Alveolárna pľúcna proteinóza

Alveolárna proteinóza pľúc je ochorenie pľúc neznámej etiológie, ktoré sa vyznačuje akumuláciou proteínovo-lipidových látok v alveolách a mierne progresívnou dýchavičnosťou.

Alveolárna proteinóza pľúc je akumulácia povrchovo aktívnej látky v alveolách. Príčina alveolárnej proteinózy pľúc je takmer vždy neznáma. Prejavuje sa ako dýchavičnosť, malátnosť a únava. Diagnóza alveolárnej proteinózy pľúc je založená na výsledkoch štúdie premývacích vôd bronchoalveolárnej laváže, hoci sa vyskytujú charakteristické rádiografické a laboratórne zmeny. Bronchoalveolárna laváž sa tiež používa pri liečbe. Prognóza, podliehajúca liečbe, je vo všeobecnosti priaznivá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolárna proteinóza pľúc bola prvýkrát opísaná v roku 1958. Vyskytuje sa hlavne u ľudí vo veku 30 – 50 rokov, častejšie u mužov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny alveolárnej proteinózy pľúc

Príčina a patogenéza alveolárnej proteinózy pľúc neboli definitívne stanovené. Predpokladajú sa nasledujúce príčiny: vírusová infekcia, genetické metabolické poruchy, pracovné riziká (výroba plastov atď.).

Pľúcna alveolárna proteinóza je najčastejšie idiopatická a vyskytuje sa u zdanlivo zdravých mužov a žien vo veku 30 až 50 rokov. Zriedkavé sekundárne formy sa vyskytujú u pacientov s akútnou silikózou; pri infekcii Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii); pri hematologických malignitách alebo imunosupresii; a u jedincov s významnou inhalačnou expozíciou hliníkovému, titánovému, cementovému alebo celulózovému prachu. Vyskytujú sa aj zriedkavé vrodené formy spôsobujúce respiračné zlyhanie u novorodencov. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o podobnostiach alebo rozdieloch v patofyziologických mechanizmoch idiopatických a sekundárnych prípadov. Predpokladá sa, že k ochoreniu prispieva zhoršená produkcia povrchovo aktívnych látok alveolárnymi makrofágmi v dôsledku abnormálnej aktivity faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov (GM-CSF) a môže byť spojená so zníženou alebo potlačenou funkciou spoločného beta reťazca mononukleárnych buniek GM-CSF/IL-13/IL-5 receptora (ktorý sa pozoruje u niektorých detí, ale nie u dospelých s týmto ochorením). U väčšiny pacientov sa tiež zistili protilátky proti GM-CSF. Pri sekundárnej inhalačnej alveolárnej proteinóze existuje podozrenie na toxické poškodenie pľúc, ale nie je dokázané.

Histologické vyšetrenie odhalí výplň alveol acelulárnym, PAS-pozitívnym lipoproteínovým surfaktantom. Alveolárne a intersticiálne bunky zostávajú normálne. Najčastejšie sú postihnuté posterobazálne segmenty pľúc. Pleura a mediastinum zostávajú zvyčajne ušetrené.

Patomorfologický obraz alveolárnej proteinózy sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• prevažne lézia bazálnych a zadných častí pľúc; lézia predných segmentov je zriedkavá; pleura a mediastinum sú neporušené;
• prítomnosť svetlých sivo-belavých tuberkul vo forme zŕn na povrchu;
• prítomnosť veľkého množstva proteínovo-lipidových látok v alveolách a bronchioloch;
• hyperplázia a hypertrofia alveolárnych buniek typu II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky alveolárnej proteinózy pľúc

Hlavnými príznakmi alveolárnej proteinózy pľúc sú postupne sa zhoršujúca dýchavičnosť a kašeľ. Dýchavičnosť spočiatku obťažuje najmä pri fyzickej námahe a potom v pokoji. Kašeľ je neproduktívny alebo sprevádzaný vylučovaním malého množstva žltkastého spúta, hemoptýza je veľmi zriedkavá. Pacienti sa tiež sťažujú na potenie, úbytok hmotnosti, celkovú slabosť, zníženú výkonnosť, bolesť na hrudníku (zriedkavý príznak). Telesná teplota často stúpa (zvyčajne až na 38 °C), najčastejšie v dôsledku pridania nebakteriálnej superinfekcie (napríklad Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Pri absencii sekundárnej infekcie nie je pretrvávajúca horúčka typická.

Pri vyšetrení pacientov sa pozornosť venuje dýchavičnosti, prevažne inspiračného typu. S progresiou ochorenia a zhoršením respiračného zlyhania sa objavuje cyanóza, príznak „paličiek“ a „hodinkových okuliarov“ (Hippokratove prsty).

Fyzikálne vyšetrenie pľúc odhaľuje skrátený perkusionálny zvuk, prevažne v dolných častiach pľúc. Auskultácia odhaľuje oslabené vezikulárne dýchanie, jemné krepitácie nad postihnutými oblasťami pľúc a menej často jemné bublavé chrapľavé zvuky.

