Zlomenina spodnej časti lebky

Zlomenina základne lebky zahŕňa zlomeninu kostí, ktoré tvoria základ jej vonkajšieho povrchu (base cranii externa), ako aj štruktúry vnútorného povrchu základne lebky (base cranii interna). [1]

Podľa ICD-10 má zlomenina spodnej časti lebky kód S02.1 a zahŕňa zlomeniny: časové, sfénoidné a okcipitálne kosti; tvorené časťami rôznych kostí lebečnej jamky, horná stena obežnej dráhy (orbitálna doska čelnej kosti); sínusy (dutiny) etmoidu a čelných kostí. [2]

Epidemiológia

Podľa štatistík sa v prípadoch ťažkej kraniocerebrálnej traumy výskyt zlomenín základne lebky pohybuje od 3,5 do 24% a predstavujú asi 20% zlomenín lebky. 70% zlomenín sa vyskytuje v prednej lebečnej jamke a 20% v strede.

Podľa niektorých správ je výskyt zlomenín spodnej časti lebky u detí po úrazoch hlavy 11%. [3]

Pri izolovanom poškodení štruktúr vonkajšieho a / alebo vnútorného povrchu spodnej časti lebky dosahuje letalita 29%; posttraumatická invalidita rôzneho stupňa sa pozoruje u 55-60% pacientov. Súčasná zlomenina kostí klenby a základne lebky v takmer 45% prípadov vedie k smrti zraneného. [4]

Príčiny zlomenina základne lebky

Príčiny zlomenín spodnej časti lebky, ako aj rizikové faktory narušenia integrity kostných štruktúr jeho vonkajších alebo vnútorných povrchov sú výrazné  kraniocerebrálne  poranenia a poranenia hlavy / krku. Môžu ich získať vodiči, cestujúci a chodci pri nehode; pri pracovných úrazoch a pri mnohých športoch (spojených predovšetkým s rýchlosťou a extrémnym zaťažením), ako aj v dôsledku pádov, vážnych modrín a priamych úderov do hlavy.[5]

Zlomenina spodnej časti lebky u dojčiat je tiež etiologicky spojená s poranením hlavy pri pádoch a u novorodenca môže byť taká zlomenina spôsobená poranením lebky pri pôrode (s nesprávnym odstránením hlavy).

Ako dokazujú klinické skúsenosti, obzvlášť často tieto zlomeniny postihujú kamenistú časť (pyramída), hrebeň a procesy (styloid a mastoid) spánkovej kosti; lebečná jamka; oblasti sfénoidného sínusu  , foramen magnum a okcipitálne kondyly. Takéto zlomeniny je možné izolovať, ale často s TBI trpí aj lebečná klenba, to znamená, že sa kombinuje zlomenina kostí klenby a základne lebky. Pozri -  Štruktúra lebky [6]

Takmer 10% zlomenín spodnej časti lebky (najmä okcipitálneho kondylu) je spojených so zlomeninou krčnej chrbtice (dva horné stavce kraniovertebrálnej zóny).

Rozlišujte medzi uzavretou zlomeninou spodnej časti lebky so zatvoreným poranením hlavy, keď nie je poškodená koža pokrývajúca oblasť zlomeniny, ako aj s otvorenou zlomeninou spodnej časti lebky - s otvoreným poranením hlavy s roztrhnutím kože a vystavením kosti.

Zlomeninu kostí spodnej časti lebky je možné rozdrviť - ak je kosť rozdrvená na oddelené úlomky a keď sú zlomené segmenty posunuté dovnútra (smerom k mozgovým meningom a mozgu), zlomenina sa nazýva depresia. Zlomenina kosti, ktorá sa neposúva, je definovaná ako lineárna zlomenina spodnej časti lebky.

Zlomenina lebky s prechodmi na základňu je zaznamenaná, keď trhlina lebečnej klenby pokračuje na kostiach jej základne.

Často dochádza k zlomenine spodnej časti lebky spánkovej kosti, pretože jej spodná časť vstupuje do spodnej časti lebky, šupinatá časť je bočnou stenou lebečnej klenby a predným a zadným povrchom (spolu s časťami iných kosti) tvoria strednú a zadnú lebečnú jamku vnútornej základne lebky. Okrem toho,  spánková kosť  patrí do dýchacích ciest, je tenší než ostatné kostí lebky (čelné - 1,4 krát a tylový - 1,8 krát), má dva procesy (styloid a bradavkového), a je tiež prechádza niekoľkými kanálov, tubuly, brázdy a štrbiny. Prečítajte si viac -  Zlomenina dočasnej kosti  [7] 

 

Patogenézy

Ako viete, patogenéza akýchkoľvek zlomenín kostí je spôsobená výrazným mechanickým (vysokoenergetickým) účinkom, pri ktorom je kosť deformovaná a zničená v dôsledku prekročenia limitu biomechanických vlastností kostného tkaniva (s vrstvenou kryštalickou lamelárnou štruktúrou ) - odolnosť voči pôsobiacej sile (elasticite) a sile.

