Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu

Srdcová aneuryzma je lokalizované vydutie oslabenej oblasti srdca. Vyvíja sa najčastejšie pri akútnych aneuryzmách pri infarkte myokardu, menej často spôsobených traumou, infekciou, vrodenými anomáliami. U väčšiny pacientov problém pôsobí ako komplikácia prevažne transmurálneho infarktu srdcového svalu. O akútnej aneuryzme sa hovorí, ak k rozvoju patológie došlo počas prvých 14 dní od okamihu infarktu myokardu .[1]

Epidemiológia

Infarkt myokardu sa vyskytuje častejšie ráno. Útoku často predchádza ťažký psychický šok alebo fyzické preťaženie, únava či zvýšený krvný tlak. Akútna aneuryzma patrí do kategórie skorých následkov srdcového infarktu, môže sa vyvinúť od prvých hodín od začiatku záchvatu. Frekvencia vývoja takejto komplikácie je 15-20% (podľa rôznych údajov - od 9 do 34%), najčastejšie dochádza k zriedeniu a vydutiu ľavej komory. Patológia je spôsobená rozsiahlym poškodením myokardu a úzko súvisí so stavom pozadia tela v prvých dňoch po infarkte.

Svetová štatistika kardiovaskulárnych patológií vo všeobecnosti nepridáva optimizmus: každý rok zomiera na srdcové choroby asi sedemnásť miliónov ľudí. Do 50 – 60 rokov sú chorí prevažne muži (5 – 7-krát častejšie) a po 60. Roku života sa situácia vyrovnáva: muži aj ženy sú chorí približne rovnako často. Rozsiahlejšie transmurálne infarkty sa pozorujú pred dosiahnutím veku 40 rokov.

Úmrtnosť na akútne aneuryzmy pri infarkte myokardu je veľmi vysoká a niekedy dosahuje 80-85%. Na pozadí konzervatívnej liečby počas päťročného obdobia sledovania bola miera prežitia asi 15-20%.[2]

Príčiny Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Hlavnou príčinou vzniku akútnej aneuryzmy je samotný infarkt myokardu. Predisponujúcimi faktormi sú porušenia odporúčaného režimu od prvého dňa choroby, sprievodný vysoký krvný tlak a pod. Niekedy môžu byť patologické zmeny tkaniva spôsobené skôr vzniknutými príčinami:

• vysoká fyzická námaha počas dlhého časového obdobia;
• Trvalé, systematické zvyšovanie hodnôt krvného tlaku;
• infekcie, najmä syfilis, chronická tonzilitída, mikrobiálna endokarditída;
• vonkajšie vplyvy, úrazy vrátane pomliaždenín hrudníka, poranenia srdca, pády z výšky a nehody motorových vozidiel.

Najčastejšou príčinou srdcového infarktu je ateroskleróza a upchatie koronárnych ciev krvnou zrazeninou alebo aterosklerotickým rastom (plakom) . Menej často sú „vinníkmi“ embólia alebo cievny kŕč.[3]

Rizikové faktory

Predisponujúce faktory pre rozvoj akútnej aneuryzmy a infarktu myokardu zahŕňajú:

• systematicky vysoký krvný tlak ;
• zvýšená hladina cholesterolu v krvi ;
• fajčenie, drogová závislosť, alkoholizmus;
• hypodynamia;
• cukrovka, vysoká hladina cukru v krvi;
• nadváha, abdominálna obezita;
• dedičná predispozícia;
• stres a silné emocionálne utrpenie;
• u žien menopauza;
• vek po 60 rokoch;
• infekčné patológie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekcia);
• S angínou ;
• nutričné ​​chyby.

Patogenézy

K vzniku akútnej postinfarktovej aneuryzmy dochádza v akútnom období infarktu myokardu. Predisponujúce faktory sú najmä:

• nedostatok pokojového správania;
• zvýšený krvný tlak v akútnom období;
• užívanie kortikosteroidných liekov.

V patogenetickom aspekte sa rozlišujú tieto formy aneuryzmy:

• Difúzne - reprezentované zónou zjazvenia tkaniva, ktorá postupne prechádza do oblasti normálneho srdcového svalu.
• Mezenteriálny - má krk, ktorý sa rozširuje a vytvára mezenterickú dutinu.
• Disekcia - vytvorená v dôsledku poškodenia endokardu, sprevádzaná tvorbou burzy v hrúbke srdcového svalu pod epikardom.