Pri vyšetrení kardiovaskulárneho systému sa zisťuje tachykardia a tlmené srdcové ozvy. Chronické pľúcne ochorenie srdca sa vyvíja, keď ochorenie pretrváva dlhší čas. Vyšetrenie brušných orgánov neodhalí žiadne významné zmeny.

Diagnóza alveolárnej proteinózy pľúc

Diagnóza vyžaduje vyšetrenie bronchoalveolárnej lavážnej tekutiny, prípadne v kombinácii s transbronchiálnou biopsiou. Tekutiny sú zvyčajne mliečne alebo zakalené, sú PAS-pozitívne a vykazujú makrofágy zaťažené surfaktantom, zvýšené T-lymfocyty a vysoké hladiny surfaktantu apoproteínu-A. Torakoskopická alebo otvorená biopsia pľúc sa vykonáva, keď je bronchoskopia kontraindikovaná alebo keď je vyšetrenie bronchoalveolárnej lavážnej tekutiny neinformatívne. Pred liečbou sa zvyčajne vykonáva počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (HRCT), testy pľúcnych funkcií, krvné plyny a štandardné laboratórne testy.

HRCT odhaľuje opacitu typu matného skla, zhrubnutie intralobulárnych štruktúr a interlobulárne septá typického polygonálneho tvaru. Tieto zmeny nie sú špecifické a možno ich nájsť aj u pacientov s lipoidnou pneumóniou, bronchoalveolárnou rakovinou a pneumóniou spôsobenou Pneumocystis jiroveci.

Testy pľúcnych funkcií odhaľujú pomalý pokles difúznej kapacity pre oxid uhoľnatý (DLCO), často neúmerný poklesu vitálnej kapacity, reziduálneho objemu, funkčného reziduálneho objemu a celkovej kapacity pľúc.

Laboratórne nálezy zahŕňajú polycytémiu, hypergamaglobulinémiu, zvýšenú aktivitu LDH v sére a zvýšené hladiny povrchovo aktívnych proteínov A a D v sére. Všetky tieto nálezy sú sugestívne, ale nie špecifické. Štúdie arteriálnych krvných plynov môžu preukázať hypoxémiu pri stredne ťažkej až miernej fyzickej záťaži alebo v pokoji, ak je ochorenie pokročilejšie.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratórna diagnostika alveolárnej proteinózy pľúc

1. Kompletný krvný obraz. Nezistili sa žiadne významné zmeny. Možný je mierny pokles hemoglobínu a erytrocytov, zvýšenie sedimentácie erytrocytov. Leukocytóza sa objavuje pri superinfekcii dolných dýchacích ciest.
2. Všeobecná analýza moču. Spravidla nie sú žiadne patologické zmeny.
3. Biochemický krvný test. Možný je mierny pokles hladiny albumínu, zvýšenie hladiny gama globulínu a zvýšenie hladiny celkovej laktátdehydrogenázy (charakteristický znak).
4. Imunologické štúdie. Obsah B- a T-lymfocytov a imunoglobulínov je zvyčajne normálny. Cirkulujúce imunitné komplexy sa nezistili.
5. Stanovenie zloženia krvných plynov. Väčšina pacientov má arteriálnu hypoxémiu aj v pokoji. Pri krátkom trvaní ochorenia a jeho miernej forme sa hypoxémia stanovuje po fyzickej námahe.
6. Štúdium bronchiálnej lavážnej tekutiny. Charakteristickým znakom je zvýšenie obsahu bielkovín v bronchiálnej lavážnej tekutine 10-50-krát v porovnaní s normou. Pozitívna reakcia bronchiálnej lavážnej tekutiny s imunoperoxidázou má veľký diagnostický význam. U pacientov so sekundárnou pľúcnou proteinózou je táto reakcia negatívna. Dôležitým diagnostickým znakom je aj veľmi nízky obsah alveolárnych makrofágov, v ktorých sa určujú eozinofilné granulované inklúzie. V sedimente lavážnej tekutiny sa voľne nachádzajú „eozinofilné zrná“ bez spojenia s bunkami.
7. Analýza spúta. V spúte sa stanovuje veľké množstvo PAS-pozitívnych látok.