Viac informácií v materiáli -  Štruktúra a chemické zloženie kostí

Príznaky zlomenina základne lebky

Prvé príznaky zlomeniny základne lebky sú spôsobené jej lokalizáciou a povahou poškodenia kostných štruktúr. V každom prípade však obeť cíti silnú bolesť, závrat a stráca vedomie; môže dôjsť k vracaniu, nestabilite krvného tlaku a srdcovej frekvencie (tachykardia alebo bradykardia).

Ak zlomenina postihne petrosálnu časť (pars petrosa) spánkovej kosti, krv sa hromadí v tympanickej dutine uší (hemotympanum) a je možné krvácanie z vonkajších zvukovodov.

S prasknutím časti výstelky mozgu so zlomeninami spodnej časti lebky je spojený odtok mozgovomiechovej tekutiny z nosa alebo uší -  liquorrhea , ktorá sa vo väčšine prípadov pozoruje niekoľko hodín po zranení. [8]

Okrem toho k charakteristickým príznakom takejto zlomeniny patrí retroaurikulárna ekchymóza - intradermálne krvácanie za ušami - v mastoidnom procese spánkovej kosti (symptóm alebo znak bitky) a okolo očí - periorbitálna ekchymóza (nazývaná „oko mývala“) ). Ekchymóza v oblasti za uchom a otolikvorea (únik mozgovomiechového moku z uší) sa pozoruje pri zlomenine strednej lebečnej jamky (fossa cranii media), to znamená, že časti sfénoidných a temporálnych kostí, ktoré ju tvoria, a jeho ďalšími prejavmi sú strata citlivosti strednej časti tváre, porušenie dávivého reflexu, tinnitus a vodivá hluchota.

U pacientov so zlomeninou lokalizovanou v oblasti zadnej lebečnej jamky (fossa cranii posterior) a lokalizovanou v týlnej kosti foramen occipitale magnum, vracaním, nazálnou tekutinou a krvácaním z nosa a uší, Buttlovým znakom a ekchymózou sa pozoruje periorbitálna oblasť.

Krvácanie v oblasti očí môže naznačovať zlomeninu kostí vnútorného povrchu spodnej časti lebky, ktorá tvorí prednú lebečnú jamku (fossa cranii anterior), pri ktorej dochádza k anosmii (strata čuchu), epistaxe, krvácaniu pod spojivkou a edém rohovky, tiež je zaznamenaná výrazná  oftalmoplegia  (zhoršený pohyb očí) a pokles horného viečka -  ptóza . [9]

Komplikácie a následky

Pri zlomeninách spodnej časti lebky (izolovaných alebo so zlomeninou kostí klenby) môžu nastať vážne komplikácie a môžu sa vyvinúť následky, ktoré môžu byť nevratné.

Zlomenina spodnej časti lebky môže byť komplikovaná meningitídou v dôsledku zvýšenej pravdepodobnosti baktérií z paranazálnych dutín, nosohltanu a zvukovodu (pretože zlomenina v mnohých prípadoch zahŕňa pyramídu spánkovej kosti, bubienok a sluchovú dutinu kanál).

Docela často dochádza k narušeniu integrity vnútornej krčnej tepny v kavernóznej (kavernóznej) časti tejto cievy s tvorbou arteriovenóznej fistuly - priamej karoticko -kavernóznej fistuly   medzi tepnou a kavernóznym sínusom dura mater.

Dôsledky zahŕňajú:

• pneumocephalus (intrakraniálna akumulácia vzduchu);
• edém mozgu  s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie;
• kompresia mozgu  s úlomkami kostí alebo  subdurálnym hematómom  (v dôsledku subarachnoidálneho krvácania);
• disekcia, pseudoaneuryzma alebo trombóza krčnej tepny;
• poškodenie  kraniálnych nervov  (okulomotorický, tvárový, vestibulárny kochleár), čo vedie k neurologickým prejavom vo forme parézy a paralýzy;
• mozgová kóma .

