Chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je dlhotrvajúca a dynamicky vyvíjajúca sa lokalizovaná vyčnievajúca vyčnievajúca tkanivová zóna srdcovej alebo vaskulárnej steny. Patológia je spravidla charakterizovaná intenzívnymi príznakmi kardiovaskulárnej nedostatočnosti, niekedy vyvíjajúca tromboembolický syndróm, ťahy, gangrénu končatín, srdcové útoky a iné komplikácie, medzi ktorými je najnebezpečnejší považovaný za roztrhnutie chronickej aneuryzmy. Ochorenie nie je prístupné liečbe konzervatívnymi metódami, takže keď sa objavia príznaky srdcového zlyhania alebo iné komplikácie, lekári vyvolávajú otázku chirurgického zákroku. Prognóza patológie vo všeobecnosti nie je optimistická. [1]

Epidemiológia

Chronická aneuryzma sa tvorí viac ako dva mesiace po vystavení spúšťaciemu faktoru, ako je trauma alebo infarkt myokardu. Problém je často zistený náhodne, počas ultrazvuku alebo röntgenového vyšetrenia. Ak je patológia zistená, môžu sa predpísať urgentné liečebné opatrenia, pretože komplikované vydutie môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.

U mužov sa vyskytujú chronické aneuryzmy asi 6-krát častejšie ako u žien. U pacientov mladších ako 40 rokov sa patológia nachádza v 13% prípadov. Vrodené srdcové aneuryzmy vytvorené z komorovej divertikuly, ako aj posttraumatické chronické aneuryzmy sú zriedkavé.

Aneuryzmy aorty prichádzajú v nasledujúcich lokalizáciách:

• 37% prípadov zahŕňa segment brucha;
• V 23% prípadov je postihnutá vzostupná vetva;
• 19% prípadov zahŕňa aortálny oblúk;
• 19% zahŕňa hrudný segment.

Aneuryzmy hrudníka sú v mnohých prípadoch kombinované s inými malformáciami, ako je aortálna nedostatočnosť alebo koarktácia.

Príčiny Chronická aneuryzma

Chronická aneuryzma je zväčšenie (vydutie) steny arteriálnej alebo žilovej nádoby alebo srdca kvôli jej riedeniu alebo nadmernému rozťahovaniu. V dôsledku patologických procesov sa tvorí aneuryzmálna bursa, ktorá vyvíja tlak na okolité štruktúry. Aneuryzmy môžu byť vrodené, hoci u novorodencov sa táto patológia často nezistila a objavuje sa o mnoho rokov neskôr. Získané chronické aneuryzmy sa vyvíjajú v dôsledku iných podmienok a chorôb, ktoré spôsobujú riedenie nádoby alebo srdcových stien. Môže to byť infekcia, hypertenzia, aterosklerotické procesy, trauma atď.

Chronická aneuryzma sa nemusí obťažovať roky, pacient si často neuvedomuje existenciu problému. Medzitým sa zvyšuje patologické zväčšenie, stav sa zhoršuje a rastie riziko komplikácií.

Vo veľkej väčšine prípadov je príčinou tvorby srdcovej chronickej aneuryzmy transmurálny infarkt myokardu, ktorý doslova ničí štruktúru svalových vlákien. Uprednostňuje vývoj komplikácií, ktoré nedodržiavajú pravidlá postinfarbovacieho obdobia (prísny odpočinok v posteli, nedostatok cvičenia), zvýšený krvný tlak, tachykardia, zvyšujúca sa pectoris pectoris. Medzi ďalšie najpravdepodobnejšie príčiny patrí trauma, infekčné procesy (syfilis atď.).

Výskyt vrodených aneuryziem aorty je spojený hlavne s dedičnými chorobami, ako je Marfan, Erdheim alebo Ehlers-Danlos syndrómy, vláknitá dysplázia, nedostatok elastínu atď. komplikácie atď.). Získaná chronická aneuryzma aneuryzmy môže byť post-vlkózne (v dôsledku mykóz, syfilis, pooperačné infekčné komplikácie), degeneratívna (aterosklerotická, pooperačná), traumatická (v dôsledku mechanického poškodenia nádoby). V zriedkavých prípadoch sa hovorí idiopatický pôvod chronickej aneuryzmy: k takémuto ochotu dochádza v dôsledku medionekrózy aorty.

