Diagnostika dysplázie krčka maternice

Aké metódy sa používajú na diagnostiku cervikálnej dysplázie:

• Vyšetrenie v ordinácii lekára, na gynekologickom kresle. Viditeľné známky dysplastických zmien sa určujú pomocou zrkadiel. Kritériami sú farba vaginálnych stien, sliznice, prítomnosť lesku v oblasti hltana, jednotnosť epitelu, prítomnosť malých belavých ložísk atď.
• Pap test, cytologické vyšetrenie epitelového tkaniva pomocou mikroskopu. Vzorky materiálu sa odoberajú z rôznych sektorov krčka maternice, aby sa získal kompletný klinický obraz. Cytológia navyše umožňuje určiť markery infekcie, ktorá vyvoláva dyspláziu (najčastejšie HPV).
• Ako doplnková metóda môže byť predpísaná kolposkopia (rozšírená), ak cervikálna dysplázia nie je presne diagnostikovaná cytológiou. Optické vyšetrenie v kombinácii so vzorkami poskytuje jasnejší klinický obraz.
• Biopsia je cielená biopsia. Histologická metóda vyšetrenia tkanivového materiálu je potrebná ako dôležitá informácia o povahe a stupni dysplázie (vylúčenie alebo potvrdenie malignity, degenerácia do rakoviny). Takáto revízia je potrebná takmer u všetkých pacientov nad 40 rokov, aby sa zabránilo vzniku rakoviny krčka maternice.
• PCR diagnostika je imunologická metóda zameraná na určenie typu HPV (papilomavírusu), ako aj na výber taktiky liečby liekmi alebo chirurgickým zákrokom.
• Na základe indikácií môže byť predpísaný komplexný krvný test a štúdia hormonálnej rovnováhy.

Diagnóza cervikálnej dysplázie vyžaduje diferenciáciu od nasledujúcich patologických procesov:

• Leukoplakia bez známok atypických zmien.
• Erozívne procesy v krčku maternice.
• Dystrofické procesy typické pre staršiu vekovú skupinu pacientov.
• Zápal krčka maternice.
• Pseudoerózia počas tehotenstva.

Ak je dysplázia (CIN) definovaná ako ochorenie v štádiu III, pacient je odoslaný k onkogynekológovi. Do diagnostiky sa môže zapojiť aj imunológ, endokrinológ a chirurg.

[ 1 ], [ 2 ]

Testy na cervikálnu dyspláziu

Zlatým, všeobecne akceptovaným štandardom diagnostiky cervikálnej dysplázie (CIN) je Pap test. Analýza bola pomenovaná po lekárovi, ktorý ju prvýkrát použil. Cytologická analýza je akceptovaná ako povinná vo všetkých rozvinutých krajinách sveta. Jej spoľahlivosť je extrémne vysoká (až 80 %), najmä ak je cervikálna dysplázia stanovená ako ochorenie prvého stupňa pri vstupnom vyšetrení.

V cytologickom materiáli Pap test ukazuje intraepiteliálne zmeny vo vrstvách lemujúcich krčok maternice. Odchýlky od normy sú zvyčajne označené latinskými písmenami, pozrime sa bližšie na to, ako sa to dešifruje:

• SIL (Skvamózne intraepiteliálne lézie) alebo dlaždicové intraepiteliálne zmeny.
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions) – epitelové lézie nie sú jasne vyjadrené, nízky stupeň.
• Zmeny HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions), atypia buniek epitelového tkaniva sú jasne vyjadrené. Tu sa analýza diferencuje - stredný stupeň CIN II, karcinóm v počiatočnom štádiu, CIN III je diagnostikovaná menej často.
• AGUS – lézia vrstvy žľazových buniek, cervikálny adenokarcinóm.

Testy a postupy, ktoré sa odporúčajú pri zistení cervikálnej dysplázie:

1. Vyšetrenie ( bimanuálne vyšetrenie v ordinácii gynekológa).
2. Cytológia.
3. PCR.
4. Vyšetrenie kolposkopom.
5. Histológia (biopsia cervikálneho tkaniva).
6. Konizácia (kužeľová biopsia).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cytológia

Cytologické vyšetrenie je pri cervikálnej dysplázii povinné. Ide o štandardný test, ktorý identifikuje a odhaľuje abnormality v štruktúre buniek epitelového tkaniva. Včasná diagnostika pomáha znižovať výskyt žien s takou závažnou patológiou, ako je rakovina krčka maternice. Praktizujúci gynekológovia na celom svete používajú PAP test (Papanicolaouov test), pričom ster sa má odoberať ženám vo veku 18 – 20 rokov. Cytologické vyšetrenie je obzvlášť dôležité pre nasledujúce kategórie pacientov:

• Vek nad 40-45 rokov.
• Ak je u ženy diagnostikované chronické vírusové ochorenia.
• Rakovina v rodine.
• Predčasný alebo neskorý pôrod, vrátane častých pôrodov.
• Časté potraty.
• Imunodeficiencia.
• Častý alebo naopak nepravidelný pohlavný styk (striedanie partnerov).
• Dlhodobé užívanie hormonálnych liekov vrátane antikoncepcie.

