú ochranné vlastnosti a ich detekcia neindikuje tvorbu imunity (bola preukázaná možnosť opakovanej infekcie HCV odlišným aj homológnym kmeňom).

Približne 3 % svetovej populácie (170 miliónov ľudí) je infikovaných HCV a približne 80 % ľudí, ktorí prekonali akútnu formu ochorenia, sa vyvinie na chronickú hepatitídu. Chronická infekcia HCV je jednou z hlavných príčin cirhózy pečene a najčastejšou indikáciou ortotopickej transplantácie pečene.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny hepatitída C

Pôvodcom hepatitídy C je vírus hepatitídy C (HCV). Patrí do čeľade Flaviviridae, má lipidovú membránu, guľovitý tvar, priemerný priemer 50 nm, nukleokapsida obsahuje jednovláknovú lineárnu RNA. Genóm obsahuje približne 9600 nukleotidov. V genóme HCV sa rozlišujú dve oblasti, z ktorých jedna (jadrový lokus, El a E2/NS1) kóduje štrukturálne proteíny, ktoré sú súčasťou viriónu (nukleokapsida, membránové proteíny), druhá (lokus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A a NS5B) - neštrukturálne (funkčné) proteíny, ktoré nie sú súčasťou viriónu, ale majú enzymatickú aktivitu a sú životne dôležité pre replikáciu vírusu (proteáza, helikáza, RNA-dependentná RNA polymeráza). Štúdium funkčnej úlohy proteínov kódovaných v neštrukturálnej oblasti genómu HCV a zapojených do replikácie vírusu má mimoriadny význam pre vytvorenie nových liekov, ktoré by mohli blokovať replikáciu vírusu.

Bolo zistené, že vírus hepatitídy C cirkuluje v ľudskom tele ako zmes mutantných kmeňov, ktoré sú od seba geneticky odlišné a nazývajú sa „kvázidruhy“. Zvláštnosťou štruktúry genómu HCV je jeho vysoká mutačná variabilita, schopnosť neustále meniť svoju antigénnu štruktúru, čo umožňuje vírusu vyhnúť sa eliminácii imunitným systémom a pretrvávať v ľudskom tele dlhú dobu. Podľa najbežnejšej klasifikácie existuje šesť genotypov a viac ako sto podtypov HCV. Rôzne genotypy vírusu cirkulujú v rôznych regiónoch Zeme. Na Ukrajine sú teda prevažne bežné genotypy 1b a 3a. Genotyp neovplyvňuje výsledok infekcie, ale umožňuje predpovedať účinnosť liečby a v mnohých prípadoch určuje jej trvanie. Pacienti infikovaní genotypmi 1 a 4 reagujú na antivírusovú liečbu horšie. Iba šimpanzy môžu slúžiť ako experimentálny model na štúdium HCV.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Rozlišujú sa nasledujúce rizikové skupiny, ktoré sú zároveň zdrojom infekcie pre ostatných. Ide o ľudí trpiacich drogovou závislosťou. Štatistiky poskytujú informácie o nasledujúcich percentách infekcie:

  • Hemotransfúzia (transfúzia krvi) a transplantácia orgánov – viac ako 55 %.
  • Injekčné užívanie drog – 20 – 22 %.
  • Hemodialýza (extrarenálne čistenie krvi) – 10 – 12 %.
  • Sexuálne kontakty – 5 – 7 %.
  • Profesionálna cesta infekcie (lekári, zdravotnícki pracovníci, ktorí prichádzajú do kontaktu s krvou – 5 – 6 %).

Vysoko rizikové skupiny sú všetci ľudia spojení s injekčnou konzumáciou drog, okrem toho do rizikovej kategórie infekcie patria:

  • Pacienti, ktorí z vitálnych dôvodov vyžadujú systematické transfúzie krvi.
  • Pacienti podstupujúci hemodialýzu.
  • Pacienti onkologických kliník s nádormi krvotvorných orgánov.
  • Zdravotnícky personál prichádzajúci do kontaktu s krvou.
  • Darcovia vrátane jednotlivcov, ktorí darujú plazmu.
  • Ľudia, ktorí nepoužívajú ochranu počas pohlavného styku a majú viacero partnerov.
  • HIV-infikovaní.
  • Osoby s netradičnou sexuálnou orientáciou (homosexualita).
  • Sexuálni partneri ľudí s hepatitídou.
  • Tehotné ženy infikované vírusom HCV, z hľadiska prenosu hepatitídy na plod.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenézy

Po infekcii HCV vstupuje do hepatocytov hematogénnou cestou, kde dochádza prevažne k jeho replikácii. Poškodenie pečeňových buniek je spôsobené priamym cytopatickým účinkom vírusových zložiek alebo vírusovo špecifických produktov na bunkové membrány a štruktúry hepatocytov a imunologicky sprostredkovaným (vrátane autoimunitným) poškodením zameraným na intracelulárne antigény HCV. Priebeh a výsledok infekcie HCV (eliminácia alebo perzistencia vírusu) je určený predovšetkým účinnosťou imunitnej odpovede makroorganizmu. V akútnej fáze infekcie dosahuje hladina HCV RNA vysoké koncentrácie v krvnom sére počas prvého týždňa po infekcii. Pri akútnej hepatitíde C (u ľudí aj v experimentoch) je špecifická bunková imunitná odpoveď oneskorená najmenej o jeden mesiac, humorálna odpoveď o dva mesiace, vírus „predbieha“ adaptívnu imunitnú odpoveď. Vývoj žltačky (dôsledok poškodenia pečene T-bunkami) sa pri akútnej hepatitíde C pozoruje zriedkavo. Približne 8 – 12 týždňov po infekcii, keď dochádza k maximálnemu zvýšeniu hladiny ALT v krvi, dochádza k poklesu titra HCV RNA. Protilátky proti HCV sa stanovujú o niečo neskôr a môžu úplne chýbať a ich výskyt neznamená koniec infekcie. Väčšina pacientov sa vyvinie s chronickou hepatitídou C s relatívne stabilnou vírusovou záťažou, ktorá je o 2-3 rády nižšia ako v akútnej fáze infekcie. Len malá časť pacientov (približne 20 %) sa zotaví. HCV RNA prestáva byť detekovaná pomocou štandardných diagnostických testov. K vymiznutiu vírusu z pečene a prípadne aj z iných orgánov dochádza neskôr ako z krvi, pretože u niektorých pacientov a experimentálnych šimpanzov sa zistí návrat virémie dokonca 4-5 mesiacov po tom, čo sa HCV RNA prestala detegovať v krvi. Stále nie je známe, či vírus z tela úplne zmizne. Takmer všetci pacienti, ktorí sa spontánne zotavia z akútnej hepatitídy C, majú silnú polyklonálnu špecifickú T-bunkovú odpoveď, ktorá presvedčivo demonštruje vzťah medzi trvaním a silou špecifickej bunkovej imunitnej odpovede a priaznivým výsledkom ochorenia. Naproti tomu bunková imunitná odpoveď u pacientov s chronickou HCV infekciou je zvyčajne slabá, úzko zameraná a/alebo krátkodobá. Vírusové a hostiteľské faktory, ktoré určujú neschopnosť imunitnej odpovede kontrolovať infekciu HCV, neboli dostatočne preskúmané. Je známy fenomén úniku z kontroly imunitnej odpovede hostiteľa, ktorý je spôsobený vysokou mutačnou variabilitou genómu HCV. V dôsledku toho je vírus schopný pretrvávať v ľudskom tele dlhý čas (možno aj celý život).