Inštrumentálna diagnostika alveolárnej proteinózy pľúc

1. Röntgenové vyšetrenie pľúc. Röntgenové príznaky alveolárnej proteinózy sú:
   • bilaterálne malé ohniskové stmavnutie, lokalizované hlavne v dolných a stredných častiach a majúci tendenciu sa zlúčiť;
   • symetrické alebo asymetrické stmavnutie v oblasti koreňov pľúc („motýlí“ vzor infiltrácie, podobný vzoru pozorovanému pri pľúcnom edéme);
   • intersticiálne fibrotické zmeny (môžu byť zistené v konečných štádiách ochorenia);
   • žiadne zmeny v intratorakálnych lymfatických uzlinách, pohrudnici alebo srdci.
2. Štúdium ventilačnej funkcie pľúc. Typický je rozvoj respiračného zlyhania reštriktívneho typu, ktoré sa prejavuje progresívnym poklesom vitálnej kapacity pľúc. Príznaky bronchiálnej obštrukcie sa zvyčajne nezistia.
3. EKG. Pokles amplitúdy vlny T je možný, najmä v ľavých hrudných zvodoch, ako odraz myokardiálnej dystrofie vyvíjajúcej sa v dôsledku arteriálnej hypoxémie.
4. Vyšetrenie biopsie pľúcneho tkaniva. Na overenie diagnózy sa vykonáva biopsia pľúcneho tkaniva (transbronchiálna, otvorená, torakoskopická). Proteínovo-lipidový exsudát sa stanovuje v alveolách pomocou histochemickej PAS reakcie. Táto metóda odhaľuje glykogén, glykolipidy, neutrálne mukoproteíny, glykoproteíny, sialomukoproteíny. Pri farbení Schiffovým činidlom proteínovo-lipidové látky dávajú fialovú alebo fialovočervenú farbu. Vykonáva sa aj reakcia s imunoperoxidázou: je pozitívna pri primárnej alveolárnej proteinóze a negatívna pri sekundárnych formách ochorenia.

Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie biochémie pľúcneho tkaniva odhaľuje povrchovo aktívnu látku vo forme platničiek v alveolách a alveolárnych makrofágoch.

V diferenciálnej diagnostike primárnej a sekundárnej alveolárnej proteinózy (pri leukémii, pneumocystóze) by sa mal zohľadniť charakter lokalizácie PAS-pozitívnych látok. Pri primárnej alveolárnej proteinóze sú PAS-pozitívne látky v alveolách zafarbené rovnomerne, pri sekundárnej - fokálne (granulárne).

Vyšetrovací program na alveolárnu proteinózu pľúc

1. Všeobecné krvné a močové testy.
2. Analýza spúta na obsah PAS-pozitívnych látok.
3. Biochemický krvný test: stanovenie obsahu celkového proteínu, proteínových frakcií a celkového LDH v krvi.
4. Röntgen pľúc v troch projekciách.
5. Spirometria.
6. EKG.
7. Štúdium bronchiálnych výplachových vôd (stanovenie obsahu bielkovín, počtu alveolárnych makrofágov, stanovenie PAS reakcie, ako aj reakcie s imunoperoxidázou)
8. Vyšetrenie biopsií pľúcneho tkaniva (detekcia proteínovo-lipidového exsudátu v alveolách, vykonanie reakcie s imunoperoxidázou a PAS reakcie).

Liečba alveolárnej proteinózy pľúc

Liečba alveolárnej proteinózy pľúc nie je potrebná, ak nie sú žiadne príznaky ochorenia alebo ak sú mierne. Terapeutický bronchoalveolárny výplach sa vykonáva u pacientov trpiacich ťažkou dýchavičnosťou v celkovej anestézii a na pozadí umelej ventilácie pľúc cez dvojlumennú endotracheálnu trubicu. Jedna pľúca sa premyje až 15-krát; objem roztoku chloridu sodného je od 1 do 2 litrov, zatiaľ čo druhá pľúca sa ventiluje. Potom sa podobný postup vykoná na druhej strane. Transplantácia pľúc nie je vhodná, pretože ochorenie recidivuje v štepe.

Systémové glukokortikoidy nemajú žiadny terapeutický účinok a môžu zvýšiť riziko sekundárnej infekcie. Úloha GM-CSF (intravenózneho alebo subkutánneho) pri liečbe ochorenia si vyžaduje objasnenie. Otvorené štúdie preukázali klinické zotavenie u 57 % pacientov, ktorí boli do nich zaradení.

Aká je prognóza pľúcnej alveolárnej proteinózy?

Prognóza alveolárnej proteinózy sa považuje za relatívne priaznivú. Alveolárna proteinóza pľúc je dlhodobé ochorenie, ktoré sa vyznačuje pomalým progresívnym priebehom. Spontánne zotavenie je možné u 25 % pacientov. U ostatných pacientov môže dôjsť k významnému zlepšeniu stavu pri použití bronchiopulmonálnej laváže ako hlavnej liečebnej metódy. Pri nepriaznivom priebehu môže dôjsť k úmrtiu v dôsledku závažného respiračného zlyhania alebo dekompenzovaného pľúcneho srdcového ochorenia.

Bez liečby pľúcna alveolárna proteinóza spontánne ustúpi u 10 % pacientov. Jednorazový bronchoalveolárny výplach je liečebný u 40 % pacientov; ostatní pacienti potrebujú výplach každých 6 až 12 mesiacov počas mnohých rokov. Päťročné prežitie je približne 80 %; najčastejšou príčinou úmrtia je respiračné zlyhanie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v prvom roku od stanovenia diagnózy. Sekundárne pľúcne infekcie spôsobené Mycobacteria, Nocardia) a inými organizmami (Aspergillus, Cryptococcus a iné oportúnne huby) sa niekedy vyskytujú v dôsledku zníženej funkcie makrofágov; tieto infekcie vyžadujú liečbu.