Ako sa vykonáva cytológia?

• Náter umožňuje pomerne presné štúdium bunkovej štruktúry cervikálneho epitelu.
• Materiál sa zbiera pomocou lekárskej špachtle alebo kefy.
• Získaný materiál sa umiestni na špeciálne sterilné sklo, kde sa fixuje fixatívom.
• Sklo sa označí a odošle do laboratória na testovanie.
• Laboratórni technici farbia výsledný materiál a skúmajú výsledky reakcie pomocou mikroskopu.

Indikácie pre cytológiu:

• Hlavným cieľom je prevencia jedného z najčastejších ochorení u žien – rakoviny krčka maternice.
• Určenie príčiny nepravidelností menštruačného cyklu.
• Objasnenie stavu krčka maternice pri chronických infekčných alebo vírusových ochoreniach.
• Pretrvávajúca neplodnosť.
• Dlhodobé užívanie perorálnych liekov na antikoncepciu.
• Všetky endokrinné ochorenia.
• Ľudský papilomavírus u sexuálneho partnera (infekcia ženy je takmer nevyhnutná).
• Porušenie hmotnostnej normy - anorexia alebo obezita.
• Plánovaný postup na zavedenie antikoncepčného vnútromaternicového telieska.

Cytológia významne znižuje rozvoj onkológie u žien a včas diagnostikuje počiatočné štádiá rôznych patológií krčka maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Stery na cervikálnu dyspláziu

Ster sa považuje za jednoduchý a všeobecne akceptovaný postup, ktorý je súčasťou komplexného zdravotného vyšetrenia alebo stanovenia patológií krčka maternice.

Cervikálna dysplázia je často sprevádzaná alebo presnejšie vyvolaná nerovnováhou v mikroflóre sliznice. Bakteriálna alebo vírusová infekcia môže byť primárnym faktorom, ktorý spôsobuje zmeny v štruktúre buniek epitelového tkaniva. Stery na cervikálnu dyspláziu ukazujú množstvo určitých indikátorov. Stery sú nasledujúcich typov:

• Náter na určenie stavu mikroflóry.
• Stanovenie sterility mikroflóry.
• Cytologický ster (PAP test).
• Náter na detekciu infekcií (PCR).

Tiež pomocou náteru na dyspláziu môže gynekológ vyhodnotiť niektoré kritériá stavu hormonálneho systému ženy.

Ako sa vykonáva ster z cervikálnej dysplázie?

• Na gynekologickom kresle sa odoberie malé množstvo hlienu a bunkového tkaniva z povrchovej vrstvy cervikálnej sliznice. Výber typu materiálu na analýzu závisí od diagnostickej úlohy.
• Stereogram sa môže vykonať niekoľkokrát. Počiatočný je potrebný na posúdenie stavu jedného alebo druhého parametra krčka maternice, ďalšie sú potrebné na sledovanie úspešnosti liečby ochorení. Ak je terapia dlhodobá, stereoskopický test sa vykonáva každé tri mesiace.
• Náter sa považuje za bezbolestný a rýchly diagnostický postup, ktorý vyžaduje od pacienta určitú prípravu (lekár dáva odporúčania týkajúce sa prípravných opatrení).

Ak je žena zdravá, ster zvyčajne ukazuje veľké množstvo laktobacilov (až 95 %). Sú to práve tie, ktoré dokážu produkovať ochrannú kyselinu mliečnu, ktorá slúži ako bariéra proti rozmnožovaniu patogénnych mikroorganizmov. Kyslosť mikroflóry je jedným z dôležitých ukazovateľov zdravia vaginálneho mikroprostredia.

Objasníme si, na aké účely sa vykonáva sterový test na cervikálnu dyspláziu:

• Neprítomnosť alebo prítomnosť infekčných agensov vrátane sexuálne prenosných (Trichomonas, chlamydia, gardnerella atď.).
• Stanovenie latentných chronických infekcií (PCR).
• Posúdenie stavu cervikálnych epitelových buniek ako povinný postup na prevenciu rakoviny krčka maternice.

