Aneuryzma pravej komory

Extrémne zriedkavá patológia, aneuryzma pravej komory, je obmedzený výčnelok stenčujúcej sa a nekontraktívnej steny pravej komory pozostávajúcej z mŕtveho alebo zjazveného tkaniva. Častejšie ide o komplikáciu masívneho infarktu alebo o dôsledok vrodenej srdcovej chyby.[1]

Epidemiológia

Jednou z hlavných príčin vzniku aneuryzmy pravej komory odborníci nazývajú ischemickú chorobu srdca, ischémiu a infarkt myokardu pravej komory. Limitovaný infarkt myokardu pravej komory je zriedkavý, pretože je diagnostikovaný len u 4 % pacientov, ktorí zomrú na infarkt. Oveľa bežnejší je infarkt pravej komory vznikajúci na pozadí transmurálneho infarktu ľavej komory s dolnou lokalizáciou a zadnou časťou medzikomorového septa. Približne každý tretí pacient s inferiorným infarktom má poškodenú pravú komoru.

Rozsiahly infarkt často vedie k rozvoju aneuryzmy pravej komory. Problém možno odhaliť u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, ako aj u tých, ktorí prežili postinfarkt (asi rok po záchvate).

Aneuryzma pravej komory sa vyvíja častejšie u mužov ako u žien (približne 6-krát). Patológia je diagnostikovaná u pacientov stredného aj staršieho veku. Vrodené aneuryzmy pravej komory sa vyskytujú len v niekoľkých prípadoch.[2]

Príčiny Aneuryzmy pravej komory

Medzi príčiny možného rozvoja aneuryzmy pravej komory patrí objemové preťaženie, vystavenie nadmernému odporu, trikuspidálna a pľúcna regurgitácia, kardiomyopatia atď.

Pri niektorých vrodených srdcových chybách dochádza k zmenšeniu dutiny pravej komory, čo je spôsobené nedostatočným vyvinutím prítokových alebo trabekulárnych kompartmentov, prípadne hypertrofickými procesmi v srdcovom svale v trabekulárnom komorovom kompartmente.

Aneuryzma pravej komory ako samostatná patológia je extrémne zriedkavá. Problém sa častejšie kombinuje s inými poruchami, ako je ťažká stenóza alebo atrézia pľúcnej tepny, Fallotova tetráda, atrézia trikuspidálnej chlopne a pod.

Medzi možné príčiny aneuryzmy pravej komory patria:

• zvýšený krvný tlak;
• Hypertrofická forma kardiomyopatie ;
• amyloidóza ;
• konečné štádium aortálnej stenózy;
• mitrálna stenóza ;
• pľúcna atrézia alebo stenóza;
• "modrá" srdcová chyba ( Fallotova tetráda ).

Všetky tieto patologické stavy sa môžu vyskytnúť pri aktivite pravej komory alebo pri hypokinetickom znížení jej funkčných schopností a pri rozvoji srdcového zlyhania.[3]

Rizikové faktory

Normálna kontraktilná funkcia srdca je spojená s maximálne efektívnou ejekciou na pozadí minimálneho výdaja energie. Tento mechanizmus kontraktility srdcového svalu sa nazýva synergia. Aneuryzma pravej komory v dôsledku nahradenia svalového tkaniva tkanivom jazvy alebo v dôsledku zhoršeného zásobovania krvou vedie k porušeniu tejto synergie: dochádza k akinéze (neúčasť na kontrakciách časti steny komory) a dyskinéze (paradoxná pulzácia). Kvalita kontraktilnej funkcie priamo závisí od objemu a lokalizácie patologického vydutia, ako aj od zachovanej funkčnosti zdravej časti srdcového svalu.

Hlavným faktorom vzniku aneuryzmy pravej komory je rozsiahly infarkt sprevádzaný tvorbou tenkej jazvy. Čím väčšia je oblasť lézie, tým väčšia je oblasť s tkanivom jazvy. Pod vplyvom tlaku vo vnútri komory sa jazva začne vydúvať, vzniká aneuryzma. Ďalšími faktormi sa môžu stať:

• fyzická aktivita v akútnej fáze infarktu myokardu, nedodržiavanie prísneho pokoja na lôžku v postinfarktovom období;
• vysoký krvný tlak;
• vrodené srdcové chyby.

