Gangrénové nohy

Choroba alebo vred, ktorý koroduje telo v dôsledku hniloby (rozkladu a smrti) tkanív, Gréci nazývajú gangraina. Gangréna nohy je teda deštrukcia a smrť jej tkanív spôsobená zastavením prívodu krvi a / alebo bakteriálnou infekciou. Toto je nebezpečná choroba, ktorá môže viesť k amputácii alebo smrti.

Epidemiológia

Ako ukazujú klinické štatistiky, približne polovica prípadov vlhkej gangrény je dôsledkom závažných zranení končatín a 40% je spojených s chirurgickými zákrokmi. [1]

V 59-70% prípadov je nekróza mäkkých tkanív spôsobená polymikrobiálnou infekciou. [2]

U polovice pacientov s plynovou gangrénou dolných končatín sa začína sepsa (miera úmrtnosti je 27 - 43%) a takmer v 80% prípadov mali pacienti cukrovku v anamnéze. [3]

Podľa Medzinárodnej diabetologickej federácie (IDF) sa prevalencia komplikácií súvisiacich s cukrovkou zvyšuje s vekom pacientov a vývoj gangrény, ktorý sa pozoruje u tretiny pacientov, prudko stúpa po 65 rokoch (u mužov 1,7 krát častejšie ako u žien).,

Globálne sa až 45% všetkých amputácií nôh vykonáva u pacientov s cukrovkou. [4]

Príčiny gangrénové nohy

Gangréna nôh môže začať s hlbokými popáleninami, s otvorenými zlomeninami kostí, kompresiou a rozdrvenými zraneniami mäkkých tkanív, bodnými a strelnými ranami - v prípade infekcie hemolytickým stafylokokom, streptokokom, proteom, klostrídiami. Príčinou rozkladu tkaniva môžu byť  omrzliny  nôh. [5]

Gangréna často ovplyvňuje distálne otelenie nôh, najmä prstov na nohách. Napríklad gangréna palca na nohe alebo gangréna malíčka môžu byť výsledkom  panaritia  a jeho najťažšej formy - pandaktylitídy, ako aj polyarteritídy nodosa.

U chronických alkoholikov procesy nervových buniek postupne atrofujú s vývojom  alkoholickej polyneuropatie , pri ktorej chodidlá čiastočne alebo úplne strácajú citlivosť na bolesť a teplotu. Preto výskyt nekrózy v prípade zranenia alebo omrzliny nôh u ľudí s dlhodobou závislosťou od alkoholu dostal neoficiálny názov - alkoholickú gangrénu nôh.

Podstatou každej gangrény je nekróza a jej vývoj je spôsobený nedostatkom kyslíka v bunkách (ischémia) v dôsledku zastavenia ich prísunu krvi. Pretože krvný prísun je zabezpečovaný vaskulárnym systémom, v mnohých prípadoch sú príčiny gangrény v nohách spojené s  angiopatiou končatín .

Pri ťažkej  ateroskleróze sa v  dôsledku ukladania cholesterolu na vnútorných vaskulárnych stenách zhoršuje krvný obeh v periférnych artériách, najmä v tepnách dolných končatín - s rozvojom  obliterujúcich chorôb dolných končatín . Zúženie lúmenu cievy závažne obmedzuje prietok krvi a môže byť úplne blokované, potom sa objavia  arteriálne trofické vredy  a začína sa vyvíjať aterosklerotická gangréna dolnej alebo dolnej končatiny. Podľa ICD-10 je ateroskleróza natívnych končatinových tepien s gangrénou kódovaná I70.261-I70.263. [6]

Dôsledkom problémov s krvným obehom nôh, ktoré pretrvávajú mnoho rokov  , vrátane arteriálnej oklúzie alebo  chronickej žilovej nedostatočnosti , je gangréna nôh v starobe známa ako senilná gangréna. [7]Navyše po 60 rokoch je gangréna nôh možná po mŕtvici - ak majú pacienti rovnakú aterosklerózu a periférne vaskulárne choroby, ktoré z nej vyplývajú, ako aj komplikácie existujúceho diabetu.

