Chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je dlhotrvajúci a dynamicky sa rozvíjajúci lokalizovaný výbežok rednúcej tkanivovej zóny srdcovej alebo cievnej steny. Patológia je spravidla charakterizovaná intenzívnymi príznakmi kardiovaskulárnej nedostatočnosti, niekedy sa rozvíja tromboembolický syndróm, mŕtvice, gangréna končatín, srdcové infarkty a iné komplikácie, z ktorých za najnebezpečnejšie sa považuje prasknutie chronickej aneuryzmy. Choroba nie je prístupná liečbe konzervatívnymi metódami, takže keď sa objavia príznaky srdcového zlyhania alebo iné komplikácie, lekári vyvolávajú otázku chirurgického zákroku. Vo všeobecnosti nie je prognóza patológie optimistická.[1]

Epidemiológia

Chronická aneuryzma sa tvorí viac ako dva mesiace po vystavení spúšťaciemu faktoru, ako je trauma alebo infarkt myokardu. Často sa problém zistí náhodne, počas ultrazvukového alebo röntgenového vyšetrenia. Ak sa zistí patológia, môžu sa predpísať naliehavé liečebné opatrenia, pretože komplikované vydutie môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.

U mužov sa chronické aneuryzmy vyskytujú asi 6-krát častejšie ako u žien. U pacientov mladších ako 40 rokov sa patológia zistí v 13% prípadov. Vrodené srdcové aneuryzmy vytvorené z ventrikulárnych divertikulov, ako aj posttraumatické chronické aneuryzmy sú zriedkavé.

Aneuryzma aorty sa vyskytuje v nasledujúcich lokalizáciách:

• 37% prípadov zahŕňa brušný segment;
• v 23% prípadov je ovplyvnená vzostupná vetva;
• 19 % prípadov zahŕňa oblúk aorty;
• 19 % zahŕňa hrudný segment.

Aneuryzmy hrudníka sú v mnohých prípadoch kombinované s inými malformáciami, ako je aortálna insuficiencia alebo koarktácia.

Príčiny Chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je zväčšenie (vydutie) steny arteriálnej alebo venóznej cievy alebo srdca v dôsledku jej rednutia alebo nadmerného naťahovania. V dôsledku patologických procesov sa vytvára aneuryzmatická burza, ktorá vyvíja tlak na blízke štruktúry. Aneuryzmy môžu byť vrodené, hoci u novorodencov táto patológia často zostáva neodhalená a je objavená o mnoho rokov neskôr. Získané chronické aneuryzmy sa vyvíjajú ako dôsledok iných stavov a chorôb, ktoré spôsobujú rednutie cievnych alebo srdcových stien. Môže to byť infekcia, hypertenzia, aterosklerotické procesy, trauma atď.

Chronická aneuryzma nemusí trápiť roky, pacient si často existenciu problému neuvedomuje. Medzitým sa patologické zväčšenie zväčšuje, stav sa zhoršuje a zvyšuje sa riziko komplikácií.

V prevažnej väčšine prípadov je príčinou vzniku srdcovej chronickej aneuryzmy transmurálny infarkt myokardu, ktorý doslova ničí štruktúru svalových vlákien. Podporuje rozvoj komplikácií nedodržiavanie pravidiel postinfarktového obdobia (prísny pokoj na lôžku, nedostatok pohybu), zvýšený krvný tlak, tachykardia, zvyšujúca sa angina pectoris. Medzi ďalšie najpravdepodobnejšie príčiny patrí trauma, infekčné procesy (syfilis atď.).

Výskyt vrodených aneuryziem aorty je spojený najmä s dedičnými ochoreniami, ako sú Marfanov, Erdheimov alebo Ehlers-Danlosov syndróm, fibrózna dysplázia, nedostatok elastínu a pod.. Výskyt vrodených aneuryziem aorty môže byť pozápalový (v dôsledku mykóz, syfilis, atď.). Syfilis, pooperačné infekčné komplikácie a pod.). Získaná chronická aneuryzma aorty môže byť pozápalová (v dôsledku mykóz, syfilis, pooperačné infekčné komplikácie), degeneratívna (aterosklerotická, pooperačná), traumatická (v dôsledku mechanického poškodenia cievy). V zriedkavých prípadoch sa hovorí o idiopatickom pôvode chronickej aneuryzmy: takáto choroba sa vyskytuje v dôsledku medionekrózy aorty.