Čistota náteru môže byť nasledovná:

1. Zdravý reprodukčný systém, prvá skupina čistoty (pH 4,0–4,5).
2. Druhá skupina je indikátorom počiatočného štádia infekcie, prítomnosti gramnegatívnej bakteriálnej flóry (pH 4,5–5,0).
3. Stanovenie bakteriálnej flóry v nátere, tretia skupina (pH 5,0–7,0).
4. Štvrtou skupinou je prítomnosť kriticky veľkého počtu patogénnych mikroorganizmov (pH 7,0–7,5), čo je znakom zápalového procesu.

Normálne by náter na cervikálnu dyspláziu nemal obsahovať nasledujúce indikátory:

• Prítomnosť atypických buniek.
• Bunky, ktoré sú postihnuté infekčnými agensmi, kľúčové bunky (tkanivo dlaždicového epitelu postihnuté infekčnými agensmi).
• Candida a iné druhy hubových patogénov.
• Gardnerelóza.
• Koková bakteriálna infekcia (gonokoky, stafylokoky, streptokoky, enterokoky).
• Trichomonas.

Ak je cervikálna dysplázia diagnostikovaná ako epiteliálna lézia prvého alebo druhého stupňa a náter preukáže prítomnosť patogénnych agensov, neznamená to, že žena má rakovinu. Obrovské množstvo infekcií v modernej medicíne už bolo študovaných a úspešne liečených. Včasné odhalenie patologických zmien v bunkách cervikálneho tkaniva umožňuje predchádzať rakovine takmer v 75 % prípadov, podľa niektorých nedávnych údajov sa toto percento zvýšilo vďaka programu pravidelných skríningových aktivít.

Inštrumentálna diagnostika

Inštrumentálna diagnostika je vedúcou metódou komplexného vyšetrenia, keď cervikálna dysplázia vyžaduje objasnenie závažnosti a monitorovanie úspešnosti liečby ochorenia.

Voľba inštrumentálneho vyšetrenia sa vysvetľuje skutočnosťou, že dysplázia sa najčastejšie vyvíja a prebieha ako proces bez klinicky viditeľných prejavov. Laboratórna diagnostika je na druhom mieste v dôležitosti. Vizuálne primárne vyšetrenie v gynekologickom kresle je povinné, ale považuje sa len za prvý krok v diagnostike.

Čo je zahrnuté v zozname pojmu „inštrumentálna diagnostika“?

• Vyšetrenie gynekologickými zrkadlami. Ide o špeciálny vaginálny nástroj, ktorý pomáha lekárovi posúdiť stav cervikálneho epitelu. Najzreteľnejšie zmeny v tkanive budú viditeľné voľným okom, ak sa použijú zrkadlá. Inštrumentálna diagnostika vo forme vyšetrenia zrkadlami ukazuje tvar, veľkosť krčka maternice, ako aj možné poškodenie vonkajšieho ústia, ruptúry. Zrkadlá dokážu posúdiť kritériá pre stav dolnej časti (tretiny) krčka maternice a sliznice krčka maternice. Počiatočné štádium leukoplakie, adnexitída, erózne procesy, dysplázia krčka maternice - to nie je ani zďaleka úplný zoznam patológií, ktoré možno zistiť bimanuálnym vyšetrením vaginálnymi zrkadlami.
• Kolposkop. Vyšetrenie týmto prístrojom slúži na objasnenie stupňa poškodenia špecifickej oblasti krčka maternice (zväčšenie 10-násobné). Kolposkopia sa vykonáva aj súčasne s odberom vzoriek tkaniva na diagnostické účely (cytologické vzorky, biopsia). Kolposkop tiež pomáha pri odbere PCR vzoriek (molekulárne biologické, imunologická analýza na HIV, stanovenie vírusovej záťaže, objasnenie kmeňa).
• Rozšírená kolposkopia, ktorá môže byť potrebná pri cervikálnej dysplázii, je rozdelená do niekoľkých etáp. Epitelové tkanivo sa ošetrí špeciálnym kyslým roztokom, potom sa opäť aplikuje ďalší roztok - Lugolov roztok. Až po tomto vyšetrení sa odoberie špeciálna vzorka (Schillerov test). Takéto postupy sú potrebné na vyvolanie opuchu sliznice (kyseliny), opuch následne spôsobuje zvýšený krvný obeh pre lepšiu priepustnosť Lugolovho roztoku. Toto činidlo funguje ako fixačná farba. Normálne by epitelové tkanivo malo získať červenkastý odtieň v dôsledku glykogénových granúl. Žiadna postihnutá oblasť krčka maternice nebude vykazovať zmenu farby.
• Ultrazvukové vyšetrenie tiež patrí medzi inštrumentálne vyšetrenia. Na spresnenie diagnózy môže byť žene predpísaný ultrazvuk močových orgánov, aby sa vylúčili alebo určili cysty, benígne nádory atď. Táto metóda je vhodná pre mladé nerodičky ako alternatíva k odberom vzoriek a kyretáži.
• Cytológia (Papanicolaouov test).
• Štandardná a kužeľová biopsia - cielená, kužeľová, kyretážna - v závislosti od smeru diagnostického komplexu cervikálnej dysplázie.