Pri infekcii HCV je možný výskyt rôznych extrahepatálnych lézií spôsobených imunopatologickými reakciami imunokompetentných buniek, ktoré sa realizujú buď imunitnými bunkovými (granulomatóza, infiltráty lymfakrofágov), alebo imunitnými komplexnými reakciami (vaskulitída rôznych lokalizácií).

Morfologické zmeny v pečeni pri vírusovej hepatitíde C sú nešpecifické. Patria sem najmä lymfoidná infiltrácia portálnych traktov s tvorbou lymfoidných folikulov, lymfoidná infiltrácia lalôčikov, stupňovitá nekróza, steatóza, poškodenie malých žlčovodov, fibróza pečene, ktoré sa vyskytujú v rôznych kombináciách a ktoré určujú stupeň histologickej aktivity a štádium hepatitídy. Zápalová infiltrácia pri chronickej infekcii HCV má svoje vlastné charakteristiky: lymfocyty prevládajú v portálnych traktoch a okolo ložísk poškodenia a smrti hepatocytov, čo odráža účasť imunitného systému na patogenéze poškodenia pečene. V hepatocytoch sa pozoruje tuková dystrofia, pričom steatóza pečene je výraznejšia pri infekcii genotypu 3a ako pri genotype 1. Chronická hepatitída C, aj s nízkym stupňom histologickej aktivity, môže byť sprevádzaná rozvojom fibrózy pečene. Fibróze podliehajú nielen portálne a periportálne zóny lalôčikov, často sa zisťuje aj perivenulárna fibróza. Závažná fibróza vedie k rozvoju cirhózy (difúzna fibróza s tvorbou falošných lalôčikov), na pozadí ktorej sa môže vyvinúť hepatocelulárny karcinóm. Cirhóza pečene sa vyvíja u 15 – 20 % pacientov s výraznými zápalovými zmenami v pečeňovom tkanive. V súčasnosti bolo okrem morfologického popisu získaných bioptických vzoriek vyvinutých niekoľko numerických hodnotiacich systémov, ktoré umožňujú semikvantitatívne (rangie) stanovenie IGA – aktivity zápalovo-nekrotického procesu v pečeni, ako aj štádia ochorenia určeného stupňom fibrózy (index fibrózy). Na základe týchto ukazovateľov sa určuje prognóza ochorenia, stratégia a taktika antivírusovej terapie.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Príznaky hepatitída C

Klinické príznaky hepatitídy C sa zásadne nelíšia od príznakov iných parenterálnych hepatitíd. Trvanie preikterického obdobia sa pohybuje od niekoľkých dní do 2 týždňov. U 20 % pacientov môže chýbať.

Infekcia vírusom hepatitídy C vedie k rozvoju akútnej hepatitídy C, ktorá sa v 80 % prípadov vyskytuje v anikterickej forme bez klinických prejavov, v dôsledku čoho je akútna fáza ochorenia diagnostikovaná zriedkavo. Inkubačná doba akútnej hepatitídy C sa pohybuje od 2 do 26 týždňov (v priemere 6 – 8 týždňov).

Príznaky akútnej hepatitídy C

V preikterickom období najčastejšie prevláda astenovegetatívny syndróm, ktorý sa prejavuje slabosťou a rýchlou únavou. Často sa vyskytujú dyspeptické poruchy: znížená chuť do jedla, nepríjemné pocity v pravom podrebrí, nevoľnosť a vracanie. Artralgický syndróm je oveľa menej častý, možné je svrbenie kože. Ikterické obdobie prebieha oveľa ľahšie ako pri iných parenterálnych hepatitídach. Hlavnými príznakmi akútneho obdobia sú slabosť, znížená chuť do jedla a pocit nepríjemného pocitu v bruchu. Nevoľnosť a svrbenie sa vyskytujú u tretiny pacientov, závraty a bolesti hlavy u každého piateho pacienta, vracanie u každého desiateho pacienta. Takmer všetci pacienti majú zväčšenú pečeň, u 20 % slezinu. Akútna hepatitída C sa vyznačuje rovnakými zmenami biochemických parametrov ako pri iných parenterálnych hepatitídach: zvýšenie hladiny bilirubínu (v anikterickej forme množstvo bilirubínu zodpovedá normálnym hodnotám), významné zvýšenie aktivity ALT (viac ako 10-násobné). Často sa pozoruje vlnovitý charakter hyperfermentémie, ktorý nie je sprevádzaný zhoršením pohody. Vo väčšine prípadov sa hladina bilirubínu normalizuje do tridsiateho dňa po objavení sa žltačky. Ostatné biochemické ukazovatele (sedimentárne testy, hladina celkového proteínu a proteínových frakcií, protrombín, cholesterol, alkalická fosfatáza) sú zvyčajne v rámci normálnych hodnôt. Niekedy sa zaznamená zvýšenie obsahu GGT. V hemograme je tendencia k leukopénii, v moči sa nachádzajú žlčové pigmenty.

Akútna hepatitída C sa vyskytuje prevažne v stredne ťažkej forme, u 30 % pacientov v miernej forme. Závažný priebeh ochorenia je možný (zriedkavé) a fulminantná akútna hepatitída C, ktorá vedie k fatálnemu koncu, je veľmi zriedkavá. Pri prirodzenom priebehu vírusovej hepatitídy C sa 20 – 25 % pacientov s akútnou hepatitídou C spontánne uzdraví, zatiaľ čo zvyšných 75 – 80 % sa vyvinie chronická hepatitída C. Definitívne kritériá pre uzdravenie po akútnej hepatitíde C neboli vyvinuté, ale spontánne uzdravenie možno zvážiť, ak sa pacient, ktorý nedostal špecifickú antivírusovú liečbu, cíti dobre, má normálnu veľkosť pečene a sleziny, má normálne biochemické parametre krvi a HCV RNA nie je detekovaná v krvnom sére najmenej dva roky po akútnej hepatitíde C. Medzi faktory spojené so spontánnou elimináciou vírusu patrí nízky vek, ženské pohlavie a určitá kombinácia génov hlavného histokompatibilného komplexu.

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Príznaky chronickej hepatitídy C

U 70 – 80 % ľudí, ktorí prekonali akútnu formu ochorenia, sa vyvinie chronická hepatitída, ktorá je najčastejšou patológiou medzi chronickými vírusovými ochoreniami pečene. Vývoj chronickej hepatitídy C môže byť po akútnom období sprevádzaný normalizáciou klinických a biochemických parametrov, avšak následne sa opäť objaví hyperenzýmia a HCV RNA v krvnom sére. Väčšina pacientov s biochemickými príznakmi chronickej hepatitídy C (70 %) má priaznivý priebeh (mierna alebo stredne závažná zápalová aktivita v pečeňovom tkanive a minimálna fibróza). Dlhodobý výsledok v tejto skupine pacientov je stále neznámy. U 30 % pacientov s chronickou hepatitídou C má ochorenie progresívny priebeh, u niektorých z nich (12,5 % – nad 20 rokov, 20 – 30 % – nad 30 rokov) sa vyvinie cirhóza pečene, ktorá môže spôsobiť smrť. Dekompenzovaná cirhóza pečene je spojená so zvýšenou úmrtnosťou a je indikáciou na transplantáciu pečene. U 70 % pacientov je príčinou smrti hepatocelulárny karcinóm, hepatocelulárne zlyhanie a krvácanie.