Rizikové faktory

Zvažujú sa nebezpečné faktory, ktoré vyvolávajú vývoj chronických aneuryziem:

• aterosklerotické procesy;
• zmeny súvisiace s vekom;
• fajčenie a iné zlé návyky, drogová závislosť;
• dedičná predispozícia;
• infekčné a zápalové ochorenia, najčastejšie tuberkulóza, syfilis;
• pravidelná ťažká fyzická aktivita;
• hrudníka, poranenia brucha, hlavy (najmä pri dopravných nehodách).

Chronická srdcová aneuryzma vo veľkej väčšine prípadov vzniká v dôsledku rozsiahleho transmurálneho infarktu srdcového svalu. Medzi ďalšie faktory patria:

• Nedodržanie odpočinku na lôžku v období po infarkte;
• arteriálna hypertenzia ;
• arytmie a predĺžené palpitácie;
• opakované srdcové záchvaty ;
• zvyšujúce sa srdcové zlyhanie.

Za častú príčinu vzniku chronickej aneuryzmy sa považuje postinfarktová kardioskleróza, pri ktorej pod vplyvom tlaku krvného prietoku dochádza k rozšíreniu srdcovej steny v oblasti vytvorenej jazvy spojivového tkaniva.

Patogenézy

Na vzniku chronických aneuryziem sa okrem priameho defektu v cievnej stene podieľa mechanika a hemodynamické faktory. Patologické vydutiny sa teda objavujú hlavne v oblastiach funkčného stresu, zvýšenej záťaže a vysokej rýchlosti prietoku krvi, vystavenia kolísaniu pulzu. Chronická trauma, vysoká aktivita proteolytických enzýmov vedie k deštruktívnym zmenám elastického rámca a nešpecifickej degenerácii cievnej steny.

Vytvorené vydutie postupne zväčšuje svoj objem, pretože napätie steny v ňom rastie v súlade s rozširovaním vnútorného priemeru. Prietok krvi v lúmene aneuryzmy sa spomaľuje a dochádza k turbulencii. Menej ako polovica krvi plniacej vak aneuryzmy vstupuje do distálneho arteriálneho toku. Je to spôsobené obmedzenými turbulentnými mechanizmami a prítomnosťou multifokálnych trombov v miešku. Následne sa prietok krvi zhoršuje, hrozí tromboembólia distálnych vetiev tepien.

Pri srdcových chronických aneuryzmách sa tiež vytvára fibrózna burza, ktorá zahŕňa tri vrstvy: endokardiálnu, intramurálnu a epikardiálnu. V endokardiálnej vrstve sú zaznamenané vláknité a hyalinizované prerasty. Stena postihnutého úseku sa stenčuje, je možný vznik stenových trombov, ktoré sa fragmentujú a výrazne zvyšujú riziko tromboembolických komplikácií.

Príznaky Chronická aneuryzma

Chronická srdcová aneuryzma sa častejšie tvorí v postinfarktovom období: pacienti si začínajú všimnúť nepohodlie za hrudnou kosťou, zdá sa, že srdce "zamrzne", "návaly" ich pravidelne obťažujú. Existuje silná slabosť, dýchavičnosť, niekedy - závrat. Zreteľne sa prejavuje paradoxná pulzácia v hrudníku, je prítomný „príznak hlavy“, ktorý spočíva v nesúčasnosti srdcového a apikálneho tremoru v prekardiálnej zóne.

Chronická aneuryzma ľavej komory je sprevádzaná ukladaním až 30 % šokového objemu krvi v rozšírenej dutine. V počiatočnom štádiu je nedostatočná srdcová aktivita kompenzovaná palpitáciami. Postupne sa steny komôr rozširujú, zväčšujú sa všetky srdcové rozmery. O niečo neskôr dajú o sebe vedieť komplikácie, aj keď prasknutia chronických srdcových aneuryziem sú pomerne zriedkavé.

Chronická disekujúca aneuryzma aorty je sprevádzaná symptómami v súlade s lokalizáciou patologickej dilatácie. Mnohé takéto patológie spočiatku prebiehajú latentne alebo majú obmedzený klinický obraz, ale s rozvojom disekcie sa stav prudko zhoršuje, sú zaznamenané symptómy charakteristické pre záchvat angíny. Hlavnými prvými príznakmi sú akútna bolesť spojená s poškodením a natiahnutím steny aorty a/alebo kompresiou iných orgánov. Pri postihnutí brušného segmentu sa môžu vyskytnúť poruchy trávenia, niekedy je hmatateľná zvýšená pulzácia v brušnej dutine. Pri postihnutí hrudného segmentu sú typické bolesti srdca alebo hrudníka, hlavy, opuchy tváre a hornej polovice tela. Pri aneuryzme aortálneho oblúka sa pozoruje stlačenie pažerákovej trubice, zachrípnutie hlasu, suchý kašeľ.