V prevažnej väčšine prípadov sa akútna aneuryzma vytvorí v prednej alebo anterolaterálnej stene ľavej komory alebo na vrchole ľavej komory. Trombóza vytvorenej dutiny je zaznamenaná v 40% prípadov. V stenách burzy sú zápalové zmeny typu tromboendokarditídy. V prípade predĺženej patológie sa zistia oblasti kalcinózy.[4]

Príznaky Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• rastúca slabosť;
• respiračné poruchy, ako je srdcová astma alebo pľúcny edém;
• predĺžený horúčkovitý stav;
• zvýšené potenie;
• nepravidelný srdcový rytmus (skrátenie, zvýšená srdcová frekvencia, extrasystoly, blokády, fibrilácia predsiení a komôr).

Prvé príznaky je často ťažké určiť, pretože akútna aneuryzma sa „skrýva“ za inými koronárnymi patológiami a je sprevádzaná všeobecnou symptomatológiou srdcových porúch. [5]Je možné objaviť:

• Bolesť srdca ;
• nepohodlie za hrudnou kosťou;
• dýchavičnosť , búšenie srdca;
• závraty , mdloby;
• periférny edém;
• pocity nedostatku vzduchu.

Akútnu aneuryzmu pri infarkte myokardu diagnostikuje kardiológ.

Etapy

Aneuryzma pri infarkte myokardu môže prebiehať odlišne, čo závisí od štádia patologického procesu:

• Akútne štádium je definované obdobím 14 dní od vzniku infarktu;
• Subakútne štádium je definované obdobím od 15 do 42 dní po infarkte myokardu, zvyčajne sprevádzané tvorbou jazvového tkaniva;
• Chronické štádium má určité ťažkosti v diagnostickom pláne, charakterizované príznakmi akútneho srdcového zlyhania.

Formuláre

Akútne aneuryzmy pri infarkte myokardu sa môžu líšiť v konfigurácii:

• Sieťované (zaoblené, so širokou základňou srdcového svalu).
• Hríbovitého tvaru (má úzke hrdlo proti dosť veľkému vydutiu).
• Disekcia (charakterizovaná viacerými vydutinami v jednej oblasti myokardu).
• Difúzne (v nej je zaznamenaná predĺžená vydutina a miskovitá priehlbina).

Štrukturálne rozlišujú:

• Skutočná akútna aneuryzma, čo je rozšírenie zjazveného alebo nekrotizovaného tkaniva na stene myokardu;
• falošná aneuryzma - defekt tvorený poškodením myokardu;
• Funkčná aneuryzma je modifikovaný úsek normálneho myokardu.

Komplikácie a následky

Keďže samotný infarkt myokardu je patologický proces spôsobujúci priame poškodenie životne dôležitého orgánu, akútna aneuryzma sa už stáva komplikáciou. Medzi ďalšie možné komplikácie:

• mŕtvica , opakujúci sa infarkt;
• zástava srdca;
• poruchy srdcového rytmu;
• zvýšený krvný tlak;
• ventrikulárna fibrilácia ;
• praskla aneuryzma.

Fibrilácia komôr a prasknutie aneuryzmy v krátkom čase môžu viesť k smrti pacienta, pretože vyžadujú núdzové použitie ventilátora a zásah elektrickým prúdom.

Ak sa vyskytnú ďalšie komplikácie, je predpísaná lieková terapia, ktorá pomáha obnoviť srdcový rytmus a krvný tlak. Je veľmi dôležité dodržiavať prísny pokoj na lôžku, nedovoľovať psychickú záťaž až do pretrvávajúceho zlepšenia stavu.

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je najťažším stavom, ktorý v krátkom čase môže viesť k smrti pacienta. Súčasný vývoj ďalších komplikácií výrazne zhoršuje prognózu prežitia.[6]

Diagnostika Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Diagnózu akútnej aneuryzmy pri infarkte myokardu vykonáva kardiológ. Diagnóza sa robí po vyšetrení pacienta a získaní informácií po všetkých laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách. Včasné a kompetentne vykonané diagnostické opatrenia môžu zabrániť najnebezpečnejším komplikáciám vrátane prevencie smrteľného výsledku.