V mladšom veku sa môže začať fajčiť nekróza tkanív a gangréna dolných končatín, čo v niektorých prípadoch vedie k zápalu ciev dolných končatín (tepien a žíl), tvorbe krvných zrazenín a oklúzii -  eliminácii tromboangiitídy . [8]

Trombotická oklúzia je najbežnejšou príčinou akútnej ischémie končatín, ktorá vedie k rozvoju gangrény. Väčšina krvných zrazenín sa hromadí v blízkosti aterosklerotických plakov a po chirurgickej vaskulárnej revaskularizácii sa môžu krvné zrazeniny tvoriť vo vaskulárnych protézach v dôsledku koagulopatie.

Po zhrnutí dôsledkov patológií žíl zaznamenajú fleboológovia vysoké potenciálne riziko pre život  hlbokej žilovej trombózy dolných končatín  (iliakálna a femorálna) a ich tromboembólie, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť obehová žilová gangréna oboch nôh. [9],  [10], [11]

Prítomnosť hustého opuchu dolných končatín s hlbokou žilovou trombózou, ktorý blokuje kolaterálnu cirkuláciu a venózny výtok, odborníci tvrdia, že odpoveď na otázku je pozitívna: môže edém nôh viesť k gangréne? Okrem toho takzvaná kompartmentová šťava , ktorá sa vyskytuje pri periférnom edéme mäkkých tkanív dolných končatín, môže viesť k nekróze tkanív .

V obzvlášť vysokorizikovej zóne - pacienti s diabetom, pretože gangréna nôh s diabetom sa vyvíja v dôsledku  diabetickej angiopatie a spravidla je to  gangréna chodidla . [12]

Rizikové faktory

Pri určovaní rizikových faktorov pre vývoj gangrény nôh odborníci zaznamenávajú svoje zranenia rôznych etiológií, diabetes mellitus, patologické zmeny v tepnách a žilách dolných končatín, ako aj fajčenie a oslabenú imunitu.

Okrem toho existuje mnoho patologických stavov a chorôb, ktoré môžu viesť k vývoju (suchej) gangrény v dôsledku poškodenia krvných ciev. Platí to pre systémovú vaskulitídu (najmä nekrotickú formu reumatickej purpury), granulomatózu s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza), systémový lupus erythematosus, reaktívnu artritídu, antifosfolipidový syndróm (so sklonom k tvorbe krvných zrazenín a hrozbu vaskulárnej oklúzie) atď.

Patogenézy

Už bolo uvedené, že podstatou gangrény je  nekróza a patogenéza rozkladu gangrenózneho tkaniva má rovnaké histomorfologické charakteristiky.

Najmä ischemická nekróza so suchou gangrénou - pri absencii bakteriálnej infekcie - na bunkovej úrovni má všetky parametre koagulácie. Tým sú tkanivá dehydratované a oblasť nekrózy je suchá a studená kvôli odparovaniu vlhkosti a zastaveniu krvného obehu. Hnedá alebo zeleno-čierna farba postihnutej oblasti naznačuje smrť červených krviniek s uvoľňovaním a biochemickou transformáciou hemoglobínu. Gangréna suchého typu sa v tkanivách šíri pomaly - do limitu krvného obehu a nekrotické tkanivo je v postihnutej oblasti lyzované (rozpustené) makrofágmi a neutrofilmi.

Vývoj mokrej gangrény dolnej končatiny je spojený s mikrobiálnou infekciou a histologicky sa prejavuje ako nekróza kolízií. Baktérie, ktoré infikujú tkanivá, spôsobujú ich opuch (opuchy) a rozklad, ktorý rýchlo stúpa v dôsledku kompresie ciev opuchnutými tkanivami a zastavenia tvorby kríkov. Stagnácia krvi v postihnutej oblasti podporuje rýchly rast baktérií a hnis a uvoľnená špinavá biela chrasta, ktorá sa vytvára v dôsledku zápalovej reakcie, robí nekrózu zvlhčenou. [13]