Diagnostika zlomenina základne lebky

Diagnóza zlomeniny kostí základne a kalvória je hlavne klinická a vykonáva sa podľa rovnakého algoritmu ako  diagnostika traumatického poranenia mozgu s povinným posúdením závažnosti poranenia.

Vyžadujú sa krvné testy (všeobecné pre hladinu elektrolytov a okysličenia), ako aj  analýza mozgovomiechového moku  a jeho bakteriologickej kultúry - na antibiotickú terapiu.

Inštrumentálna diagnostika pozostáva z röntgenových lúčov lebky a krčnej chrbtice, CT lebky,  magnetickej rezonancie (MRI) mozgu a  elektroencefalografie .

Odlišná diagnóza

U novorodencov sa diferenciálna diagnostika vykonáva s vrodeným nedostatočným rozvojom kostí lebky, intrakraniálnym krvácaním (ku ktorému môže dôjsť v dôsledku traumy pri narodení) a  encefalokély , ktoré môžu byť sprevádzané tekutinou. 

Liečba zlomenina základne lebky

Ako sa vykonáva prvá pomoc (prvá pomoc), ktorá sa poskytuje na mieste poranenia pred príchodom lekárskeho tímu, a čo je potrebné urobiť, podrobne v publikácii -  Pomoc pri traumatickom poranení mozgu e [10]

Po hospitalizácii obetí sa ošetrenie vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a pozostáva z protišokových opatrení, zastavenia krvácania, podpory respiračných funkcií, stabilizácie krvného tlaku a srdcovej frekvencie (s použitím vhodných liekov). [11]

Na zmiernenie edému mozgu sa dehydratácia vykonáva diuretickými injekciami. Aby sa zabránilo rozvoju meningitídy, keď sa infekcia dostane do výstelky mozgu, preventívne sa používajú antibakteriálne lieky (aj keď účinnosť používania antibiotík na prevenciu je už dlho spochybňovaná). Prečítajte si tiež -  Liečba traumatického poranenia mozgu

V prípade pretrvávajúcej tekutosti, ako aj v prípadoch komplikovaných vaskulárnym poškodením a intrakraniálnym krvácaním, lisovaním zlomených segmentov do lebky, stláčaním mozgu, významným poškodením hlavových nervov, je potrebná chirurgická liečba - neurochirurgická intervencia s kraniotómiou. [12]

Ako dlho trvá, kým sa zlomenina základne lebky zahojí? Proces hojenia môže trvať niekoľko mesiacov (lineárna zlomenina sa uzdravuje oveľa rýchlejšie). Rýchlosť reparatívnej regenerácie, vďaka ktorej sa hoja zlomeniny kostí, môže zároveň závisieť od individuálnych charakteristík pacientov a ich nárastu. Toto sa týka kostného metabolizmu, regeneračnej aktivity osteoblastov v kambiovej vrstve periostu, ako aj rýchlosti deštrukcie kostného tkaniva osteoklastmi. [13]

Rehabilitácia po zlomenine spodnej časti lebky, ako aj  rehabilitácia po traumatickom poranení mozgu sa vykonáva podľa individuálneho plánu - v závislosti od povahy neurologických, oftalmologických a iných porúch, ktoré má každý pacient. Na obnovenie stratenej funkcie a zlepšenie stavu sa používa fyzioterapia, fyzioterapeutické cvičenia, masáže, logopédia atď. [14]

Prevencia

Zlomenine spodnej časti lebky je možné predchádzať iba prevenciou kraniocerebrálnych zranení u všetkých účastníkov cestnej premávky, počas športu, v priemyselnej sfére a v každodennom živote.

Predpoveď

U pacientov so zlomeninami základne lebky prognóza závisí od toho, či je zlomenina posunutá. Pri izolovaných zlomeninách bez posunu je výsledok úspešný. Celkovo však väčšina pacientov s týmito zlomeninami zostáva funkčných alebo neurologických. 

Väčšina únikov CSF sa spontánne vyrieši do 5 až 10 dní, niektoré však môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov. Meningitída sa môže vyskytnúť u menej ako 5% pacientov, ale riziko sa zvyšuje s trvaním úniku CSF. Vodivá strata sluchu sa zvyčajne upraví do 7 až 21 dní. [15], [16]

Po zlomenine spodnej časti lebky (berúc do úvahy jej závažnosť) je miera prežitia 48-71%, po zlomenine kostí klenby a základne lebky - nie viac ako 55%.