Aneuryzma brušnej aorty

Aneuryzma brušnej aorty predstavujú približne tri štvrtiny aneuryzmy aorty, ovplyvňujú 0,5-3,2% populácie. Prevalencia u mužov je 3 krát vyššia ako u žien.

Aneuryzma brušnej aorty sa zvyčajne začínajú pod stiahnutím renálnych artérií, ale môžu zachytiť ústa renálnych artérií; približne 50% iliačnej artérie. Vo všeobecnosti priemer aorty> 3 cm indikuje aneuryzmu brušnej aorty. Väčšina aneuryziem brušnej aorty je v tvare vretienka, niektoré sú sacciformové. Mnohé môžu obsahovať laminárne tromby. Brušnej aorty zahŕňa všetky vrstvy aorty a nevedú k segregácii, ale zväzok hrudnej aorty sa môže rozšíriť na distálnej časti brušnej aorty.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny aneuryzmy brušnej aorty

Najčastejšou príčinou slabosti arteriálnej steny je obvykle spojená s aterosklerózou. Ďalšie príčiny zahŕňajú traumu, vaskulitídu, cystickú nekrózu strednej škrupiny a pooperačnú deštrukciu anastomózy. Niekedy syfilis a lokálna bakteriálna alebo plesňová infekcia (zvyčajne v dôsledku sepsy alebo infekčnej endokarditídy ) vedú k oslabeniu arteriálnej steny a tvorbe infikovaných (mykotických) aneuryziem.

Fajčenie je najvýznamnejším rizikovým faktorom. Medzi ďalšie faktory patrí arteriálna hypertenzia, starší vek (maximálna frekvencia je zaznamenaná vo veku 70-80 rokov), rodinná anamnéza (v 15-25% prípadov), ktoré patria kaukazským ľuďom a mužskému pohlaviu.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptómy aneuryzmy brušnej aorty

Väčšina aneuryziem brušnej aorty je asymptomatická. Ak existujú klinické prejavy, môžu byť nešpecifické. Keď sa zvyšujú aneuryzmy brušnej aorty, sú schopné spôsobiť bolesť, ktorá je stabilná, hlboká, bolestivá, vnútorná a je najmarkantnejšia v lumbosakrálnej oblasti. Pacienti si môžu všimnúť viditeľné zväčšenie brušnej dutiny. Rýchlo sa zvyšujúce aneuryzmy, ktoré sú náchylné k prasknutiu, často spôsobujú príznaky, ale väčšina aneuryziem rastie pomaly a asymptomaticky.

V niektorých prípadoch môže aneuryzma palpovať, podobne ako pulzujúca hmotnosť, v závislosti od jeho veľkosti a zloženia pacienta. Pravdepodobnosť, že pacient s pulzujúcou hmatateľnou tvorbou objemu má aneuryzma s veľkosťou> 3 cm, je približne 40% (pozitívny prognostický význam). Aneuryzma môže spôsobiť systolický šelest. V prípade, že nebol okamžitú smrť z pretrhnutiu brušnej aorty, pacienti v takom akútnej situácii zvyčajne cíti bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta, zistí, hypotenzia a tachykardia. V histórii sa môže zmieniť o nedávnej traume hornej časti brucha.

Pod pojmom "tichá" brušnej aorty je niekedy možné odhaliť príznaky komplikácií (napr., Bolesť končatín v dôsledku embólie alebo trombózy orgán krvných ciev), alebo základné ochorenie (napr. Horúčka, nevoľnosť, strata telesnej hmotnosti, v dôsledku infekcie, alebo vaskulitída). Niekedy veľké brušnej aorty vedúce k roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie, snáď preto, že veľké plochy abnormálneho endoteliálneho iniciovať rýchlu trombózu a spotreba koagulačných faktorov.

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty

Väčšina aneuryziem brušnej aorty je náhodne diagnostikovaná, počas fyzického vyšetrenia alebo keď sa vykonáva abdominálny ultrazvuk, CT alebo MRI. Aneuryzma brušnej aorty sa má predpokladať u starších pacientov, ktorí trpia akútnou bolesťou brucha alebo bedra, bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu hmatateľnej pulzujúcej tvorby.

Ak symptómy a výsledky objektívnych vyšetrení naznačujú aneuryzmu brušnej aorty, vykoná sa ultrazvuk brušnej dutiny alebo CT (zvyčajne metóda výberu). U hemodynamicky nestabilných pacientov s údajnou ruptúrou aneuryzmy poskytuje ultrazvuk rýchlu diagnózu na lôžku, ale črevné plyny a nadúvanie môžu znížiť presnosť. Na prípravu možného chirurgického zákroku sa vykonávajú laboratórne testy, vrátane všeobecného krvného testu, zloženia krvného elektrolytu, obsahu močoviny a kreatinínu, koagulogramu, stanovenia krvných skupín a testov kompatibility.

Ak nie je podozrenie na prasknutie, CT angiografia (CTA) alebo magnetická rezonančná angiografia (MRA) môže presnejšie charakterizovať veľkosť aneuryzmy a jej anatomické vlastnosti. Ak je trombus obložený aneuryzmovou stenou s KTA, jeho skutočná veľkosť sa môže podceňovať. V tomto prípade môže CT bez kontrastu poskytnúť presnejší odhad. Aortografia je nevyhnutná, ak existuje podozrenie, že do procesu sa podieľajú obličkové alebo ilické tepny a ak sa očakáva endovaskulárne stentovanie (endotransplantácia).