V prípade plynovej gangrény je mechanizmus nekrózy tkanív spojený s ich infekciou kmeňmi baktérie Clostridium spp., Preto sa táto gangréna nazýva klostrídiová myonekróza. Toxíny Clostridia alfa štiepia proteíny bunkových membrán svalového tkaniva štiepením peptidových väzieb aminokyselín, čo spôsobuje agregáciu krvných doštičiek, trombózu a uvoľňovanie histamínu. Toxíny theta priamo poškodzujú krvné cievy a ničia biele krvinky, čo vedie k zápalovým reakciám. Plyny uvoľňované baktériami uľahčujú proces ich šírenia do zdravých tkanív v okolí a hromadenie týchto plynov vo svalovom tkanive vedie k urýchlenej nekróze tkanív. Prečítajte si tiež -  anaeróbna infekcia . [14]

Po krátkom popise patogenézy je vhodné odpovedať na otázku: Je gangréna chodidiel nákazlivá na ostatných? Ako odborníci na infekčné choroby poznamenávajú, v prípade plynovej gangrény sa môžu patogény šíriť kontaktom - z oblasti končatín postihnutej nekrózou. Preto v liečených ústavoch sú oddelenia s takýmito pacientmi pod osobitnou hygienickou kontrolou.

Ale na infekciu baktériami Clostridium spp. S vývojom gangrény sa mikroorganizmy musia dostať do tkanív s ischémiou (slabo nasýtené kyslíkom), pretože klostrídia sa môžu zmeniť z aeróbneho dýchania na enzymatickú metódu výroby ATP. Virulencia klostrídiových baktérií závisí od výroby týchto enzýmov, ktoré sú pre tkanivá toxické.

Príznaky gangrénové nohy

Ako začína gangréna nohy? Jeho prvé príznaky sa líšia v závislosti od konkrétneho vývoja patologického procesu - ako je napríklad nekróza tkanív - a štádia gangrény nôh.

Suchá gangréna nôh často začína bolesťou, ktorá je nahradená miestnou necitlivosťou s blednutím a znížením teploty pokožky. Potom sa zmení farba postihnutej oblasti končatiny: z bledej do červenkastej alebo modrastej a potom do zelenohnedej a čiernej. V priebehu času je celá táto oblasť (vrátane podkožného tkaniva a časti podkladových tkanív) komprimovaná za vzniku jasnej hranice medzi postihnutými a zdravými oblasťami; zóna nekrózy má formu mumifikovaného mäsa. Posledným stupňom suchej gangrény je odmietnutie odumretého tkaniva. [15]

V prípade diabetickej nohy je prvým príznakom často kráterovitý vred s bolestivou gangrénou na nohách - s čiernym okrajom odumretej kože. A v prítomnosti  trofických vredov s diabetom na nohách  sa u nich začína rozvíjať nekróza. [16]

Počiatočné štádium mokrej gangrény nôh je zvyčajne sprevádzané opuchom a hyperémiou postihnutej oblasti. Zaznamenala sa aj silná bolesť gangrény nôh spojená s mikrobiálnou infekciou. Po prvé, na nohách sa tvoria krvácajúce vredy alebo pľuzgiere, ale čoskoro sa v mäkkých tkanivách objavia viditeľné znaky rozkladu: deskvamácia (odlupovanie), serózne hnisavý výtok s tvrdým zápachom - v dôsledku uvoľnenia pentán-1,5-diamínu (kadaverín) a 1, 4-diaminobután (putrescín) počas rozkladu tkanivových proteínov. Bez kyslíka a živín sa tkanivo zvlhčuje a sčernie. Teplota s gangrénou nôh stúpa (˂ + 38 ° C), takže pacient s vlhkou gangrénou neustále horúča. [17]

Prvé príznaky plynovej gangrény nôh sa prejavujú pocitom ťažkosti, intenzívnym opuchom a bolesťou v postihnutej oblasti. Pokožka sa najskôr zbledne a potom získa bronzovú alebo purpurovú farbu, po ktorej nasleduje tvorba bulúl (pľuzgierov) obsahujúcich serózny alebo hemoragický exsudát s prenikavým zápachom.