U pacientov s chronickou hepatitídou C je riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu 20 rokov po infekcii 1 – 5 %. Vo väčšine prípadov sa hepatocelulárny karcinóm vyskytuje na pozadí cirhózy pečene s frekvenciou 1 – 4 % ročne, 5-ročné prežitie pacientov s touto formou rakoviny je menej ako 5 %. Nezávislé rizikové faktory progresie fibrózy: mužské pohlavie, vek pri infekcii (progresia nastáva rýchlejšie u pacientov infikovaných vo veku nad 40 rokov), infekcia inými vírusmi (HBV, HIV), denná konzumácia viac ako 40 g čistého etanolu. Ďalším nepriaznivým faktorom je nadváha, ktorá spôsobuje rozvoj steatózy pečene, čo následne prispieva k rýchlejšej tvorbe fibrózy. Pravdepodobnosť progresie ochorenia nie je spojená s genotypom HCV ani s vírusovou záťažou.

Charakteristickým znakom chronickej hepatitídy C je jej latentný alebo málo symptómový priebeh po mnoho rokov, zvyčajne bez žltačky. Zvýšená aktivita ALT a AST, detekcia anti-HCV a HCV RNA v krvnom sére po dobu najmenej 6 mesiacov sú hlavnými príznakmi chronickej hepatitídy C. Najčastejšie sa táto kategória pacientov zistí náhodne, počas vyšetrenia pred operáciou, počas lekárskeho vyšetrenia atď. Niekedy sa pacienti dostanú k lekárovi až vtedy, keď sa vyvinie cirhóza pečene a objavia sa príznaky jej dekompenzácie.

Chronická infekcia HCV môže byť v opakovaných štúdiách počas 6 – 12 mesiacov sprevádzaná normálnou aktivitou ALT, a to aj napriek prebiehajúcej replikácii HCV RNA. Podiel takýchto pacientov medzi všetkými pacientmi s chronickou infekciou je 20 – 40 %. U niektorých z týchto pacientov (15 – 20 %) môže biopsia pečene odhaliť závažné fibrotické zmeny. Punkčná biopsia pečene je dôležitou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje identifikovať pacientov s progresívnym závažným poškodením pečene, ktorí vyžadujú urgentnú antivírusovú liečbu. Rýchlosť progresie fibrózy pečene u pacientov s normálnou aktivitou ALT je zjavne nižšia ako u pacientov so zvýšenou aktivitou.

Extrahepatálne príznaky hepatitídy C sa podľa rôznych autorov vyskytujú u 30 – 75 % pacientov. Môžu sa prejaviť v priebehu ochorenia a určiť jeho prognózu. Priebeh chronickej hepatitídy C môžu sprevádzať imunitne sprostredkované extrahepatálne prejavy, ako je zmiešaná kryoglobulinémia, lichen planus, mezangiokapilárna glomerulonefritída, neskorá kožná porfýria, reumatoidné príznaky. Bola stanovená úloha HCV vo vývoji B-bunkového lymfómu, idiopatickej trombocytopénie, poškodenia endokrinných (tyreoiditída) a exokrinných žliaz (predovšetkým zapojenie slinných a slzných žliaz do patologického procesu, a to aj v rámci Sjögrenovho syndrómu), očí, kože, svalov, kĺbov, nervového systému atď.

Príznaky hepatitídy C bez ikteru

Ochorenie začína postupne, môžu sa vyskytnúť sťažnosti na únavu, stratu chuti do jedla, miernu bolesť brucha. Po niekoľkých dňoch sa v predsieni rozvinutých astenických a dyspeptických javov pozoruje zväčšenie a zhrubnutie pečene, ktoré vyčnieva 2-5 cm pod rebrový oblúk; u niektorých pacientov sa súčasne pozoruje zväčšenie sleziny.

Frekvencia klinických príznakov (%) počas vrcholného obdobia hepatitídy C

Príznak

Formulár

Anikterický

Ľahké

Stredne ťažké

Bolesť hlavy

-

6,0

14,0

Slabosť

6,9

18 rokov

47,0

Úzkosť

-

-

4,7

Znížená chuť do jedla

13,8

39,0

56,4

Zvracanie

-

15,0

23,5

Bolesť žalúdka

6,9

12,0

56,4

Zväčšená pečeň (z hypochondria):
do 2 cm

72,4

78,0

51,7

Od 2,5 do 5 cm

27,6

18,0

42,3

Citlivosť pečene

17.2

63,0

47,0

Konzistencia pečene: hustá elastická

48,3

66,0

61,1

Zhutnené

24.1

24,0

37,6

Zväčšenie sleziny (z hypochondria): do 1 cm

17.2

18,0

32,9

Až 3 cm

-

3.0

14,0

Medzi ukazovateľmi pečeňových testov je pozoruhodná hyperfermentémia (3-10-násobné zvýšenie aktivity aminotransferáz) s normálnou hladinou bilirubínu. Sedimentové testy sú mierne zmenené.

Biochemické parametre počas vrcholu akútnej hepatitídy C

Indikátor

Formulár

Anikterický

Ľahké

Stredne ťažké

Bilirubín:
celkový, µmol/l
viazaný, µmol/l

13,1±0,4 6,2±0,3

40,3+4,9
27,0±3,2

119,0±12,3
87,4±5,3

ALT, U/l

290±35

330±28

400±41

ACT, U/L

160±45

250±30

320±53

Tymolový test, U/l

6,3±1,1

7,8±1,6

12,0±2,4

Mierna forma

Ochorenie začína slabosťou, stratou chuti do jedla a niekedy bolesťami brucha. Telesná teplota zostáva normálna alebo nestúpne nad 38 °C. Po niekoľkých dňoch sa zistí zväčšená pečeň.

Predikterické obdobie trvá 3 až 7 dní, v priemere 4,3 ± 1,2 dňa. S nástupom žltačky sa stav pacientov nezhoršuje, intoxikácia sa nezvyšuje. V ikterickom období sa určuje mierny hepatosplenický syndróm. Pečeň je zhutnená, citlivá, vyčnieva z hypochondria o 1-3 cm; slezina je u väčšiny pacientov hmatateľná na okraji rebra a u niektorých 1-3 cm pod rebrom.

V krvnom sére je obsah bilirubínu v priemere 40,3±5,0 μmol/l, takmer výlučne v dôsledku konjugovanej frakcie, aktivita pečeňových bunkových enzýmov sa zvyšuje maximálne 3-10-krát. Hodnoty tymolového testu sú v normálnych medziach alebo mierne zvýšené.

Trvanie ikterického obdobia je od 5 do 12 dní, v priemere 7,8 ± T,2 dní.

Stredne ťažká forma

V počiatočnom období ochorenia sú charakteristické astenické a dyspeptické príznaky (letargia, adynamia, závraty, strata chuti do jedla, opakované vracanie, bolesti brucha), u niektorých pacientov je možné zvýšenie telesnej teploty na 38-39 °C. Preikterické obdobie trvá 5-8 dní, v priemere 5,7±1,7 dňa.