Chronická postinfarktová aneuryzma je tvorená dlhotrvajúcou akútnou aneuryzmou. Celkový stav pacienta je neuspokojivý, v predsieni je stagnácia krvi, zvyšuje sa pľúcny a arteriálny tlak, trpí malý kruh krvného obehu. Typická je tupá srdcová bolesť, ktorá sa zintenzívňuje počas fyzickej aktivity, nie je eliminovaná analgetikami a nitroglycerínom. Lokalizácia bolesti: za hrudnou kosťou, s rozšírením na prednú plochu hrudníka. Koža je svetlosivá, kašeľ, hlučné dýchanie.

Chronická srdcová aneuryzma s trombom v stene sa prejavuje rastúcou slabosťou, zvýšeným potením, častými palpitáciami, subfebriliami. V krvi je neutrofilná leukocytóza a zrýchlená sedimentácia. Trombóza je nebezpečná z dôvodu pravdepodobného rozvoja embólie do vnútorných orgánov (pľúca, slezina, obličky, mozgové štruktúry atď.).

Etapy

Tvorba arteriálnej aneuryzmy prebieha v etapách:

• v svalovej vrstve je defekt;
• vnútorná elastická membrána je poškodená;
• spúšťa proces vnútornej hyperplázie;
• kolagénové vlákna arteriálnej cievy sú poškodené;
• zvyšuje tuhosť cievnej steny, stenčuje sa.

Formuláre

Chronické srdcové aneuryzmy sa vyskytujú v niekoľkých typoch:

• svalnatý;
• vláknité;
• svalovo-fibrotické.

Najčastejšie sú srdcové aneuryzmy jednotlivé, ale niekedy sú 2 alebo viac rozšírení.

Patológia môže byť pravdivá (zahŕňa všetky tri vrstvy), nepravdivá (vzniknutá prasknutím steny myokardu a obmedzená perikardiálnymi fúziami) a funkčná (tvorená oblasťou životaschopného svalového tkaniva s nízkou kontraktilitou a vydutím v systole komôr).

Chronické aneuryzmy môžu byť z hľadiska konfigurácie a rozsahu lézie difúzne (sploštené), vačkovité alebo hríbovité. Poškodenie srdca sa môže vyskytnúť ako "aneuryzma v aneuryzme": existuje niekoľko rozšírení, ktoré sú uzavreté v sebe. Riziko prasknutia takejto patológie je obzvlášť vysoké.

Chronické aneuryzmy aorty sú rozdelené podľa lokalizácie:

• aneuryzmy vzostupnej, zostupnej, brušnej aorty;
• aneuryzma sínusu Valsalva, oblúk aorty;
• kombinovaná aneuryzma (torakoabdominálna).

Samostatnou odrodou je disekujúca chronická aneuryzma, pri ktorej krv vniká medzi vrstvy arteriálnej steny cez poškodenie vnútorného puzdra, pričom cievu postupne disekuje.

Klasifikácia mozgových aneuryziem podľa veľkosti patologického zväčšenia:

• Miliárna aneuryzma (menej ako 3 mm);
• pravidelné (4 až 15 mm);
• veľké (16 až 25 mm);
• Obrie (väčšie ako 25 mm).

Komplikácie a následky

Chronická aneuryzma aorty môže byť komplikovaná prasknutím patologickej dilatácie s následným rozvojom masívneho krvácania, kolapsu, šoku, akútneho srdcového infarktu. Prietrž smeruje do systému hornej dutej žily, dutín osrdcovníka alebo pleury, pažerákovej trubice, brušnej dutiny. Dôsledkom je výskyt syndrómu hornej dutej žily, , tamponáda srdca , závažné vnútorné krvácanie, hemotorax alebo hemoperikard .

S oddelením trombu od steny aneuryzmy vzniká akútna oklúzia periférnych ciev. Nohy pacienta zmodrajú, sú prudko bolestivé. Ak sú renálne artérie trombované, dochádza k prudkému zvýšeniu krvného tlaku, sú zaznamenané príznaky zlyhania obličiek. Poškodenie mozgových tepien sa prejavuje klinickým obrazom cievnej mozgovej príhody .

Chronická aneuryzma srdca môže byť komplikovaná fibrinóznou perikarditídou , rozvojom adhézií. Ak sa vytvorí tromboembolizmus, zaznamená sa akútna periférna vaskulárna oklúzia: je ovplyvnený brachiálny kmeň, mozgové a renálne tepny, pľúcne a črevné cievy. Existuje možnosť komplikácií, ako je gangréna nôh , mŕtvice, infarkty obličiek, opakujúce sa infarkty myokardu, pľúcna embólia .