V ďalšom štádiu sa opuchy šíri a objem postihnutej nohy sa výrazne zvyšuje. Plynovanie infikovaných tkanív baktériami Clostridium spp. Vedie k tvorbe podkožných pustúl a pri prehmatávaní kože je charakteristické praskanie (krepitus).

V terminálnych štádiách klostrídiové infekcie spôsobujú hemolýzu a zlyhanie obličiek. Výsledkom môže byť septický šok so smrteľnými následkami.

Formuláre

Existujú tri hlavné typy alebo typy gangrény: suchý, mokrý a plyn (ktorý sa považuje za podtyp mokrej gangrény).

Suchá gangréna dolných končatín je výsledkom oklúzie krvných ciev, čo pomaly vedie k atrofii tkaniva a potom k jej smrti - postupnému vysušovaniu bez známok zápalu. Tento typ gangrény sa nazýva aseptický, nekróza sa začína v distálnej časti končatiny a môže byť u ľudí trpiacich aterosklerózou, cukrovkou a fajčiarom. V dôsledku infekcie u pacientov s imunodeficienciou a cukrovkou sa môže suchá gangréna transformovať na vlhkú gangrénu. [18]

Vlhký typ nekrózy tkanív dolných končatín v každodennom živote má meno - vlhká gangréna chodidla. Vývoj mokrej gangrény je spojený s rôznymi bakteriálnymi kmeňmi, vrátane Streptococcus pyogenes (skupina β-hemolytických Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, ktoré infikujú akékoľvek tkanivo v rozpore s integritou kože. [19]

Takáto gangréna sa môže vyskytnúť po poranení alebo v dôsledku akéhokoľvek iného faktora, ktorý náhle spôsobí miestne zastavenie toku krvi do prstov, chodidiel alebo na vyšších miestach na nohách. Pri cukrovke nie je tento typ gangrény tiež neobvyklý, pretože diabetici majú zvýšenú náchylnosť na infekcie v dôsledku zlého hojenia.

Najzávažnejšou formou gangrény sú anaeróbne gangrény z plynových nôh alebo gangrény z plynových nôh,  [20]zvyčajne spôsobené fakultatívne anaeróbnymi baktériami vytvárajúcimi spóry rodu Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), ktoré produkujú rôzne exotoxíny (čo sú enzýmy a mikroorganizmy). [21]Tento druh gangrény sa najčastejšie pozoruje po úvodnom uzavretí rán, najmä pri otvorených zraneniach spôsobených drvením, ako aj po kontaminovanom povrchu. Smrteľný stav sa môže náhle vyvinúť a rýchlo napredovať. Zobraziť podrobnosti -  Gas Gangrene

Iatrogénna gangréna spojená s nesprávnym používaním vazoaktívnych liekov, ako sú alkaloidy adrenalín a námeľ. [22]

Komplikácie a následky

Suchá gangréna - ak nebola infikovaná a neprešla na mokré - spravidla nie je komplikovaná otravou krvi a nespôsobuje smrteľné následky. Lokálna nekróza tkanív však môže skončiť spontánnou amputáciou - odmietnutie tkanív končatín v postihnutej oblasti s vytvorením jaziev vyžadujúcich rekonštrukčný chirurgický zákrok.

Asi 15% pacientov má bakterémiu, ktorá je zvyčajne komplikovaná rýchlou deštrukciou červených krviniek s prudkým poklesom hematokritu. Medzi časté komplikácie patrí žltačka, arteriálna hypotenzia a akútne zlyhanie obličiek.

V závažných prípadoch so systémovou intoxikáciou sa sepsa vyvíja s gangrénou nôh, ktorá je smrteľná. [23]

Diagnostika gangrénové nohy

Diagnóza gangrény je založená na kombinácii fyzického vyšetrenia, anamnézy a testov.

Odoberajú sa krvné testy (všeobecné, biochemické, na infekciu); vykonáva sa bakteriologická krv a tekutina z postihnutej oblasti - na identifikáciu baktérií spôsobujúcich infekciu (a určenie najúčinnejšieho antibakteriálneho činidla). [24], [25]

Prístrojová diagnostika zahŕňa vizualizáciu krvných ciev pomocou  angiografie ; duplexný ultrazvuk a  ultrazvuk žíl dolných končatín , ako aj CT alebo MRI, na vyhodnotenie stupňa šírenia gangrény.