S objavením sa žltačky príznaky intoxikácie pretrvávajú alebo sa zintenzívňujú, ale vo všeobecnosti sú mierne vyjadrené. V priebehu 2-5 dní žltačka dosiahne svoje maximum, potom do 5-10 dní a niekedy aj dlhšie zostáva na rovnakej úrovni a potom začína klesať. Priemerná dĺžka ikterického obdobia je 16±3,5 dňa. Počas ikterického obdobia sa okraj pečene palpuje pod rebrovým oblúkom 2-5 cm a orgán sa zistí ako zhutnený a bolestivý. Slezina sa zvyčajne palpuje 1-3 cm pod rebrovým oblúkom. Niektorí pacienti majú ojedinelé „modriny“ na končatinách a trupe ako prejav hemoragického syndrómu.

Biochemický krvný test ukazuje 5-10-násobné zvýšenie hladiny bilirubínu, v priemere 119,0+12,3 μmol/l, prevažne konjugovaného, vysokú aktivitu hepatocelulárnych enzýmov, zatiaľ čo hladiny ALT a AST prekračujú normu 5-15-krát, hladiny tymolového testu sú mierne zvýšené a hladiny protrombínového indexu sú znížené na 60-65 %.

Priemerná dĺžka ikterického obdobia je 16,0 ± 3,5 dňa.

Ťažká forma

Pri hepatitíde C sa vyskytuje zriedkavo. V počiatočnom období ochorenia sa pozoruje silná slabosť, únava, závraty, bolesti hlavy, nechutenstvo, bolesť v pravom podrebrí, nevoľnosť a opakované vracanie. V ikterickom období je intoxikácia výrazná a pozorujú sa prejavy hemoragického syndrómu (ekchymóza na končatinách a trupe, petechiálne elementy, krvácanie z nosa). Pečeň je hustá, bolestivá a nachádza sa 5-10 cm pod rebrovým oblúkom; slezina vyčnieva z podrebra o 3-5 cm.

V krvnom sére sa hladina bilirubínu zvyšuje viac ako 10-krát v dôsledku konjugovanej aj nekonjugovanej frakcie; charakteristická je vysoká hyperfermentémia a pokles protrombínového indexu na 50 % alebo viac.

Ikterické obdobie trvá až 3-4 týždne a spravidla je sprevádzané dlhotrvajúcou intoxikáciou.

Malígna forma

V literatúre existujú len ojedinelé správy o vývoji malígnej (fulminantnej) hepatitídy C u dospelých aj detí. Uvádza sa, že klinické prejavy fulminantnej hepatitídy C sa nelíšia od klinických prejavov infekcie HBV.

Subklinická hepatitída C

Charakterizovaná absenciou klinických prejavov, prítomnosťou biochemických a sérologických zmien. V krvnom sére sa zvyšuje aktivita aminotransferáz a objavujú sa špecifické markery - HCV RNA a anti-HCV.

Etapy

Rozlišuje sa akútny, dlhotrvajúci a chronický priebeh ochorenia.

Akútny priebeh hepatitídy C sa vyznačuje relatívne rýchlou spätnou zmenou klinických a laboratórnych parametrov hepatitídy so zotavením a úplnou obnovou funkčného stavu pečene do 3 mesiacov od začiatku ochorenia.

Medzi benígne varianty ochorenia môžu patriť:

  • zotavenie s úplnou štrukturálnou a funkčnou obnovou pečene;
  • zotavenie so zvyškovou fibrózou pečene (reziduálna fibróza);
  • zotavenie sa z lézií žlčových ciest (dyskinéza, cholecystitída, cholangitída atď.).

Dlhodobý priebeh hepatitídy C sa často prejavuje tým, že po vymiznutí žltačky a zdanlivo po skončení akútneho obdobia pretrváva hyperfermentémia. Stav pacientov je v týchto prípadoch celkom uspokojivý, pečeň je mierne zväčšená, ale slezina sa často prestáva hmatať. Hyperfermentémia môže pretrvávať 6-9 a dokonca 12 mesiacov, ale nakoniec dochádza k normalizácii enzýmovej aktivity a úplnému zotaveniu.

Chronická hepatitída C sa etabluje po tom, čo aktívny proces v pečeni trvá viac ako 6 mesiacov. Väčšina klinických lekárov uvádza vysokú frekvenciu chronickej hepatitídy C - od 40 do 56-81 %. Navyše, za jeden z častých variantov sa považuje asymptomatická hyperfermentémia od samého začiatku ochorenia, ktorá pretrváva niekoľko rokov, niekedy sa zvyšuje, niekedy oslabuje.

Podľa výskumných údajov malo 42 detí (53,4 %) po odznení akútneho obdobia zvýšenú aktivitu aminotransferáz a 10 detí malo naďalej v krvnom sére RNA HCV; zároveň bola takmer u všetkých pacientov palpovaná hustá zväčšená pečeň. Chronický proces sa vyvinul približne rovnako zo všetkých foriem akútnej hepatitídy C. Treba poznamenať, že všetky deti, a to ako tie, ktoré sa zotavili, tak aj tie, u ktorých ochorenie prebehlo v chronickej forme, mali v krvnom sére protilátky proti vírusu hepatitídy C.

Zdá sa, že prechod akútnej manifestnej hepatitídy C do chronickej formy možno považovať za prirodzený jav. Zatiaľ neexistuje presné zdôvodnenie tejto skutočnosti, ale pochopenie uvedenej zákonitosti sa dosiahne štúdiom infekcie HCV s prihliadnutím na genotypy RNA vírusu hepatitídy C.

trusted-source[ 31 ]

Formuláre

  • Prítomnosťou žltačky v akútnej fáze ochorenia:
    • Ikterický.
    • Anikterický.
  • Podľa trvania kurzu.
    • Akútny (do 3 mesiacov).
    • Dlhodobé (viac ako 3 mesiace).
    • Chronické (viac ako 6 mesiacov).
  • Podľa závažnosti.
    • Svetlo.
    • Stredne ťažké.
    • Ťažký.
    • Fulminantný.
  • Komplikácie.
    • Hepatálna kóma.
  • Výsledky.
    • Zotavenie.
    • Chronická hepatitída C.
    • Cirhóza.
    • Hepatocelulárny karcinóm.

Podľa charakteru klinických prejavov akútnej fázy ochorenia sa rozlišuje typická a atypická hepatitída C. Typické prípady zahŕňajú všetky prípady ochorenia sprevádzané klinicky viditeľnou žltačkou, zatiaľ čo atypické prípady zahŕňajú anikterické a subklinické formy.

Všetky typické varianty ochorenia sa v závislosti od závažnosti symptómov (intoxikácia, žltačka, hepatosplenomegália atď.) a biochemických zmien (zvýšené hladiny bilirubínu, znížený protrombínový index atď.) zvyčajne delia na mierne, stredne ťažké, ťažké a malígne (fulminantné) formy.