Aneuryzma pravej komory sa môže vytvoriť tak v akútnej fáze infarktu, ako aj vo vzdialenom štádiu, niekoľko mesiacov, rok po záchvate. Výskyt vydutia v akútnom období sa vyskytuje v štádiu myomalácie a vo vzdialenom období je spojený so slabosťou vláknitej jazvy.[4]

Po operácii srdca je možné vytvoriť aneuryzmu pravej komory. Medzi možné príčiny patria:

• perikardektómia ;
• fokálny šok myokardu;
• poškodenie s následnou ischémiou spojenou s nedostatočnou myokardiálnou ochranou pravej komory počas operácie;
• mechanická trauma srdcového tkaniva.

Patogenézy

Chronická aneuryzma pravej komory sa vyvíja častejšie ako akútna forma patológie. Zvyčajne je jeho vývoj spôsobený chronickou pľúcnou hypertenziou.

Aneuryzma je sprevádzaná zhoršením kontraktility, čo je charakteristické pre poškodenie srdcového svalu: to je možné pri infarkte myokardu pravej komory, kardiomyopatii, ako aj po operácii srdca.

Aneuryzmy ľavej komory sú oveľa bežnejšie, so zvýšeným tlakom v malom okruhu obehu a bežnými medzikomorovými mechanizmami, ktoré môžu spôsobiť problém na strane pravej komory.

Aneuryzma pravej komory sa môže vyvinúť na pozadí objemového zaťaženia, trikuspidálnej alebo pľúcnej regurgitácie, vrodenej srdcovej choroby. Zdroje trikuspidálnej regurgitácie sú:

• Patológie trikuspidálnej chlopne (reumatizmus, vrodené vývojové chyby, karcinoidy, myxomatózne degenerácie, dysplázia spojivového tkaniva atď.);
• patologické stavy pravej komory a malého okruhu obehu.

Príčiny pľúcnej regurgitácie sú predovšetkým:

• zvýšený tlak v pľúcnej tepne;
• Chirurgické zákroky pri vrodenej srdcovej chorobe (z dlhodobého hľadiska).

Makroskopia rozlišuje tieto odrody aneuryzmy pravej komory:

• Difúzne - reprezentované vydutím obmedzenej oblasti tkaniva jazvy, s postupným prúdením do oblasti normálneho svalového tkaniva.
• Mezenteriálna - charakterizovaná prítomnosťou "krku" s jeho postupným rozširovaním a tvorbou významnej veľkosti mezenterickej dutiny.
• Disekujúca aneuryzma je spôsobená ruptúrou endokardu a je charakterizovaná objavením sa dutiny vo svale pod epikardom. Pri prasknutí takejto aneuryzmy krv uniká do perikardiálnej dutiny ohraničenej zrastmi, čo má za následok vznik nepravej aneuryzmy.

U niektorých pacientov sú diagnostikované viaceré srdcové aneuryzmy, ako aj ďalšie („dcérske“) vydutia zo steny aneuryzmy.

Asi jeden z dvoch pacientov má trombózu aneuryzmatickej dutiny, ale vo väčšine prípadov ide o malé tromby v stene.[5]

Príznaky Aneuryzmy pravej komory

Symptomatológia pri aneuryzme pravej komory je nešpecifická a prejavuje sa celkovou poruchou srdcovej činnosti. Pacient môže venovať pozornosť najmä nasledujúcim príznakom:

• bolesti srdca, hrudníka;
• nepohodlie v oblasti srdca po stresovej alebo fyzickej aktivite;
• ťažkosti s dýchaním, tachykardia;
• závraty, prerušované výpadky vedomia;
• opuchy končatín;
• pocit nedostatku vzduchu (najmä často vo forme nočných záchvatov).

Prvé príznaky poškodenia pravej komory môžu priamo súvisieť s poruchou funkcie veľkého krvného obehu. Spočiatku je choroba asymptomatická, ale u mnohých pacientov sa rozvinie:

• ascites;
• zväčšenie pečene ;
• cyanóza oblasti nasolabiálneho trojuholníka;
• bledosť kože;
• Neopodstatnená dyspepsia vo forme riedkej stolice, nevoľnosti, nadúvania atď.;
• nestabilita hodnôt krvného tlaku.