Môže sa vykonať ultrazvuková Dopplerova sfygmomanometria (na stanovenie lokálneho kapilárneho perfúzneho tlaku); Dopplerova prietokometria (na stanovenie indexu mikrocirkulácie); tkanivová oxymetria (umožňujúca nastaviť úroveň saturácie kyslíka v tkanive).

Ak je plynová gangréna klinickou diagnózou, v iných prípadoch sa môže vykonať diferenciálna diagnóza s chorobami, ktoré majú určitú podobnosť príznakov. Platí to pre erysipel, absces, gangrenóznu pyodermu a ektymu (ktoré vznikajú pri perivaskulárnej invázii kože nôh aeróbnou baktériou Pseudomonas aeruginosa), streptokokovou nekrotickou fasciitídou).

Hoci plynová gangréna by sa mala odlišovať od myonekrózy, mala by byť spojená s porážkou anaeróbnej gramnegatívnej baktérie Aeromonas hydrophila s prenikajúcimi zraneniami nôh, ktoré sa dostali v sladkej vode. Presná diagnóza plynovej gangrény si preto často vyžaduje chirurgické vyšetrenie rany.

Liečba gangrénové nohy

Taktika liečby gangrény chodidiel je určená typom nekrózy, jej štádiom a mierkou. V skorých štádiách gangrény sa nohy zvyčajne liečia radikálnym odstránením nekrotického tkaniva a intravenóznym podaním antibakteriálnych liekov.

To znamená, že je potrebná chirurgická liečba - nekrektómia, počas ktorej sa vyrezajú všetky neživotaschopné tkanivá, okrem toho sa z nekrotickej zóny odstráni tekutina, opuch sa zníži a kolízna nekróza sa zmení na koaguláciu. Tento postup sa môže opakovať. [26]

Je možné liečiť gangrénu chodidla bez chirurgického zákroku? Pri mokrej a plynovej gangréne je nemožné urobiť to bez urgentného chirurgického vyčistenia postihnutej oblasti končatiny. Ale bez amputácie je to možné, ale, bohužiaľ, nie vo všetkých prípadoch.

Amputácia nohy gangrénou sa vykonáva v prípade ischemickej nekrózy vaskulárnej etiológie a veľkého objemu rozložených tkanív svalov končatiny (v oblasti aj v hĺbke lézie) so širokou oblasťou infekčného zápalu. Naliehavá amputácia je potrebná pri rýchlo sa rozvíjajúcej mokrej gangréne a závažnej sepse ohrozujúcej intoxikácii plynovou gangrénou - keď existuje reálne ohrozenie života. V rovnakých prípadoch je amputácia nohy gangrénou u starších pacientov nevyhnutná. [27] Úroveň amputácie je určená hranicou vymedzenia. [28]

Antibiotiká sa bez meškania podávajú intravenózne alebo intramuskulárne na gangrénu chodidla. Sú to širokospektrálne antibiotiká, ako  sú: klindamycín, metonidazol, ciprofloxacín,  ceftriaxón , ceftazidím, amoxiclav, klaritromycín, amikacín, moxifloxacín.

Medzi ďalšie lieky patria lieky proti bolesti pre gangrénu chodidla (NSAID a analgetiká, v niektorých prípadoch opioidy) a infúzne kvapaliny proti šokom. 

Ako zaobchádzať s gangrénou nôh? Na ošetrenie povrchu nekrotickej zóny sa používajú antiseptické a antimikrobiálne látky: peroxid vodíka (roztok)  Dekasan , povidón-jód,  jodicerín , betadínový roztok, antioxidant, dioxizol.

Medzi najvhodnejšie masti gangrény pre nohy (na vodorozpustnej báze) patria: Sulfarginová masť alebo Dermazínové a Argosulfánové krémy (so sulfatiazolom strieborným),   Baneocínová antibiotická masť, Steptolavenová masť.