Hlavné metódy diagnostiky akútnej aneuryzmy sú založené na stanovení klinických a funkčných príznakov. Po zhromaždení anamnézy lekár predpisuje všeobecné klinické testy krvi a moču, čo umožňuje identifikovať sprievodné patológie, ktoré môžu ovplyvniť vývoj a priebeh akútnej aneuryzmy.

Ďalej pacient vyžaduje tradičnú inštrumentálnu diagnostiku:

• elektrokardiografia - pomáha odhaliť vzor infarktu myokardu;
• magnetická rezonancia - poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti akútnej aneuryzmy;
• ultrazvuk - pomáha vizuálne preskúmať patologicky zmenené oblasti, zistiť konfiguráciu;
• EchoCG - umožňuje určiť štrukturálne charakteristiky problémovej oblasti, identifikovať tromby;
• Ventrikulografia - poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti vydutia, ako aj o prítomnosti alebo absencii kontrakcií v ňom.

EKG obraz je nešpecifický: sú určené pretrvávajúce príznaky akútneho transmurálneho infarktu myokardu, možné sú arytmie (častejšie komorový extrasystol) a poruchy vedenia (blok ľavého ramienka).

Stupeň životaschopnosti srdcového svalu v oblasti patologického vydutia sa dá určiť stresovým echoCG a PET.

Komplexný a komplexný diagnostický prístup pomáha zistiť všetky podrobnosti o deformácii postihnutých tkanív a následne predpísať jasnú a úspešnú liečbu. Pacient by nemal odmietnuť diagnózu, pretože táto patológia netoleruje oneskorenie: riziká prasknutia stenčujúcej sa steny a následného smrteľného výsledku sú príliš veľké.[7]

Odlišná diagnóza

Rozlišujte akútnu aneuryzmu pri infarkte myokardu s týmito patológiami:

• Celomická perikardiálna cysta - často má asymptomatický priebeh a zisťuje sa iba počas profylaktickej fluorografie; môžu byť sprevádzané polymorfnými nešpecifickými prejavmi.
• Mitrálna srdcová chyba - sprevádzaná preťažením ľavej predsiene a malého okruhu krvného obehu, prejavujúca sa dýchavičnosťou.
• Nádor mediastína – môže sa maskovať nielen ako aneuryzma, ale aj ako bronchitída alebo pneumónia a v prvých štádiách je asymptomatický. Zisťuje sa pri vykonávaní fluoroskopie hrudníka, CT alebo MRI, pozitrónovej emisnej tomografie. Procesy malígneho nádoru sú náchylné na rýchle zväčšenie, šírenie metastáz, často ukazujú obraz kompresie blízkych orgánov a tkanív.

Liečba Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Konzervatívna taktika sa úplne nezbaví akútnych aneuryziem, takže pri stanovení takejto diagnózy sa nevyhnutne vynára otázka chirurgickej liečby. Hlavná technika pozostáva z chirurgickej resekcie a zošitia poškodenia srdcovej steny. Niektorým pacientom je zobrazené vystuženie tkaniva polymérnymi implantátmi.

Vo fáze prípravy pacienta na operáciu predpísať lieky, ktoré normalizujú procesy zrážania krvi, srdcové glykozidy, prostriedky na stabilizáciu krvného tlaku, kyslíkovú terapiu, oxygenobaroterapiu. Trvajte na najprísnejšom odpočinku na lôžku.[8]

Relatívne kontraindikácie chirurgickej liečby môžu zahŕňať:

• Neschopnosť podať pacientovi potrebnú anestéziu;
• Absencia normálneho životaschopného srdcového svalu mimo aneuryzmy;
• nízky srdcový index.

Chirurgická liečba

Absolútnou indikáciou pre chirurgickú intervenciu je veľká akútna aneuryzma presahujúca 22 % objemu ľavej komory, ako aj obehové zlyhanie štádium I-IIA.

Hlavným cieľom operácie je excízia aneuryzmatického zväčšenia a revaskularizácia srdcového svalu. Zásah sa vykonáva s umelým obehom.