Aneuryzma pravej komory sa často prejavuje na pozadí základnej choroby, ktorá so sebou nesie prelínanie symptómov. V tomto ohľade je možné stanoviť správnu diagnózu až po dôkladnej a komplexnej diagnostike so zapojením lekárskych špecialistov z rôznych oblastí.

Aneuryzma pravého ventrikulárneho pľúcneho arteriálneho kmeňa

O aneuryzme pľúcnej tepny hovoríme, keď má pacient bolestivo obmedzené rozšírenie cievneho kmeňa, ktorý vychádza z pravej komory. Vo väčšine prípadov nie je patológia sprevádzaná výraznou symptomatológiou, iba niektorí pacienti majú intratorakálnu bolesť, chrapot, nočnú a námahovú dyspnoe, hemoptýzu. Choroba je diagnostikovaná na základe ukazovateľov funkčných a rádiologických štúdií (röntgen hrudníka, angiopulmonografia), počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie pľúcnych ciev.

Táto aneuryzma je pomerne zriedkavá: vyskytuje sa hlavne u pacientov starších ako 50 rokov a najčastejšie náhodne, keďže asi v 80 % prípadov ochorenie nesprevádza žiadna výrazná a špecifická symptomatológia.

Predpokladanou príčinou rozvoja patologického procesu je vrodená chyba určitej zóny v stene kmeňa pľúcnej tepny. So zvyšujúcim sa tlakom v malom kruhu obehu sa tento defekt zhoršuje, cievna stena sa naťahuje a stenčuje. V dutine aneuryzmy dochádza k turbulencii prietoku krvi, hemodynamické procesy v distálnej sieti ciev sú narušené. Následne sa zvyšuje tlak na natiahnuté tkanivá, zvyšujú sa degeneratívne-dystrofické procesy, hrozí prasknutie steny aneuryzmy. V mnohých prípadoch je zaznamenané ukladanie a kalcifikácia trombov vo vnútri dutiny.

Liečba patológie je chirurgická: dilatácia sa vyreže alebo sa segment cievy resekuje ďalšou protézou alebo sa stena aneuryzmy vystuží lavsanovou protézou. Vyčkávacia (pozorovacia) taktika je vhodná len vo vzťahu k malým asymptomatickým aneuryzmám.

Komplikácie a následky

V priebehu času môže progredovať patologická dilatácia s vydutím steny pravej komory. Poškodené tkanivo sa stenčuje, stráca elasticitu a hustotu. Aneuryzma praskne alebo stratifikuje, vzniká masívne krvácanie alebo parenchymatózne krvácanie. Môže sa vyvinúť infarktová pneumónia.

Ak dôjde k prasknutiu membrán aneuryzmy, ktorá komunikuje s priesvitom priedušiek, dochádza k intrapulmonálnemu krvácaniu. Ak dôjde k prasknutiu v perikardiálnej dutine, vyvinie sa srdcová tamponáda.

Keď sú trombotické elementy oddelené a transportované s krvou z dutiny aneuryzmy, riziko vaskulárnej trombózy sa výrazne zvyšuje.

Špecialisti upozorňujú na nasledujúce varianty nežiaducich účinkov aneuryzmy pravej komory:

• zväčšenie a zmena tvaru pravej komory so zvýšeným intramuskulárnym napätím intaktného myokardu, zvýšenou potrebou srdcového svalu kyslíkom a zvýšeným obrazom srdcového zlyhania;
• stagnácia krvi v malom obehu;
• tvorba zrazenín, tromboembolické komplikácie;
• závažné arytmie;
• infarkt myokardu (vrátane recidivujúceho), smrteľný.