Vzhľadom k tuku základným  masť Vishnevsky  s gangrénu nohou v modernej nemocnici sa nevzťahuje na nekrektomii ani po ňom.

Podporná fyzioterapeutická liečba gangrény dolných končatín - na zlepšenie zásobovania tkanivového kyslíka - sa vykonáva pomocou  hyperbarickej oxygenácie . [29]Aj keď podľa prehľadu skupiny Cochrane Wounds Group (2015) kyslíková terapia neovplyvňuje rýchlosť vyliečenia plynovej gangrény. [30]

Ak je koagulácia tkaniva nekróza (suchá), potom masáž gangrénami nôh (neovplyvnené oblasti končatín) pomôže zlepšiť prísun krvi do neporušených tkanív.

V patologických procesoch, ako je napríklad nekróza tkanív, je homeopatia nepraktická, existujú však prostriedky na suchú gangrénu: Secale cornatum, Arsenic Album, pre vlhkú gangrénu: Anthracinum, Silicea a Lachesis; z gangrény po omrzlinách - Agaricu a Carbo vegetabilis - z gangrény na nohách v prípade porúch obehového systému.

Nie je známe, ako môže byť účinná alternatívna liečba gangrény chodidla, pretože sa nevykonali žiadne klinické štúdie alternatívnych metód. Napriek tomu sa odporúča liečiť vlhkú gangrénu každý deň alkoholovým roztokom propolisu ako adjuvans.

So suchou gangrénou sa odporúča robiť obklady z drveného cesnaku alebo cibule; namažte postihnutý povrch medom, olejom z rakytníka, aloe šťavy. Taktiež vykonávajte ošetrenie s bylinkami: kúpeľ nôh s vývarom pichľavého tatarnika, bieleho melilota, lastovičky, vzpriameného cinquefoilu, horskej arniky.

Terapia jahňatými muškami Serenta larvy (Lucilia) sa môže odporučiť v prípade nevyliečiteľnej gangrény a osteomyelitídy, keď bola liečba antibiotikami a chirurgická liečba neúspešná. [31], [32]

Prevencia

Prevencia rozvoja gangrény chodidiel je opatrenie zamerané na prevenciu poranení a vaskulárnych patológií, ktoré spôsobujú ischémiu tkanív dolných končatín (pozri časti - Príčiny a rizikové faktory). Včasná diagnostika a liečba sú rozhodujúce pre zabezpečenie normálneho obehu.

Pacienti s diabetom, vaskulitídou alebo imunokompromitovaní pacienti s poškodením nôh by mali byť okamžite liečení, aby sa predišlo infekcii. A fajčiari sú najlepší zvyk opustiť tento zvyk. Nezdravá strava s vysokým obsahom tukov môže zhoršiť existujúcu aterosklerózu a zvýšiť riziko gangrény.[33]

Predpoveď

Ľudia so suchou gangrénou majú spravidla najlepšiu šancu na úplné uzdravenie, pretože nie sú spojené s bakteriálnou infekciou a šíria sa pomalšie ako iné druhy gangrény.

Vyhliadky na zotavenie mokrou gangrénou sa ťažko dajú nazvať dobrými - kvôli hrozbe sepsy.

V prípadoch kritickej ischémie končatín (neskoré štádium angiopatie) je prognóza negatívna: u 12% z dôvodu vývoja gangrény sa amputácia dolnej končatiny vykonáva do jedného roka od určenia diagnózy; po piatich rokoch dochádza k úmrtiu na gangrénu dolnej končatiny u 35 - 50% pacientov a po desiatich rokoch - u 70%.

Pri gangréne spojenej s diabetickou nohou dosahuje počet úmrtí 32%. Symetrická periférna gangréna má úmrtnosť 35% až 40% a rovnako vysokú mieru incidencie; v literatúre sa uvádza miera amputácie viac ako 70%. [34],  [35] Koľko žije zvyšok? Podľa niektorých správ je miera prežitia na jeden rok pevne stanovená na 62,7%; dvojročné prežitie je asi 49% a päť rokov nepresahuje 20%.