Rizikové faktory

Zvažujú sa nebezpečné faktory, ktoré vyvolávajú vývoj chronických aneuryziem:

• Aterosklerotické procesy;
• Zmeny súvisiace s vekom;
• Fajčenie a iné zlé návyky, drogová závislosť;
• Dedičná predispozícia;
• Infekčné a zápalové choroby, najčastejšie tuberkulóza, syfilis;
• Pravidelná ťažká fyzická aktivita;
• Hrudník, zranenia brucha, zranenia hlavy (najmä nehody na cestnej premávke).

Chronická srdcová aneuryzma vo veľkej väčšine prípadov sa tvorí v dôsledku rozsiahleho transmurálneho infarktu srdcového svalu. Ďalšie faktory zahŕňajú:

• Nesúlad s odpočinkom v posteli v období poinfarbenia;
• Arteriálna hypertenzia;
• Arytmie a predĺžené palpitácie;
• Opakovať infarkty;
• Zvyšujúce sa zlyhanie srdca.

Bežnou príčinou chronickej tvorby aneuryzmy sa považuje za postinfarktovú kardiosklerózu, pri ktorej pod vplyvom tlaku prietoku krvi dochádza k rozširovaniu srdcovej steny v oblasti vytvorenej jazvy spojivového tkaniva.

Patogenézy

Okrem priameho defektu vo vaskulárnej stene sú mechanické a hemodynamické faktory zapojené do tvorby chronických aneuryziem. Patologické hrče sa teda objavujú hlavne v oblastiach funkčného napätia, zvýšeného zaťaženia a vysokej rýchlosti prietoku krvi, vystavenie fluktuácii impulzov. Chronická trauma, vysoká aktivita proteolytických enzýmov vedie k deštruktívnym zmenám v elastickom rámci a nešpecifickej degenerácii vo vaskulárnej stene.

Vytvorené vydutie sa postupne zvyšuje objem, keď stres steny v ňom rastie v súlade s expanziou vnútorného priemeru. Prietok krvi v lúmene aneuryzmy sa spomaľuje a dochádza k turbulencii. Menej ako polovica krvi napĺňajúcej aneuryzmu vak vstupuje do distálneho tepnaného toku. Je to spôsobené obmedzenými turbulentnými mechanizmami a prítomnosťou multifokálnych trombov v vaku. Následne sa prietok krvi zhoršuje a existuje riziko tromoembolizmu distálnych arteriálnych vetiev.

V srdcových chronických aneuryzmách sa vytvára aj vláknitá bursa vrátane troch vrstiev: endokardiálneho, intramurálnych a epikardiálnych. Vo vrstve endokardu sú zaznamenané vláknité a hyalinizované nadmerné rasty. Stena postihnutej sekcie je riedenie, je možné tvoriť steny trombov, čo fragment a významne zvyšuje riziko tromboembolických komplikácií.

Príznaky Chronická aneuryzma

Chronická srdcová aneuryzma sa častejšie tvorí v období po infarkte: Pacienti si začínajú všimnúť nepohodlie za hrudnou kosťou, zdá sa, že srdce „zamrzne“, „splachovanie“ ich pravidelne obťažujú. Existuje vážna slabosť, dýchavičnosť, niekedy - závraty. Jasne sa prejavuje paradoxná pulzácia v hrudi, existuje „príznak hlavy“, ktorá spočíva v nezreltanurite srdcového a apikálneho trasu v prekádnej zóne.

Chronická aneuryzma ľavej komory je sprevádzaná depozíciou v rozšírenej dutine až 30% objemu šoku krvi. V počiatočnej fáze je nedostatočnosť srdcovej aktivity kompenzovaná palpitáciami. Postupne sa komorové steny rozširujú, zvyšujú sa všetky srdcové rozmery. O niečo neskôr sa komplikácie oznámia, hoci prasknutia chronických srdcových aneuryziem sú relatívne zriedkavé.

Aneuryzma chronickej aorty je sprevádzaná symptómami v súlade s lokalizáciou patologickej dilatácie. Mnoho takýchto patológií spočiatku prebieha latentne alebo má skromný klinický obraz, ale s rozvojom disekcie sa stav ostro zhoršuje, sú zaznamenané príznaky charakteristické pre útok angíny. Vedúce prvé príznaky sú akútna bolesť spojená s poškodením a natiahnutím aortálnej steny a/alebo kompresiou iných orgánov. Ak je postihnutý segment brucha, môžu sa vyskytnúť tráviace poruchy a niekedy je hmatateľná zvýšená pulzácia v brušnej dutine. Keď je postihnutý hrudný segment, typické sú srdcová bolesť alebo bolesť hlavy, bolesť hlavy, opuch tváre a horná polovica tela. V aneuryzme aorty sa pozoruje kompresia trubice pažeráka, chrapľavý hlas, suchý kašeľ.