Operácia sa vykonáva v etapách:

1. Vypreparujte aneuryzmatickú výduť a otvorte dutinu ľavej komory.
2. Steny aneuryzmy sa vypreparujú.
3. Dutina ľavej komory sa vytvára metódou cicatrického šitia.
4. Endokardiálne šitie.
5. Srdcová stena je zošitá kontinuálnymi stehmi pomocou tesnení.

Po dokončení chirurgických manipulácií sa zo srdcových dutín odstráni vzduch, cirkulácia sa spustí odstránením aortálnej svorky. Po niekoľkých minútach sa srdcová činnosť obnoví. Okrem toho sa môžu použiť vazopresorické a inotropné činidlá, intraaortálna balónová kontrapulzácia.

Medzi najčastejšie komplikácie operácie patrí syndróm nízkej ejekcie. Problém nastáva v dôsledku zníženia objemu dutiny ľavej komory. Komorové arytmie a pľúcna insuficiencia sa vyvíjajú o niečo menej často. [9]Vysoko rizikové faktory pre rozvoj pooperačných komplikácií:

• Staroba;
• núdzový chirurgický zákrok;
• súčasná náhrada mitrálnej chlopne;
• spočiatku neuspokojivá kontraktilná aktivita srdcového svalu (EF menej ako 30 %);
• zvýšený intrapulmonálny tlak;
• zlyhanie obličiek.

Prevencia

Hlavnými preventívnymi opatreniami na zabránenie vzniku akútnych srdcových aneuryziem je prevencia samotného infarktu myokardu. Dôležitými bodmi sú kontrola hladiny cholesterolu, krvného tlaku a zrážanlivosti krvi.

Medzi ďalšie rovnako dôležité zásady patria:

• korekcia výživy so zvýšením podielu spotreby rastlinných produktov, morských plodov, vyhýbanie sa rýchlemu občerstveniu a polotovarom, cukrovinkám a údeninám, živočíšnym tukom a veľkému množstvu soli;
• kontrola hmotnosti;
• Odvykanie od fajčenia, užívania alkoholu a drog;
• systematické kontroly u rodinného lekára;
• kontrola hladiny cukru v krvi;
• po 40. Roku života - profylaktické podávanie kyseliny acetylsalicylovej (podľa predpisu lekára);
• zníženie vplyvu stresových faktorov, zabezpečenie primeraného režimu práce, spánku a odpočinku.

Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je závažný ohrozujúci stav. Dokonca aj po záchvate, keď pacient zostáva nažive, sa jeho srdcová funkcia výrazne zhoršuje, vzniká chronické srdcové zlyhanie. Len kompetentný prístup lekárov a radikálna zmena životného štýlu zabránia ďalšiemu rozvoju nepriaznivých následkov.

Predpoveď

Prognóza u pacientov s akútnou aneuryzmou pri infarkte myokardu je nejednoznačná, nakoľko závisí od celkového zdravotného stavu pacienta, včasnosti a kompletnosti liečebných postupov. Ak aneuryzma praskne, prognóza sa výrazne zhoršuje. Existujú informácie, že v posledných rokoch sa letalita z tejto patológie mierne znížila.

Z prognostického hľadiska veľa súvisí aj s kvalitou srdcovej rehabilitácie zameranej na zlepšenie srdcovej funkcie a kvality života pacienta. Dôležité je správne koordinovať pohybovú aktivitu, kontrolovať cholesterol a krvný tlak, ako aj telesnú hmotnosť, minimalizovať vplyv stresu a iných škodlivých faktorov. Mnohí pacienti sa neponáhľajú, aby sa zapojili do terapeutického cvičenia, pretože si sú istí, že takáto aktivita vyvolá opätovný výskyt problému. Malo by sa však chápať, že prenesená akútna aneuryzma pri infarkte myokardu je indikáciou pre nevyhnutne potrebnú, ale dávkovanú fyzickú aktivitu. Zároveň je potrebné prestať fajčiť a piť alkohol, dodržiavať špeciálnu diétu, užívať lieky predpísané ošetrujúcim lekárom. Takáto taktika pomôže zabrániť vzniku sekundárnych kardiovaskulárnych patológií.