HELLP syndróm

Medzi komplikácie, ktoré vznikajú v poslednom trimestri tehotenstva, patrí takzvaný HELLP syndróm, ktorý môže byť nebezpečný pre matku aj dieťa.[1]

Epidemiológia

Syndróm HELLP sa vyskytuje u 0,5 – 0,9 % tehotenstiev a výskyt sa zvyšuje na 15 % u tehotných žien s preeklampsiou a na 30 – 50 % pri eklampsii. V dvoch tretinách prípadov sa syndróm vyskytuje v prenatálnom období.[2]

Príčiny HELLP syndróm

Pri tomto syndróme v neskorom tehotenstve a zriedkavo do dvoch až troch dní po pôrode dochádza k deštrukcii krvných červených krviniek – hemolýze, zvýšeným hladinám pečeňových enzýmov a výrazne zníženému počtu krvných doštičiek v krvi (pod 100 000/μl).

Doteraz nie sú presné príčiny HELLP syndrómu (skratka pre Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) neznáme. - Hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, nízky počet krvných doštičiek) je neznáma a podľa odborníkov z profesijného združenia ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ide o komplikáciu alebo ťažkú ​​formu preeklampsie alebo nefropatie tehotenstva - s kombinácia zvýšeného TK a proteinúrie (vysoká hladina bielkovín v moči) s inými prejavmi.

Prečítajte si – Preeklampsia a vysoký krvný tlak

Hoci etiológia redukcie krvných doštičiek - trombocytopénia v tehotenstve (ktorá sa vyskytuje v 8-10% prípadov) sa pripisuje účinkom hormónov, autoimunitným alebo alergickým reakciám, nedostatku solí kyseliny listovej (folátu) a nedostatku vitamínu B12 .

A deštrukcia krvných červených krviniek môže byť výsledkom mikroangiopatickej hemolytickej anémie autoimunitnej povahy.[3]

Rizikové faktory

Ak nie je úplne objasnená etiológia rizikových faktorov pre rozvoj tohto syndrómu, odborníci zahŕňajú:

• Prítomnosť preeklampsie (ktorá sa vyskytuje v 12-25% prípadov) alebo eklampsie .
• druhé tehotenstvo;
• viacpočetné tehotenstvo;
• vek matky ˃ 35 rokov;
• cukrovka;
• obezita;
• gestóza a nepriaznivý výsledok tehotenstva v anamnéze.

Patogenézy

Existujú verzie patogenézy preeklampsie aj syndrómu HELLP, vrátane uteroplacentárnej ischémie, defektov v tvorbe placenty, vaskulárnej prestavby a mechanizmov v dôsledku imunitných reakcií.

Za hlavnú verziu sa považuje nedostatočná penetrácia (invázia) arteriálnych ciev maternice do placenty, zhoršená perfúzia placenty a rozvoj jej ischémie s aktiváciou hypoxického transkripčného faktora HIF-1, ktorý moduluje bunkovú odpoveď na hypoxiu.

Pozri tiež. - Patogenéza placentárnej nedostatočnosti

Okrem toho môže byť zhoršená angiogenéza a funkcia endotelu (vnútorná vrstva) krvných ciev počas tehotenstva spojená s nedostatkom placentárneho rastového faktora (PIGF) a vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF), ako aj s aktiváciou komplementového systému periférna krv, ktorá poskytuje spojenie medzi vrodenou imunitou a adaptívnou imunitou. Endoteliálna dysfunkcia vedie k agregácii (zlepovaniu) krvných doštičiek a zvýšeným hladinám tromboxánu (ktorý zužuje krvné cievy) nimi produkovaného.

Ďalšia verzia sa týka sekundárnej trombotickej mikroangiopatie : agregácia krvných doštičiek vyvoláva oklúziu (blokádu) kapilár a arteriol pečene, čo vedie k mikroangiopatickej hemolytickej anémii. Významnú úlohu pri jej vzniku zohráva aj autoimunitná reakcia - väzba na erytrocyty imunoglobulínov IgG, IgM alebo IgA produkovaných lymfocytárnymi plazmocytmi imunitného systému.

Nasledujúce génové mutácie sa považujú za zapojené do mechanizmov rozvoja komplikácie preeklampsie vo forme tohto syndrómu: gén TLR4 spojený s reakciami vrodenej imunity; VEGF gén – vaskulárny endoteliálny rastový faktor; FAS gén - receptor programovanej bunkovej apoptózy; gén CD95 diferenciačného klastra leukocytového antigénu; beta-globulínový gén proakcelerínu - krvný koagulačný faktor V atď.[4]

Príznaky HELLP syndróm

Prvými príznakmi HELLP syndrómu sú celková nevoľnosť a/alebo zvýšená únava.

Vo väčšine prípadov sú zaznamenané nasledujúce príznaky:

• vysoký krvný tlak;
• bolesť hlavy;
• opuchy, najmä horných končatín a tváre;
• nabrať váhu;
• Bolesť v epigastriu na pravej strane (v pravej subkostálnej oblasti);
• nevoľnosť a zvracanie;
• rozmazané videnie.