Chronická aneuryzma po infarkte je tvorená dlhoročnou akútnou aneuryzmou. Všeobecný stav pacienta je neuspokojivý, v predsieni je stáza krvi, pľúcny a arteriálny tlak sa zvyšuje, trpí malý kruh krvného obehu. Typická bolesť srdca je typická, s intenzifikáciou počas fyzickej aktivity, nie je eliminovaná analgetikami a nitroglycerínom. Lokalizácia bolesti: za hrudnou kosťou, s šírením na predný povrch hrudníka. Koža je bledošedá, je tu kašľ, hlučné dýchanie.

Chronická srdcová aneuryzma s nástenným trombusom sa prejavuje zvýšením slabosti, zvýšením potia, častých palpitácií, subfubrile. V krvi je neutrofilná leukocytóza a zrýchlená sedimentácia. Trombóza je nebezpečná z dôvodu pravdepodobného vývoja embólie do vnútorných orgánov (pľúca, slezina, obličky, mozgové štruktúry atď.).

Etapy

Tvorba arteriálnej aneuryzmy sa vyskytuje v etapách:

• Vo vrstve svalov je defekt;
• Vnútorná elastická membrána je poškodená;
• Začína proces intimálnej hyperplázie;
• Kolagénové vlákna arteriálnej nádoby sú poškodené;
• Zvyšuje tuhosť vaskulárnej steny, ktorá je v tom.

Formuláre

Chronické srdcové aneuryzmy prichádzajú v niekoľkých typoch:

• Svalnaté;
• Vláknitý;
• Svalová fibrotika.

Najčastejšie sú srdcové aneuryzmy slobodné, ale niekedy sú tu 2 alebo viac dilatácií.

Patológia môže byť pravdivá (zahŕňajúca všetky tri vrstvy), nepravdivá (tvorená prasknutím steny myokardu a obmedzená perikardiálnymi fúziami) a funkčná (tvorená plochou životaschopného svalového tkaniva s nízkou kontraktilitou a vydutím v komorovej systole).

Chronické aneuryzmy môžu byť difúzne (sploštené), vak alebo v tvare húb, pokiaľ ide o konfiguráciu a rozsah lézie. Poškodenie srdca sa môže vyskytnúť ako „aneuryzma v aneuryzme“: Existuje niekoľko dilatácií, ktoré sú uzavreté navzájom. Riziko prasknutia takejto patológie je obzvlášť vysoké.

Aortické chronické aneuryzmy sú rozdelené podľa lokalizácie:

• Aneuryzmy stúpajúceho, zostupného, brušnej aorty;
• Aneuryzma sínus Valsalvy, aortálny oblúk;
• Kombinovaná aneuryzma (torakoabdominálne).

Samostatnou odrodou je pitva chronická aneuryzma, v ktorej krv vstupuje medzi vrstvami arteriálnej steny poškodením vnútorného plášťa a postupne rozvíja nádobu.

Klasifikácia mozgových aneuryziem podľa veľkosti patologického zväčšenia:

• Miliary aneuryzma (menej ako 3 mm);
• Pravidelné (4 až 15 mm);
• Veľké (16 až 25 mm);
• Giant (väčší ako 25 mm).

Komplikácie a následky

Aortálna chronická aneuryzma môže byť komplikovaná prasknutím patologickej dilatácie s následným vývojom masívneho krvácania, kolapsu, šoku, akútneho infarktu. Ruptúra je nasmerovaná do systému Superior Vena Cava, dutiny perikardu alebo pleury, pažerákovej trubice, brušnej dutiny. Dôsledkom je výskyt superior Vena Cava syndróm, Srdcový tamponáda

Pri oddelení trombu od aneuryzmálnej steny sa vyvíja akútna oklúzia periférnych ciev. Nohy pacienta sa stanú modrou farbou, ostro bolestivé. Ak sú obličkové tepny trombované, dochádza k prudkému zvýšeniu krvného tlaku, zaznamenávajú sa príznaky zlyhania obličiek. Lézia mozgových tepien sa prejavuje klinickým obrazom mŕtvica.

Srdcová chronická aneuryzma môže byť komplikovaná fibrózna perikarditída, vývoj adhézií. Ak sa zaznamenáva tromboembolizmus, zaznamená sa akútna periférna vaskulárna oklúzia: sú ovplyvnené brachiálny kmeň, mozgové a obličkové tepny, pľúcne a črevné cievy. Existuje možnosť komplikácií, ako sú gangrene nôh, ťahy, infarkty obličiek, recidivujúce infarkty myokardu, pľúcna embólia.