V závislosti od trvania sa rozlišuje akútna, protrahovaná a chronická hepatitída C.

trusted-source[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika hepatitída C

Klinické príznaky akútnej hepatitídy C sú u významnej časti pacientov mierne, takže diagnóza akútnej hepatitídy C je založená na komplexnom posúdení údajov z epidemiologickej anamnézy počas období zodpovedajúcich inkubačnej dobe, žltačke, zvýšených hladinách bilirubínu, zvýšených hladinách ALT viac ako 10-násobne, prítomnosti novo identifikovaných markerov vírusovej hepatitídy C (anti-HCV, HCV RNA) s vylúčením hepatitídy iného pôvodu. Vzhľadom na to, že väčšina pacientov s akútnou hepatitídou C nemá klinické príznaky akútnej hepatitídy a dostupné sérologické a biochemické prejavy nie vždy umožňujú rozlíšiť akútnu hepatitídu od exacerbácie chronickej hepatitídy, diagnóza akútnej hepatitídy C sa stanovuje v prípadoch, keď spolu s charakteristickými klinickými, epidemiologickými a biochemickými údajmi chýbajú protilátky proti HCV v počiatočnom vyšetrení krvného séra, ktoré sa objavujú 4-6 týždňov alebo viac po nástupe ochorenia. Na diagnostiku akútnej hepatitídy C sa možno uchýliť k detekcii vírusovej RNA pomocou PCR, pretože ju možno detegovať už v prvých 1-2 týždňoch ochorenia, zatiaľ čo protilátky sa objavujú až po niekoľkých týždňoch. Použitie testovacích systémov tretej generácie, ktoré sú oveľa citlivejšie a špecifickejšie, umožňuje detekciu anti-HCV v krvnom sére už 7-10 dní po nástupe žltačky. Anti-HCV je možné detegovať pri akútnej hepatitíde C aj chronickej hepatitíde C. Zároveň sa protilátky IgM proti HCV rovnako často detegujú u pacientov s akútnou aj chronickou hepatitídou C. Detekciu anti-HCV IgM teda nemožno použiť ako marker akútnej fázy vírusovej hepatitídy C. Okrem toho môže anti-HCV cirkulovať izolovane v krvi pacientov, ktorí sa zotavili z akútnej hepatitídy C alebo sú vo fáze remisie po eliminácii HCV RNA v dôsledku antivírusovej liečby. Moderné testovacie systémy umožňujú zvýšiť mieru detekcie anti-HCV u 98-100 % imunokompetentných infikovaných jedincov, zatiaľ čo u imunokompromitovaných pacientov je miera detekcie anti-HCV výrazne nižšia. Pri vykonávaní reakcie na anti-HCV je potrebné pamätať na možnosť falošne pozitívnych výsledkov, ktoré môžu byť 20 % alebo viac (u pacientov s rakovinou, autoimunitných ochorení a imunodeficiencií atď.).

Chronická hepatitída C sa potvrdzuje pomocou epidemiologických a klinických údajov, dynamického stanovenia biochemických parametrov, prítomnosti anti-HCV a HCV RNA v krvnom sére. Zlatým štandardom pre diagnostiku chronickej hepatitídy C je však punkčná biopsia pečene, ktorá je indikovaná pacientom, ktorí spĺňajú diagnostické kritériá pre chronickú hepatitídu. Cieľom punkčnej biopsie pečene je stanoviť stupeň aktivity nekrotických a zápalových zmien v pečeňovom tkanive (stanovenie IHA), objasniť stupeň závažnosti a prevalencie fibrózy - štádium ochorenia (stanovenie indexu fibrózy) a posúdiť účinnosť liečby. Na základe výsledkov histologického vyšetrenia pečeňového tkaniva sa určuje taktika liečby pacienta, indikácie pre antivírusovú liečbu a prognóza ochorenia.

Štandard pre diagnostiku akútnej hepatitídy C

Povinné laboratórne testy:

  • klinický krvný test;
  • biochemický krvný test: bilirubín, ALT, AST, tymolový test, protrombínový index;
  • imunologické vyšetrenie: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
  • stanovenie krvnej skupiny, Rh faktora;
  • klinický rozbor moču a žlčových pigmentov (bilirubín).

Ďalšie laboratórne testy:

  • imunologické vyšetrenie: HCV RNA (kvalitatívna analýza), celkové anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE bunky;
  • biochemický krvný test: cholesterol, lipoproteíny, triglyceridy, celkový proteín a proteínové frakcie, glukóza, draslík, sodík, chloridy, CRP, amyláza, alkalická fosfatáza, GGT, ceruloplazmín;
  • acidobázická rovnováha krvi;
  • koagulogram.

Inštrumentálne štúdie:

  • Ultrazvuk brušných orgánov;
  • EKG;
  • röntgen hrudníka.

trusted-source[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Štandard pre diagnostiku chronickej hepatitídy C

Povinné laboratórne testy:

  • klinický krvný test;
  • biochemický krvný test: bilirubín, ALT, AST, tymolový test;
  • imunologické vyšetrenie: Anti-HCV; HBcAg;
  • klinický rozbor moču a žlčových pigmentov (bilirubín).

Ďalšie laboratórne testy;

  • biochemický krvný test: cholesterol, lipoproteíny, triglyceridy, celkový proteín a proteínové frakcie, glukóza, draslík, sodík, chloridy, CRP, amyláza, alkalická fosfatáza, GGT, ceruloplazmín, železo, hormóny štítnej žľazy;
  • koagulogram;
  • stanovenie krvnej skupiny, Rh faktora;
  • imunologické vyšetrenie: HCV RNA (kvalitatívna analýza), celkové anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE bunky, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitatívna analýza), autoprotilátky, anti-HIV, α-fetoproteín;
  • stolica na skrytú krv.

Inštrumentálna diagnostika (doplnková):

  • Ultrazvuk brušných orgánov:
  • EKG;
  • röntgen hrudníka:
  • Perkutánna biopsia pečene:
  • EGDS.

Čo je potrebné preskúmať?

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými vírusovými hepatitídami. Pri stanovení diagnózy sa berie do úvahy relatívne mierny priebeh ochorenia, charakteristický pre akútnu hepatitídu C, s výrazne nižším stupňom syndrómu intoxikácie a rýchlou normalizáciou biochemických parametrov. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky má veľký význam dynamika markerov vírusovej hepatitídy.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Prítomnosť žltačky, nepríjemné pocity alebo bolesť brucha, zvýšená aktivita ALT a AST, absencia markerov vírusovej hepatitídy môže vyžadovať konzultáciu s chirurgom, aby sa vylúčila subhepatálna povaha žltačky.

Liečba hepatitída C

Hospitalizácia je indikovaná pri akútnej vírusovej hepatitíde a podozrení na vírusovú hepatitídu C.

Liečba hepatitídy C liekmi

Štandardný interferón alfa-2 sa používa ako etiotropné činidlo pri liečbe akútnej hepatitídy C. Počet ľudí, ktorí sa zotavia z akútnej hepatitídy C, sa môže zvýšiť (až o 80 – 90 %) použitím nasledujúcich liečebných režimov:

  • interferón alfa-2 5 miliónov IU intramuskulárne denne počas 4 týždňov, potom 5 miliónov IU intramuskulárne trikrát týždenne počas 20 týždňov;
  • interferón alfa-2 10 miliónov IU intramuskulárne denne, kým sa hladiny transamináz nenormalizujú (čo sa zvyčajne deje do 3-6 týždňov od začiatku užívania lieku).

Monoterapia pegylovaným interferónom alfa-2 počas 24 týždňov je účinná.