Prieskumná radiografia brušnej dutiny nemá ani citlivosť, ani špecifickosť, avšak ak je vykonaná na iný účel, vidí sa kalcifikácia aorty a steny aneuryzmy. Ak sa vyskytlo podozrenie na mykotickú aneuryzmu, vykonalo sa bakteriologické vyšetrenie na získanie bakteriálnych a hubových krvných kultúr.

[11], [12], [13], [14]

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Niektoré brušnej aorty sa postupne zvyšuje s konštantnou rýchlosťou (2,3 mm / rok), ďalšie zvýšenie náhle z neznámych dôvodov, asi 20% z vydutín má neobmedzenú dobu konštantné rozmery. Potreba liečby je spojená s veľkosťou, ktorá koreluje s rizikom prasknutia.

Veľkosť aneuryzmy brušnej aorty a riziko prasknutia *

Priemer ABA, cm	Riziko prasknutia,% / rok
<4	0
4-4,9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Chirurgická liečba je považovaná za metódu voľby pre aneuryzmy s rozmermi> 5,0 - 5,5 cm.

Roztrhnutie aneuryzmy brušnej aorty je indikáciou okamžitého chirurgického zákroku. Bez liečby sa úmrtnosť blíži k 100%. Na pozadí liečby je úmrtnosť približne 50%. Údaje sú také vysoké, pretože veľa pacientov má súbežnú trombózu koronárnych ciev, cerebrovaskulárnu a periférnu aterosklerózu. Pacienti, u ktorých vzniká hemoragický šok, potrebujú obnoviť objem cirkulujúcej tekutiny a transfúziu krvi, ale priemerný arteriálny tlak sa nemôže zvýšiť> 70-80 mm Hg. Pretože krvácanie sa môže zvýšiť. Predoperačné monitorovanie AH je dôležité.

Chirurgická liečba je indikovaná v aneurysmatických veľkosti> 5-5,5 cm (kedy je riziko prasknutia je väčší ako 5 až 10% ročne), ak to nie je v rozpore s ďalšími chorobami. Doplnkové indikácie na chirurgickú liečbu vydutín patrí zväčšenie veľkosti> 0,5 cm po dobu 6 mesiacov, bez ohľadu na veľkosť, chronickej bolesti brucha, tromboembolické komplikácie alebo bedrové aneuryzma alebo stehennej tepny, čo spôsobuje ischémiu dolných končatín. Predtým, než je liečba potrebné preskúmať stav vencovitých tepien (ischemická choroba srdca výnimky), pretože mnoho pacientov s brušnej aorty generalizované aterosklerózy je prítomný, a chirurgia vytvára vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Príslušný medikamentózna liečba alebo revaskularizácia koronárneho srdcového ochorenia, je veľmi dôležité, aby zníženie morbidity a mortality pri liečbe brušnej aorty.

Chirurgická liečba pozostáva z nahradenia aneuryzmatickej časti brušnej aorty syntetickým štepom. Ak ide o ileálne tepny, transplantát by mal byť dostatočne veľký na to, aby ich zachytával. Ak sa aneuryzma rozširuje nad renálne tepny, tieto tepny by sa mali opätovne implantovať do protézy alebo bypassu.

Umiestnenie endoprotézy v lúmenu aneuryzmy cez femorálnu artériu je menej traumatickým alternatívnym liečebným postupom, ktorý sa používa pri vysokom operačnom riziku komplikácií. Tento postup vylučuje aneuryzmu zo systémového prietoku krvi a znižuje riziko prasknutia. Aneuryzma je nakoniec zatvorená trombotickými hmotami a 50% aneuryziem klesá v priemere. Krátkodobé výsledky sú dobré, ale dlhodobé výsledky nie sú známe. Komplikácie zahŕňajú ohnutie, trombózu, vytesnenie endoprotézy a vytvorenie konštantného prietoku krvi do aneuryzmatického priestoru po inštalácii endoprotézy. Preto sledovanie po endotransplantácii by malo byť dôkladnejšie (vyšetrenia sa vykonávajú častejšie) ako po tradičnej protetike. Ak nie sú žiadne komplikácie, po 1 mesiaci, 6 mesiacoch, 12 mesiacoch a potom každý rok sa odporúčajú vizualizačné štúdie. Komplexné anatomické rysy (napr., Krátky krk z vydutín pod renálnych tepien, vyjadrený arteriálna křivolakost) viesť k nemožnosti implantácii protézy u 30-50% pacientov.

Protézy aneuryziem s veľkosťou <5 cm nezdá sa, že by zlepšili prežitie. Pri takýchto aneuryzmech sa sledovanie s ultrazvukom alebo CT vyšetrením v priebehu 6-12 mesiacov pred ich zvyšovaním do takej miery, že považujú za indikáciu protézy. Dĺžka trvania kontroly náhodne zistených aneuryziem, ktoré sa vyskytujú asymptomaticky, nie je stanovená. Kontrola rizikových faktorov pre aterosklerózu, najmä ukončenie fajčenia a použitie antihypertenzívnych látok, je veľmi dôležitá. Ak sa malá alebo stredná aneuryzma stane viac ako 5,5 cm a predoperačné riziko výskytu komplikácií je nižšie ako odhadnuté riziko prasknutia, predpísaná je chirurgická liečba. Riziko medzery v porovnaní s predoperačným rizikom komplikácií by sa malo prerokovať v podrobnom rozhovore s pacientom.

Liečba mykotických aneuryziem pozostáva z aktívnej antibakteriálnej terapie zameranej na mikroorganizmus a následného odstránenia aneuryzmy. Včasná diagnostika a liečba zlepšujú výsledok.