Diagnostika Aneuryzmy pravej komory

Vo väčšine prípadov, ak existuje podozrenie na aneuryzmu pravej komory, diagnostické opatrenia zahŕňajú nielen kardiológa, ale aj cievneho chirurga a pulmonológa. Počas počiatočného vyšetrenia, ak je to možné, sa zistí primárna patológia a patológia pozadia, vykoná sa auskultácia a perkusie. Na stanovenie konečnej diagnózy je vymenovaná inštrumentálna diagnostika:

• Kardiodiagnostické opatrenia: elektrokardiografia umožňuje odhaliť obraz preťaženého pravého srdca, prítomnosť vydutia pravej komory. Pri echokardiografii (ultrazvuk srdca) sa zaznamenávajú hemodynamické poruchy, chlopňová nedostatočnosť, dilatácie tepien a stien.
• Rádiografia: preukazuje prítomnosť zaoblenej hmoty v pravej komore. Periférne vaskulárne abnormality sú reprezentované viacerými alebo jednoduchými zhutnenými zaoblenými tieňmi. Na objasnenie jednotlivých momentov patológie sa vykonáva angiopulmonografia.
• Počítačová tomografia, magnetická rezonancia sa používa na objasnenie lokalizácie aneuryzmy pravej komory, jej veľkosti a hrúbky steny. Tomografické metódy sa považujú za presnejšie ako podobné rádiologické postupy.

Testy môžu pomôcť diagnostikovať srdcové zlyhanie:

• Všeobecný krvný test (je možné zistiť anémiu z nedostatku železa);
• všeobecná analýza moču (možná detekcia cylindrúrie, proteinúrie, čo naznačuje zhoršenú funkciu obličiek na pozadí chronického srdcového zlyhania);
• biochemická štúdia krvi: AST, ALT, bilirubín a celkový proteín, laktátdehydrogenáza s kreatínfosfokinázou a MB frakcie, myoglobín a elektrolyty, cholesterol a C-reaktívny proteín, koagulogram a BNP - hladina mozgového natriuretického peptidu.

Odlišná diagnóza

Aneuryzma pravej komory by sa mala odlíšiť od týchto patológií:

• poruchy chlopňového systému srdca;
• myokarditída, kardiomyopatie;
• Hypertrofia pravej komory ;
• arteriálna stenóza s hypertrofiou pravej komory;
• hypertrofia spôsobená amyloidózou;
• Ischemická choroba srdca s kompenzačnou hypertrofiou septa;
• nádory srdca a pľúc;
• diafragmatická hernia ;
• Echinokoková cysta , coelomická perikardiálna cysta;
• abdominomediastinálny lipóm.

Liečba Aneuryzmy pravej komory

Konzervatívne metódy sa nemôžu zbaviť aneuryzmy pravej komory, takže keď sa objavia prvé príznaky srdcového zlyhania, lekár nastoľuje otázku chirurgickej intervencie. Hlavnou metódou liečby patológie je teda chirurgická excízia problémovej oblasti s následným zošitím defektu steny. Niektorí pacienti dodatočne posilňujú aneuryzmatickú stenu pomocou polymérových vložiek.

Predoperačné obdobie zahŕňa medicínsku prípravu: ak je to indikované, antikoagulanciá, srdcové glykozidy, hypotenzíva, oxygenoterapiu, oxygenobaroterapiu. Prísne obmedzená motorická aktivita, vylúčte vplyv stresu.

Kardiológ môže ako súčasť odporúčaného liečebného režimu predpísať nasledujúce lieky:

• Magnicor - antitrombotikum - sa užíva v množstve 75-150 mg denne, dlhodobo. V niektorých prípadoch sú na pozadí podávania lieku možné poruchy trávenia, bolesť brucha, krvácanie z nosa a ďasien, reakcie z precitlivenosti.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibítor agregácie krvných doštičiek, sa užíva 75 mg denne bez ohľadu na jedlo. Liek sa užíva len na predpis lekára: najčastejšou nežiaducou reakciou na liečbu je krvácanie (krvácanie z nosa, tráviaceho traktu, po injekcii, ako aj hematómy).
• Verospiron (Spironolaktón) - diuretikum šetriace draslík - sa predpisuje v dávke 100 - 200 mg denne pri kongestívnom zlyhaní srdca, esenciálnej arteriálnej hypertenzii, ascite a opuchoch. Užívanie lieku môže spôsobiť dočasné zvýšenie močovinového dusíka v krvi. Spironolaktón sa užíva s osobitnou opatrnosťou, ak základná patológia môže vyvolať rozvoj hyperkaliémie alebo acidózy.
• Rosuvastatín (Crestor) - hypolipidemikum - sa používa na zníženie hladiny cholesterolu, 5-20 mg perorálne jedenkrát denne. Vedľajšie účinky na pozadí užívania lieku sú zriedkavé a môžu sa prejaviť bolesťami hlavy alebo závratmi, bolesťami brucha, asténiou.
• Diovan (Valsartan) je antihypertenzívum, ktoré sa používa v individuálne zvolenej dávke - v závislosti od charakteristík patológie, od 20 do 160 mg dvakrát denne. Liek je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou hepatálnou insuficienciou, cholestázou a biliárnou cirhózou. Vo vysokých dávkach môže Valsartan spôsobiť závažnú hypotenziu, čo je potrebné vziať do úvahy pri výpočte dávok.
• Thorasemid je vysoko aktívne diuretikum používané pri edéme vyvolanom srdcovým zlyhaním, ako aj pri arteriálnej hypertenzii. Dávkovanie sa určuje individuálne, od 2,5 do 5-10 mg denne. Liek nie je predpísaný na poruchy krvi (trombocytopénia, anémia), problémy s močením, abnormality rovnováhy vody a elektrolytov. Thorasemid môže vykazovať ototoxicitu.
• infúzia Cordarone a srdcových glykozidov, heparínu (Clexane) pod kontrolou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (vnútorná cesta koagulácie krvi).