Komplex terapeutických opatrení pre chronickú hepatitídu C zahŕňa základnú a etiotropnú (antivírusovú) liečbu. Základná liečba zahŕňa dodržiavanie diéty (tabuľka č. 5), užívanie liekov, ktoré normalizujú gastrointestinálny trakt, ovplyvňujú funkčnú aktivitu hepatocytov (pankreatické enzýmy, hepatoprotektory, choleretiká na obnovu črevnej mikroflóry atď.). Je tiež potrebné obmedziť fyzickú aktivitu, poskytnúť pacientom psychoemocionálnu a sociálnu podporu a liečiť sprievodné ochorenia. Cieľom etiotropnej liečby chronickej hepatitídy C je potlačiť replikáciu vírusu, eradikovať vírus z tela a zastaviť infekčný proces. To je základom pre spomalenie progresie ochorenia, stabilizáciu alebo regresiu patologických zmien v pečeni, prevenciu rozvoja cirhózy pečene a primárneho hepatocelulárneho karcinómu, ako aj zlepšenie kvality života spojenej so zdravím.

V súčasnosti je najlepšou možnosťou antivírusovej liečby chronickej hepatitídy C kombinované použitie pegylovaného interferónu alfa-2 a ribavirínu počas 6 – 12 mesiacov (v závislosti od genotypu vírusu, ktorý ochorenie spôsobil). Štandardnou liečbou chronickej hepatitídy C je štandardný interferón alfa-2, kombinácia štandardného interferónu alfa-2 a ribavirínu, ako aj kombinácia pegylovaného interferónu alfa-2 a ribavirínu. Štandardný interferón alfa-2 sa predpisuje v dávke 3 milióny IU 3-krát týždenne subkutánne alebo intramuskulárne. Pegylovaný interferón alfa-2a sa predpisuje v dávke 180 mcg, pegylovaný interferón alfa-2b – v dávke 1,5 mcg/kg – 1-krát týždenne subkutánne počas 48 týždňov pre genotyp 1 a 4 počas 24 týždňov pre ostatné genotypy. Ribavirín sa užíva denne v dávke 800 – 1200 mg v dvoch dávkach v závislosti od genotypu HCV a telesnej hmotnosti.

Je zásadne dôležité stanoviť indikácie pre etiotropnú liečbu chronického genotypu C a zvoliť adekvátny program na jej implementáciu. V každom prípade je pri určovaní skupiny osôb podliehajúcich liečbe potrebný starostlivý diferencovaný prístup. Podľa odporúčaní konsenzuálnych konferencií konaných v roku 2002 sa antivírusová liečba hepatitídy C vykonáva iba u dospelých pacientov s chronickou hepatitídou C, za prítomnosti HCV RNA v krvnom sére a za prítomnosti histologických znakov poškodenia pečene.

Liečba sa nesmie predpisovať pacientom s miernou chronickou hepatitídou C, u ktorých je pravdepodobnosť progresie ochorenia bez priťažujúcich faktorov (obezita, nadmerná konzumácia alkoholu, koinfekcia HIV) nízka. V týchto situáciách je možné dynamické sledovanie priebehu ochorenia.

Liečba sa predpisuje pacientom s chronickou hepatitídou v štádiu F2 alebo F3 podľa systému METAVIR bez ohľadu na stupeň aktivity nekrotického zápalu pečene, ako aj pacientom s cirhózou pečene (s cieľom dosiahnuť virologickú odpoveď, stabilizovať proces v pečeni, zabrániť hepatocelulárnemu karcinómu). Po primárnej liečbe, pri absencii virologickej odpovede, ale pri prítomnosti biochemickej odpovede, možno predpísať udržiavaciu liečbu interferónom alfa-2 na spomalenie progresie ochorenia. Prediktormi odpovede na liečbu pri chronickej hepatitíde C sú faktory hostiteľa a vírusové faktory. Pacienti mladší ako 40 rokov, pacienti s krátkym trvaním ochorenia a pacientky teda častejšie reagujú na liečbu interferónom. Ochorenie je horšie liečiteľné u pacientov, ktorí zneužívajú alkohol, majú diabetes mellitus, steatózu pečene a obezitu. Preto úprava stravy pred liečbou môže zlepšiť jej výsledky. Miera odpovede na liečbu je vyššia u pacientov s miernou fibrózou ako pri fibróze alebo cirhóze v štádiu 3-4. Polovica pacientov s cirhózou však dosiahne virologickú odpoveď (37 % s genotypom 1, viac ako 70 % s genotypom 1), preto by aj táto kategória pacientov mala dostávať antivírusovú liečbu, hoci jej taktika by sa mala v prípade potreby upraviť. Frekvencia úspešnej virologickej odpovede počas liečby štandardným a pegylovaným interferónom alfa-2 s ribavirínom alebo bez neho závisí od genotypu HCV a vírusovej záťaže. Najčastejšie pacienti s genotypmi 2 a 3 reagujú na liečbu hepatitídy C, zatiaľ čo pravdepodobnosť úspešnej virologickej odpovede je výrazne nižšia u pacientov s genotypmi 1 a 4. Pacienti s vysokou vírusovou záťažou (> 850 tisíc IU/ml) reagujú na liečbu horšie ako pacienti s nízkou vírusovou záťažou. Dodržiavanie liečby pacientom má veľký význam pre dosiahnutie účinku antivírusovej liečby. Pravdepodobnosť dosiahnutia účinku je vyššia, ak pacient absolvoval celú liečebnú kúru - viac ako 80 % dávky lieku počas viac ako 80 % plánovaného obdobia liečby.

Účinnosť špecifickej liečby hepatitídy C sa posudzuje na základe niekoľkých kritérií: virologických (vymiznutie HCV RNA z krvného séra), biochemických (normalizácia hladín ALT) a morfologických (zníženie indexu histologickej aktivity a štádia fibrózy). Na antivírusovú liečbu hepatitídy C môže existovať niekoľko možných odpovedí. Ak sa bezprostredne po ukončení liečby zaznamená normalizácia hladín ALT a AST a vymiznutie HCV RNA v krvnom sére, nazýva sa to úplná remisia a na konci liečby sa pozoruje biochemická a virologická odpoveď. Stabilná biochemická a virologická odpoveď sa pozoruje, ak sa 24 týždňov (6 mesiacov) po ukončení liečby zistia normálne hladiny ALT v krvnom sére a chýba HCV RNA. Recidíva ochorenia sa zaznamená, keď sa po ukončení liečby zvýšia hladiny ALT a AST a/alebo sa v krvnom sére objaví HCV RNA. Absencia terapeutického účinku znamená absenciu normalizácie hladín ALT a AST a/alebo pretrvávanie HCV RNA v krvnom sére počas liečby. Predpoveď účinnosti antivírusovej liečby je možná posúdením včasnej virologickej odpovede. Prítomnosť skorej virologickej odpovede naznačuje absenciu HCV RNA alebo pokles vírusovej záťaže o viac ako 2xIg10 v krvnom sére po 12 týždňoch liečby. Pri registrácii skorej virologickej odpovede je pravdepodobnosť účinnej antivírusovej liečby vysoká, zatiaľ čo jej absencia naznačuje nízku šancu na dosiahnutie úspešnej virologickej odpovede, aj keď liečebný cyklus pacienta trvá 48 týždňov. V súčasnosti sa pri predpovedaní účinnosti antivírusovej liečby zameriavajú na rýchlu virologickú odpoveď - vymiznutie HCV RNA 4 týždne po začatí antivírusovej liečby.