Roztrhnutie srdcovej chronickej aneuryzmy je pomerne zriedkavé: takáto komplikácia je bežnejšia pri akútnych aneuryzmách.

Diagnostika Chronická aneuryzma

Po zhromaždení sťažností a anamnestických informácií, ako aj po dôkladnom vyšetrení môže lekár predpokladať, že pacient má chronickú aneuryzmu. Na potvrdenie diagnózy by sa však mala vykonať kompletná laboratórna a inštrumentálna diagnostika.

Testy zahŕňajú stanovenie hladín kreatinínu v krvi s výpočtom klírensu kreatinínu a CKF, celkového hemoglobínu, hematokritu a počtu krvných doštičiek a červených krviniek. Nízky celkový počet hemoglobínu, krvných doštičiek a červených krviniek naznačuje zvýšené riziko hemoragie a zvýšený počet krvných doštičiek je spojený s rizikom trombózy. Okrem toho sa odporúča posúdiť množstvo elektrolytov v krvi (draslík, sodík, horčík), opraviť hodnoty a ďalej zopakovať štúdiu.

Inštrumentálna diagnostika pri chronickej srdcovej aneuryzme zahŕňa predovšetkým EKG : zaznamenávajú sa prejavy infarktu myokardu. Počas EchoCG vizualizuje dutinu aneuryzmy, môžete posúdiť jej veľkosť, tvar, zistiť prítomnosť krvných zrazenín. Stresové EchoCG a PET umožňujú posúdiť životaschopnosť srdcového svalu.

Röntgen hrudníka pomáha odhaliť preťaženie malého okruhu krvného obehu, príznaky kardiomegálie. Okrem toho je možné použiť röntgenovú kontrastnú ventrikulografiu, magnetickú rezonanciu a multispirálnu počítačovú tomografiu. Ak je to indikované, je predpísané sondovanie srdcovej dutiny, koronarografia, elektrofyziologická štúdia.

Chronická cerebrálna vaskulárna aneuryzma je diagnostikovaná:

• angiografia - röntgenové vyšetrenie krvných ciev s použitím kontrastnej látky;
• počítačová tomografia a/alebo magnetická rezonancia.

Na diagnostiku patológií aorty sa najčastejšie používa ultrazvuk a echokardiografia na detekciu aj malých morfologických a funkčných porúch hlavnej tepny a srdca.

Odlišná diagnóza

Chronická srdcová aneuryzma sa rozlišuje s týmito patológiami:

• Perikardiálna coelomická cysta (tenkostenný tekutý prvok spojený s perikardom);
• Mitrálna srdcová chyba (stenóza alebo nedostatočná funkcia mitrálnej chlopne);
• mediastinálny nádorový proces (nádory lokalizované v mediastinálnej časti hrudníka).

Chronická aneuryzma aorty sa vyznačuje:

• od záchvatu angíny, infarktu myokardu (vykonajte EKG, echokardiogram, krvné testy);
• zo srdcovej chyby (vykonajte EKG, echo);
• z záchvatov muskuloskeletálnej bolesti (vymenovať elektrokardiografiu, ultrazvuk brušnej aorty, konzultáciu s kardiológom);
• na perikarditídu (EKG, echo);
• na pankreatitídu, biliárnu koliku (ultrazvuk brucha, krvné testy);
• pri pľúcnej embólii (EKG, echo, krvný obraz).

Liečba Chronická aneuryzma

K dnešnému dňu odborníci dôrazne odporúčajú chirurgickú liečbu chronických aneuryziem. Tento prístup umožňuje optimalizovať prognózu a predchádzať rozvoju komplikácií ochorenia.

Terapeutická taktika sa zároveň určuje po vykonaní celého diagnostického komplexu, určení veľkosti patologickej dilatácie a prítomnosti komplikácií (chlopňová nedostatočnosť, disekcia, kompresia blízkych orgánov atď.). Možná konzervatívna liečba môže spočívať v kontrole indexov krvného tlaku, znižovaní hladiny cholesterolu v krvi, monitorovaní dynamiky cievnymi chirurgmi. Odporúča sa vykonávať diagnostické kontrolné štúdie (CT, ultrazvuk) každých 6 mesiacov.