Ruptúra srdcovej chronickej aneuryzmy je relatívne zriedkavá: takáto komplikácia je častejšia v akútnych aneuryzmách.

Diagnostika Chronická aneuryzma

Po zhromaždení sťažností a anamnestických informácií, ako aj dôkladného vyšetrenia, lekár môže predpokladať, že pacient má chronickú aneuryzmu. Na potvrdenie diagnózy by sa však mala vykonať úplná laboratórna a inštrumentálna diagnóza.

Testy zahŕňajú stanovenie hladín kreatinínu v krvi pri výpočte klírensu kreatinínu a CKF, celkový počet hemoglobínu, hematokritu a krvných doštičiek a červených krviniek. Nízky celkový počet hemoglobínu, krvných doštičiek a červených krviniek naznačuje zvýšené hemoragické riziko a zvýšené počty krvných doštičiek sú spojené s rizikom trombózy. Ďalej sa odporúča vyhodnotiť množstvo elektrolytov v krvi (draslík, sodík, horčík), opraviť hodnoty a ďalej opakujte štúdiu.

Inštrumentálna diagnóza v chronickej srdcovej aneuryzme primárne zahŕňa eKG: Zaznamenávajú sa prejavy infarktu myokardu. Počas ECHOCG vizualizuje dutinu aneuryzmy, môžete posúdiť jej veľkosť, tvar, zistiť prítomnosť krvných zrazenín. Stres Echocg a PET umožňujú vyhodnotiť životaschopnosť srdcového svalu.

Röntgen hrudníka pomáha detekovať preťaženie malého kruhu krvného obehu, príznaky kardiomegálie. Okrem toho je možné použiť röntgenovú kontrastnú komoru, zobrazovanie magnetickou rezonanciou a multispirálnu počítačovú tomografiu. Ak je to uvedené, je predpísaná sondovanie srdcovej dutiny, koronarografia, elektrofyziologická štúdia.

Chronická mozgová vaskulárna aneuryzma je diagnostikovaná:

• Angiografia -röntgen z krvných ciev pomocou kontrastného činidla;
• Počítačová tomografia a/alebo zobrazovanie magnetickej rezonancie.

Na diagnostikovanie patológií aorty sa ultrazvuk a echokardiografia najčastejšie používajú na detekciu malých morfologických a funkčných porúch hlavnej artérie a srdca.

Odlišná diagnóza

Chronická srdcová aneuryzma je diferencovaná s týmito patológiami:

• Perikardiálna coelomická cysta (tenkostenný tekutý prvok spojený s perikardiom);
• Defekt mitrálneho srdca (stenóza alebo nedostatočná funkcia mitrálnej chlopne);
• Mediastinálny nádorový proces (nádory lokalizované v mediastinálnej časti hrudníka).

Chronická aortálna aneuryzma sa vyznačuje:

• Od útoku angínou, infarktu myokardu (vykonajte EKG, echokardiogram, krvné testy);
• Z srdcovej chyby (do EKG, Echo);
• Z útokov na muskuloskeletálnu bolesť (vymenovať elektrokardiografiu, ultrazvuk brušnej aorty, konzultácia s kardiológom);
• Pre perikarditídu (EKG, Echo);
• Pri pankreatitíde, biliárnej kolike (brušný ultrazvuk, krvné testy);
• Pre pľúcnu embóliu (EKG, Echo, krvná práca).

Liečba Chronická aneuryzma

Doteraz odborníci dôrazne odporúčajú chirurgickú liečbu chronických aneuryziem. Tento prístup umožňuje optimalizáciu prognózy a prevenciu vývoja komplikácií choroby.

Zároveň sa terapeutická taktika stanoví po vykonaní celého diagnostického komplexu, určenia veľkosti patologickej dilatácie a prítomnosti komplikácií (nedostatočnosť ventilu, disekcia, kompresia blízkych orgánov atď.). Možná konzervatívna liečba môže spočívať v kontrole indexov krvného tlaku, znižujúc hladiny cholesterolu v krvi, monitorovanie dynamiky vaskulárnych chirurgov. Odporúča sa vykonávať diagnostické kontrolné štúdie (CT, ultrazvuk) každých 6 mesiacov.

Ak sa patologická dilatácia rýchlo zvyšuje, existuje riziko prasknutia, lekár dôrazne odporučí chirurgické ošetrenie, ktorého podstatou je odstrániť problematický segment tepny a namiesto toho nainštalovať syntetický implantát. Je možný tradičný alebo endovaskulárny zásah. Právo zvoliť chirurgickú metódu zostáva u lekára po vyhodnotení všetkých diagnostických výsledkov.