Inštrumentálna diagnostika je teda metóda hodnotenia epitelového tkaniva, stavu krčka maternice pomocou lekárskych nástrojov. V prípade cervikálnej dysplázie v gynekologickej praxi je inštrumentálna a laboratórna diagnostika jednou z povinných podmienok pre presné určenie závažnosti patológie.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetrenie môže byť pacientke predpísané aj v prípade podozrenia na dysplastický proces v krčku maternice. Cervikálna dysplázia sa v 75 – 85 % prípadov vyvíja a prebieha bez zjavných klinických prejavov. Často je sprevádzaná zápalovými procesmi v pohlavných orgánoch, predovšetkým vo vaječníkoch a maternici, postihnuté môžu byť aj obličky. Vysvetľuje sa to najmä vírusovou, infekčnou povahou faktorov vyvolávajúcich patológiu. Prvé sťažnosti ženy sú spravidla príznaky zápalu, a nie dysplázia ako taká. Pri každom stretnutí gynekológov s pacientkami neúnavne opakujú odporúčania na pravidelné preventívne prehliadky. Bohužiaľ sa stáva, že žena sa obráti na lekára iba vtedy, keď sa objaví bolesť, výtok je atypický pre zdravý stav alebo keď dôjde k tehotenstvu. Takéto situácie si vyžadujú podrobnejšie diagnostické opatrenia, ktoré zahŕňajú nielen štandardné metódy – vyšetrenie na stoličke, ale aj cytológiu, odber materiálu na histológiu a ultrazvukové vyšetrenie.

Ultrazvukové vyšetrenie na objasnenie diagnózy sa vykonáva špeciálnym spôsobom - vaginálne, v kombinácii s ultrazvukovým vyšetrením pohlavných orgánov (panvy).

Čo môže ukázať ultrazvukové vyšetrenie orgánov v prípade cervikálnej dysplázie?

• Cysty rôznych etiológií, veľkostí a typov (vyžadujú objasnenie a liečbu).
• Myómy, fibroidy.
• Benígny nádorový proces.
• Zmeny veľkosti a tvaru maternice.
• Poloha vaječníkov vo vzťahu k maternici (normálna alebo posunutá smerom k patológii).

Ak ultrazvukové vyšetrenie orgánov nepreukáže zjavné zmeny alebo patologické odchýlky od normy, mladé pacientky, najmä tie, ktoré nerodili, môžu byť ušetrené od invazívnejšieho vyšetrenia – kyretáže a dokonca aj biopsie.

Čo je transvaginálny ultrazvuk?

• Toto je jedno z dôležitých vyšetrení v gynekologickej praxi.
• Transvaginálne skenovanie pomáha posúdiť stav dutiny maternice a jej krčka maternice, aby sa určil ďalší vektor diagnostických opatrení.
• Na rozdiel od štandardného ultrazvuku, ktorý vyžaduje tekutinu v tele na vedenie zvukovej vlny, transvaginálna metóda nevyžaduje plný močový mechúr.
• Pomocou takejto technológie môže gynekológ vyhodnotiť nielen tvar a veľkosť maternice alebo vaječníkov, ale aj presnejšie identifikovať prítomnosť konkrétnej patológie.

Ultrazvuk a dysplázia maternice, ako sa vyšetrenie vykonáva?