Trvanie liečby hepatitídy C závisí od genotypu HCV. Pri genotype 1, ak po 12 týždňoch liečby chýba HCV RNA v krvnom sére, je trvanie liečby 48 týždňov. Ak sa vírusová záťaž pacienta s genotypom 1 po 12 týždňoch liečby zníži aspoň o 2xlgl0 v porovnaní s počiatočnou hladinou, ale HCV RNA sa v krvi naďalej zisťuje, mal by sa v 24. týždni liečby vykonať opakovaný test HCV RNA.

Ak HCV RNA zostane pozitívna aj po 24 týždňoch, liečba hepatitídy C by sa mala ukončiť. Absencia včasnej virologickej odpovede umožňuje pomerne presnú predpoveď neúčinnosti ďalšej liečby, a preto by sa mala liečba tiež ukončiť. Pri genotypoch 2 a 3 sa kombinovaná liečba interferónom a ribavirínom podáva 24 týždňov bez stanovenia vírusovej záťaže. Pri genotype 4, rovnako ako pri genotype 1, sa odporúča kombinovaná liečba hepatitídy C počas 48 týždňov. Počas liečby interferónovými liekmi a ribavirínom sú možné nežiaduce účinky. Povinnou podmienkou liečby ribavirínom je používanie antikoncepcie oboma partnermi počas celého obdobia liečby (odporúča sa tiež vyhnúť sa tehotenstvu ďalších 6 mesiacov po ukončení liečebnej kúry). Vedľajšie účinky interferónu a ribavirínu si niekedy vyžadujú zníženie ich dávok (dočasne alebo natrvalo) alebo vysadenie liekov. Počas liečby hepatitídy C je potrebné sledovať pacientov, vykonávať biochemické monitorovanie (každé dva týždne na začiatku liečby, potom mesačne), virologické monitorovanie (pre genotyp 1 - 12 týždňov od začiatku liečby, pre genotyp 2 alebo 3 - na konci liečby). V niektorých prípadoch sa na konci liečebného cyklu vykonáva opakovaná punkčná biopsia pečene na posúdenie histologického obrazu. Hemogram sa vyšetruje raz za štyri mesiace - koncentrácia kreatinínu a kyseliny močovej, TSH, ANF.

Vzhľadom na prítomnosť spoločných prenosových ciest vírusov je chronická hepatitída C často sprevádzaná infekciou HBV a/alebo HIV. Koinfekcia zvyšuje riziko cirhózy pečene, terminálneho zlyhania pečeňových buniek a hepatocelulárneho karcinómu, ako aj úmrtnosť pacientov v porovnaní s pacientmi s monoinfekciou HCV. Predbežné údaje naznačujú, že kombinácia pegylovaného interferónu a ribavirínu umožňuje dosiahnuť virologickú a/alebo histologickú odpoveď u HIV-infikovaných pacientov s chronickou hepatitídou C. Pri predpisovaní antivírusovej liečby pacientom s chronickou vírusovou hepatitídou so zmiešanou infekciou je výber liečebného režimu určený prítomnosťou replikačnej fázy HBV a HCV.

Princípy patogenetickej a symptomatickej terapie akútnej hepatitídy C sú rovnaké ako pri iných vírusových hepatitídach. Na pozadí fyzického pokoja a diéty (tabuľka č. 5) sa detoxikačná terapia vykonáva vo forme hojného pitia alebo intravenóznych infúzií 5-10% roztoku glukózy, polyiónových roztokov a kyseliny askorbovej. Podľa individuálnych indikácií sa používajú inhibítory proteáz, antispazmodiká, hemostatiká, hyperbarická oxygenácia, hemosorpcia, plazmaferéza, laserová terapia.

Klinické vyšetrenie

Zvláštnosťou lekárskeho vyšetrenia pacientov s vírusovou hepatitídou C je trvanie zákroku. Pacienti s vírusovou hepatitídou C sú sledovaní celý život kvôli nedostatku spoľahlivých kritérií pre zotavenie, aby sa včas identifikovali príznaky reaktivácie infekcie a upravila taktika pozorovania a liečby.

trusted-source[ 41 ], [ 42 ]

Čo by mal vedieť pacient s vírusovou hepatitídou C?

Mali ste akútnu hepatitídu C a potrebujete vedieť, že vymiznutie žltačky, uspokojivé laboratórne parametre a dobrý zdravotný stav nie sú ukazovateľmi úplného uzdravenia, pretože úplné obnovenie zdravia pečene nastáva do 6 mesiacov. Aby sa predišlo exacerbácii ochorenia a prechodu do chronickej formy, je dôležité prísne dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa následného pozorovania a vyšetrenia v ambulancii, denného režimu, stravy a pracovných podmienok.

Diéta a režim pre hepatitídu C

Režim pokoja na lôžku pri miernej a stredne ťažkej akútnej hepatitíde C. Prísny režim pokoja na lôžku pri ťažkej akútnej hepatitíde C. Pri chronickej hepatitíde C sa neodporúča dodržiavanie režimu práce a odpočinku, práca na nočné zmeny a práca v odvetviach spojených s toxickými výrobkami, služobné cesty, zdvíhanie závaží atď.

Šetrná diéta (z hľadiska varenia a vylúčenia dráždivých látok), tabuľka č. 5.

Návrat k pracovným aktivitám spojeným s vysokou fyzickou záťažou alebo pracovnými rizikami je povolený najskôr 3 – 6 mesiacov po prepustení. Dovtedy je možné pokračovať v práci v ľahšom režime.

Po prepustení z nemocnice si treba dávať pozor na podchladenie a vyhýbať sa prehrievaniu na slnku, počas prvých 3 mesiacov sa neodporúčajú výlety do južných letovísk. Taktiež si treba dávať pozor na užívanie liekov, ktoré majú vedľajší (toxický) účinok na pečeň. Po normalizácii biochemických krvných parametrov je účasť na športových súťažiach zakázaná na 6 mesiacov. Osoby, ktoré prekonali akútnu hepatitídu B, sú oslobodené od preventívnych očkovaní na 6 mesiacov. Športové aktivity sú obmedzené iba na súbor terapeutických cvičení.

Počas 6 mesiacov po prepustení z nemocnice by sa mala venovať osobitná pozornosť výžive, ktorá by mala byť dostatočne kompletná, s úplným vylúčením látok škodlivých pre pečeň. Alkoholické nápoje (vrátane piva) sú prísne zakázané. Je potrebné jesť pravidelne počas dňa každé 3-4 hodiny, pričom sa treba vyhýbať prejedaniu.

Povolené:

  • mlieko a mliečne výrobky vo všetkých formách;
  • varené a dusené mäso - hovädzie, teľacie, kuracie, morčacie, králičie;
  • varené čerstvé ryby - šťuka, kapor, ostriež a morské ryby (treska, ostriež);
  • zelenina, zeleninové jedlá, ovocie, kyslá kapusta;
  • obilniny a výrobky z múky;
  • zeleninové, obilninové a mliečne polievky;

Mali by ste obmedziť konzumáciu:

  • mäsové vývary a polievky (nízkotučné, nie viac ako 1-2 krát týždenne);
  • maslo (nie viac ako 50-70 g denne, pre deti - 30-40 g), smotana,
  • kyslá smotana;
  • vajcia (nie viac ako 2-3 krát týždenne bielkovinové omelety);
  • syr (v malom množstve, ale nie pikantný);
  • mäsové výrobky (hovädzie klobásy, lekárske klobásy, diétne klobásy, stolové klobásy);
  • kaviár z lososa a jesetera, sleď:
  • paradajky.