Ak sa patologická dilatácia rýchlo zväčšuje, hrozí prasknutie, lekár dôrazne odporučí chirurgickú liečbu, ktorej podstatou je odstránenie problematického segmentu tepny a inštalácia syntetického implantátu. Je možná tradičná alebo endovaskulárna intervencia. Právo na výber operačnej metódy zostáva na lekárovi, po vyhodnotení všetkých diagnostických výsledkov.

Chirurgická liečba

Pokiaľ ide o srdcové aneuryzmy, v tejto situácii sa dôrazne odporúča použiť chirurgickú intervenciu. V súčasnosti neexistuje jediný prístup k najúčinnejšiemu typu chirurgického zákroku pre ventrikulárnu patológiu. V predoperačnom štádiu chirurg vypočíta prípustnú oblasť odpojenia rozšírenej oblasti. Počas predoperačného modelovania postihnutej komory sa na základe výsledkov echokardiografie určí odhadovaná oblasť odpojenia. Medzi možné používané chirurgické metódy patria:

• Paliatívna chirurgia (Carpentierova podporná prstencová plastika mitrálnej chlopne).
• Radikálne operácie (resekcia aneuryzmy, septoplastika aneuryzmy medzikomorovej priehradky, resekcia s rekonštrukciou podľa Jaten-Dohra pre veľkú aneuryzmu, sutúra prietrže poškodenej steny komory, koronárny bypass).

Medzi najpravdepodobnejšie pooperačné komplikácie patria:

• arytmie;
• syndróm nízkej ejekcie;
• zlyhanie funkcie dýchania;
• krvácajúca;
• akútne poruchy krvného obehu v mozgu, akútna vaskulárna nedostatočnosť.

Intervenciu možno odložiť pri asymptomatických chronických aneuryzmách, vysokom anestetickom riziku, neschopnosti obnoviť funkčnú kapacitu srdcového svalu po resekcii a pri zvyšujúcej sa mitrálnej insuficiencii.

Chirurgická liečba chronických aneuryziem aorty môže byť prezentovaná:

• aneuryzmektómia s bifemorálnou aortoprotézou;
• s aorto-femorálnym bypassom;
• bifurkačný aorto-femorálny bypass.

Ak ide o zistenú, ale potenciálne nie nebezpečnú chronickú aneuryzmu periférnych tepien alebo aorty, je pacientovi ponúknutá plánovaná operácia, prípadne je zavedený dynamický monitoring problematickej cievy. Mozgové aneuryzmy sú zvyčajne priamou indikáciou pre núdzovú operáciu.

Prevencia

Lekári ponúkajú niekoľko tipov, ktoré v mnohých prípadoch môžu pomôcť vyhnúť sa nástupu chronickej aneuryzmy:

• je potrebné monitorovať hodnoty krvného tlaku;
• Ak vám lekár predpísal hypotenzívne lieky, nemali by ste ich užívať;
• Je nevyhnutné, aby ste prestali fajčiť, vylúčili alkohol a drogy zo svojho života;
• Je potrebné dodržiavať zdravú výživu, vyhýbať sa tučnému mäsu, bravčovej masti, údeninám a veľkému množstvu soli;
• Je dôležité sledovať hladinu cholesterolu a cukru v krvi;
• mala by sa udržiavať fyzická aktivita a malo by sa zabrániť hypodynamii a nadmernému preťaženiu tela;
• Je potrebné všemožne sa vyhýbať stresovým situáciám, rozvíjať odolnosť voči stresu.

Okrem toho, ak podozrivé príznaky patológie nepokúšajte sa samoliečiť ľudovými prostriedkami alebo liekmi bez lekárskeho predpisu. Je dôležité navštíviť lekárov včas, podrobiť sa úplnej diagnóze a ak je to indikované, vykonať liečbu predpísanú lekárom.

Predpoveď

Chronická aneuryzma môže viesť k náhlej smrti pacienta takmer kedykoľvek. Patológia je nebezpečná aj tým, že často prebieha bez výrazných klinických príznakov až do vývoja komplikácií. Pacienti len niekedy vyslovujú sťažnosti na bolesť, pocit ťažkosti v oblasti patologickej expanzie ciev. Najčastejšie sa však o probléme dozvedia náhodne, v procese rutinného alebo na pozadí röntgenového alebo ultrazvukového vyšetrenia.

Možné sú rôzne miesta chronickej patológie - od tepien mozgu a periférnych ciev až po aortu a srdce. Bez ohľadu na lokalizáciu je však nebezpečenstvo pre zdravie a život pacienta približne rovnaké.

Chronická aneuryzma je život ohrozujúce ochorenie. Jeho včasná diagnostika je šancou na odstránenie problému a možnosťou viesť normálny život bez nepriaznivých účinkov a recidív.