Chirurgická liečba

Po zistení všetkých znakov aneuryzmy pravej komory u konkrétneho pacienta v procese diagnostiky môže lekár odporučiť chirurgickú korekciu problémovej oblasti. Vykoná sa excízia vydutia, zmenší sa priemer tepny, prípadne sa vykoná resekcia s ďalšou protézou. Ďalšou etapou operácie je vaskulárne stentovanie. Ak nie je možné resekciu aneuryzmy, vykoná sa paliatívna intervencia, ktorej podstatou je posilnenie oslabenej a natiahnutej steny lavsanovým implantátom.

Zriedkavejšie sa relatívne malé a asymptomatické aneuryzmy pravej komory liečia vyčkávacím prístupom. Pacient je registrovaný u kardiológa, ktorý sleduje dynamický obraz aneuryzmy. Ak sa objaví tendencia k zväčšeniu vydutia, pacient je odoslaný na operáciu.

Povinné indikácie na operáciu sú:

• zvyšujúce sa zlyhanie srdcovej funkcie;
• patologické zmeny v srdcových chlopniach;
• nedostatok účinku konzervatívnej liečby;
• vysoké riziko komplikácií.

Zásah do otvoreného srdca sa vykonáva pod umelým obehom strednou sternotómiou. Táto metóda je vhodná na odstránenie srdcových patológií a pripojenie umelého obehového systému. Dĺžka rezu mäkkých tkanív približne zodpovedá dĺžke hrudnej kosti (do 20 cm).

Existujú aj minimálne invazívne zákroky, pri ktorých sa srdce dostane cez malé rezy. Veľkým „plusom“ minimálne invazívnych techník je, že absencia rezu v oblasti hrudnej kosti poskytuje dodatočnú pooperačnú stabilitu: hojenie a zotavenie je rýchlejšie a kozmetický efekt je lepší.

Po operácii aneuryzmy pravej komory je pacientovi predpísaný individuálny priebeh rehabilitácie, ktorý umožňuje maximálne zotavenie po operácii.

Prevencia

Medzi základné preventívne opatrenia na zabránenie vzniku aneuryziem pravej komory patrí včasná chirurgická korekcia vrodených srdcových chýb (malformácií), odstránenie najpravdepodobnejších príčin vzniku aneuryzmy. Prevencii akýchkoľvek porúch kardiovaskulárneho systému, vrátane aneuryziem pravej komory, by sme sa mali venovať v každom veku, nie skôr ako prvé „zvončeky“ v podobe vysokého krvného tlaku či príznakov srdcového zlyhania.