Zakázané:

  • alkoholické nápoje:
  • všetky druhy vyprážaných, údených a nakladaných výrobkov;
  • bravčové, jahňacie, husacie, kačacie;
  • pikantné korenie (chren, korenie, horčica, ocot);
  • cukrovinky (koláče, pečivo);
  • čokoláda, čokoládové cukríky, kakao, káva;
  • paradajková šťava.

Lekársky dohľad a kontrola

Vyšetrenie osôb, ktoré prekonali vírusovú hepatitídu C, sa vykonáva po 1, 3, 6 mesiacoch a potom v závislosti od záveru lekára. Vyradenie z registra v prípade priaznivého výsledku sa vykoná najskôr 12 mesiacov po prepustení z nemocnice.

Pamätajte, že iba pozorovanie špecialistom na infekčné choroby a pravidelné laboratórne testy vám umožnia preukázať fakt vášho zotavenia alebo prechodu ochorenia do chronickej formy. Ak vám lekár predpíše antivírusovú liečbu hepatitídy C, musíte prísne dodržiavať režim podávania lieku a pravidelne dochádzať na laboratórne sledovanie krvného obrazu, pretože to minimalizuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov lieku a zabezpečí kontrolu nad infekciou.

Na laboratórne vyšetrenie sa musíte dostaviť v deň prísne predpísaný lekárom, nalačno.

Vašu prvú návštevu polikliniky KIZ vám naplánuje váš ošetrujúci lekár.

Stanovené kontrolné lehoty pre následné lekárske vyšetrenia na klinike alebo v hepatologickom centre sú povinné pre všetkých, ktorí prekonali vírusovú hepatitídu C. V prípade potreby sa môžete okrem týchto lehôt obrátiť aj na následnú ambulanciu nemocnice, hepatologické centrum alebo KIZ kliniky.

Buďte opatrní voči svojmu zdraviu!

Prísne dodržiavajte režim a diétu!

Pravidelne navštevujte svojho lekára na preventívne prehliadky!

Prevencia

Prevencia hepatitídy C je obzvlášť dôležitá vzhľadom na epidemiologický výskyt ochorenia a nedostatok vakcíny proti tejto smrteľnej infekcii.

Nešpecifická metóda spočíva v rozšírenom používaní jednorazových zdravotníckych nástrojov používaných na vykonávanie postupov zahŕňajúcich krv. Okrem toho sa krvné transfúzie a hemodialýza predpisujú iba na prísne indikácie, keď riziko úmrtnosti prevyšuje riziko infekcie hepatitídou C. Všetok zdravotnícky personál je pravidelne vybavený jednorazovými rukavicami, špeciálnymi prostriedkami na spracovanie a opakovane použiteľnými nástrojmi.

Špecifická prevencia hepatitídy C spočíva v prísnej kontrole darcovskej krvi a identifikácii možných nosičov vírusu. V mnohých rozvinutých krajinách sú tieto opatrenia zakotvené v oficiálnych dokumentoch zdravotníckych orgánov. Všetky krvné produkty sa spracovávajú zahrievaním alebo chemickou neutralizáciou, aby sa zabránilo prenosu HCV. Účinné sa tiež považuje za očkovanie nosičov hepatitídy C vakcínami proti hepatitíde A a B.

Prevencia hepatitídy C zahŕňa komplexné vyšetrenie ľudí v rizikových skupinách na možné prenášanie vírusu:

  • Osoby registrované na injekčné užívanie drog.
  • Pacienti infikovaní HIV.
  • Pacienti s diagnostikovanou hemofíliou.
  • Pacienti podstupujúci hemodialýzu.
  • Pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu orgánov – pred rokom 1992.
  • Pacienti, ktorí dostali transfúziu krvi pred rokom 1992.
  • Dojčatá, ktorých matky sú infikované HCV.
  • Zdravotnícky personál prichádzajúci do kontaktu s krvou.

Taktiež sa odporúča vykonať vyšetrenie na zistenie vírusu hepatitídy C u jedincov s anamnézou pohlavne prenosných chorôb (STD).

Očkovanie proti hepatitíde C

Bohužiaľ, v súčasnosti neexistuje žiadna vakcína, ktorá by zabránila infekcii HCV. Očkovanie proti hepatitíde C je cieľom stoviek vedcov, lekárov, mikrobiológov a špecialistov na infekčné choroby, ktorí tvrdo pracujú na vytvorení vysoko účinného antivírusového lieku, séra zameraného na prerušenie mutácie špecifických podtypov, nukleotidových väzieb, ktoré poškodzujú hepatocyty. Cieľom vývojárov vakcín je identifikovať a detegovať jeden proteín, ktorý by bol špecifický pre všetky viaceré podtypy hepatitídy C. Keď sa tak stane, imunitný systém bude schopný produkovať neutralizačné alebo ochranné protilátky. Očkovanie proti hepatitíde C by pomohlo spomaliť rastúcu mieru prevalencie HCV a ideálne zastaviť epidémiu ochorenia. Podľa WHO sa experimentálne vzorky vakcín testujú na zvieratách v laboratóriách v európskych krajinách (Francúzsko, Dánsko), ale zatiaľ neexistuje klinické potvrdenie účinnosti týchto liekov.

trusted-source[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Predpoveď

Štatistické údaje, ktoré systematicky zhromažďuje a analyzuje WHO, nie sú povzbudivé. Prognóza hepatitídy C v číslach je nasledovná:

  • Aktívny, akútny priebeh ochorenia – rozvoj cirhózy pečene v 20 % prípadov, z ktorých viac ako 5 % končí karcinómom.
  • 60 – 80 % všetkých ľudí infikovaných vírusom hepatitídy C má chronickú formu ochorenia.
  • 70 – 75 % všetkých pacientov má patologické zmeny v štruktúre a funkciách pečene bez malignity (vzniku rakoviny).
  • U 20 % pacientov s chronickou HCV sa vyvinie cirhóza pečene.
  • 30 – 35 % pacientov s hepatitídou C sprevádzanou cirhózou zomiera na rakovinu pečene.
  • 5 % pacientov s chronickou hepatitídou C zomiera na karcinóm.

Prognóza akútnej hepatitídy C sa výrazne zlepšila zavedením antivírusovej terapie, ktorej včasné podanie umožňuje zotavenie u 80 – 90 % pacientov. V prípadoch, keď akútnu fázu infekcie nemožno diagnostikovať a pacienti nedostávajú antivírusovú terapiu, je prognóza horšia – u 80 % pacientov sa vyvinie chronická hepatitída C a u 15 – 20 % pacientov s progresívnym ochorením sa môže v priebehu 20 – 30 rokov vyvinúť cirhóza pečene. Na pozadí cirhózy pečene sa primárny hepatocelulárny karcinóm vyskytuje s frekvenciou 1 – 4 % ročne.

trusted-source[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.