• Pacient nevyžaduje žiadnu špeciálnu prípravu. Pravidlá sú prakticky rovnaké ako pri Pap teste (zdržanie sa pohlavného styku, zdržanie sa používania čapíkov, tampónov, výplachov).
• Pri transvaginálnej diagnostike žena nemusí plniť močový mechúr a dlho vydržať.
• Špeciálny senzor sa namazá a zavedie do vagíny. Keďže sa nachádza pomerne blízko vyšetrovaných orgánov, samotné vyšetrenie sa považuje za veľmi spoľahlivé a rýchle.
• Lekár vykonávajúci ultrazvuk má, ako sa hovorí, možnosť vidieť na vlastné oči jasný klinický obraz a posúdiť stav dutín.
• Procedúra nespôsobuje nepohodlie ani bolesť.
• Výsledok skenovania je lekárovi a v zásade aj pacientovi známy doslova ihneď po zákroku.

Treba poznamenať, že ultrazvuk sa najčastejšie predpisuje na posúdenie stavu vaječníkov pri podozrení na dyspláziu. Je to potrebné na vylúčenie nádorového procesu a prítomnosti cýst. Ultrazvuk, klasický aj vaginálny, tiež pomáha monitorovať úspešnosť liečby, najmä v prípadoch pretrvávajúcej neplodnosti.

Kolposkopia

Kolposkop je jedným z najpoužívanejších nástrojov v gynekologickej diagnostike. Je to optická zdravotnícka pomôcka, ktorá pomáha odhaliť aj tie najmenšie defekty v sliznici, ktoré sú pri jednoduchom vizuálnom vyšetrení neviditeľné. Počas kolposkopie sa často nachádzajú erózne lézie, bodové alebo rozsiahle, mikrotumory, krvácania a iné patologické zmeny na krčku maternice. Kolposkopia ako metóda sa vyvíja a dnes existujú dva typy výskumu:

1. Štandardná kolposkopia. Cervikálna dysplázia vyžaduje takéto vyšetrenie v 55 – 60 % prípadov.
2. Videokolposkopia je modernejšia technológia, ktorá vyžaduje vybavenie (sondu, monitor, procesor).

Prečo je predpísaná kolposkopia?

• Definícia eróznych procesov.
• Identifikujte polypy rôznych typov (tvar, množstvo, veľkosť).
• Posúdiť závažnosť dysplastických zmien v epitelovom tkanive krčka maternice.
• Objasnite predbežnú diagnózu leukoplakie.
• Odhaliť onkologické procesy v počiatočných štádiách.
• Zistite erytroplakiu.
• Na vylúčenie alebo potvrdenie epitelovej hyperplázie.
• Rozlišujte také patológie ako cervikálna dysplázia, ektopia, adnexitída, leukoplakia a benígne nádorové ochorenia.

Podrobnejší popis typov kolposkopie, ktoré môžu byť predpísané pri diagnostikovaní cervikálnej dysplázie:

1. Štandardná kolposkopia, keď je pacient vyšetrený v ordinácii lekára na gynekologickom kresle. Kolposkop sa zavádza po dilatácii špeciálnymi lekárskymi zrkadlami.
2. Kolposkopia rozšírenou metódou. Počiatočné štádiá sú identické s jednoduchým kolposkopickým postupom. Potom sa sliznica krčka maternice ošetrí kyselinou a Lugolovým roztokom. Takto sa vykonáva Schillerov test, kedy sa dá cervikálna dysplázia vylúčiť normálnym sfarbením (začervenanie a hnedastý odtieň). Test tiež nemusí preukázať žiadnu reakciu - to už je patológia. Poškodené oblasti epitelu nereagujú na provokáciu kyselinou a roztokom, zostávajú bledé, belavé.
3. Variantou rozšírenej kolposkopie je farebná metóda (farebná kolposkopia). Vyšetrenie je prakticky rovnaké ako pri rozšírenej, ale Lugolov roztok je nahradený metylénovou modrou a klasickou brilantnou zelenou. Týmto spôsobom je možné vidieť oblasti poškodenej cievnej siete.
4. Na zistenie onkologických zmien na krčku maternice sa používa fluorescenčná kolposkopia. Sliznica krčka maternice je vystavená fluorochrómu. Vyšetrenie sa vykonáva pomocou ultrafialového svetla, ktoré reaguje s aplikovaným roztokom. Všetky patologické ložiská sú pod takýmto „osvetlením“ viditeľné ako ružovkasté oblasti.

Tehotné ženy s diagnostikovanou cervikálnou dyspláziou môžu bezpečne podstúpiť kolposkopiu, je bezpečná pre nastávajúcu matku aj plod. Výber typu optického vyšetrenia závisí od zdravotného stavu pacientky a od priebehu tehotenstva. Vo všeobecnosti sa však takéto postupy považujú za bezpečné a pomáhajú len vylúčiť nežiaduce ochorenia a patológie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]