• Každodenná a dostatočná fyzická aktivita by mala byť prioritou. Dávkované systematické cvičenie pomáha posilňovať cievne steny, osrdcovník a srdcový sval, zabezpečuje normálny rytmus srdca a najmä komôr. Fyzický tréning navyše zlepšuje adaptačnú kapacitu orgánov, zvyšuje inzulínovú rezistenciu. Špecialisti odporúčajú cvičiť gymnastiku až 200 minút týždenne. Optimálne, ak sa denné cvičenie bude venovať asi 25-30 minút. Prioritne - jazda na bicykli, plávanie, jogging, chôdza.
• Monitorovanie krvného tlaku je povinné pre všetkých dospelých bez ohľadu na vek. Ak ukazovatele prekročia 140/90, dochádza už k porušeniu krvného obehu vo vnútorných orgánoch, čo môže postupne vyvolať rozvoj srdcového zlyhania. Tieto procesy prispievajú k rýchlemu zhoršovaniu stavu srdca a okrem iného aj k rozvoju aneuryziem.
• Kontrola hmotnosti je potrebná najmä pre tých, ktorí majú tendenciu priberať. Obezita znásobuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Akýkoľvek stupeň obezity zhoršuje aterosklerotické intravaskulárne zmeny a zvyšuje riziko trombózy.
• Zanechanie zlých návykov je základnou súčasťou zdravého životného štýlu a kardiovaskulárneho zdravia. Fajčenie a zneužívanie alkoholu zvyšuje riziko smrteľného srdcového infarktu v priemere o 43%. Toxické dechty obsiahnuté v tabaku inhibujú obnovu myokardu a výrazne obmedzujú hladinu kyslíka v krvnom obehu.
• Kontrola cholesterolu v krvi je nevyhnutnosťou pre všetkých ľudí nad 40 rokov. Skúšku je potrebné vykonávať každoročne. Malo by sa tiež pamätať na to, že prispievajú k normalizácii hladiny cholesterolu také faktory, ako je správna výživa so znížením používania sladkostí a živočíšnych tukov, s dostatočnou prítomnosťou v strave rastlinných potravín, orechov, fazule.
• Hladina cukru v krvi je ďalším ukazovateľom, ktorý si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Prediabetické stavy sú často asymptomatické: medzitým zvýšená hladina glukózy mení zloženie krvi, prispieva k deštrukcii krvných ciev a myocytov. Aby sa predišlo výskytu problémov, je potrebné pravidelne vyšetrovať endokrinológ.
• Stres je jednou z najčastejších príčin infarktu myokardu. Aby sa zabránilo rozvoju ochorenia, každý by sa mal naučiť ovládať svoj psycho-emocionálny stav, posilniť nervový systém prostredníctvom pozitívnej komunikácie, športu. V prípade potreby by ste sa mali poradiť s lekárom, ktorý vám predpíše vhodné sedatíva.
• Morské plody a rybí olej sú výborným zdrojom omega-3 mastných kyselín, ktoré sú potrebné na podporu elasticity myokardu, ochranu pred negatívnymi účinkami voľných radikálov a prevenciu oxidačných procesov. Odborníci na výživu odporúčajú konzumovať morské ryby 2-3 krát týždenne, ako aj pravidelne užívať prípravky z rybieho oleja.

Kardiovaskulárne patológie vrátane aneuryzmy pravej komory - to sú nebezpečné ochorenia, ktoré si vyžadujú komplexnú komplexnú liečbu. Iba správnou výživou, kontrolou hladiny glukózy a cholesterolu v krvi a aktívnym životným štýlom je možné zachovať zdravie srdca po mnoho desaťročí.

Predpoveď

Znaky a stupeň rozšírenia aneuryzmy sa odrážajú nielen v klinickej symptomatológii patológie, ale aj v taktike manažmentu pacienta. V mnohých prípadoch umožňujú najmä poznatky a skúsenosti lekárov ochorenie odlíšiť a kvalitatívne ovplyvniť. Aneuryzma pravej komory v počiatočnom štádiu vývoja môže byť sprevádzaná kompenzačnými reakciami tela, ale nakoniec skôr alebo neskôr dôjde k zlyhaniu adaptácie.

Za predpokladu včasnej chirurgickej intervencie možno prognózu nazvať priaznivou, výskyt recidív sa považuje za extrémne zriedkavý. Pri nedodržaní potrebnej liečby sa výrazne zvyšuje riziko prasknutia cievnej steny, čo predstavuje absolútnu hrozbu pre život pacienta. Bez vhodnej chirurgickej korekcie aneuryzma pravej komory často končí smrťou v dôsledku akútneho zlyhania pravej komory alebo masívneho vnútorného krvácania.