Chirurgická liečba

Pokiaľ ide o srdcové aneuryzmy, dôrazne sa odporúča použitie chirurgického zákroku v tejto situácii. V súčasnosti neexistuje jediný prístup k najúčinnejšiemu typu chirurgického zákroku pre patológiu komory. V predoperačnej fáze chirurg počíta prípustnú plochu odpojenia dilated oblasti. Počas predoperačného modelovania postihnutej komory je odhadovaná plocha odpojenia stanovená na základe výsledkov echokardiografie. Medzi možné chirurgické metódy patrí:

• Paliatívna chirurgia (Carpentier Mitrálna chlopňa podporný kruh kruhu).
• Radikálne operácie (resekcia aneuryzmy, septoplastika pre aneuryzmu interventrikulárneho septa, resekcia s rekonštrukciou podľa Jaten-Dohra pre veľkú aneuryzmu, šitie prasknutia poškodenej komorovej steny, koronárneho obtoku).

Medzi najpravdepodobnejšie pooperačné komplikácie patria:

• Arytmie;
• Syndróm nízkej ejekcie;
• Zlyhanie respiračnej funkcie;
• Krvácanie;
• Akútne poruchy obehu v mozgu, akútna vaskulárna nedostatočnosť.

Intervencia sa môže odložiť v asymptomatických chronických aneuryzmách, vysoké anestetické riziko, neschopnosť obnoviť funkčnú kapacitu srdcového svalu po resekcii a pri zvýšení mitrálnej insuficiencie.

Môže sa prezentovať chirurgická liečba aortálnych chronických aneuryziem:

• Aneuryzmektómia s bifemorálnou aortoprosézou;
• S aorto-femorálnym obtokom;
• Rozdvojenie aorto-femorálny obtok.

Ak je to zistená, ale potenciálne nie nebezpečná chronická aneuryzma periférnych tepien alebo aorty, pacientovi sa poskytuje plánovaná operácia alebo sa vytvorí dynamické monitorovanie problematickej nádoby. Cerebrálne aneuryzmy sú zvyčajne priamou indikáciou pohotovostnej chirurgie.

Prevencia

Lekári ponúkajú niekoľko tipov, ktoré v mnohých prípadoch môžu pomôcť vyhnúť sa začiatku chronickej aneuryzmy:

• Je potrebné monitorovať hodnoty krvného tlaku;
• Ak lekár predpísal hypotenzívne lieky, nemali by ste ich zanedbávať;
• Je nevyhnutné, aby ste prestali fajčiť, odstraňovať alkohol a drogy z vášho života;
• Je potrebné sledovať zdravú výživu, vyhnúť sa mastnému mäse, sadlám, údeným výrobkom a veľkým množstvom soli;
• Je dôležité monitorovať hladinu cholesterolu a cukru v krvi;
• Mala by sa udržiavať fyzická aktivita a malo by sa vyhnúť hychododynamii aj nadmernému preťaženiu tela;
• Je potrebné vyhnúť sa stresujúcim situáciám každým možným spôsobom, aby sa vyvinula odolnosť voči stresu.

Okrem toho, ak sa podozrivé príznaky patológie nepokúšajú samolietať s ľudovými prostriedkami alebo voľne predajnými drogami. Je dôležité navštíviť lekárov včas, podstúpiť úplnú diagnózu a, ak je to uvedené, vykonávať liečbu predpísanú lekárskym špecialistami.

Predpoveď

Chronická aneuryzma môže takmer kedykoľvek viesť k náhlej smrti pacienta. Patológia je tiež nebezpečná v tom, že často pokračuje bez výrazných klinických príznakov až do vývoja komplikácií. Pacienti iba niekedy hlasové sťažnosti na bolesť, pocit ťažkosti v oblasti patologickej vaskulárnej expanzie. Najčastejšie sa však o tomto probléme náhodou dozvedia, v procese prechádzajúcej rutiny alebo röntgenového vyšetrenia alebo ultrazvukového vyšetrenia na pozadí.

Možné sú rôzne miesta chronickej patológie - od tepien mozgu a periférnych ciev po aortu a srdce. Bez ohľadu na lokalizáciu je však nebezpečenstvo pre zdravie a život pacienta približne rovnaké.

Chronická aneuryzma je život ohrozujúca choroba. Jeho včasná diagnóza je šanca na odstránenie problému a možnosť viesť normálny život bez nepriaznivých účinkov a recidív.