V pokročilom štádiu syndrómu sa môžu vyskytnúť záchvaty a zmätenosť.

Treba mať na pamäti, že u niektorých tehotných žien v klinickom obraze syndróm nemusí mať všetky znaky, a potom sa to nazýva čiastočný HELLP-syndróm.[5]

Komplikácie a následky

U matky môže HELLP syndróm viesť ku komplikáciám, ako sú:

• odtrhnutie placenty;
• ťažké popôrodné krvácanie;
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC);
• funkčné zlyhanie pečene a obličiek;
• pľúcny edém;
• syndróm respiračnej tiesne dospelých ;
• hypoglykémia;
• Subkapsulárny hematóm (nahromadenie krvi medzi pečeňovým parenchýmom a okolitým puzdrom) a ruptúra ​​pečene;
• krvácanie do mozgu.

Dôsledky pre dojčatá sú nedonosenie, oneskorenie vnútromaternicového vývoja, neonatálny syndróm respiračnej tiesne a neonatálne intraventrikulárne cerebrálne krvácanie.[6]

Diagnostika HELLP syndróm

Kritériá pre klinickú diagnózu HELLP-syndrómu sú bolesť v epigastrickej oblasti, ako aj nauzea a vracanie, sprevádzané mikroangiopatickou hemolytickou anémiou, trombocytopéniou, prítomnosťou zničených erytrocytov v krvi a abnormálnymi parametrami funkcie pečene.

Diagnóza je overená krvnými testami na počet krvných doštičiek, hemoglobínu a červených krviniek v plazme (hematokrit); náter z periférnej krvi (na zistenie zničených červených krviniek); celkový bilirubín v krvi; krvné testy na pečeňové testy . Je potrebná analýza moču na bielkoviny a urobilinogén.

Na vylúčenie iných patologických stavov sa vykonávajú laboratórne testy vzoriek croci na protrombínový čas, prítomnosť fragmentov rozpadu fibrínu (D-dimér), protilátok (imunoglobulíny IgG a IgM) na beta-2 glykoproteín, glukózu, fibrinogén, močovinu, amoniak.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa ultrazvuk maternice, CT alebo MRI pečene, EKG, kardiotokografiu .

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri idiopatickej trombocytopenickej purpure, hemolyticko-uremických a antifosfolipidových syndrómoch, SLE, akútnej cholecystitíde, hepatitíde a akútnej tukovej hepatóze tehotných žien (Sheehanov syndróm).[7]

Liečba HELLP syndróm

Po potvrdení diagnózy HELLP syndrómu sa jeho liečba môže líšiť v závislosti od závažnosti symptómov a dĺžky pôrodu. A za najlepšiu prevenciu komplikácií sa považuje zrýchlený pôrod (najčastejšie cisárskym rezom), keďže väčšina príznakov ustúpi a zmizne niekoľko dní či týždňov po pôrode. Ale v mnohých prípadoch sa dieťa narodí predčasne.

Kortikosteroidy sa môžu použiť na liečbu syndrómu - ak sú príznaky mierne alebo gestačný vek dieťaťa je menej ako 34 týždňov (w/v injekcia dexametazónu dvakrát denne). A na kontrolu krvného tlaku (ak je stabilný nad 160/110 mmHg) - antihypertenzíva.

Tehotné ženy s týmto syndrómom vyžadujú hospitalizáciu a starostlivé sledovanie ich stavu a sledovanie hladín červených krviniek, krvných doštičiek a pečeňových enzýmov.

Závažné prípady môžu vyžadovať ventilátor alebo plazmaferézu a v prípade intenzívneho krvácania - transfúziu krvi (červené krvinky, krvné doštičky, plazma), takže núdzová starostlivosť o syndróm HELLP sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti.[8]

Prevencia

HELLP syndrómu sa nedá zabrániť u väčšiny tehotných žien kvôli jeho neznámej etiológii. No predgravidiárna príprava – vyšetrenie pred plánovaným otehotnením, ako aj zdravý životný štýl a správna strava môžu do istej miery znížiť riziko jeho rozvoja.

Predpoveď

Kľúčom k dobrej prognóze syndrómu HELLP je včasná detekcia. Ak sa liečba začne v počiatočnom štádiu, väčšina žien sa úplne uzdraví. Úmrtnosť matiek však zostáva pomerne vysoká (až 25 % prípadov); a intrauterinná smrť plodu v neskorom termíne a novorodenecká úmrtnosť v prvých siedmich dňoch po pôrode sa odhaduje na 35-40 %.

Tehotné ženy s úplným „sadom“ syndrómu – hemolýzou, trombocytopéniou a zvýšenými pečeňovými enzýmami – majú horšie výsledky ako tie s čiastočným syndrómom.

Pacientky so syndrómom HELLP by mali byť upozornené na riziko jeho vzniku v ďalších tehotenstvách, ktoré sa odhaduje na 19 – 27 %.